Репродуктивные технологии при вич

Недавнее предложение главы русской православной церкви (РПЦ) исключить аборты из системы обязательного медицинского страхования (ОМС) вызвало широкий резонанс. Сторонники такого подхода ссылаются на плохую демографическую ситуацию в стране и необходимость ее улучшать.

Директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Е.Н. Байбарина говорит о 10-15% супружеских пар в России, имеющих бесплодие. Часть из этих пар может зачать ребенка только при помощи вспомогательных репродуктивных технологий, в частности, экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

С 2004 года Министерство здравоохранения внесло программу ЭКО в список высокотехнологической медицинской помощи, которую граждане страны могут получать по квотам; с 2013 почти во всех регионах услуги с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) стали оказывать в рамках системы ОМС. Все эти меры, безусловно, работают на то, чтобы улучшить доступ к услугам репродуктивного здоровья для тех людей, кто не может позволить себе дорогостоящую процедуру.

В данной статье рассмотрены основные возможности лечения бесплодия у ВИЧ-положительных в России методами ВРТ, а также барьеры реализации этих возможностей на разных уровнях.

ВИЧ в России

ВИЧ-инфекция — это хроническое заболевание, наличие которого не препятствует возможности к зачатию, вынашиванию, рождению и воспитанию здоровых детей. Продолжительность жизни ВИЧ-позитивных людей, которые принимают антиретровирусную терапию, сопоставима с продолжительностью жизни людей, не имеющих ВИЧ-инфекции.

Поскольку подавляющее большинство ВИЧ-положительных в РФ — это люди репродуктивного возраста, нельзя недооценивать роль учреждений, занимающихся вопросами репродукции, а также важность доступа пациентов с ВИЧ к услугам и качество этих услуг. Важно, чтобы репродуктивные права людей, живущих с ВИЧ, не нарушались ни на законодательном уровне, ни на уровне конкретных учреждений или специалистов.

Репродуктивные права и лечение бесплодия

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) под репродуктивными правами понимает права мужчин и женщин на получение информации и на доступ к безопасным, эффективным, недорогим и доступным способам регулирования рождаемости, в соответствии с их выбором, а также права на доступ к надлежащим службам здравоохранения, которые могут обеспечить для женщин безопасные беременность и роды, а также создать для супружеских пар наилучшие возможности для того, чтобы иметь здорового ребенка.

Часто в стратегиях здравоохранения стран важную роль играют программы контрацепции или программы дородового и послеродового ухода. И гораздо меньше внимания уделяется т.н. периконцепционному этапу, который начинается за 1 год до зачатия и завершается через 3 месяца после зачатия. Помощь на этом этапе, которая включает, в том числе, лечение бесплодия, является критически важной в обеспечении репродуктивного и материнского здоровья.

Другой важный вопрос — это оказание помощи ВИЧ-положительным женщинам в сфере сексуального и репродуктивного здоровья. В России женщина, живущая с ВИЧ, воспринимается службами здравоохранения, прежде всего, как носитель инфекции, которую она может передать ребенку или партнеру, и уже потом как человек, обладающий своими потребностями и нуждающийся в качественной помощи. Именно этим объясняется такое пристальное внимание к программам профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку (что, конечно, очень важно и для матери, и для ребенка, и для государства, задача которого снизить передачу ВИЧ от матери ребенку до нуля), и значительно меньший интерес к сохранению и поддержанию сексуального и репродуктивного здоровья женщин.

Недавние исследования RossiAdaS., AmaralE., MakuchMY в Бразилии показали, что специалисты служб, помогающих ВИЧ-положительным, гораздо больше фокусируются в своих консультациях на предотвращении беременности у женщин, чем на информации о безопасном зачатии и лечении бесплодия, в том числе с применением ВРТ.

Лечение бесплодия с применением ВРТ включает в себя не только экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), но также ИКСИ (инъекция сперматозоида в яйцеклетку); донорство спермы, яйцеклеток или эмбрионов; суррогатное материнство; искусственную инсеминацию.

Применение ВРТ в России (в том числе для ВИЧ-положительных и дискордантных пар)

Для того чтобы получить услугу ЭКО бесплатно, пациенту необходимо получить выписку из медицинской документации, оформленную лечащим врачом, и пройти отбор Комиссии (субъекта) по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО.

ВРТ в России – область здравоохранения, где доля участия коммерческих центров в оказании медицинской помощи превышает долю участия государственных учреждений в соотношении 3:1 (данные Российской ассоциации репродукции человека). Последнее, в свою очередь, повышает вероятность применения дискриминационных практик по отношению к ВИЧ-положительным.

Условиями получения услуг ВРТ для ВИЧ-положительных являются: субклиническая (то есть без клинических проявлений) стадия ВИЧ-инфекции; неопределяемый уровень вируса в крови; отсутствие противопоказаний (психические и соматические заболевания); наличие выписки и заключения от инфекциониста о возможности проведения ВРТ.

На первый взгляд ситуация выглядит как очень позитивная и не требующая особого внимания. Однако, и здесь имеет место традиционное для нашей страны разделение закона и его исполнения.

Барьеры в применении ВРТ у ВИЧ-положительных в РФ

Наиболее распространенными примерами нарушений прав ВИЧ–положительных и дискордантных пар были:

— отказы в оказании помощи в принципе;

— отказ проводить очистку спермы у мужчины в дискордантной паре (парам предлагалось воспользоваться спермой донора);

— отказ в криоконсервации (заморозке) спермы ВИЧ-позитивного мужчины;

— увеличение стоимости всех процедур для ВИЧ-позитивных или предоставление возможности получить услуги ВРТ только за собственные средства;

— некорректно составленные приказы в субъектах, по которым ВИЧ-положительные не могут получить услугу по ОМС.

Зачастую отказы аргументируются клиниками отсутствием специального оборудования. Однако если искать системное обоснование проблем с доступом ВИЧ-положительных и дискордантных пар к услугам ВРТ, то им окажется стигматизация. Особенно сложная ситуация складывается в субъектах РФ, удаленных от федеральных центров, где уровень стигматизации ВИЧ-положительных является высоким как среди общего населения, так и среди медицинских работников.

Зачастую стигматизация со стороны медицинского персонала связана с:

отсутствием современных знаний о течении ВИЧ и возможностях антиретровирусной терапии;

преувеличением риска профессионального заражения;

отсутствием знаний о низком (при условии применения программ профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку) риске инфицирования плода.

Иллюстрацией такого подхода, основанного на недостатке достоверных знаний о ВИЧ у медиков, является интервью с ВИЧ-положительной женщиной:

Похожая ситуация складывается в парах, где ВИЧ–инфекция есть только у мужчины. Напомним, что по закону дискордантные пары имеют право на зачатие с применением ВРТ по эпидемиологическим показаниям (то есть, чтобы снизить риск передачи ВИЧ партнерше). Однако, таким парам если и не отказывают совсем, то предлагают использовать сперму донора. Сложности также возникают, когда необходима заморозка спермы (например, в случаях, когда мужчине предстоит химиотерапия в связи с онкологическим заболеванием).

Ситуация с ВРТ для ВИЧ-положительных и дискордантных пар отражает общую тенденцию, связанную со стигматизацией ВИЧ-положительных. В общественном сознании, так же как и в сознании врачей, до сих пор ВИЧ-положительный человек воспринимается, прежде всего, как носитель инфекции, а не как человек, имеющий собственные желания и потребности, связанные с рождением и воспитанием детей, и возможности для их реализации.

Таким образом, решение проблемы доступа ВИЧ-положительных людей и дискордантных пар к услугам ВРТ лежит в большей степени в области улучшения подготовки врачей-гинекологов, репродуктологов и других специалистов. Важно, чтобы в обучающих программах для врачей рассматривалась не только тема рисков профессионального заражения, но и конкретные технологии работы с ВИЧ-положительными людьми и их биологическим материалом.

Важно помнить, что люди, живущие с ВИЧ, имеют не только такие же права на лечение бесплодия методами ВРТ, как и те, кто не имеет ВИЧ, но и такие же возможности вырастить и воспитать желанного и любимого ребенка.

Справка

Проект “Укрепление потенциала гражданского общества по борьбе с неравенством в странах БРИКС” реализуется международной организацией Оксфам в партнерстве с представителями гражданского общества в семи странах: странах БРИКС (Бразилия, Россия, Индия, Китай, ЮАР), а также в Индонезии и Мексике.

Данный проект нацелен на поддержку национальных организаций гражданского общества стран-участниц в их стремлении внести свой вклад в борьбу с социально-экономическим неравенством в мире.

В рамках проекта международная экспертиза Оксфам обьединяется с опытом национальных организаций гражданского общества, ведущих прямую работу с адресными группами, для выработки рекомендаций по теме борьбы с неравенством, для дальнейшей консультативной работы с лидерами стран БРИКС и Группы Двадцати (G20).

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

от 7 июня 2019 года N 1108-п

О планировании семьи среди пар, затронутых проблемой ВИЧ-инфекции, в том числе с использованием вспомогательных репродуктивных технологий на территории Свердловской области

Во исполнение Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции", в целях дальнейшего совершенствования организации мер по планированию семьи у пар, затронутых проблемой ВИЧ-инфекции, в части профилактики перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека от матери к ребенку и сохранения здоровья полового партнера приказываю:

1) алгоритм обследования и наблюдения ВИЧ-дискордантных пар, планирующих беременность (приложение N 1);

2) алгоритм обследования и наблюдения ВИЧ-конкордантных пар, планирующих беременность (приложение N 2);

3) форму заключения врачебной комиссии о возможности проведения процедуры, с применением вспомогательных репродуктивных технологий (приложение N 3);

4) форму информирования ВИЧ-дискордантной пары о рисках передачи ВИЧ-инфекции партнеру и будущему ребенку при применении вспомогательных репродуктивных технологий (приложение N 4);

5) форму информирования ВИЧ-конкордантной пары о рисках передачи ВИЧ-инфекции будущему ребенку при применении вспомогательных репродуктивных технологий (приложение N 5);

6) форму отчета о результатах исходов у пациентов с ВИЧ-инфекцией, получивших процедуры вспомогательных репродуктивных технологий, в медицинских организациях, оказывающих помощь пациентам, страдающим бесплодием, с использованием вспомогательных репродуктивных технологий на территории Свердловской области (приложение N 6).

2. Главному врачу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Свердловский областной центр профилактики и борьбы со СПИД" (далее - ГБУЗ СО "ОЦ СПИД") А.С. Подымовой обеспечить:

1) внедрение в работу алгоритма обследования и наблюдения ВИЧ-дискордантных и конкордантных пар, планирующих беременность, в соответствии с приложениями N 1, N 2 к настоящему Приказу;

2) проведение консультаций лицам, использующим вспомогательные репродуктивные технологии, о рисках передачи ВИЧ-инфекции половому партнеру и будущему ребенку, с последующим заполнением формы информирования в соответствии с приложениями N 4 или N 5 к настоящему Приказу;

3) назначение пациентам лечения антиретровирусными лекарственными препаратами независимо от наличия клинических и лабораторных показаний к их назначению перед проведением вспомогательных репродуктивных технологий;

4) диспансерное наблюдение пациентов;

5) оформление медицинского заключения врачебной комиссии о возможности проведения процедуры, с применением вспомогательных репродуктивных технологий в соответствии с приложением N 3 к настоящему Приказу;

6) организацию сбора и анализа информации, предоставленной из медицинских организаций, оказывающих помощь пациентам, страдающим бесплодием, с использованием вспомогательных репродуктивных технологий на территории Свердловской области;

7) ежегодный мониторинг перечня медицинских организаций, оказывающих помощь пациентам, страдающим бесплодием, с использованием вспомогательных репродуктивных технологий;

8) подготовить печатные информационные материалы на тему "Планирование семьи среди пар, затронутых проблемой ВИЧ-инфекции, в том числе с использованием вспомогательных репродуктивных технологий".

3. Руководителям медицинских организаций, оказывающих помощь пациентам, страдающим бесплодием, с использованием вспомогательных репродуктивных технологий на территории Свердловской области обеспечить:

2) предоставление отчета о результатах исходов у пациентов с ВИЧ-инфекцией, получивших процедуры вспомогательных репродуктивных технологий, в медицинских организациях, оказывающих помощь пациентам, страдающим бесплодием, с использованием вспомогательных репродуктивных технологий на территории Свердловской области в срок до 15 июля и 20 января ежегодно в ГБУЗ СО "ОЦ СПИД" согласно приложению N 6 к настоящему Приказу, в бумажном варианте. Для медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Свердловской области, возможно предоставление отчетов по электронной почте spid-kdo2@mis66.ru;

3) выдачу печатных информационных материалов на тему "Планирование семьи среди пар, затронутых проблемой ВИЧ-инфекции, в том числе с использованием вспомогательных репродуктивных технологий".

4. Настоящий Приказ опубликовать на "Официальном интернет-портале правовой информации" (www.pravo.gov.ru) и "Официальном интернет-портале правовой информации Свердловской области" (www.pravo.gov66.ru).

5. Копию настоящего Приказа направить в Главное управление Министерства юстиции Российской Федерации по Свердловской области и Прокуратуру Свердловской области в течение семи дней с момента опубликования.

6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Свердловской области Е.А. Чадову.

Приложение N 1. Алгоритм обследования и наблюдения ВИЧ-дискордантных пар, планирующих беременность

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 7 июня 2019 г. N 1108-п

1. Диспансерное наблюдение обоих партнеров осуществляется по месту жительства, на основании письменного заявления пациента.

2. Лица, у которых ВИЧ-инфекция выявлена впервые, а также их половые партнеры подлежат обязательной постановке на учет в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Свердловский областной центр профилактики и борьбы со СПИД" (далее - ГБУЗ СО "ОЦ СПИД"), его филиалы, кабинеты инфекционных заболеваний (далее - КИЗ), клинико-диагностические кабинеты (далее - КДК).

3. Врач-инфекционист проводит консультирование о рисках передачи ВИЧ-инфекции партнеру и будущему ребенку.

4. Пациенты с ВИЧ-инфекцией должны получать лечение антиретровирусными лекарственными препаратами независимо от наличия клинических и лабораторных показаний к их назначению. При назначении антиретровирусных препаратов женщинам следует учитывать их лекарственное взаимодействие с фармакотерапевтической группой эстрогенов и/или гестагенов.

5. При планировании беременности в ВИЧ-дискордантной паре рекомендована консультация акушера-гинеколога с целью исключения бесплодия у одного из партнеров.

6. При исключении бесплодия у партнеров, при наличии фазы ремиссии у ВИЧ-положительного партнера и исключении ВИЧ-инфекции у ВИЧ-отрицательного партнера (отрицательный результат на ВИЧ методом ИФА через 6 месяцев после последнего незащищенного контакта) инфекционист рекомендует зачатие в день максимальной фертильности (с использованием тестов на овуляцию). Фаза ремиссии: отсутствие клинических проявлений вторичных заболеваний, неопределяемая вирусная нагрузка не менее 6 месяцев от начала АРВТ, уровень CD4 клеток >= 350 кл/мкл (для ВИЧ-инфицированных женщин).

7. Если беременность не наступила при регулярных половых контактах в течение 12 месяцев у женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев у женщины после 35 лет, то пара направляется к акушеру-гинекологу в межмуниципальный кабинет бесплодного брака (далее - МКББ) для обследования, лечения, установления причины бесплодия, определения показаний для проведения вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ).

8. Пациенты, использующие ВРТ, заполняют форму информирования о рисках передачи ВИЧ-инфекции партнеру и будущему ребенку (приложение N 4) в 2 экземплярах. Один экземпляр выдается пациенту для передачи в Центр вспомогательных репродуктивных технологий, второй вклеивается в амбулаторную карту.

9. По результатам консультации при наличии фазы ремиссии у ВИЧ-положительного партнера и исключении ВИЧ-инфекции у ВИЧ-отрицательного партнера (отрицательный результат на ВИЧ методом ИФА через 6 месяцев после последнего незащищенного контакта) врачебной комиссией выдается заключение о возможности проведения процедуры, с применением ВРТ (приложение N 3).

10. При наступлении беременности с помощью ВРТ или при естественном зачатии оба партнера наблюдаются у инфекциониста по стандарту.

│ ЛЖВ ├═>│ ВИЧ-дискордантная пара │ │ на ВИЧ: ИФА, ПНР │

│ При планировании беременности направление к акушеру-гинекологу │

Не секрет, что вирус иммунодефицита человека уже много лет является глобальной проблемой человечества. В Республике Казахстан в настоящее время официально зарегистрировано более 20 тыс. ВИЧ-инфицированных, но в реальности эта цифра может быть в несколько раз больше. Около 80% из них составляют лица репродуктивного возраста (20–40 лет), при этом подавляющее большинство супружеских пар с ВИЧ-положительным статусом являются дискордантными, и у них есть проблема бесплодия, связанная с наличием вируса и вынужденной необходимостью предохранения от заражения партнера.

Во всем мире уже доказано, что ВИЧ не является противопоказанием для применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), и ВИЧ-инфицированные сегодня стали чаще обращаться в центры ВРТ для лечения бесплодия. Методы по снижению риска передачи вируса у пар, нуждающихся в лечении бесплодия, должны основываться на следующих принципах: снижение вирусной нагрузки инфицированного партнера, снижение вероятности контакта с возбудителем, открытое подробное обсуждение научных данных и стратегий по снижению рисков для получения информированного согласия пациентов. Вопрос ВРТ для ВИЧ-инфицированных впервые рассматривался в Казахстане летом текущего года в Астане на глобальной международной конференции, посвященной теме ВРТ. На конференции присутствовали ведущие ученые и специалисты из разных стран, в том числе из Европы, Израиля, США, России, имеющие большой опыт в данной сфере. И поскольку в нашей стране проведение ВРТ для ВИЧ-инфицированных только на заре становления, нашим специалистам необходимо перенимать опыт зарубежных докторов.

ВРТ включают в себя технологии, которые в целом можно разделить на 2 основных метода: внутриматочная инсеминация (ВМИ) и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). ВМИ подразумевает введение через цервикальный канал в полость матки женщины обработанную по специальной методике сперму мужчины, полученную заблаговременно, вне полового акта. Есть так же метод ЭКО, на базе которого можно проводить суррогатное материнство, донорство эмбрионов, донорство ооцитов. В законах РК, регламентирующих ВРТ, существуют некоторые противоречия относительно применения методов ВРТ: в одном законе сказано, что применение данных технологий разрешается супружеским парам, а также одиноким женщинам, в другом же законе – в главе о суррогатном материнстве – указывается, что суррогатное материнство разрешено только супружеской паре. Данная путаница между юридическими понятиями подвигла репродуктологов уточнить, что ЭКО и инсеминация – это две базовые технологии ВРТ, и что суррогатное материнство не является отдельной технологией, основано на методе ЭКО, а является только ее надстройкой. В вопросе о суррогатном материнстве очень много нерешенных нюансов, которые нужно отрегулировать в правовом отношении с помощью репродуктологов, которые знают все стороны данной методики.

Европейские специалисты, в том числе руководитель испанского центра ЭКО проф. О. Колл, имеют уже почти 20-летний опыт применения ВРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов. По их мнению, ВИЧ-инфекция сама по себе вызывает бесплодие в связи с овариальной дисфункцией, инфекциями генитального тракта и другими проблемами. В 1998 г. проф. Мюллер после проведенных исследований представил данные о том, что под влиянием ВИЧ снижаются мужская фертильность, объем, концентрация, подвижность, морфология сперматозоидов. В этом свете выходом для ВИЧ-инфицированных пар, желающих завести ребенка, зачастую становятся ВРТ.

При всех процедурах ВРТ используется специально подготовленная отмытая сперма. Для ее отмывания используют метод градиента плотности, который обширно применяют и в программах инсеминаций, и в программах ЭКО, поскольку он считается достаточно надежным. Конечно, нельзя гарантировать 100% эффективность данного метода, но тем не менее, на 99,9% риск передачи инфекции нивелируется. Данные большого рандомизированного исследования, проведенного в Японии в 2006г.,свидетельствуютотом,чтоновые вспомогательные репродуктивные методы позволяют полностью очищать сперматозоиды от РНК ВИЧ и провирусной ДНК спермы ВИЧ-инфицированных мужчин. Французскими специалистами также доказана эффективность этого метода очистки спермы, применяющегося в настоящее время и в Казахстане. Главным доказательством эффективности метода градиента плотности для отмывки спермы является тот факт, что в мире за 20 лет его применения ни одного случая инфицирования женщины и плода не зарегистрировано.

Другим спорным вопросом является обследование на ВИЧ: репродуктологам и некоторым специалистам центров СПИД представляется нецелесообразным проводить обследование реципиента через 1–3 месяца после ВРТ по той причине, что донор был неоднократно обследован соответственно алгоритму и биоматериал находился на карантине в течение 6 месяцев. Совершенно очевидно, что реципиент не находится после ВРТ в изоляции от окружающего мира, и инфекция могла попасть в его организм за эти 1–3 месяца любым другим путем. Этот и другие вопросы будут подняты на обсуждение казахстанскими экспертами.

По заключению ведущих экспертов развитых стран мира, на сегодняшний день ВРТ является безопасным методом зачатиявдискордантныхпарах,так как обработка спермы по специальной методике позволяет избежать инфицирования ВИЧ матери и плода. Также ВРТ могут быть применимы и в некоторых других случаях заражения ВИЧ в результате координации лечебной тактики репродуктологом совместно со специалистом центра СПИД. Обновление Приказа Министерства здравоохранения, регулирующего ВРТ, с учетом ВИЧ является правильным шагом на современном этапе и продиктовано объективной необходимостью. Сейчас репродуктологи проводят совместную работу, чтобы довести до конца изменения в данном Приказе.

Проводя какую-либо работу с ВИЧ-инфицированными пациентами, а также с остальными пациентами ввиду того, что они потенциально тоже могут оказаться зараженными ВИЧ, медперсоналу необходимо помнить и заботиться о собственной безопасности и мерах предосторожности и защиты.

ВИЧ-инфекция является одной из актуальнейших медико-социальных проблем. Причем в настоящее время все большее внимание уделяется созданию условий для максимально полноценной жизни людей с этой хронической патологией. Ведь адекватная антиретровирусная терапия позволяет добиваться низкой вирусной нагрузки в организме ВИЧ-инфицированного человека и существенно отодвигает срок наступления тяжелых осложнений. Такие пациенты длительное время сохраняют трудоспособность и создают семьи.

ВИЧ-инфекция в настоящее время уже не рассматривается как однозначное противопоказание для деторождения. Но достижение беременности естественным путем для таких пар не рекомендуется. Оптимальный вариант зачатия для людей с ВИЧ – ЭКО-программы.

Как возможность деторождения связана с ВИЧ-инфекцией

Наличие в организме вируса иммунодефицита человека в целом негативно сказывается на репродуктивной функции у зараженных лиц обоего пола. Это связано с развитием хронической неспецифической инфекционно-воспалительной патологии мочеполовых органов, частой ассоциацией этой инфекции с другими ЗППП. Имеются данные о постепенном снижении у ВИЧ-инфицированных мужчин качества спермы, уменьшения количества вырабатываемых у них сперматозоидов, у женщин – снижения рецептивности эндометрия. Поэтому говорят о прямом отрицательном влиянии вируса иммунодефицита человека на фертильность.

Тем не менее наличие ВИЧ-инфекции хотя бы у одного из супругов не означает однозначную потерю способности пары к самостоятельному зачатию. Но врачи рекомендуют избегать естественного наступления беременности. Это связано с рядом факторов:

Попытки естественного зачатия сопряжены с отказом от использования при половых актах барьерных средств контрацепции. А это означает ощутимое повышение риска заражения партнера в серологически дискордантных парах, то есть когда ВИЧ-инфицирован только один супруг.
Даже существенное снижение вирусной нагрузки в крови мужчины на фоне проводимой антиретровирусной терапии не всегда означает ощутимое снижение количества вирусных частиц в его сперме. Поэтому попытки естественного зачатия от ВИЧ-инфицированного мужчины в любом случае связаны с повышенной вероятностью заражения женщины.

Долгое время парам, где хотя бы один партнер ВИЧ-инфицирован, на территории РФ было законодательно запрещено использовать вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) для достижения беременности. Но в 2012 году в комментариях к приказу МЗ РФ № 107н этот запрет был снят. И в настоящее ВИЧ-инфекция не входит в список абсолютных противопоказаний для зачатия с применением ВРТ.

Почему ЭКО для ВИЧ-инфицированных – предпочтительный вариант

В большинстве развитых стран ЭКО при ВИЧ-инфицировании одного или обоих супругов считается оптимальным методом зачатия. Причем для применения этой методики у пары не обязательно должно быть диагностирована низкая фертильность. Ведь ЭКО при ВИЧ – это в основном не способ преодоления бесплодия, а реальная возможность рождения здорового ребенка. При соблюдении всех рекомендаций и технически правильной подготовке материала перед оплодотворением вероятность передачи вируса эмбриону не превышает 3%. Благодаря ЭКО можно добиться рождения ребенка без ВИЧ-инфекции, даже если оба его биологических родителя заражены. А ведь именно это является основной целью обращения таких пар к репродуктологу.

Использование ЭКО для ВИЧ-инфицированных супругов позволяет также избежать заражения женщины в серологически дискордантных парах.

Когда ЭКО при ВИЧ-инфекции все же не проводят

Противопоказания к использованию ЭКО для ВИЧ-инфицированных пар оговорены в приложении к Приказу МЗ РФ №107н. К ним относят:

Инкубационный период ВИЧ-инфекции у любого супруга.
Острая стадия ВИЧ-инфекции (2А, 2Б, 2В).
Тяжелые сопутствующие соматические заболевания у женщины, сопряженные с высоким риском угрозы ее здоровью и даже жизни в период вынашивания и рождения ребенка.
Некоторые психические заболевания, исключающие возможность осознанного принятия решений и/или последующего выполнения родительских обязанностей.
Наличие у женщины других инфекционно-воспалительных заболеваний в острой стадии.

ЭКО для ВИЧ-инфицированых проводят, только когда заболевание у них находится в субклинической стадии. В противном случае процедуру откладывают до достижения обоими супругами необходимого клинического статуса.

Особенности подготовки к ЭКО для ВИЧ-инфицированных пар

Процедура ЭКО для ВИЧ-инфицированных пар отличается от обычного протокола. И ключевое значение отводят подготовительному этапу. При этом список необходимых мероприятий составляют с учетом того, кто из супругов является носителем вируса. Они проводятся в дополнение к базовому обследованию, направленному на оценку фертильности и общего состояния здоровья будущих родителей. Специализированная подготовка включает:

При ВИЧ-инфицировании женщины ей в обязательном порядке назначается предварительная терапия антиретровирусными препаратами. Без такого лечения ЭКО для ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге не проводят. Его схема согласовывается со специалистом СПИД-центра.
Перед ЭКО для ВИЧ-инфицированного мужчины предшествующая антиретровирусная терапия не назначается. Его подготовка включает тщательную очистку сданной им спермы от вирусов с подтверждением ее вирусной безопасности, последующий отбор сперматозоидов достаточного качества.

Вирус иммунодефицита не проникает в мужские половые клетки, он в достаточно большой концентрации содержится в семенной жидкости. Поэтому тщательной отмывки сперматозоидов ВИЧ-инфицированного мужчины достаточно для минимизации риска заражения его серонегативной партнерши и будущего ребенка.

Важно понимать, что очистка эякулята является обязательной процедурой даже при заражении обоих супругов. Ведь такая обработка сперматозоидов направлена на достижение очень малой вероятности передачи ВИЧ-инфекции эмбриону.

Как проводят ЭКО для ВИЧ-инфицированных пар

Основные этапы протокола ЭКО для ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге включают:

Стимуляция гиперовуляции. Схема применения гормональных препаратов не имеет ключевых отличий от таковой при базовом протоколе. Она составляется с учетом данных предварительной оценки эндокринного статуса женщины. В течение этого этапа проводится УЗ-мониторинг для отслеживания созревания фолликулов и своевременной диагностики возможного синдрома гиперстимуляции.
Пункция фолликулов и забор созревших и готовых к овуляции яйцеклеток (ооцитов). Их отмывают от фолликулярной жидкости, отбирают морфологически полноценные и помещают в питательную среду в инкубаторе.
Сдача мужчиной спермы, производится в день пункции фолликулов. Если он является ВИЧ-инфицированным, его эякулят несколько раз отмывают по специальной технологии для освобождения сперматозоидов от зараженной семенной жидкости. Затем их центрифугируют в градиенте плотности. Не выпавшие в осадок сперматозоиды помещают в питательную среду и проверяют на наличие вирусов. Для этого используются только самые чувствительные серологические методики. Сперматозоиды допускаются к оплодотворению только в том случае, если повторные тесты показали однозначное отсутствие на них возбудителя ВИЧ-инфекции.
Оплодотворение. ЭКО для ВИЧ-инфицированных рекомендуется проводить с использованием ИКСИ. Но если заражена только женщина, возможно использование и базовой методики с подмешиванием порции сперматозоидов к каждой отобранной яйцеклетки. К концу первых суток оценивают количество и качество образованных при оплодотворении зигот. Наиболее перспективные из них продолжают инкубироваться до достижения стадии бластоцисты.
Отбор эмбриона наиболее высокого качества и его подсадка женщине. Производится обычно на 5 сутки после пункции. К важной особенности ЭКО для ВИЧ-инфицированных пар относят перенос только одного эмбриона. Оставшиеся эмбрионы могут быть криоконсервированы.

После завершения процедур протокола ЭКО следует период ожидания. Через 2 недели после переноса эмбриона женщина проходит исследование крови на гормон плода ХГч и на 5-6 неделе - УЗИ для подтверждения факта наступившей беременности, визуализации плодного яйца в полости матки и сердцебиения плода.

Куда обращаться парам с ВИЧ

ЭКО для ВИЧ-инфицированных относится к одним из самых технологически сложных и ответственных протоколов ВРТ. И проводится он лишь в небольшом числе крупных центров репродукции. Это объясняется строгими требованиями к оснащению клиники.

В ней должен быть отдельный специализированный инкубатор 2 класса противоинфекционной защиты, современное оборудование для полноценной очистки спермы, возможность быстрого проведения самых чувствительных серологических тестов. Специалисты должны иметь допуск для работы с потенциально инфицированным материалом, пройти соответствующее обучение и обладать достаточной квалификацией.

ЭКО для ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге осуществляется в Клинике репродуктивной медицины ICLINIC. Это современное специализированное учреждение со всем необходимым оборудованием и достаточным опытом успешного проведения протоколов соответствующей направленности. ВИЧ-инфицированные супруги имеют шанс на рождение здорового ребенка, даже если у них уже диагностированы различные формы бесплодия. И обращение в ICLINIC для них – это возможность стать счастливыми родителями, несмотря на имеющиеся у них заболевания.

Читайте также: