Первичный туберкулез легких история болезни
Зав. Кафедрой профессор Мишин Ю.А.
Преподаватель – профессор Евстафьев Ю.А.
Куратор – студент 5 курса
Возраст 47 лет (22/XII/53.
Место жительства г. Москва.
Профессия: Мясник. В данный момент не работает. На пенсии с 2001 года.
Дата госпитализации: 19/VI/2001 года.
Родился в г.Москва 1-м ребенком в семье. На момент рождения ребёнка родители здоровы. Жилищные условия на момент рождения ребёнка – удовлетворительные, питание удовлетворительное. В развитии не отставал от сверстников. В школу пошёл с 8 лет, рос и развивался по возрасту.
Жилищные условия хорошие, проживает один в двухкомнатной квартире. Питание нерегулярное 2-3-х разовое.
Курит с 36 лет по 10-15 сигарет в день. Алкоголь в данный момент не употребляет (со слов), наркотики не принимает (со слов).
В детстве перенёс детские инфекции (подробностей не помнит). В возрасте с 20 до 26 лет перенёс несколько сотрясений мозга (играл в футбол в команде).
В 1994 году перенёс 2-х стороннее воспаление лёгких, лечился около 2-х месяцев в ГКБ №11.
Контакты. Контакт в детстве с больным дедом.
Травмы и операции. В детском возрасте перенес офтальмологическую операцию. Перенёс операцию по поводу удаления мениска левого коленного сустава. В 21 год перенёс множественный перелом костей левой голени.
Семейный анамнез. Бабушка по материнской линии болела сахарным диабетом. Эндокринные заболевания, болезни крови, венерические заболевания, у себя и ближайших родственников отрицает.
Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Вакцинация – по возрасту.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы на момент осмотра телесной окраски чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи снижена. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Видимые слизистые розовые влажные. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Щитовидная железа не пальпируется. Тургор тканей сохранен. Оволосение по мужскому типу.
Осанка правильная, походка без особенностей. Мышцы безболезненные, несколько гипотрофичны, симметричны, тонус мышц снижен. Суставы: лучезапястные, плечевые, тазобедренные, коленные, голеностопные обычной конфигурации, симметричные, кожные покровы над суставами телесного цвета, температура кожных покровов над суставами не изменена, движения в суставах в полном объеме, безболезненные.
Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Имеется ощущение сухости в носу. Охриплость голоса. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхательных движений 21 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Грудная клетка пониженной эластичности, безболезненная. Голосовое дрожание усилено справа над областью верхушки правого лёгкого. Межреберные промежутки безболезненные. Голосовое дрожание умеренно усилено над верхней и средней долями правого лёгкого.
Нижние границы правого легкого:
по l. Parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. Medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. Axillaris anterior- 7 ребро
по l. Axillaris media- 8 ребро
по l. Axillaris posterior- 9 ребро
по l. Scapuiaris- 10 ребро
по l. Paravertebralis- на уровне остистого отростка XI –го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. Parasternalis- -------
по l. Medioclavicularis- -------
по l. Axillaris anterior- 7 ребро
по l. Axillaris media- 7 ребро
по l. Axillaris posterior- 9 ребро
по l. Scapuiaris- 10 ребро
по l. Paravertebralis- на уровне остистого отростка XI –го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Верхушки лёгких выстоят:
Спереди:
Справа – 2 см.
Справа – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Слева – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см
Слева:
на вдохе 1,5 см
на выдохе 1,5 см
Над симметричными участками легочной ткани определяется некоторое притупление легочного звука. В области нижней доли левого лёгкого по средней подмышечной линии определяется звук с сильным коробочным оттенком.
Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание на всём протяжении лёгочных полей. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) в покое и после покашливания не выслушиваются.
Пульсация в области основания сердца, верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.
Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по lin. Medioclaviculares, средней высоты, умеренной силы нерезистентный.
Сердечный толчок не определяется. Пульсация над лёгочным стволом и аортой не пальпируется.
Пульс симметричный, частотой 65 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжённый. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые артерии не извитые, с эластичными стенками.
Границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.
Тоны сердца ритмичные, пониженной звучности; ЧСС 65 в минуту.
Раздвоения тонов, добавочных тонов не выслушивается. Шумов не выслушивается.
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные, слизистая глотки гиперемирована. Зубы в неудовлетворительном состоянии. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный, симметричный
Глубокая: поперечно-ободочную, сигмовидную, слепую кишку, желудок пропальпировать не удалось. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из-под края реберной дуги на 2 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Симптом Щёткина-Блюмберга – отрицательный. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.
Границы печени по Курлову: Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 14 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 9 см.
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника, ритмичный, средней громкости.
Больной ориентирован во времени и месте нахождения. Настроение спокойное. Неврологической симптоматики не отмечается.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом поколачивания в поясничной области с обеих сторон отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением.
- Общий анализ мочи.
- Общий анализ крови.
- Кровь на RW, ВИЧ.
- Биохимический анализ крови (Общий белок, белковые фракции, Аланин Аминотрансфераза(АЛТ), Аспартат Аминотрансфераза(АСТ), креатинин, холестерин, мочевина, глюкоза, Билирубин общий).
- Посев мокроты на БК.
- R-грамма грудной клетки.
- ЭКГ.
- Исследование ФВД.
- Фибробронхоскопия.
- Консультация ЛОР-врача.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОР-врача (от 3/VII/2001 года).
Жалобы отсутствуют. У больного охриплость голоса в течении длительного времени. Объективно:слизистая глотки, гортани гиперемирована, миндалины не увеличены. При ларингоскопии голосовые связки гиперемированы с усилением капиллярного рисунка. В области гортани – ограничение подвижности голосовых связок.
Нос- без особенностей.
Диагноз: Хр. Неспецифический фаринголарингит. Признаков туберкулёзного поражения гортани нет.
Рекомендовано ингаляции с диоксидином №10.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОР-ВРАЧА (от 16/XI/2001)
Жалобы отсутствуют. У больного охриплость голоса в течении длительного времени. Объективно: слизистая глотки, гортани гиперемирована, миндалины отечны, гиперемированы. При ларингоскопии голосовые связки гиперемированы с усилением капиллярного рисунка. В области гортани – ограничение подвижности голосовых связок.
Сведения о больном.
Дата поступления в клинику
Жалобы больного при поступлении.
Боли в области проекции легких, на редкий периодический кашель.
Жалобы на момент курации
На редкие покашливания.
Заболевание было выявлено в 2003 году, когда отмечалась гиперергическая туберкулиновая чувствительность (18 мм). На учете у фтизиатра по 1А группе с мая 2003 года. С 12.12.03 по 23.01.04 находилась на лечении в детском противотуберкулезном диспансере по I группе. С 07.06.04
Находится на стационарм лечении.
Родилась от 1-й беременности, 1-х родов весом 3000гр. Беременность протекала без осложнений. Роды в срок, физиологические, ребенок закричал сразу. Вскармливалась молоком матери до 10 месяцев. Привита БЦЖ на 6 день в роддоме. Ребенок выписан из роддома на 7-е сутки с чистой кожей и сухой пупочной ранкой.
Держать голову начала на 2м месяце, сидеть с 6 месяцев, ходить с 10 месяцев. Говорить начала в 12 месяцев. Прорезывание зубов происходило в срок, согласно возрасту.
Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит нормальный.
Семейный анамнез: мать, 35 лет, работает официанткой в кафе. Отец 44 года, работает охранником на стадионе. У матери была 1 беременность, закончившаяся нормальными родами. В настоящее время в семье 3 человека. Родители здоровы.
Материально-бытовые условия: семья состоит из 3-х человек. Проживают в общежитии. Девочка имеет отдельную кровать и место для занятий. Одеждой, игрушками, книгами обеспечена. Имеет отдельные предметы личной гигиены.
Профилактические прививки: АКДС, БЦЖ, противокоревая, против паротита и полиомиелита проведены согласно календарю.
Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, бронхит, ангина, 1-2 раза в год ОРВИ, хронических заболеваний нет.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, пыльцу растений, на лекарственные препараты,
шерсть животных, бытовую химию не отмечается.
Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находилась. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.
Привита БЦЖ на 6 день в роддоме, рубец 6 мм.
Пробы Манту с 2 ТЕ:
НА обзорной R- грамме от 02.12.03: инфильтративный туберкулёз слева в S1. От 02.09.04: очаговый туберкулёз слева в S1-2 Контакт с туберкулезными больными не установлен.
Рост 158 см. Масса тела 49,5 кг. Температура тела 36,6 ˚С.
Состояние ребенка удовлетворительное. Самочувствие удовлетворительное. Занимает активное положение в постели. Сознание ясное. Ребенок ориентирован в пространстве, во времени и в собственной личности. Легко вступает в контакт с окружающими. Настроение ровное, спокойное. Учится в школе хорошо, любит читать. Сон и аппетит не нарушены.
Физическое развитие: ребенок правильного телосложения, астеник.
Рост – 158 см. 2 коридор.
Вес – 49.5 кг. 2 коридор.
Физическое развитие ниже среднего, гармоничное.
Рост: 130+5(п-8)=130+5(17-8)=175 см.
Вес: 30 +.4( n-10)=30+4(17-10)=58кг
Физическое развитие низкое, гармоничное.
Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые, тени под глазами. На левом плече рубец около 6 мм от БЦЖ. Кожа сухая. Температура обычная. Эластичность кожи хорошая. Отеков нет. Дермографизм белый, появляется через 2 секунды и сохраняется до 12 секунд, не разлитой.
Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры обычные. Волосы длинные, структура их не нарушена, имеют здоровый блеск, одинаковую длину, не выпадают. Ногти гладкие, структура их не нарушена.
Подкожный жировой слой: развит недостаточно, распределен равномерно, симметрично на одинаковых участках тела. Толщина подкожно – жировой складки:
Тургор мягких тканей хороший.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы около 0,5 см с обеих сторон, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Миндалины розовые, чистые, не выступают из-за небных дужек.
Костно-мышечная система: положение ребенка активное, походка правильная. Тип телосложения — астенический.
Голова округлой формы. Череп симметричный, соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины расположены симметрично.
Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Межреберные промежутки одинаковы в симметричных участках. При пальпации грудная клетка безболезненна.
Осанка правильная, искривлений позвоночника нет. Треугольники талии симметричные. Плечи, ключицы, нижние углы лопаток находятся на одном уровне.
Верхние и нижние конечности имеют правильную форму. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, равномерно, симметрично на обеих половинах туловища. Тонус и сила мышц достаточные.
Результаты специального осмотра.
Осмотр: нос неизмененный. Носовое дыхание свободное. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная. Голос звучный. Грудная клетка в форме усеченного конуса, астеническая, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены. Ребра расположены косо, межреберные промежутки не расширены. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание глубокое ритмичное.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Кожные складки на симметричных участках грудной клетки одинаковой толщины. Голосовое дрожание нормальное.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определен ясный легочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 1 см выше ключицы, сзади – на уровне 7го шейного позвонка. Поля Кренига по 3 см с обеих сторон.
Нижняя граница легких:
линии правого левого
Срединно-ключичная 6 ребро ———
Средняя подмышечная 8 ребро 9 ребро
Лопаточная 9 ребро 10 ребро
Паравертебральная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких:
линии справа слева
Сединно-ключичная 3 см ——-
Средняя подмышечная 4 см 4 см
Лопаточная 3 см 3 см
Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками легких одинаковая.
Сердечно – сосудистая система.
Осмотр: область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области, в яремной ямке нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии.
Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева по средней ключичной линии, достаточной силы, умеренной резистентности, не высокий, не разлитой, площадь 1 см 2 .
Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.
Границы относительной тупости:
Правая правый край грудины
Верхняя 3 ребро
Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичная линия
Границы абсолютной тупости:
Правая левый край грудины
Верхняя 4 ребро
Левая 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.
Сосудистый пучок 3 см. Абрис сердца нормальный.
Аускультация: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт ст.
Осмотр: язык обложен беловатым налетом, слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовые, влажные. Миндалины не увеличены.
Густая и жидкая пища по пищеводу проходит свободно.
Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, следов хирургического вмешательства нет, подкожные вены не расширены. Видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правой подреберной области. Симптомы мышечной защиты и симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные. Новообразования и грыжы не выявлены. Расхождения мышц передней брюшной стенки не обнаружено.
Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде эластичного цилиндра, диаметром около 2 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.
Слепая кишка цилиндрической форма, диаметром около 2 см, мягко-эластичная, поверхность ее ровная, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.
Восходящая ободочная кишка в виде тяжа диаметром около 1 см, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно смещаемая, не урчит.
Нисходящая ободочная кишка в виде тяжа около 1 см в диаметре, эластичная, мягкая, поверхность ровная, безболезненная, ограниченно подвижная, урчащая.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягко-эластичного цилиндра диаметром около 2 см, гладкая, безболезненная, умеренно подвижная.
Большая кривизна желудка перкуторно определяется на 3 см выше пупка, не пальпируется.
Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Болезненность в точках Мейо-Робсона, Дежардена и в зоне Шоффара нет. Симптомы Мейо-Робсона, Менделя и Мюсси (слева) отрицательные.
Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, край острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный. Перкуторные размеры печени по Курлову:
Срединно-ключичная линия 9 см
Срединная линия 8 см
Косой размер 6 см
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом флюктуации не выявляется. Болезненность в зонах Штернберга не выявлена.
Селезенка не пальпируется. Прекуторные размеры: длинник 6 см, поперечник 4 см.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии во фланках определен тимпанический звук, одинаковый перкуторный звук в симметричных участках живота.
Полную версию истории болезни по фтизиатрии вы можете скачать здесь
Основное заболевание: Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ +
Осложнения основного заболевания:
Дата курации: 27 декабря 2005 г.
Семейное положениене женат
Место работыне работает
Место жительстваг. Курск
Время поступления в клинику11 сентября 2005г.
Жалобы при поступлении
История настоящего заболевания
Считает себя больным, начиная с июля 2005 года, когда впервые появился кашель, с отделением мокроты. Больной утверждает, что в апреле переехал в комнату новой квартиры, в соседней квартире жила женщина, со слов больного, страдавшая туберкулезом. Когда появился кашель больной обратился в поликлинику по месту жительства, и направлен терапевтом в туберкулезный диспансер по месту жительства, где больному в течение 2-х месяцев проводилось противотуберкулезное лечение. В сентябре 2005 года больной был переведен в ЦНИИТ РАМН для получения более качественного лечения.
История жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Родился 1986 года в городе Курск. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал, отклонений со стороны здоровья не наблюдалось. В школу пошел с 7 лет, закончила 9 классов, затем поступил в техникум и получил среднее специальное образование по специальности слесарь-инструментальщик. В армии не служил. В местах лишения свободы не прибывал.
Холост. Детей не имеет.
Больной проживает в городе Курске, в кирпичном доме на 4 этаже, в комнате двухкомнатной квартиры, со всеми удобствами, в соседней комнате проживает женщина, страдающая туберкулезом (со слов больного). Условиями проживания доволен.
Аппетит снижен. Питание нерегулярное, 2х-3х разовое, низкокалорийное.
Прием наркотических препаратов, злоупотребление алкогольными напитками, курение – отрицает.
Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные средства, вакцины и сыворотки отрицает.
Со слов больного родители здоровы, хроническими заболеваниями не страдают.
Контакт с больными туберкулезом: Проживал в одной квартире с больной туберкулезом (со слов больного), считает, что именно от неё заразился.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного:удовлетворительное
Состояние сознания: ясное
Выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, форма носа правильная, носогубные складки симметричны.
Отёчности, птоза, тёмной окраски век нет; глазные щели не сужены, симметричны; экзо- и энофтальма нет; конъюнктива бледно-розовые, склеры белые, не инъецированные; зрачки правильной формы, симметричные, реагируют на свет, пульсация зрачков отсутствует, кольца вокруг радужки нет.
Осмотр головы и шеи:
Изменения формы головы нет, размер пропорционален другим частям тела, движения головы полные. Симптома Мюссе, покачивания головы как при паркинсонизме нет. Искривления и деформации шейного отдела позвоночника отсутствуют. Пульсации сонных артерий и ярёмных вен нет. Набухания шейных вен нет.
Кожные покровы сухие, бледно-розового цвета. Тургор и эластичность кожи сохранена. Пигментация и депигментация кожи, пятна, лихорадочные высыпания, сыпь, кровоизлияния, не выявлены. Видимых опухолей нет.
Оволосение по мужскому типу, волосы – блестящие, мягкие, не сухие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается.
Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная или продольная исчерченность отсутствует. Пульсации ногтевого ложа нет.
Слизистая оболочка ротовой полости, глотки, нижней поверхности языка и конъюнктивы – бледно-розовые, склеры – белые. Слизистые достаточно влажные, патологических изменений нет, сосудистый рисунок не выражен.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировая клетчатка под углом лопатки – 1 см. При осмотре подкожно-жировой клетчатки отеков не обнаружено.
Задние и передние шейные, затылочные, надключичные, подключичные, околоушные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, подколенные не пальпируются. Пальпируются паховые лимфоузлы с обеих сторон, мягкие, эластичные, размером до 0,3 см, не спаянные с окружающим тканями и между собой.
Степень развития удовлетворительная. Тонус сохранён, сила симметричных групп мышц одинакова. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.
Форма костей правильная. Деформации, узуры и выступы не выявлены. Болезненности при пальпации нет. Конечности симметричны. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений.
Форма симметричных суставов одинаковая, конфигурация их правильная; окраска кожи над суставами соответствует цвету кожи на остальной поверхности тела; температура кожи над суставами и кожи смежных областей одинакова; болезненности и припухлости при пальпации не обнаружено. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объёме.
Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 справа — Медицина
Коми Филиал Кировской Государственной Медицинской Академии
Кафедра Внутренних Болезней – 1
Зав. Кафедрой: к.м.н. доц. Овечкин А.О.
Преподаватель: асс. Мамедова Э.Р.
Основной: Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 справа. Фаза распада и обсеменения. БК (-); Iа
Студент 407 группы
Возраст: 37 года
Семейное положение : женат
Место работы: Инвалид II группы
Место жительства : д. Вертеп
Дата поступления в клинику : 28.02.2005
Дата курации: 13.04.05-19.04.05
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент поступления больной предъявлял жалобы на:
- редкий кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты
- повышенную утомляемость, особенно в вечернее время
На момент осмотра больной жалоб не предъявляет.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Кашель с выделением слизистой мокроты
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
****** ******** *********** родился в Ижемском районе, в деревне Вертеп. В детстве развивался нормально, от сверстников в физическом и интеллектуальном развитии не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 10 классов. После окончания школы служил в армии в Кировской области 2 года. По возвращении пошел работать в колхоз разнорабочим. С 1998 года по 2001 находился на инвалидности в связи с диагностированными остеохондрозом и грыжей межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника (операция частичной дискэктомии в 1998г.). С 2001 года по 2004 работал в колхозе. В настоящее время не работает (инвалид второй группы). Проживает в отдельном доме. Питание полноценное, питается дома 3 раза в день, особых пищевых привычек не имеет. Женат, детей нет. Курит с 19 лет, по пол-пачки в день, алкоголем не злоупотребляет.
Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ и грипп, остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Операция частичной дискэктомии в 1998 г. Гемотрансфузии отрицает.
Наследственность - не отягощена.
Наличие аллергии отрицает, все лекарственные препараты переносит хорошо.
ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.
Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Походка и санка не изменены.
Антропометрия: рост – 162 см, вес- 60кг. Индекс Брока – 55,8 кг, индекс Кетле – 22,8кг/м 2. (Вывод: масса тела в пределах нормы)
Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, тургор их сохранен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые –бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно - толщина кожной складки на боковой поверхности брюшной стенки – 1,5 см. Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы задней нижнечелюстной группы справа и слева – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются
Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное. При осмотре шеи – щитовидная железа внешне не видна, набухание шейных вен отсутствует. Щитовидная железа не пальпируется. Верхние и нижние конечности развиты пропорционально. Периартикулярные ткани не изменены, пассивные и активные движения совершаются в полном объеме. При пальпации мышцы безболезненные, уплотнения в них отсутствуют.
Осмотр по системам
Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол = 90 0 , направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной 1см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке).
Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, ритм правильный, ЧДД – 22 мин -1 .
Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легких отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 7 см с обеих сторон
История болезни больного туберкулезом
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Для специальностей 060101 – Лечебное дело;
1. - профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития РФ
Фтизиопульмонология: Учебно-методические указания.- Нальчик: Каб.-Балк. Ун-т, 2013.- 16 с.
Издание содержит методические указания по организации самостоятельной работы студентов.
Рекомендовано РИС университета
При заболевании туберкулезом изменяются функции своего организма больного вследствие воздействия микобактерий туберкулеза, являющихся антигеном для иммунной системы, а также продуктов распада органов и тканей. Большая вариабельность нейроэндокринного фона, особенности индивидуальной реактивности организма обуславливают при туберкулезе полиморфизм клинических проявлений и способствуют волнообразному течению процесса.
Отсутствие при этом патогноманичных признаков делает диагностику туберкулеза трудной, особенно в ранний период патологического процесса, когда клиническая симптоматика весьма слабо выражена, и требует использования комплекса диагностических методов.
Основные вопросы темы:
1. Осмотр больного (изучение жалоб, данных анамнеза, объективное исследование).
2. Изучение данных исследований и лечения по клинической истории болезни.
3. Изучение литературных данных по форме туберкулеза курируемого больного, дифференциальной диагностике и лечению.
4. Написание учебной истории болезни.
Научиться оформлять и вести историю болезни больного туберкулезом. Проводить обоснование диагноза и его дифференциальную диагностику.
Содержание самостоятельной работы:
I. Курация больного (аудиторная часть).
II. Изучение материала темы по литературе.
III. Написание учебной истории болезни по прилагаемой схеме.
Схема истории болезни курируемого больного.
Паспортные данные больного - выяснение некоторых факторов риска (ФИО, пол, возраст, национальность, место жительства, профессия, место работы).
Пол. Низкая заболеваемость туберкулезом среди женщин.
Возраст. Мужчины заболевают туберкулезом преимущественно в возрасте 40 лет и старше, женщины в возрасте 20-40 лет
Семейное положение. Заболеваемость одиноких и разведенных мужчин и женщин выше, чем состоящих в браке.
Род занятий. Значимость факторов риска туберкулеза в зависимости от социального статуса: представители исполнительной и законодательной власти, предприниматели, учены, служащие, студенты, рабочие, крестьяне, бездомные, бродяги, заключенные под стажу.
Место жительство. Среди сельских жителей заболеваемость туберкулезом выше, чем среди жителей города, на 30-40 %, а ее структура более неблагоприятная.
Дата поступления в стационар.
Жалобы при поступлении в стационар и в момент обследования.
Жалобы приоритетные – обусловленные поражением легких, бронхов и плевры; вызванные туберкулезной интоксикацией.
Жалобы (грудной синдром) – кашель, мокрота, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье.
Жалобы (синдром интоксикации) – лихорадка, потливость, слабеющий аппетит, потеря массы тела, эмоциональная лабильность.
Кашель при легочном туберкулезе. Покашливание (короткий, частый и слабый кашель); сухой кашель (без выделения мокроты); кашель с мокротой (сопровождаемый выделением отделяемого бронхов); рефлекторный (вследствие раздражения некоторых органов, непосредственно не связанных с бронхами, например плевры).
Мокрота при туберкулезе. Кашель со слизистой мокротой; с гнойной (при осложнении хроническим бронхитом); ржавой (окрашенная кровью или пигментами крови); скудной (прожилки крови в мокроте); с запахом (у больных с сопутствующей интеркуррентной инфекцией); обильной (у пациентов с туберкулезом и сопутствующими брохоэктазами).
Одышка у больных туберкулезом при физической нагрузке: небольшая; постоянная; выраженная; ортопноэ – вынужденное сидячее положение при выраженной одышке; экспираторная; инспираторная.
Характеристика кровохарканья. Откашливание мокроты с прожилками крови; легочное кровотечение; массивное отделение крови; фонтанирующее кровотечение из легких).
Особенности лихорадки у туберкулезных больных. Нормальная температура тела встречается часто; повышенная – только ранним утром; субфебрильная; высокая – в тяжелых случаях болезни; гектическая лихорадка – колебание температуры в течение дня с профузными потами, ознобом и приливами крови к лицу при запущенном туберкулезе.
Особенности потоотделения у туберкулезных больных. Склонность к повышенной потливости после работы; постоянный гипергидроз; ночные поты; профузные поты только при запущенных формах туберкулеза.
Особенности аппетита у туберкулезных больных. Снижение аппетита; плохой аппетит; отсутствие аппетита.
Разновидности уменьшения массы тела. Потеря массы тела; похудание; истощение – потеря массы теля, связанная с болезнью.
Проявление эмоциональной лабильности. Чередование слабости и эйфории; неврастения – невроз, характеризующийся ненормальной слабостью; депрессия – снижение жизненной и функциональной активности; легкая эйфория – ощущение психического благополучия, особенно преувеличенного или связанного с заболеванием; апатия – потеря ощущений и эмоций; тенденция к суицидальному поведению, особенно на фоне лечения некоторыми противотуберкулезными средствами.
Данные анамнеза болезни: как давно, когда, в каком возрасте и пи каких обстоятельствах впервые выявлены изменения в легких; их характер и распространенность, наличие полости распада и обнаружение микобактерий туберкулеза (БК) в мокроте, данные бронхоскопических исследований. Далее следует установить характер течения процесса (время, частоту и длительность периодов обострения и ремиссии) и проводимого лечения (антибактериального: когда, какие препараты, в каком общем количестве и как долго, с каким эффектом и какими побочными реакциями получили больной; дессенсебилизирующего; витамино - и гормонотерапия) в стационаре, амбулаторно, в санатории.
Если больной в прошлом лечился коллапсотерапевтическими или хирургическими методами, то необходимо установить их сроки и эффективность. Сроки снятия больного с бациллярности и диспансерного учета. Если диагностирована реактивация заболевания, то через какой срок после излечения основного процесса она наступила. Время, длительность и характер противорецидивной химиопрофилактики.
В заключительной части анамнеза заболевания выясняется причина и время нестоящего поступления больного в клинику (впервые выявленный процесс, обострение хронических форм туберкулеза, подготовка к оперативному вмешательству, наличие осложнений легочного туберкулеза), уточняется характер проводимого в клинике лечения (вплоть до дня знакомства куратора с больным).
Данные анамнеза жизни больного: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия (есть ли профессиональные вредности и какие), военная служба, условия жизни во время ВОВ, женитьба (выход замуж), отношения в семье и на работе, психические травмы. Материально-бытовые условия жизни (жилищные условия, этаж, отопление, солнечное освещение, наличие сырости); месячный заработок и прожиточный минимум каждого члена семьи. Регулярность и качество питания, режим жизни. Характер и регулярность летнего отдыха, занятие спортом.
Семейный анамнез (состав семьи, здоровье членов семьи в отношении туберкулеза). Контакт с больными открытой формой туберкулеза легких (внутрисемейный, квартирный, производственный, профессиональный), его время и длительность.
Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркомания).
Гинекологический анамнез (менструации, беременности, роды, аборты).
Страховой анамнез: частота и длительность пользования листком не трудоспособности, наличие инвалидности.
Пребывание в местах лишения свободы.
Проанализировать, не относится ли больной к группе повышенного риска заболевания туберкулезом.
Эпидемиологический анамнез. Установлен ли контакт (семейный, бытовой, профессиональный, эпизодический) с туберкулезным больным или животными, больными туберкулезом. Отметить время и длительность контакта.
Данные объективного обследования больного
Данные осмотра. Общее состояние. Сознание. Положение тела. Телосложение. Температура тела. Кожа, видимые слизистые. Состояние подкожной клетчатки. Масса тела. Периферические лимфатические узлы. Мышцы. Суставы. У детей – наличие знака БЦЖ.
Осмотр грудной клетки: ее форма, симметричность, наличие западений и деформаций, участие в акте дыхания.
Перкуссия грудной клетки: топографическая (определение нижних границ легких по основным линиям, подвижности легочных краев, высоты стояния верхушек, ширины полей Кренига и корней легких) и сравнительная (выявление участков измененного легочного звука, особенно – в зонах тревоги подключичных областях, межлопаточном пространстве и нижне-латеральных отделах грудной клетки, где наиболее часто локализуются изменения при туберкулезе легких и плевритах). Аускультация: определение характера дыхания, наличия и характера хрипов. Бронхофония. Простейшие функциональные исследования: число дыхания в 1 минуту, ЖЭЛ (спирометрия), пробы Штанге, Генча и Мартине (с нагрузкой).
Данные аускультации. Общее ослабление дыхания при эмфиземе; местное ослабление дыхания при уплотнении легкого или ателектазе; бронхиальное дыхание при массивном фиброзе легкого. Амфорическое дыхание при гигантской каверне (более 6 см); жесткое дыхание при туберкулезе легких и бронхите; незвучные влажные хрипы после покашливания у больных на ранних стадиях болезни; мелкопузырчатые хрипы при инфильтрате; крупнопузырчатые хрипы при наличии каверны в легких; сухие хрипы у больных туберкулезом и бронхитом.
Определение видимой пульсации сосудов. Границы относительной сердечной тупости. Аускультация клапанов сердца. Пульс. Артериальное кровяное давление.
Система органов пищеварения.
Осмотр полости рта и зева: состояние зубов (кариозные зубы, зубная формула), языка и миндалин. Осмотр живота (величина, форма, участие в дыхании).
Пальпация живота: определение консистенции и наличия болезненности; ощупывание печени и селезенки, перкуторное определение их границ; пальпация кишечника и брыжеечных лимфатических узлов.
Пальпация почек в области мочевого пузыря. Определение болезненности при поколачивании.
Определение нарушений кожной чувствительности. Реакция зрачков на свет. Сухожильные рефлексы (локтевой и коленный). Дермографизм.
Психический статус. Контакт с больным. Наличие повышенной раздражительности. Возбужденное или угнетенное состояние. Отношение больного к заболеванию проводимому обследованию и лечению.
Методы и результаты исследований:
1. Общие анализы крови и мочи при поступлении и на момент курации.
2. Исследования мокроты на МБТ (бактериоскопический и бактериологический методы, определение чувствительности МБТ к химиопрепаратам). Посевы мочи на МБТ.
3. Биохимическое исследование крови: белковые фракции, печеночные пробы, сахар крови.
4. Показатели туберкулиновых проб.
6. Результаты лучевых методов (рентгенологическое исследование, УЗИ) при поступлении и на момент курации (даты, описание).
7. Трахеобронхоскопия (дата, заключение).
8. ЭКГ (дата, заключение).
9. Исследование ФВД (дата, заключение).
10. Заключения специалистов (ЛОР-врача, окулиста, гинеколога, уролога, онколога и др.).
11. Данные гистологических и цитологических исследований (БАЛЖ, биопсийный материал), исследование плевральной жидкости.
Лабораторная диагностика туберкулеза. Изучение гемограммы: диагностическое значение изменения количества форменных элементов периферической крови и СОЭ при различных фазах туберкулезного процесса. Гематологические признаки активности туберкулезного процесса. Причины анемии, полицитемии. Изменение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы; тромбоцитов и тромбоцитарной формулы. Токсическая зернистость в нейтрофилах.
Биохимические исследования: клиническая интерпретация различных биохимических методов, позволяющих судить о сдвигах в белковом, углеводном, липидном и минеральном обмене у больных туберкулезом. Биохимические показатели активности туберкулезного процесса: протеинограмма, гаптоглобин, фибриноген, холестерин, С-реактивный белок, гликоген, щелочная и кислая фосфатаза нейтрофилов, их фагоцитарная активность, микроэлементы (железо, медь, и др.) ферменты.
Исследование мокроты: морфология микобактерий туберкулеза, их типы и изменчивость, устойчивость к факторам внешней среды. Ознакомление с методами обнаружения микобактерий в мокроте, промывных водах и желудка, в моче, в люмбальной и плевральной жидкостях. Основные методы исследования: бактериоскопический (простая микроскопия, флотация, люминесцентная микроскопия), бактериологический (посевы на плотные и жидкие питательные среды), биологический (заражение животного, чувствительного к туберкулезу). Лекарственная устойчивость микобактерий (первичная и вторичная). Эластические волокна. Элемента тетрады Эрлиха.
Исследование мочи: изменение в моче при токсико-инфекционной почке, при туберкулезе почек, при амилоидозе.
Исследование плевральной жидкости: белок, сахар, хлориды, проба Ривальта, клеточный состав, виды экссудатов.
Исследование кала: копрограмма, исследование на яйца глистов.
Инструментальная диагностика туберкулеза.
Бронхологические методы. Бронхоскопия: значение в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний легких. Применение наркоза и местной анестезии при производстве бронхоскопии. Взятие мазков из бронхов, биопсия слизистой, трансбронхиальная пункция лимфатических узлов, катетеризация и зондирование периферических отделов бронхиального дерева. Формы специфических и неспецифических бронхитов.
Бронхография: показания и противопоказания для ее применения. Техника выполнения. Чтение бронхограмм.
Биопсия различных органов: а.) пункционная биопсия или иссечение периферических лимфатических узлов; б) медиастиноскопия и медистиноторакальная пункционная биопсия легкого, открытая биопсия легкого; д) пункционная биопсия печени (при амилоидозе, саркоидозе, метастатическом раке и др.); е) пункционная биопсия почки (пи амилоидозе и других заболеваниях почек).
Туберкулин диагностика. Туберкулин. Виды туберкулина: АТК, ППД-Л, туберкулин в стандартных разведении ( с твином - 80). Растворитель для туберкулина. Туберкулиновые пробы, накожная (Моро и пластырная); кожная (Проба Пирке, градуированная проба Пирке); внутрикожная (Манту); подкожная (Проба Коха); БЦЖ-тест.
Виды реакций на введение туберкулина: местная, общая, очаговая. Оценка и диагностическое значение туберкулиновых проб. Повышение и понижение чувствительности к туберкулину. Положительная и отрицательная туберкулиновая анергия.
Обоснование клинического диагноза туберкулеза органов дыхания.
Проводится на основании совокупности данных, полученных в ходе обследования с учетом жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, лабораторных анализов, рентгенологического исследования, трахеобронхоскопии, показателей туберкулиновых проб, иммунограммы, функциональных показателей. Необходимо указать конкретные данные, подтверждающие диагноз (форму, локализацию, по долям и сегментам легкого, фазу, осложнения, наличие или отсутствие бактериовыделения).
Провести дифференциальную диагностику с 2-3 сходными заболеваниями.
1. Режим (постельный, палатный, свободный).
2. Диета (стол № 11 или др.).
3. Этиотропная терапия (химиотерапия).
Следует определить категорию больного в соответствии с приказом МЗ и СР № 000 и назначить лекарственные препараты (по-латыни, суточная доза, метод введения).
4. Патогенетическая терапия (медикаментозная, иммунокоррегирующая, физиотерапия).
6. Показания к хирургическому лечению.
7. Прогнозируемые сроки лечения (интенсивная фаза и фаза поддерживающего лечения).
Дневники наблюдения (2-3 за время курации).
Отразить динамику за время наблюдения и лечения больного в стационаре по данным клинического, лабораторного, рентгенологического и других видов исследования.
Проанализировать прогноз для лечения консервативными методами (благоприятный, неблагоприятный). Определить показания для хирургического лечения, для направления больного в санаторий, для продолжения консервативной терапии в амбулаторных условиях или в стационаре.
Оценить прогноз для жизни и восстановления трудоспособности (временная и стойкая утрата трудоспособности, необходимость трудоустройства, эпидемиологические показания).
Форма контроля: Разбор курируемого больного на практическом занятии. Проверка истории болезни преподавателем.
Консультации по теме проводит преподаватель в процессе цикла.
Дополнительные консультации - по кафедральному графику ежедневно с 14-00.
1. Назовите особенности анамнеза жизни у больного туберкулезом.
2. Перечислите обстоятельства и факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на организм больного
3. Назовите патологические явления на коже и слизистых оболочках, которые могут иметь место при наличии туберкулезного процесса в легких.
4. Какие изменения грудной клетки могут быть выявлены у больного туберкулезом легких?
5. Назовите симптомы функциональной защиты мышц плечевого пояса
6. В каких случаях при пальпации определяется понижение голосового дрожания?
7. Перечислите зоны тревоги, требующие особого внимания при аускультации?
8. Какие основные типы дыхания следует различать при аускультации?
9. Где выслушивается в норме бронхиальное дыхание?
2. Перельман . Национальное руководство. М., 2007 г.
3. , Лебедев .-М., 2005 г.
Читайте также:
