![]()
|
Однако в приказе МЗ РФ № 327 от 25 июля 2003 г. "Об утверждения протокола ведения больных "Сифилис" вопросы серорезистентности не рассматриваются.Нет упоминания о серорезистентности в международных руководствах по ведению и лечению больных половыми инфекциями
Таким образом,перейдя на мировые стандарты лечения сифилисом дюрантными пенициллинами русская медицина не отказалась от норм клинико-серологического контроля после лечения,принятых в советской венерологии.
Какие причины развития серорезистентности
Так как вопросы серорезистентности после полноценного проведенного лечения сифилиса в мировой медицинской практике не обсуждаются,рассмотрим основные точки зрения на механизмы развития серорезистентности в России.
Персистенция бледных трепонем
Наиболее вероятной причины возникновения серорезистентности считается персистенция (длительное сохранение) бледных трепонем в организме.Среди возможных причин называются
- поздно начатое лечение
- введение низких дозировок препаратов
- прерванное лечение
- повышение резистентности трепонем к препаратам пенициллина
При этом происходит превращение части трепонем в своеобразные формы, так называемые цисты, L-формы или сохранение в виде полимембранных фагосом. Обладая устойчивостью к действию антибиотиков, они способны персистировать в организме больного в течение неопределенно длительного времени,вызывая иммунный ответ в виде выработки специфических антител.
Другой точкой зрения является проникновение спирохет через гематоэнцефалический барьер,и вследствии того что применяемые для лечения дюрантные препараты пенициллина способностью проникать через него не обладают,происходит персистенция трепонем в структурах головного и спинного мозга.
В последнее время появились теории о том,что бледная трепонема может быть переносчиком вирусов гепатита,которые изменяя структурно-функциональные характеристики трепонем меняют ее чувствительность к методам терапевтического воздействия.
Нахождение персистируемых трепонем в организме и вызываемый ими иммунный ответ в виде положительный серореакций после лечения в отечественной литературе получило название истинной серорезистентности.
Извращенный иммунологический ответ
Это другое мнение,при котором серорезистентность при сифилисе связывают с формированием так называемых антиидиотипических антител, т.е. вторичных антител, образующихся в ответ на появление противотрепонемных . При данном варианте серорезистентности возбудитель инфекции в организме отсутствует.
Рассмотрим этот механизм на примере классической иммунологической реакции:
При попадании возбудителя (чужеродного антигена) он атакуется различными классами Т-лимфоцитов,одни из которых уничтожают возбудителя(киллеры) другие (хелперы) "изучают" его структуру и передают иформацию В-лимфоцитам,которые начинают выработку специфических антител(иммуноглобулинов),вначале классов А и М (ранних) а затем класса G (поздних).После ликвидации возбудителя (либо самим организмом либо с помощью терапевтического воздействия) организм посредством Т-лимфоцитов - супрессоров,перестает вырабатывать уже ненужные антитела,оставляя однако некоторую часть (IgG) в организме на неопределеное время - так называемые "дежурные" антитела,задача которых обеспечить защиту организма при повторном контакте с возбудителем.При ряде инфекций организм продуцирует эти антитела постоянно - такое состояние называется приобретенный иммунитет(возникает после перенесенной болезни),при других инфекциях выработка антител носит временный характер (несколько месяцев - лет).К таким инфекциям относят и сифилис (как известно он не вызывает приобретенного иммунитета).Под влиянием пока неизвестных факторов организм не прекращает продукцию антител (хотя в этом можно усмотреть и положительный момент - при наличии их реинфекции(повторного заражения) не происходит.
Возможны и другие варианты извращенного иммунологического ответа.Упоминаемые выше Т-хелперы,распознающие возбудителя,передают полученную информацию своим потомкам - так называемая "иммунологическая память" - при повторном контакте с возбудителем хелперам не надо уже тратить время для определения возбудителя и В-лимфоцитам начать немедленную выработку специфических антител.Под влиянием пока неизвестных факторов Т-хелперы неадекватно распознают нового возбудителя(антиген) (т.е. принимают за трепонему) и дают команду на выработку противотрепонемных,а не специфических антител.Этим можно объяснить сероколебания у больных перенесших десятки лет назад сифилис при стрептококковой ангине,беременности (плод также является отчасти антигеном).
Как ставится диагноз серорезистентности
Исходя из вышеизложенного черезвычайно важно определить - имеется ли в организме измененная трепонема,или серореакции связаны с извращенным иммунологическим ответом,потому что в первом случае назначенное дополнительное лечение даст положительный эффект - произойдет негативация,во втором случае - оно будет лишним,так как в организме отсутствует возбудитель.
Хотя по большому счету наличие персистирующей трепонемы в большинстве случаев не приносит вреда здоровью человека,в эпидемиологическом плане он не опасен(половые партнеры не заражаются сифилисом),у женщин рождаются здоровые дети.Единственное - при резком снижении сопротивляемости организма(например ВИЧ-инфекция,туберкулез) может произойти активизация измененных трепонем и болезнь перейдет в активную форму.
Для определения наличия персистирующих трепонем в настоящее время в основном используются 2 метода:
- Определение иммуноглобулинов класса А. Обнаружение противотрепонемных IgA y лиц со стойко положительными серологическими реакциями весьма ценно, так как позволяет определить активность инфекционного процесса
- Обнаружение участков ДНК трепонем в крови больного методом ПЦР
К сожалению эти методы не всегда информативны(например часто Ig M уже не обнаруживаются в крови даже у больных с манифестными формами вторичного сифилиса,а так как трепонема является лимфотропным возбудителем,в крови в достаточной концентрации она определяется у больных только с активным процессом.)
Косвенно можно определить наличие персистирующих трепонем путем сравнения титров реагинов в плазме крови и в ликворе,но это также имеет имеет относительную ценность так как иммуноглобулины легко проходят через гемоэнцефалический барьер.
Что такое дополнительное лечение сифилиса
Согласно нормативным документам дополнительное лечение лицам с серорезистентностью проводят водорастворимыми пенициллинами.
Многие пациенты, у которых в прошлом сифилис был успешно пролечен, при сдаче анализов при профилактическом обследовании сталкиваются с положительными реакциями.
Значит ли это, что болезнь снова вернулась, или же это явление является вариантом нормы?
Как долго сохраняются следы сифилиса в крови, чем это обусловлено и как от них избавиться?
Бледная трепонема в организме
У некоторых пролеченных больных при проведении лабораторной диагностики обнаруживается незначительное количество бледной спирохеты в организме.
![]()
Возбудитель находится в неактивной стадии, не вызывает клинических симптомов. Такой человек не опасен для окружающих, но нуждается в постоянном наблюдении.
При снижении защитных сил организма возбудитель может перейти в активную фазу и вызвать рецидив заболевания. Такая неприятная ситуация обычно связана с резистентностью возбудителя к антибиотикам, которая возникает при неправильном лечении.
Также возможно проникновение возбудителя через гематоэнцефалический барьер. Это делает их неуязвимыми, поскольку большинство антибактериальных препаратов не могут проникать в спинномозговую жидкость.
Самый распространенный метод диагностики сифилиса — это серологические тесты. Именно их проводят в качестве скринингового обследования, а также для контроля после лечения. Именно в этих анализах чаще всего обнаруживаются следы после сифилиса.
![]()
Серологические реакции выявляют не самого возбудителя, а позволяют обнаружить антитела, которые вырабатывает организм в ответ на его проникновение. Эти имунные белки нацелены на антигены бледной трепонемы и в некоторых случаях могут полностью справиться с небольшим количество возбудителя. Но чаще всего лишь замедляют развитие заболевания.
Существует несколько классов иммуноглобулинов. В диагностике важную роль имеют антитела классов A, Mи G. Серологические тесты позволяют их дифференцировать.
На раннем этапе заболевания начинают вырабатываться IGA. Они отвечают за местный иммунитет и атакуют возбудителя в месте его внедрения в организм. Они не являются специфичными, поэтому в диагностике сифилиса не используются.
IgM являются маркером острого инфекционного процесса. Они появляются уже на 3-й неделе заболевания и циркулируют в крови в течение всего заболевания.
После успешного курса лечения эти иммуноглобулины постепенно исчезают из крови. Их наличие, а тем более рост титра говорит о том, что пациент нуждается в дальнейшем лечении.
Самыми специфичными являются IgG. Они появляются на 5-й неделе заболевания, их количество постепенно увеличивается. Они являются клетками памяти, которые сохраняются в течение длительного времени после эрадикации возбудителя из организма. У большинства переболевших они циркулируют в крови в течение нескольких лет, но у некоторых людей сохраняются на всю жизнь.
![]()
Именно они являются следом в крови после перенесенного сифилиса.
Наличие этих иммуноглобулинов после перенесенного заболевания является нормой и не говорит о наличии инфекции или латентном течении заболевания, поэтому не стоит паниковать, если спустя некоторое время после лечения они обнаруживаются в анализах. В течение первого года после излечения сифилиса количество IgG снижается в 6-8 раз. В последующем эти показатели индивидуальны.
У многих людей титр иммуноглобулинов сохраняется стабильно.
Этот вопрос волнует многих пациентов. При профилактических обследованиях обычно используют скрининговый метод — реакцию Вассермана.
У переболевших она часто дает положительный результат. Эта ситуация крайне неприятна, поэтому для многих актуален вопрос: как убрать следы сифилиса из крови.
![]()
К сожалению, на сегодняшний день не существует способов, позволяющих убрать IgG из организма. Ни прием антибиотиков, ни современные способы очистки крови не оказывают никакого воздействия на антитела.
Единственный способ — ждать, пока иммуноглобулины исчезнут сами, но этого может не произойти в течение всей жизни.
Переболевшие сифилисом должны знать об этой особенности и не ориентироваться на результаты лишь одного анализа. Для них подходят специфические тесты, которые позволяют определить класс иммуноглобулинов. Лечащий врач обязательно должен знать о том, что в анамнезе пациента был сифилис.
![]()
Это поможет ему правильно оценить результаты анализов и назначить дополнительные исследования, которые подтвердят, что человек здоров. Оптимальным методом диагностики для носителей антител является ПЦР. Эта методика ориентирована на определение ДНК бледной спирохеты и никак не связана с иммуноглобулинами. Если человек действительно здоров, то при проведении этого исследования результат будет достоверным.
Для исследования крови на следы сифилиса и получения консультации как их убрать - обращайтесь в нашу клинику.
Часто у пациентов остается след сифилиса крови.
![]()
Поговорим о том, почему так происходит, что это значит, и нужно ли сдавать анализы, которые оставляют след после лечения сифилиса. В большинстве случаев патология диагностируется серологическими методами.
![]()
Они предполагают обнаружение в крови антител к:
- бледной трепонеме (трепонемные тесты);
- веществам, которые попадают в кровь при сифилисе, но не являются бактериальными антигенами (нетрепонемные тесты).
Первыми в диагностике заболевания используются нетрепонемные тесты. Они менее информативны, зато дешевые, быстрые и простые в выполнении.
Полученные результаты являются ориентировочными. Если он положительный, требуется подтверждение сифилиса при помощи других способов диагностики.
![]()
Они тоже предполагают определение в крови антител. Но случается так, что после проведенного лечения остаются следы после сифилиса. В этом случае анализы будут положительными, даже если инфекция полностью уничтожена.
Почему сифилис положительный после лечения
Серологические исследования ищут не самого возбудителя инфекции, а антитела к нему. Поэтому, даже после лечения, когда бледной трепонемы в организме уже нет, иммуноглобулины могут все еще обнаруживаться в крови. В норме их титр постепенно уменьшается.
У некоторых людей иммуноглобулины полностью исчезают. У других остаются следы сифилиса.
![]()
В среднем в течение первого года после прохождения курса терапии концентрация (титр) антител уменьшается в 6-8 раз. Хотя у некоторых пациентов он остается повышенным.
В таком случае определить, не случился ли рецидив сифилиса, поможет:
- совокупность нескольких тестов (трепонемных и нетрепонемных);
- оценка концентрации иммуноглобулинов в динамике (повышается или понижается титр);
- определение антител класса М (они быстро исчезают после лечения болезни).
![]()
Выделяют несколько классов иммуноглобулинов (антител). В венерологии наибольшее клиническое значение имеют иммуноглобулины А, М и G.
Иммуноглобулин А обнаруживается в основном в слизистых оболочках. Он обеспечивает местные иммунные реакции.
Иммуноглобулин М – это белок, обнаружение которого указывает на острый воспалительный процесс. Эти антитела обнаруживаются при недавнем заражении и протекающей в данный момент инфекции.
Иммуноглобулин G поздно вырабатывается – только через 5 недель после инфицирования. Но он долго циркулирует в крови, обеспечивая долговременную защиту от бледной трепонемы. Если в анализе выявлены следы сифилиса, речь идет именно об иммуноглобулине G.
![]()
Антитела класса М появляются на 2-4 неделю после заражения. Они исчезают даже у нелеченых пациентов в среднем через 18 месяцев. Если сифилис лечится на ранней стадии, иммуноглобулины М исчезают через 3-6 месяцев. При лечении позднего сифилиса эти антитела исчезают через год.
![]()
![]()
![]()
![]()
Следы после сифилиса могут обнаруживаться практически в любых серологических исследованиях.
В их числе:
![]()
Основные причины данного явления:
- неполноценное лечение;
- позднее обращение пациента и, как следствие, поздно начатое лечение;
- наличие у пациента сопутствующих инфекционных заболеваний, возбудители которых могут иметь антигенное сходство с бледной трепонемой (туберкулез, малярия);
- сохранение очагов сифилиса, которые недоступны для воздействия антибактериальных препаратов, но никак не проявляют себя клинически;
- переход бледной трепонемы в альтернативные жизненные формы (L-формы, гранулы, цисты) с их длительным сохранением в организме человека;
- нахождение возбудителя сифилиса в полимембранных фагосомах клеток, в результате чего они бактерии становятся невосприимчивыми ни к антибиотикам, ни к иммуноглобулинам;
- нарушения липидного обмена.
Существует также теория, согласно которой следы сифилиса обусловлены аутоиммунными реакциями.
Одна из часто используемых реакций для диагностики сифилиса – это ИФА. Определяются суммарные антитела М и G.
Результат может быть положительным и отрицательным.
В случае положительного результата это не обязательно указывает на заболевание сифилис. Как мы уже выяснили, это может быть всего лишь серологический шрам. Кроме того, ряд заболеваний провоцирует ложноположительные реакции.
![]()
В их числе:
- инфаркт миокарда;
- аутоиммунные патологии;
- ВИЧ, гепатит и ряд других инфекций;
- беременность;
- болезни печени и т.д.
Поэтому ИФА является скрининговым, а не подтверждающим методом. На основании одного этого анализа диагноз не ставится.
![]()
РПГА может использоваться как скрининговый или подтверждающий тест. Он проводится качественным или полуколичественным методом.
Качественный метод позволяет получить только два вида результатов: он бывает положительным или отрицательным. Этот способ подходит для первичной диагностики сифилиса.
![]()
Но он непригоден для обследования лиц, которые уже проходили лечение по поводу этого заболевания. У них применяется полуколичественный РПГА.
Он дает три вида результатов:
- антител нет – болезнь вылечена, следов сифилиса нет;
- титр антител больше 1:640 – у пациента активная инфекция;
- титр антител меньше 1:640 – это следы сифилиса, скорее всего человек вылечился.
РИБТ позволяет получить такую градацию результатов:
- положительная;
- слабоположительная;
- сомнительная;
- отрицательная.
При активном сифилисе она будет положительной.
![]()
При перенесенном ранее заболевании может быть сомнительной или слабоположительной.
РИФ – еще один подтверждающий тест, обладающий высокой чувственностью.
Переход положительной РИФ в отрицательную является гарантией излечения человека. Но результат этого исследования может оставаться положительным, даже если возбудитель полностью уничтожен антибиотиками.
Иммуноблот вялятся одним из наиболее достоверных методов диагностики сифилиса. Исследуются антитела IgG к разделенным при помощи электрофореза антигенов бледной трепонемы.
Результат может быть положительным, отрицательным или неопределенным. При наличии иммуноглобулинов реакция иммуноблот может быть ложноположительной.
![]()
Некоторые пациенты стремятся избавиться от следов сифилиса. К сожалению, добиться этого невозможно.
![]()
Ни повторный курс антибиотикотерапии, ни процедуры экстракорпорального очищения крови (плазмаферез и другие) не позволяют преодолеть серорезистентность. Но в наличии серологического шрама ничего страшного нет. Антитела не опасны для здоровья человека. При необходимости сдать анализы на сифилис, обращайтесь в нашу клинику. У нас доступны все самые современные исследования.
При подозрении на сифилис обращайтесь к грамотному венерологу-сифилидологу.
Здравствуйте уважаемые читатели моего блога!
В этой статье я хочу рассказать вам об одной из главной проблеме сифилитической инфекции – об остаточных положительных серологических реакциях крови после лечения сифилиса.
1. Что значит кровь на сифилис?
2. Какие бывают анализы крови на сифилис?
3. Почему часть реакций крови на сифилис после полноценного лечения остаются положительными?
4. Что делать если у меня после лечения остались положительные реакции крови на сифилис?
Что значит кровь на сифилис
О клинических проявлениях сифилиса вы можете посмотреть мой видеоролик, поэтому сейчас я не буду останавливаться на описании признаков сифилиса.
Важно отметить, что какие бы типичные признаки сифилиса не наблюдались у пациента, диагноз сифилиса не может быть выставлен без его подтверждения лабораторным путем!
Проще говоря, что бы окончательно поставить диагноз сифилиса пациенту надо сдать кровь на сифилис. Если реакции положительны, то только тогда врач имеет права выставить диагноз сифилиса. По клиническим признакам выставляют стадию заболевания, но только по клинике диагноз сифилиса выставить нельзя. Это закон!
Таким образом, основой диагностики у пациента сифилиса является сдача им анализа крови на специфические тесты или серодиагостика (от лат. serum — сыворотка и диагностика).
Какие бывают анализы крови на сифилис
Оценка пригодности серологических тестов, являющихся в настоящее время основой лабораторной диагностики сифилиса, базируется на таких понятиях, как чувствительность и специфичность. Чем выше эти показатели, тем ближе к идеальному считается тест.
Помимо диагностики серологический тест должен позволять осуществлять контроль за эффективностью проводимого лечения. В основном проведение серологической диагностики основано на тестировании больных отборочными тестами, после которых идет проверка результатов подтверждающими тестами. Последние используются для различия ложноположительных и ложноотрицательных результатов, полученных в результате скрининга.
Все серологические методы диагностики сифилиса основаны на взаимодействии индикаторного антигена с биопробой, возможно, содержащей антитела к T.pallidum. Различия между тестами определяются природой используемого антигена (трепонемные или нетрепонемные тесты), принципом используемого серологического теста (флокуляция, связывание комплемента, иммунофлуоресценции и др.). При выборе теста также играет роль технические и экономические соображения: техническая простота, возможность автоматизации и финансовая стоимость. Но если вы не врач вам все это в подробностях не нужно.
Основным нетрепонемным тестом остается реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (МР), которая является отборочным тестом при обследовании населения на сифилис. Так же у нас применяются зарубежные тесты ВДРЛ (VDRL), РПР (RPR) аналогичные МР как по принципу постановки реакции, так и по чувствительности и специфичности. Этот метод удобен, дешев и используется как основной скрининговый тест, а также для контроля излеченности.
МР нередко дает ложноположительные или ложноотрицательные результаты в отношении сифилиса. Поэтому для подтверждения результатов МР используют трепонемные тесты, обнаруживающие специфические антитела, образующиеся в организме пациента в ответ на инфекцию T.pallidum. Чаще всего у нас в стране применяют:
- иммуноферментный анализ (ИФА / ELISA);
- реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА).
В качестве варианта ИФА используют еще метод иммуноблотинга, применяемого в двух вариантах для выявления IgGи IgM антител к возбудителю сифилиса.
Все, выше перечисленные, реакции обладают примерно одинаковой чувствительностью и специфичностью.
Для обозначения степени позитивности серологических тестов на сифилис пользуются системой четырех плюсов: 4+ резко положительная реакция, 3+ положительная реакция, 2+ слабоположительная реакция, 1+ сомнительная реакция.
Важно знать! Что примерно у 85% больных после успешного лечения сифилиса трепонемные тесты остаются положительными в течение нескольких лет, а у некоторых – в течение всей жизни. Контролем излеченноси является нетрепонемный тест – МР или его аналоги.
Почему часть реакций крови на сифилис после полноценного лечения остаются положительными
Однозначного ответа на этот вопрос нет, считается, что это некая иммунная память.
![]()
Таким образом, после полноценного лечения от сифилиса у человека могут в течение всей последующей жизни часть реакций на сифилис оставаться положительными. Это нормальное явление. Сифилиса при этом у пациента нет. Человек не опасен, как в половом, так и в бытовом плане. Дополнительно ему лечиться не нужно.
Вот почему все лица, прошедшие лечение от сифилиса, должны находиться на клинико-серологическом контроле в течение различных сроков (от трех месяцев до трех лет) в зависимости от стадии заболевания на момент лечения.
На самом деле, подавляющее большинство пациентов клинико-серологический контроль не проходят. Основные причины этого возросшая в последние годы миграция населения, а также широко распространенное неофициальное лечение сифилиса.
В результате этого часто возникает ситуация, когда человек несколько лет назад переболел сифилисом, пролечился и забыл об этом. А тут ему потребовалось сдать кровь на сифилис, например для госпитализации в стационар. Он сдал кровь, а она положительна. И у человека возникает недоумение и множество вопросов.
Что делать если у меня после лечения остались положительные реакции крови на сифилис
Часть пациентов (болевших сифилисом, прошедших лечение в официальных лечебных учреждениях) знают об этом и, перед тем как обратиться к врачу другой специальности, берут у венеролога заключение. В котором подробно описано, какое лечение прошел пациент, каковы результаты последнего клинико-серологического контроля и даны рекомендации о возможности пребывания пациента в том или ином стационаре и возможности выполнения ему тех или иных процедур.
А что делать если человека не предупредили, что после лечения у него могут остаться положительными реакции на сифилис и возможности обратиться в то учреждение где он проходил лечение, нет. Например, это было давно, в другом городе, в другой стране и т.д.
Совет только один: не паниковать, а спокойно обратиться к врачу дерматовенерологу. Врач в случае необходимости попросит вас дополнительно сдать кровь на другие реакции на сифилис. Если это действительно остаточные реакции (а не новое заражение или не долечивание) выдаст вам официальное заключение об этом. Вы его отнесете своему лечащему врачу (терапевту, хирургу, гинекологу и т.д.) и продолжите спокойно заниматься лечением другой проблемы.
В следующей моей статье вы можете прочитать о других ситуациях с реакциями на сифилис (о ложноположительных реакциях и т.д.).
Напоминаю вам, что вы так же можете задать мне личный ваш вопрос на почту в разделе индивидуальные консультации.
Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
