Поражение надпочечников при вич
Прочитайте:
|
Субклиническая 1-НН выявляется у 8–12 % больных ВИЧ-инфекцией. Наиболее часто она развивается в результате поражения ткани надпочечников инфильтративным процессом с последующей ее деструкцией (цитомегаловирусная инфекция, грибковые инфекции, саркома Капоши, лимфома и т.д.). Применение различных медикаментозных препаратов, влияющих на стероидогенез (кетоконазол, рифампицин, фенитоин), также может стать причиной 1-НН.
Патогенез и клинические проявления надпочечниковой недостаточности
Первичная надпочечниковая недостаточность
В основе 1-НН лежит абсолютный дефицит кортикостероидов. Дефицит альдостерона приводит к потере через почки и ЖКТ натрия и воды с развитием дегидратации, гиповолемии, гипотонии, а также прогрессирующей гиперкалиемии. Дефицит кортизола – основного адаптогенного гормона человеческого организма – приводит к снижению сопротивляемости к различным эндо- и экзогенным стрессорам, на фоне которых (чаще всего на фоне инфекций) и происходит декомпенсация НН. Принципиальное значение играют выпадение такой функции кортизола, как стимуляция глюконеогенеза и гликогенолиза в печени, а также пермиссивные эффекты кортизола в отношении тиреоидных гормонов и катехоламинов.
Клиническая картина 1-НН была достаточно полно описана самим Томасом Аддисоном. В этом плане за последние 150 лет к этому описанию прибавились лишь незначительные дополнения.
1-НН манифестирует в среднем возрасте (между 20 и 50 годами). В настоящее время заболевание достоверно чаще встречается у женщин, что связывают с преобладанием 1-НН аутоиммунного генеза. Болезнью Аддисона туберкулезной этиологии мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Гиперпигментация кожи и слизистых – наиболее известный и типичный симптом 1-НН, который патогенетически связан с тем, что при 1-НН имеется гиперсекреция не только АКТГ, но его предшественника – пропиомеланокортина, из которого, помимо АКТГ, в избытке образуется меланоцитстимулирующий гормон. Гиперпигментация наиболее заметна на открытых частях тела (лицо, руки, шея), в местах трения (кожные складки, места трения одеждой), местах естественного скопления меланина. Принципиальное значение имеет гиперпигментация слизистых (полость рта, десны, слизистая щек на уровне зубов, места трения зубных протезов).
Похудание – типичный симптом НН; прогрессирующее увеличение массы тела пациента практически исключает диагноз. Потеря массы, как правило, значительная, достигает 5–20 кг.
Общая и мышечная слабость – в начале заболевания может быть выражена умеренно (снижение работоспособности) и достигает значительных степеней при декомпенсации заболевания (вплоть до адинамии). Характерным симптомом 1-НН является психическая депрессия.
Кардинальный симптом 1-НН – артериальная гипотензия. Выраженная систолическая и диастолическая гипертензия в большинстве случаев позволяет исключить диагноз.
Той или иной выраженности диспепсические расстройства имеются практически всегда. Чаще это плохой аппетит и тошнота, периодически возникающие разлитые боли в животе, реже – рвота, расстройство стула. Характерный симптом 1-НН, патогенетически связанный с выраженной потерей натрия, – пристрастие к соленой пище. В ряде случаев мы наблюдали употребление пациентами соли в чистом виде, тем не менее многие пациенты этой жалобы вообще не предъявляли. Гипогликемические приступы – редкий симптом 1-НН, чаще они возникают при 2-НН в связи с незначительной выраженностью других симптомов. Принципиально можно отметить, что ни один из отдельно взятых перечисленных симптомов 1-НН не является специфичным для этого заболевания. Значение имеет лишь сочетание этих симптомов.
В клинической картине у больных с АПС-2 превалируют проявления 1-НН. Гиперпигментация при этом может быть выражена слабо, особенно при сочетании 1-НН и гипотиреоза. Типичной ошибкой является интерпретация умеренного повышения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в фазе декомпенсации 1-НН как первичного гипотиреоза. Такое повышение уровня ТТГ связывается с аденогипофизарной дисфункцией на фоне гипокортицизма. Тест необходимо повторить после достижения клинико-лабораторной компенсации 1-НН, дополнив его исследованием уровня антитиреоидных антител и УЗИ щитовидной железы. Типичными признаками развития 1-НН на фоне сахарного диабета 1-го типа являются снижение необходимой для пациента дозы инсулина и склонность к гипогликемиям, сочетающиеся, несмотря на, казалось бы, более легкое течение диабета, с похуданием, диспепсическими расстройствами, гипотонией.
Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 485 | Нарушение авторских прав
Оппортунистические инфекции часто поражают надпочечники, но надпочечниковая недостаточность развивается редко.
В случаях сниженной реакции надпочечников на стимуляцию неясно, нужно ли проводить заместительную стероидную терапию или увеличивать дозы глюкокортикоидов (или минералокортикоидов) в стрессорных ситуациях, особенно при исходно нормальном или повышенном уровне этих гормонов. Лечение оппортунистических инфекций или самого СПИДа приводит у многих больных к нормализации функции надпочечников.
Оппортунистические инфекции и опухоли
Из надпочечников больных, умерших от СПИДа, часто высеваются различные микроорганизмы, хотя, как уже отмечалось, явная надпочечниковая недостаточность у таких больных обнаруживается редко. Цитомегаловирус вызывал некроз надпочечников, но количество пораженной ткани не достигало 90%, необходимых для проявления надпочечниковой недостаточности. Однако, по предварительным данным, у больных СПИДом с ЦМВ-ретинитом частота надпочечниковой недостаточности превышала таковую у больных без ЦМВ-ретинита. Реже из надпочечников больных высевались Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, P. carinii и Toxoplasma gonadii. Кроме того, надпочечники могут поражаться саркомой Капоши и лим-фомой, но это, опять-таки, редко приводит к надпочечниковой недостаточности.
Глюкокортикоиды
Некоторые клиницисты расценивают слабость и потерю массы тела при СПИДе как признак надпочечниковой недостаточности. Нередко наблюдаются и субклинические нарушения глюкокортикоидной функции. Уровень кортизола у ВИЧ-инфицированных больных обычно нормален, но может быть и повышенным. Концентрация АКТГ у больных с высоким уровнем кортизола также нормальна или повышена. Возможно, повышение уровня кортизола обусловлено действием цитокинов; интерлейкин (ИЛ)-1 и фактор некроза опухолей (ФНО) могут прямо стимулировать секрецию кортизола, а ИЛ-1 и ИЛ-6 — секрецию КРГ и АКТГ. Повышение уровня кортизола может быть также реакцией на саму ВИЧ-инфекцию. Степень возрастания отношения кортизол/дегидроэпиан-дростерон (ДГЭА) коррелирует с тяжестью состояния (истощением) больных.
Реакция кортизола на высокую дозу АКТГ (250 мкг) почти всегда нормальна. Однако у многих больных при пробе с меньшей дозой АКТГ обнаруживается снижение надпочечниковых резервов. Стимуляционная проба с тетракозактидом (10 мкг) выявляла глюкокортикоидную недостаточность у 21% амбулаторных ВИЧ-инфицированных больных и почти у 50% больных с далеко зашедшими стадиями СПИДа. С помощью пробы с КРГ снижение резервов АКТГ или кортизола находили примерно у 50% больных, у которых количество СБ4 + -лимфоцитов было меньше 500/мкл. Таким образом, у ВИЧ-инфицированных больных, как и при других инфекциях и тяжелых заболеваниях, резервы гипофиза или надпочечников могут быть снижены.
При ВИЧ-инфекции возможны некоторые нарушения биосинтеза кортикостероидов: до и после стимуляции АКТГ находили снижение синтеза стероидов по 17-дезокси-пути (образование кортикостерона, дезоксикортикостерона и 18-гидро-ксидезоксикортикостерона) при нормальной или повышенной продукции 17-гидроксистероидов (кортизола). Неясно, является ли это ранним признаком развивающейся надпочечниковой недостаточности или отражает адаптацию к стрессу в условиях инфекции. Легкие сдвиги в биосинтезе кортикостероидов не приводили к изменению уровня свободного кортизола в суточной моче.
У ВИЧ-инфицированных больных наблюдалась резистентность к глюкокортикоидам. Этот синдром характеризуется слабостью, истощением, исхуданием и гиперпигментацией на фоне повышенного уровня кортизола и несколько повышенного содержания АКТГ в плазме. У таких больных обнаружено снижение сродства глюкокортикоидных рецепторов в лимфоцитах к лигандам, связанное с хроническим воздействием интерферона-а. Частичная резистентность к глюкокортикоидам может объяснять повышение уровня кортизола, обнаруживаемое у некоторых ВИЧ-инфицированных больных, но частота и клиническое значение данного синдрома остаются неизвестными.
Надпочечниковые андрогены
При ВИЧ-инфекции снижен базальный уровень надпочечниковых андрогенов, и нарушена их реакция на стимуляцию АКТГ. Снижение экскреции надпочечниковых андрогенов с мочой наблюдалось на всех стадиях ВИЧ-инфекции, как и у других больных в реанимационных отделениях, свободных от этой инфекции. Тем не менее у женщин, инфицированных ВИЧ, уровень надпочечниковых андрогенов снижен в большей степени, чем у женщин без СПИДа. Таким образом, эти изменения могут быть неспецифичными для ВИЧ-инфекции, отражая физиологическую реакцию на любое тяжелое заболевание. По данным двух исследований, снижение уровня ДГЭА позволяет судить о прогрессии СПИДа независимо от количества СO4 + -клеток. ДГЭА in vitro ингибирует репликацию ВИЧ; поэтому не исключено, что снижение уровня этого стероида влияет на течение ВИЧ-инфекции. Однако эффективность заместительной терапии ДГЭА при этой инфекции не установлена.
Минералокортикоиды
Нарушения электролитного обмена у ВИЧ-инфицированных больных наблюдаются редко. Базальные и стимулированные АКТГ уровни альдостерона обычно нормальны. Вместе с тем в проспективных исследованиях почти у 50% больных обнаружено снижение реакции альдостерона на АКТГ по мере прогрессирования СПИДа, хотя базальный уровень альдостерона и активность ренина плазмы оставались нормальными, и клинические признаки гипоальдостеронизма отсутствовали.
Влияние медикаментозного лечения
Некоторые медикаментозные средства, применяемые в лечении СПИДа, могут нарушать метаболизм глюкокортикоидов. Кетоконазол ингибирует ферменты цитохрома Р450 (P450scc и Р450с11) и синтез кортизола, приводя к развитию надпочечниковой недостаточности у больных со сниженными резервами этих желез. Мегестрол обладает собственной кортизолоподобной активностью и, действуя на центры регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, снижает содержание АКТГ и кортизола. У больных, получающих мегестрол, реакция кортизола и АКТГ на метирапон ослаблена. У таких больных могут иметь место типичные проявления синдрома Кушинга, а при отмене мегестрола — признаки надпочечниковой недостаточности. Некоторые ингибиторы ВИЧ-протеазы (ИП) блокируют распад стероидных гормонов под действием CYP3A4, поэтому могут приводить к развитию синдрома Кушинга, даже у больных, не получающих стероидной терапии.
Средства, используемые для лечения сопутствующих СПИДу заболеваний, иногда вызывают нарушения электролитного обмена, имитирующие сдвиги в секреции минералокортикоидов. Триметоприм нарушает функцию натриевых каналов в дистальных отделах нефрона и снижает экскрецию калия, что может сопровождаться гиперкалиемией. Гиперкалиемия наблюдалась и при применении пентамидина (вероятно, вследствие нефротоксического действия этого препарата). Сульфониламиды могут вызывать интерстициальный нефрит и гипорениновый гипоальдостеронизм, а амфотерицин В — потерю калия и магния с мочой. ИП, по-видимому, не влияют на уровень кортизола в плазме, но данные о содержании свободного кортизола в моче или экскреции 17-гидроксикортико-стероидов противоречивы.
Резюме
В целом лишь немногие данные свидетельствуют о клинически значимом нарушении экскреции надпочечниковых стероидов при СПИДе. Легкие сдвиги в синтезе глюкокортикоидов и андрогенов могут отражать адаптивную реакцию на стресс и наблюдаются также при других заболеваниях. У ВИЧ-инфицированных больных с симптомами недостаточности надпочечниковых гормонов следует проводить те же стимуляционные пробы, что и в отсутствие ВИЧ-инфекции. В случаях снижения базальных уровней глюко- или минералокортикоидов и нарушения их реакции на стимуляцию назначают заместительную терапию физиологическими дозами этих гормонов. При тяжелых сопутствующих заболеваниях дозы глюкокортикоидов необходимо увеличивать (обычно до 150-300 мг гидрокортизона или эквивалентных препаратов в сутки).
Лечение ВИЧ-инфицированных больных с повышенным базальным уровнем кортизола и слабой его реакцией на стимуляцию АКТГ представляет трудную проблему. Аналогичные сдвиги наблюдаются и у серонегативных лиц с другими тяжелыми заболеваниями, причем лечение этих заболеваний восстанавливает состояние надпочечников. Хроническая глюкокортикоидная терапия ВИЧ-инфицированных больных, у которых и без того нарушена иммунная система, может иметь тяжелые последствия. Большинство из них, даже при ослабленной реакции кортизола на стимуляцию, не нуждаются в длительной заместительной терапии глюкокортикоидами во время острых заболеваний. Обычно в эти периоды достаточно проводить короткие курсы стероидной терапии.
Заболевания надпочечников
Острая надпочечниковая недостаточность
Острая надпочечниковая недостаточность (аддисонический криз) – это острое тяжелое состояние, возникающее в результате резкого снижения или прекращения выработки гормонов корой надпочечников.
Причины
Острая недостаточность коры надпочечников чаще всего возникает у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью. Например, если они перестают принимать гормоны кортикостероиды, восполняющие нехватку собственных. То же самое может произойти на фоне травм, операций, острых инфекционных заболеваний, при смене климата, тяжелой физической нагрузке, сильном психоэмоциональном стрессе.
Кроме того, аддисонический криз бывает:
- при остром кровоизлиянии в надпочечники или при развитии в них инфаркта (некроза ткани);
- при менингите, сепсисе, сильной кровопотере (ранения, роды), ожоговой болезни.
Что происходит?
Надпочечники практически полностью перестают вырабатывать гормоны, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ. В первую очередь, наступает резкое обезвоживание организма и уменьшается объем циркулирующей крови. Нарушение обмена калия приводит к тому, что сердечная мышца начинает хуже сокращаться. Параллельно страдает углеводный обмен: снижается уровень сахара в крови, повышается чувствительность клеток к инсулину. Нарушается работа почек.
Состояние человека внезапно и очень быстро ухудшается:
Надпочечниковый криз развивается в срок от нескольких часов до нескольких дней. В предкризовом периоде нарастает мышечная слабость, исчезает аппетит, появляются боли в мышцах.
Симптомы острой надпочечниковой недостаточности (криза):
- резко снижается артериальное давление, что проявляется обильным потом, похолоданием рук и ног, внезапной слабостью;
- нарушается работа сердца, развивается аритмия;
- появляются тошнота и рвота, сильные боли в животе, понос;
- резко снижается выделение мочи (олигоанурия);
- нарушается сознание. Вначале больной вял, с трудом говорит, голос тихий, невниятный.
- затем возникают галлюцинации, обморок, наступает кома.
При появлении подобных симптомов необходима срочная госпитализация.
Диагностика и лечение
Для диагностики острой надпочечниковой недостаточности назначают:
- Общий анализ крови. Отмечается повышение количества эритроцитов (эритроцитоз) и гемоглобина (за счет сгущения крови), увеличение количества лейкоцитов и СОЭ;
- Анализ крови на сахар: гипогликемия (снижение уровня сахара);
- Биохимический анализ крови: отмечается повышение уровня калия и креатинина, снижение уровня натрия, хлоридов;
- Общий анализ мочи: определяется белок, эритроциты, иногда ацетон;
- Исследование уровня гормонов надпочечников в моче и в крови: выявляется резкое снижение количества кортикостероидов (кортизола, альдостерона и др.);
- ЭКГ: признаки гиперкалиемии.
Лечение проводится в отделении реанимации или интенсивной терапии.
Основа лечения — капельницы с кортикостероидами и специальными растворами. Также проводятся мероприятия по выведению больного из шокового состояния. Если лечение начато вовремя, шансы вывести больного из криза повышаются.
После выздоровления у больных остаются признаки нарушения функции надпочечников, поэтому они нуждаются в пожизненной заместительной терапии синтетическими аналогами гормонов коры надпочечников.
Профилактика
Для предупреждения надпочечникового криза необходимо проведение адекватной заместительной гормональной терапии при хронической недостаточности коры надпочечников и других заболеваниях, требующих постоянного приема кортикостероидов.
Ни в коем случае нельзя самостоятельно прекращать приём кортикостероидов или снижать их дозировку. Необходимо постоянно поддерживать контакт с врачом-эндокринологом, который корректирует дозу лекарства в зависимости от физической активности и состояния здоровья пациента.
Хроническая надпочечниковая недостаточность
Хроническая надпочечниковая недостаточность — заболевание, которое возникает при снижении выработки гормонов корой надпочечников.
Выделяют:
- первичную надпочечниковую недостаточность (болезнь Аддисона). Болезнь вызвана поражением коркового слоя надпочечников, которые не производят достаточного количества гормонов;
- вторичную недостаточность коры надпочечников, когда выработка гормонов снижается из-за уменьшения количества АКТГ — гормона, образующегося в гипофизе и регулирующего деятельность коры надпочечников.
Причины
Причина первичной недостаточности коры надпочечников (болезни Аддисона) часто остается неизвестной (в 50-60% случаев).
Болезнь может также возникать вследствие поражения надпочечников при:
- туберкулезе;
- аутоиммунных заболеваниях (иммунная система начинает повреждать здоровые клетки собственного организма);
- гемохроматозе, склеродермии;
- бластомикозе;
- сифилисе, бруцеллезе;
- метастазировании злокачественной опухоли (рак легких, молочных желез и других органов);
- адреналэктомии (удалении надпочечников) вследствие опухолей, болезни Иценко-Кушинга;
- лечении цитостатиками;
- длительной глюкокортикоидной терапии. При этом возникает угнетение функции коры надпочечников по типу синдрома отмены;
- СПИДе. Может возникнуть некроз надпочечников.
Вторичная недостаточность коры надпочечников развивается при заболеваниях гипофиза (чаще всего, при гипопитуитаризме).
Что происходит?
В результате уменьшения количества гормонов коры надпочечников нарушается обмен веществ и баланс воды и солей в организме.
Для заболевания характерны:
- прогрессирующая общая и мышечная слабость, нарастающая усталость;
- снижение массы тела;
- потемнение кожных покровов, напоминающее сильный загар. В первую очередь потемнение кожи появляется на открытых участках кожи (лицо, шея, руки), в местах трения кожи и кожных складок (локти, ладонные линии, живот и др.), местах естественной пигментации (сосках молочных желез, мошонки, заднепроходного отверстия), в местах соприкосновения и трения кожи и одежды (в месте давления резинки от трусов, ремня, пояса), в области послеоперационных рубцов. Иногда на фоне потемнения кожи имеются белые пятна — витилиго. Коричневые пятна могут также появляться на слизистой оболочке щек, губ, десен, языке.
- снижение или потеря аппетита;
- снижение артериального давления;
- головокружения, обмороки;
- нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, чередование поносов и запоров;
- боли в животе;
- тяга к соленой пище;
- апатия, раздражительность, ухудшение концентрации, внимания, памяти.
При вторичной недостаточность коры надпочечников цвет кожи больных не меняется.
Диагностика и лечение
Для выявления хронической надпочечниковой недостаточности назначают:
- клинический анализ крови: выявляется анемия, повышение количества эозинофилов в крови;
- биохимический анализ крови: увеличение уровня калия и креатинина, снижение натрия, гипогликемия (снижение сахара в крови);
- исследование уровня гормонов надпочечников в крови и в моче: выявляется снижение количества кортикостероидов (кортизола, альдостерона и др.);
- специальные пробы — проба с водной нагрузкой, проба Торна, гликемическая кривая и т.д.;
- компьютерная томография позволяет оценить размеры надпочечников; диагностировать тубкркулезный процесс, кальцинаты, опухоли надпочечников;
- УЗИ надпочечников и почек;
- различные методы определения надпочечниковых аутоантител — для диагностики аутоиммунной болезни Аддисона.
Лечение направлено, с одной стороны, на ликвидацию процесса, вызвавшего поражение надпочечников и, с другой — на замещение недостатка гормонов.
- Диета при хронической надпочечниковой недостаточности должна содержать увеличенное количество калорий, белков, витаминов, поваренной соли (3-10 г/сут).
- Необходимо избегать серьезных физических и психических нагрузок, не употреблять алкоголь и снотворные препараты.
- При подозрении на туберкулез назначаются курсы противотуберкулезных препаратов под наблюдением фтизиатра.
- Обязательно назначается заместительная терапия — постоянный пожизненный прием синтетических гормонов коры надпочечников (например, кортизола). При развитии острых инфекционных заболеваний, хирургической операции необходимо проконсультироваться с эндокринологом, чтобы скорректировать дозу принимаемых гормонов.
- Самостоятельное снижение дозы гормонов или их отмена недопустимы, поскольку приводят к развитию тяжелого осложнения болезни — острой недостаточности коры надпочечников.
Течение заболевания при ранней диагностике и правильном лечении благоприятное. У женщин, страдающих хронической недостаточностью коры надпочечников, возможны беременность и нормальные роды.
Опухоли надпочечников
Опухоли надпочечников — очаговое разрастание клеток надпочечников. Большинство подобных опухолей доброкачественные, и возникают они достаточно редко.
Причины
Причины развития опухолей надпочечников неизвестны. Предположительно, определенную роль играет наследственность.
Что происходит?
Надпочечники вырабатывают гормоны, регулирующие обмен веществ, артериальное давление, а также женские и мужские половые гормоны. Основные клинические проявления при опухоли надпочечника зависят от того, какой именно гормон она вырабатывает в избыточном количестве.
При опухолях надпочечника встречаются следующие симптомы:
1. Повышение артериального давления. Отмечается при:
- Опухоли, продуцирующей гормон альдостерон, который отвечает за минеральный обмен — альдостерома. Помимо повышения артериального давления, человека могут беспокоить ощущения перебоев в сердце, мышечная слабость, частые позывы на мочеиспускание по ночам.
- Опухоли, которая продуцирует повышенное количество адреналина и норадреналина — феохромацитома. Артериальное давление повышается приступообразно. Частота приступов различная: от 10-15 в день до одного в течение нескольких месяцев. Беспокоят головная боль, потливость, чувство страха, раздражительность, сердцебиение, одышка, тошнота, рвота, боль в животе, груди, побледнение или покраснение лица.
2. Нарушение полового развития — преждевременное половое развитие у мальчиков и девочек или, наоборот, его задержка. Отмечается при опухолях, продуцирующих половые гормоны.
3. Изменение внешности мужчин и женщин. У женщин — огрубление голоса, избыточный рост волос на теле (на лице, груди), прекращение менструаций, уменьшение молочных желез, иногда облысение. У мужчин основной симптом — увеличение груди (гинекомастия). Кроме того, уменьшается рост волос на лице, снижается потенция и сексуальное влечение. Отмечается при опухолях, продуцирующих половые гормоны.
Диагностика и лечение
- Исследование содержания гормонов надпочечников в венозной крови и моче. Если имеются приступообразные подъемы давления, кровь и мочу на анализ лучше собирать во время приступа или сразу после него.
- В ряде случаев требуется проведение специальных проб. Суть пробы в следующем: необходимо сдать кровь на гормоны, затем принять лекарство и через некоторое время сдать анализ повторно (проба с каптоприлом).
- Иногда под пробой подразумевают измерение артериального давления до и после приема препарата (проба с тропафеном, тирамином и клофелином).
- Более точно определить содержание гормонов надпочечников в крови позволяет селективная катетеризация налпочечниковых вен.
- Для оценки размеров надпочечников используют УЗИ, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию.
- Основное лечение хирургическое — удаление надпочечника (адреналэктомия).
- В случаях злокачественных опухолей после операции необходимо проводить лучевую терапию и принимать специальные лекарственные препараты.
После выполнения хирургического вмешательства довольно часто назначают заместительную гормональную терапию — постоянный прием синтетических гормонов надпочечников.
При заболевании надпочечников обращайтесь за помощю в эндокринологический центр Дорожной клинической больницы СКЖД г. Батайска
, В. И. Шахгильдян, Ю. Г. Пархоменко
Российский научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом (руководитель Академик РАМН, профессор В. В. Покровский), Москва
Инфекционная клиническая больница №2, г. Москва (главный врач Мясников В. А.)
Отличительной чертой цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) у ВИЧ-инфицированных больных является генерализованный характер патологического процесса, каждая из локализаций которого имеет свои особенности морфогенеза и клиники [1]. На сегодняшний день многие вопросы морфологии ЦМВИ, взаимосвязь морфологических изменений в органах и клинических проявлений заболевания остаются малоизученными. Несмотря на тяжесть и высокую частоту поражения надпочечников ЦМВ-природы у больных ВИЧ-инфекцией, характеристика данной патологии в отечественной литературе не представлена. Во многих зарубежных работах указывается на отсутствие четкой связи между патоморфологическими изменениями в надпочечниках и клиническими признаками надпочечниковой недостаточности [2, 3, 4, 5]. При этом авторы, указывая процент деструкции ткани органа, совершенно не говорят о динамике и характере патологического процесса, лежащего в основе выявленного поражения.
состояла в определении морфологических особенностей цитомегаловирусного поражения надпочечников у больных ВИЧ-инфекцией и сопоставлении полученных данных с клинической картиной заболевания.
С 1996 по 2001 гг. нами проведено патологоанатомическое исследование 95 умерших взрослых больных ВИЧ-инфекцией, из которых 85 страдали различными вторичными заболеваниями и, соответственно, имели стадию ВИЧ-инфекции IIIВ (СПИД), а у 10 — ВИЧ-инфекция была на стадии первичных проявлений (IIБ, IIВ), и они погибли от причин, не связанных с основным заболеванием. Больные наблюдались в МГЦ СПИД на базе ИКБ №2 г. Москвы (руководитель центра Мазус А. И.).
Цитомегаловирусная патология надпочечников была выявлена у 42 пациентов. Среди них мужчин — 40 (95.2%) и женщин — 2 (4,8%). Больные находились в возрасте от 10 до 75 лет (средний возраст — 36.3 ± 2.3 лет).
Был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт и историй болезни больных данной группы.
Морфологическим подтверждением цитомегаловирусного поражения органов считали обнаружение в тканях цитомегалической трасформации клеток (световая микроскопия; окраска гематоксилином и эозином, по Романовскому — Гимзе). Природу морфологических изменений подтверждали выявлением ДНК ЦМВ в исследуемых тканях методом ПЦР. При жизни больного основанием для постановки диагноза манифестной ЦМВИ служило наличие высокого титра ДНК ЦМВ в клетках крови (1:1000 (4+) и выше в 105 лейкоцитах). Качественное и количественное определение ДНК ЦМВ в крови и тканях пораженных органов осуществляли с помощью метода полимеразной цепной реакции (руководитель группы ПЦР-диагностики СНИЛЭП СПИД с. н. с. Шипулин Г. А.).
Пациентов с манифестной ЦМВИ обследовали на наличие маркеров других оппортунистических заболеваний (пневмоцистоза, туберкулеза, герпесвирусных и грибковых инфекций, токсоплазмоза).
17 больных ЦМВИ получили этиотропное лечение цимевеном (ганцикловиром) по схеме: терапевтический курс — 5 мг/кг х 2 р/сут в/в в течение 21 дня с переходом на поддерживающий курс — 5 мг/кг х 1 р/сут в/в или 3г/сут реr оs.
Исходя из различной локализации патологических изменений, обусловленных ЦМВИ, в надпочечниках, мы разделили полученный материал на три группы. В первую группу были включены 7 пациентов, у которых имело место поражение мозгового слоя органа. Ко второй группе мы отнесли 23 случая, где патологический процесс затрагивал мозговой слой и глубокие отделы коры. Третью группу составили 12 случаев с цитомегаловирусным поражением всех слоев коры и мозгового вещества надпочечников.
Изменения у второй группы больных имели схожий характер, проявляясь лейколимфоцитарной инфильтрацией мозгового слоя с полосчатым или сплошным распространением на сетчатую или даже пучковую зоны коры (рис. 3). Большая часть вещества мозгового слоя и глубоких отделов коркового было подвергнуто деструктивным изменениям в виде цитолиза и мелкозернистого распада клеток. Среди клеточного детрита и воспалительных инфильтратов закономерно выявляли полиморфные ЦМК. В отдельных случаях инфильтрация с некрозами, отеком и ЦМК-метаморфозом носила очаговый характер в виде разбросанных очажков в мозговом слое и сетчатой зоне коры. В большинстве сохранных клеток отчетливо определяли различной степени выраженности дистрофические изменения, мелкие очаги цитолиза и крупные участки с дискомплексацией клеток в разных отделах коры и мозгового вещества. Нами было отмечено резкое расширение просветов вен мозгового слоя с деструктивными изменениями стенок, пристеночными тромбами и ЦМК в эндотелии и просветах сосудов. Нередко, значительная часть мозгового слоя и сетчатой зоны коры выглядела бесструктурной, пропитанной фибрином и лейколимфоцитарными инфильтратами. При окраске по Ван-Гизону выявляли соединительную ткань в виде прослоек, дающую выросты в нижние отделы коркового вещества. Среди разрастаний соединительной ткани встречались ЦМК и островки сохранившихся клеток с резко выраженными дистрофическими изменениями.
Третья группа была представлена случаями поражения надпочечников с обширной лейколимфоцитарной инфильтрацией мозгового слоя, распространяющейся в виде полос на сетчатую, пучковую и клубочковую зоны коры, с захватом местами и капсулы. В зонах инфильтрации присутствовали некротизированная ткань в состоянии зернистого распада и отека, а также полиморфные ЦМК (рис. 4). Во всех случаях площадь поражения мозгового вещества преобладала. Из зон коркового вещества наиболее выраженные изменения отмечали в сетчатой и пучковой зонах. В них характер воспалительной инфильтрации с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов отличался от воспалительной реакции в мозговым веществе, представленной очаговыми лимфоплазмоцитарными инфильтратами и ЦМК. Были зафиксированы случаи массивной лейкоцитарной инфильтрации всех отделов мозгового и коркового вещества надпочечников с некрозами большей части коры, при сохранении лишь мелких островков дистрофически измененных клеток в пучковой зоне (рис. 5). Здесь же имело место обилие ЦМК как среди некрозов паренхимы, так и в некротизированных стенках крупных вен, капсуле и сосудах клетчатки. Два случая характеризовались фиброзом мозгового слоя, распространяющимся в виде выростов на всю кору. Среди фиброзной ткани определяли ЦМК, рассеянную или густую лимфоплазмоцитарную инфильтрацию, скопления фибробластов и гистиоцитов. Очажки лейкоцитарной инфильтрации с некрозами и ЦМК встречали лишь в сохранившихся группах клеток коры. Капсула надпочечников была утолщена, склерозированна и непосредственно переходила в фиброзно-измененную клетчатку, где обнаруживали воспалительные инфильтраты и цитомегалоклетки в просветах и стенках сосудов.
Ретроспективный анализ клинических проявлений заболевания у ВИЧ-инфицированных больных, с патологией надпочечников, показал следующее. Все пациенты имели заключительную стадию ВИЧ-инфекции — IIIВ (СПИД), глубокую иммуносупрессию со снижением в 92.9% случаев абсолютного количества СД4-лимфоцитов — менее 50 кл/мм3 (в среднем, 24.0 ± 0.2 кл/мм3) (норма — кл/мм3) и относительного содержания — менее 5% (норма — 35-65%). У 88.1% пациентов ЦМВ-инфекция носила генерализованный характер с поражением нескольких органов и систем. Помимо патологии надпочечников имели место некротический ретинит в 11 случаях, эрозивно-язвенные колит или энтероколит (11), эзофагит (9), гастрит (3), панкреатит (5), гепатит (3), интерстициальная пневмония (6), миокардит (6), некротический энцефаловентрикулит (8), полирадикулопатия (5), а также менингит, миелит, нефрит. У пяти больных, причиной смерти которых были иные оппортунистические заболевания, ЦМВ-инфекция проявилась только поражением надпочечников, и диагноз данной патологии был поставлен посмертно. Отметим, что эти пациенты при жизни имели более низкий титр ДНК ЦМВ в крови (1:10 (2+) — 1:100 (3+)).
На момент разгара заболевания цитомегаловирусной этиологии, независимо от преимущественной клинической формы инфекции у пациентов отмечали следующие симптомы. Имела место ремитирующего или неправильного типа лихорадка с повышением температуры тела в 90.5% случаев до 39.00-40.00°С. Снижение веса достигало в 92.9% случаев двадцати и более процентов массы тела, развивалась кахексия. Все больные обращали внимание на крайне выраженную общую слабость и мышечную слабость в нижних конечностях. В ряде случаев больные с трудом могли себя обслуживать. Снижение аппетита достигало степени анорексии. Четверть пациентов предъявляла жалобы на тошноту, у части из них была рвота, более половины больных имело расстройство стула. Пациенты отмечали нарушение сна, снижение настроения, ухудшение памяти, появление раздражительности, вялости, адинамии. У части больных зафиксирована ортостатическая гипотензия при нормальных цифрах артериального давления в покое. В последние дни жизни больных давление снижалось и в 71.5% случаев находилось в пределах 90-80/50-40 мм рт. ст., а в последние часы жизни оно падало до 60-50/40-30 мм рт. ст., с увеличением ЧСС до 110-130 уд. в 1 мин. Гиперпигментация кожи, носившая генерализованный характер, была выявлена лишь в двух случаях.
При проведении этиотропной терапии, в частности, больным с ЦМВ-ретинитом по окончанию лечебного курса была зафиксирована положительная динамика не только со стороны сетчатки глаза по данным офтальмоскопии, но и нормализация температуры тела, повышение веса, значительное уменьшение слабости, появление аппетита, восстановление работоспособности пациента.
Поражение надпочечников следует отнести к числу частых патологией у больных СПИДом. Во всех наблюдениях патологический процесс имел двусторонний характер, причем в 7 случаях (16.7%) было отмечено обширное поражение надпочечников с почти полным разрушением паренхимы.
Несмотря на тяжесть и высокую частоту поражения надпочечников цитомегаловирусной природы у больных ВИЧ-инфекцией, в исследуемой группе клинический диагноз надпочечниковой недостаточности не был поставлен ни в одном случае. В тоже время ретроспективная оценка картины заболевания у наблюдавшихся нами пациентов позволяла выделить симпатокомплекс, указывающий на возможную патологию надпочечников: прогрессирующая общая и мышечная слабость, значительное похудание, анорексия, гипотония в сочетании с нарушением работы кишечника и рядом психических отклонений. Основная причина, по которой столь классический комплекс клинических проявлений хронической надпочечниковой недостаточности не связывался с возможным поражением железы, состояла в наличии у больных интоксикационного синдрома, тяжелой клинически явной патологии других внутренних органов и в не проведении соответствующих диагностических тестов.
Согласно представленному материалу посмертных исследований, первичные изменения в надпочечниках всегда развиваются в мозговом слое и глубоких отделах коры, распространяясь от центра к периферии органа. Это доказывают наблюдения почти полного разрушения мозгового вещества надпочечника, при относительной сохранности коры. Обращало на себя внимание постоянное специфическое поражение сосудов надпочечников, причем нередко патология затрагивала сосуды всех калибров, включая сосуды капсулы и окружающей надпочечник клетчатки. По нашему мнению, патологический процесс, связанный с ЦМВИ, начинался в мозговом слое и сетчатом слое коры органа распространенными некрозами стенок вен с тромбозом и цитомегаловирусной трансформацией эндотелия. В результате имело место очаговое или почти полное разрушение ткани, причем вены из-за массивных некрозов и воспалительной инфильтрации не контурировались, за исключением крупных и центральной, где изменения чаще всего проявлялись очаговыми некрозами стенок с наличием ЦМК в стенках или эндотелии. Наиболее характерным на ранних стадиях ЦМВИ является острое эксудативно-деструктивное воспаление, развивающееся под действием полиморфно-ядерных лейкоцитов. По мере разрушения паренхимы надпочечников и перехода процесса к фиброзным преобразованиям, клеточный состав инфильтратов редеет и принимает характер мононуклеарного. Вероятно, клеточная реакция не полностью идентична на различных стадиях основного заболевания, что может зависеть от реактивности клеток, определяющих инициацию, а также дальнейшее развитие воспалительного процесса. Наиболее сохранной является клубочковая зона, однако, в 4 наблюдениях было отмечено значительное повреждение и этой части коры, как следствие прогрессирования специфического процесса у больных, не получивших этитропного лечения.
Две трети пациентов с манифестной ЦМВ-инфекцией страдали патологией надпочечников, а у одного больного развитие надпочечниковой недостаточности явилось непосредственной причиной его гибели. Поэтому при наличии у больного высокой концетрации цитомегаловируса в крови, а также соответствующих, выше перечисленных жалоб необходимо обращать внимание на повышение уровня калия, снижение уровня натрия и хлоридов в крови, а также проводить гормональное исследование для прямого подтверждения снижения функциональной активности надпочечников.
Данные гистологических исследований в указанных трех группах больных демонстрируют последовательные стадии патологического процесса в надпочечниках с полным разрушением ткани органа при отсутствии адекватного лечения. Поэтому выявление клинических и лабораторных признаков снижения гормональной функции коры надпочечников у больных манифестной ЦМВ-инфекцией требует как можно более раннего проведения этиотропной и заместительной терапии, которая позволит остановить процесс на начальных стадиях своего развития.
Согласно данным клинических и морфологических исследований нельзя исключить, что именно надпочечники поражаются ЦМВ одними из первых, а в дальнейшем при генерализованной ЦМВИ именно тяжелый патологический процесс в надпочечниках является непосредственной причиной гибели больных.
1. Шахгильдян -лабораторная характеристика, диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у больных ВИЧ-инфекцией: Дис. канд. мед. наук. — М., 1999.
2. Donovan D. S., Dluhy R. G. AIDS and its effect on the adrenal gland // Endocrinologist. — 1993. — V. 1. — P. 227-232.
3. Dore G. J., Marriott D. J., Duflou J. A. Clinico-pathological study of cytomegalovirus in AIDS autopsies: unde-recognition of CMV-pneumonitis and CMV-adrenalitis // Aust. N Z J Med. — 1995. — V. 25, 5. — P. 503-506.
4. Pulakhandam U., Dinccsoy H. P. Cytomegalovirus adrenalitis and adrenal insufficiency in AIDS // Am. J. Clin. Pathol — 1999. — V. 93. — P. 651-656.
5. The medical management of AIDS (5th ed)/ed. by Sande M. A. and Volberding P. A., 1997. — 515 p.
Цитомегаловирусная инфекция занимает одно из первых мест в структуре вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией. Многие вопросы морфологии ЦМВИ, взаимосвязь морфологических изменений в органах и клинических проявлений заболевания остаются малоизученными. Несмотря на тяжесть и высокую частоту ЦМВ-поражения надпочечников у больных ВИЧ-инфекцией, клинико-морфологические характеристики данной патологии в отечественной литературе рассмотрены крайне скупо. Цель настоящей работы состояла в определении морфологических особенностей цитомегаловирусного поражения надпочечников у больных ВИЧ-инфекцией и сопоставлении полученных данных с клинической картиной заболевания. С 1996 по 2001 гг. проведено патологоанатомическое исследование 95 умерших взрослых больных ВИЧ-инфекцией, из которых 85 имели стадию ВИЧ-инфекции IIIВ (СПИД). Цитомегаловирусная патология надпочечников выявлена у 42 пациентов. В статье дается морфологическая характеристика, указывается на различную локализацию, характер и распространенность патологического процесса в надпочечниках. Полученные данные сопоставляются с клинической картиной заболевания. На основании проведенных клинико-морфологических исследований подчеркивается стадийность патологического процесса в надпочечниках с полным разрушением ткани органа при отсутствии адекватного лечения. Соответственно, указывается на необходимость при выявлении клинических и лабораторных признаков снижения гормональной функции коры надпочечников у больных манифестной ЦМВ-инфекцией раннего проведения этиотропной и заместительной терапии, позволяющей остановить процесс на начальных стадиях своего развития.
Ключевые слова: цитомегаловирусная инфекция, поражение надпочечников, ВИЧ-инфекция.
Читайте также:
