Первичный скрининг к гепатиту в и гепатиту с

Комплексный анализ крови, направленный на первичную диагностику основных форм вирусных гепатитов.

Вирусные гепатиты А, В, С; первичная диагностика.

Hepatitis A, В, С Virus; primary diagnostics.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Исключить из рациона жирную пищу в течение 24 часов до исследования.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Вирусные гепатиты представляют собой заболевания, вызванные вирусами и приводящие к повреждению тканей печени. К данным вирусам относятся вирусы гепатита А, гепатита В и гепатита С. Анализ крови на гепатит позволяет определить заболевание и его возбудителя.

Гепатит А – это острая форма гепатита, вызванная вирусом гепатита А (ВГА, HAV) при употреблении загрязненных вирусом пищи или воды, а также при контакте с больным человеком. В отличие от других вирусных гепатитов, гепатит А не переходит в хроническую форму течения. При проникновении вируса в организм человека в результате стимуляции иммунной системы происходит выработка антител – иммуноглобулинов класса IgM. Они обычно появляются в первые 2-3 недели с момента инфицирования и сохраняются от 2 до 6 месяцев. Поэтому в ранней лабораторной диагностике данной формы гепатита рекомендовано выявление анти-HAV IgM антител в крови в целях диагностики при подозрении на вирусный гепатит А, при симптомах острого гепатита, в частности в детском возрасте, а также для диагностики бессимптомного течения гепатита А.

Вирус гепатита С (ВГС, HCV) – это РНК-содержащий вирус семейства Flaviviridae, поражающий печень и приводящий к развитию хронического гепатита С, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциноме. Основной путь передачи инфекции – через кровь (при переливании элементов крови и плазмы, пересадке донорских органов, через нестерильные шприцы, иглы, при гемодиализе). Реже возможна передача вируса при половом контакте и от матери ребенку во время родов. Острый ВГС часто протекает бессимптомно, только в 15-20 % случаев инфицирования появляются симптомы гепатита, тогда как в 70-85 % случаев заболевание переходит в хроническую форму. Специфические антитела направлены к следующим составляющим компонентам вируса: ядру (нуклеокапсидному белку – core), оболочке (нуклеопротеинам Е1-Е2) и фрагментам генома вируса (неструктурным белкам NS). В сыворотке крови больных могут обнаруживаться иммуноглобулины классов IgM в случае острого течения инфекции и IgG в случае латентного течения, реактивации заболевания и при хронической форме ВГС.

Вирус гепатита В (ВГВ, HBV) широко распространен в современной популяции и является частой причиной развития острого и хронического гепатита, а также смертности от данного заболевания. Инфицирование происходит через кровь и другие биологические жидкости, а также от матери к ребенку во время родов и кормления. Основным скрининговым маркером данного гепатита является поверхностный антиген вируса гепатита В (HВsAg). Он обнаруживается в сыворотке крови больных при острой инфекции и в активной фазе хронической инфекции. Также рекомендовано определение данного показателя при профилактическом осмотре в группах риска по заражению данным вирусом, у доноров компонентов крови, в случае подозрения на бессимптомное течение заболевания и в целях контроля формирования иммунитета после вакцинации против гепатита В.

Для чего используется исследование?

• Для первичной диагностики в случае подозрения на наличие инфицирования вирусным гепатитом, при наличии симптомов или при бессимптомном течении.
• Для диагностики острого вирусного гепатита А, а также для диагностики его бессимптомного течения.
• Для диагностики острого или хронического вирусного гепатита С, для выявления ранее перенесенного ВГС.
• Для диагностики острого или хронического вирусного гепатита В, для скрининга инфекции при отсутствии симптомов болезни, для выявления инфицирования и для контроля иммунитета после вакцинации.

Когда назначается исследование?

• При скрининговой диагностике вирусных гепатитов А, В, С.
• При симптомах острого гепатита, а также в случае бессимптомного течения заболевания.
• В группах лиц с повышенным риском инфицирования вирусными гепатитами В и С: работники здравоохранения, дети от инфицированных родителей, люди, не прошедшие вакцинацию против ВГВ, лица с иммунодефицитными состояниями; беременные.
• При сдаче донорской крови и ее компонентов, а также перед переливанием крови.

Что означают результаты?

Причины повышения и понижения индивидуальны для каждого исследуемого показателя в представленном комплексе.

Они могут свидетельствовать о наличии острой вирусной инфекции, активной фазе хронической формы инфекции, а также о бессимптомном носительстве вируса.

Что может влиять на результат?

• Ложноположительные результаты на ВГА – наличие аутоиммунных заболеваний; ВГС – наличие аутоиммунных заболеваний, в частности присутствие в крови ревматоидного фактора.



• 7 Anti-HAV, IgM
• 9 Anti-HCV, антитела
• 9 HCV, генотипирование (типы 1a, 1b, 2, 3a, 4), РНК [реал-тайм ПЦР]
• 9 HCV, РНК количественно [реал-тайм ПЦР]
• 45 Вирус гепатита С (тест-системы Hoffman-La-Roche)
• 10 Антитела к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С
• 19 HBsAg
• 7 Anti-HBc, IgM
• 7 Anti-HBc, антитела
• 7 Anti-HBs, антитела
• 6 Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
• 9 Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
• 10 Гамма-глютамилтранспептидаза (гамма-ГТ)
• 21 Фосфатаза щелочная общая
• 33 Билирубин общий
• 19 Билирубин прямой
• 30 Билирубин непрямой

Кто назначает исследование?

Инфекционист, гастроэнтеролог, гепатолог, эпидемиолог, врач общей практики, терапевт, акушер-гинеколог, уролог, хирург, педиатр.

Литература

1. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo Harrison’s principles of internal medicine, 17th edition, 2009.
2. Revie D, Salahuddin SZ. Human cell types important for hepatitis C virus replication in vivo and in vitro: old assertions and current evidence. Virol J. 2011 Jul 11;8:346.
3. Gerlich WH. Medical virology of hepatitis B: how it began and where we are now / Virol J. 2013 Jul 20;10:239.
4. Schüttler CG, Thomas C, Discher T, Friese G, Lohmeyer J, Schuster R, Schaefer S, Gerlich WH Variable ratio of hepatitis C virus RNA to viral core antigen in patient sera / J Clin Microbiol. 2004May;42(5):1977-81.

Гепатит — общее название диффузных, то есть захватывающих весь орган, воспалительных заболеваний печени. Гепатиты бывают аутоиммунными, токсическими и вирусными. Современная медицина различает 7 видов вирусных гепатитов — А, В, С, D, E, F, G, гепатиты как компоненты других вирусных заболеваний (СПИД, краснуха, желтая лихорадка) и бактериальные гепатиты, возникающие при сифилисе или лептоспирозе.

Вирусные гепатиты распространены наиболее широко, поскольку легко передаются бытовым способом, с кровью, от матери к плоду или при незащищенном половом контакте. В анализе крови инфицированного больного могут быть обнаружены антигены и антитела — маркёры заболевания, а также специфические внутриклеточные ферменты печени. В число необходимых анализов для полноценной диагностики гепатита входит биохимия крови.

Вирусные гепатиты в 90% случаев протекают бессимптомно и излечиваются самопроизвольно за счет действия иммунной системы человека. Если болезнь все-таки дала о себе знать, активная ее фаза делится на два периода: преджелтушный и желтушный. Сначала отмечаются такие общие для вирусных инфекций симптомы, как:

• общая слабость;
• кожный зуд;
• тошнота, рвота, диарея;
• температура тела до 38°С;
• головные, мышечные, суставные боли.

Затем наступает желтушный период, когда пораженная печень выбрасывает в кровь большое количество билирубина — желтого пигмента. Именно с этого момента становится очевидно, что у пациента проблемы с печенью, и назначается комплекс лабораторных исследований крови, мочи и кала.

Однако следует учитывать тот факт, что многие случаи заражения не проявляются в симптоматике. То есть после инкубационного периода, который может длиться от пары недель до месяцев, гепатиты не позволяют себя обнаружить по внешним клиническим признакам не только в продромальной (преджелтушной) стадии, но и в желтушной — по причине отсутствия ее как таковой. Например, в 2/3 всех случаев гепатит B проходит в атипичной (безжелтушной, или субклинической) форме. В такой ситуации следует задаться справедливым вопросом…

Когда стоит сдать анализ крови на гепатит?

Периодическая проверка на гепатит необходима каждому, особенно если планируется беременность или сменился половой партнер, ухудшилась эпидемиологическая обстановка в окружающем вас коллективе, обнаружен вирус у кого-то из родственников, у вас нашли хронические формы каких-либо заболеваний, при любых симптомах, напоминающих пищевое отравление, или при патологической усталости и утомляемости. В профилактических целях золотым стандартом считается ежегодное вирусологическое исследование. Срочно следует провериться, если вы случайно порезались или укололись сомнительным предметом, которым могли пользоваться до вас — например, если в почтовом ящике вы нашли использованный одноразовый шприц и успели им пораниться.

Врач обязательно назначит вам анализ крови на гепатит, если вы пришли с жалобами на следующие симптомы:

• пожелтение кожи и белков глаз;
• тяжесть, распирание, боли в правом подреберье;
• непереносимость жирной пищи;
• моча бурого цвета, обесцвечивание стула.

Анализы на гепатит входят в список необходимых исследований при оформлении медицинских книжек для персонала лечебно-профилактических учреждений, роддомов, детских больниц и детских поликлиник, домов ребенка, школ-интернатов, учреждений особого режима. Доноры крови и лица, стоящие на учете в наркологических и кожно-венерологических диспансерах и кабинетах, в обязательном порядке проходят проверку.

Кровь на биохимический анализ сдается строго натощак, в утренние часы, с 8 до 11. Это обусловлено суточными ритмами, которые влияют на содержание гормонов в крови. Вирусологический анализ на гепатит (антигены и антитела) может быть сдан в любое время суток, но тоже натощак: важно не принимать пищу в течение 4–6 часов до забора крови. В обоих случаях используется венозная кровь, которая как биоматериал более качественна, чем капиллярная.

Накануне сдачи любых анализов крови рекомендуется избегать физических и эмоциональных нагрузок, приема алкоголя и тяжелой пищи. Питьевой режим должен быть обычным.

Гепатит А, передающийся бытовым путем, также называется болезнью Боткина. Чаще всего вспышки гепатита А отмечаются в условиях скученности людей, при низкой санитарии. Гепатит А не переходит в хроническую форму и дает наименьшие осложнения. Тем не менее, в острой форме он способен причинить инфицированному больному существенный дискомфорт.

Необходимые качественные анализы:

Гепатит А считается в основном детской болезнью, но его последствия сказываются на здоровье всю жизнь. Поэтому при вспышке инфекции важно изолировать больных и следить за состоянием остальных людей, находившихся в очаге заражения.

Вирус гепатита В передается в быту, половым путем или с кровью. Является очень устойчивым и может сохраняться во внешней среде около недели, даже в засохшей крови, на лезвии бритвы или на конце иглы. Им инфицировано 350 000 000 людей во всем мире, и ежегодно от последствий гепатита В погибает 1 000 000 человек. Благодаря повсеместной вакцинации эти цифры имеют тенденцию к снижению. Для диагностики гепатита В нужны следующие анализы:

Будучи наиболее распространенным, гепатит В может быть предотвращен только при высокой информированности населения и организации вакцинирования. Для лиц группы риска вакцинирование является основным методом защиты.

Этот вид гепатита передается с кровью и другими биологическими жидкостями. Он имеет шесть разновидностей, поэтому анализы необходимо проводить в комплексе. В группу риска входят люди, принимающие наркотики внутривенно, ведущие беспорядочную половую жизнь, медработники, а также пациенты, которым прописывались гемодиализ или переливания крови.

При подозрении на гепатит С и в профилактических целях сдаются следующие анализы:

При количественном анализе плазмы крови:

При количественном анализе сыворотки крови:

Вирус гепатита D имеет в составе оболочки белок гепатита В, поэтому развивается только у инфицированных гепатитом В. Воздействие на организм сразу двух вирусов приводит к тяжелому и хроническому воспалению печени.

Вирус гепатита G встречается у 85% инъекционных наркоманов, также передается половым путем, часто сопутствует гепатитам В, С и D. Для диагностики гепатитов D и G используются следующие тесты:

После окончания острого периода, антитела к гепатитам D и G могут сохраняться в крови до двух лет. Поэтому при положительном результате анализа обычно назначается повторное исследование.

Вирус гепатита Е передается бытовым путем — в основном через загрязненную питьевую воду — и протекает только в острой форме. После перенесенного гепатита Е формируется стойкий, но не пожизненный иммунитет. Сдается всего два качественных анализа:

• Определение аnti-HEV-IgM (антитела класса IgM к вирусу гепатита Е) . Положительный результат говорит об острой стадии гепатита Е, отрицательный — либо об отсутствии, либо о ранней стадии, либо о периоде выздоровления.
• Определение anti-HEV-IgG (антитела класса IgG к вирусу гепатита Е). Положительный результат может быть получен на острой стадии гепатита Е, а также при наличии вакцинации или экспозиции к вирусу гепатита Е в прошлом. Отрицательный результат возможен в отсутствие гепатита Е, на ранней стадии заболевания или во время выздоровления.

Расшифровать результаты анализов и поставить диагноз с учетом клинической и эпидемиологической картины под силу только специалисту. Заниматься самодиагностикой означает причинять вред своему здоровью и ставить под угрозу здоровье окружающих.

По итогам всех проведенных тестов, если не найдено никаких маркёров вирусного гепатита, можно говорить об отсутствии заболевания. Однако в некоторых случаях врачи рекомендуют сделать анализы повторно через две недели.

В случае положительной реакции обязательно проводится повторный уточняющий анализ через две недели, поскольку возможен вариант, когда пациент только что переболел острой формой вирусного гепатита и маркёры в крови пока еще сохраняются.

В целях профилактики вирусных гепатитов желательно пройти вакцинацию (актуально для гепатита В), а также соблюдать гигиену в быту, избегать случайных половых связей и употребления инъекционных наркотиков.

К ана­ли­зам на ви­ру­сы ге­па­ти­та мо­гут по­двиг­нуть не­бла­гоп­ри­ят­ные ре­зуль­та­ты био­хи­ми­чес­ко­го ис­сле­до­ва­ния на АлАт (ала­нин-ами­нот­ран­сфе­ра­зу) и АсАт (ас­пар­тат-ами­нот­ран­сфе­ра­зу), на пря­мой и об­щий би­ли­ру­бин, ГГТ (гам­ма-глу­та­мил-транс­пеп­ти­да­зу) и ще­лоч­ную фос­фа­та­зу. Но воз­мо­жен и об­рат­ный сце­на­рий: для уточ­не­ния кли­ни­чес­кой кар­ти­ны за­бо­ле­ва­ния врач на­зна­чит скри­нин­го­вое об­сле­до­ва­ние пе­че­ни по этим по­ка­за­те­лям. В лю­бом слу­чае ви­ру­со­ло­ги­чес­кие и био­хи­ми­чес­кие те­с­ты вза­им­но до­пол­ня­ют друг дру­га, по­сколь­ку име­ют раз­лич­ные объ­ек­ты ис­сле­до­ва­ния.

По недавним оценкам, более 185 миллионов человек в мире инфицированы вирусом гепатита С (ВГС), из которых 350 000 ежегодно умирают. По прогнозам, у одной трети людей с хронической инфекцией развивается цирроз печени или гепатоклеточная карцинома. Несмотря на высокие уровни распространенности болезни, большинство людей, инфицированных вирусом, не знают о своей инфекции. Для многих людей с поставленным диагнозом лечение остается недоступным. Для большинства людей, получающих терапию, лечение оказывается эффективным, а показатели эффективности лечения среди пациентов в странах с низким и средним уровнем дохода аналогичны таким показателями в странах с высоким уровнем дохода.

Инфекция гепатита С отличается от других хронических вирусных инфекций, в частности от ВИЧ-инфекции, тем, что ее можно излечивать с помощью терапии. Для лечения людей, инфицированных ВГС, имеется целый ряд лекарственных средств, и с введением новых препаратов показатели эффективности лечения непрерывно улучшаются. Область разработки терапевтических средств для лечения ВГС быстро развивается, и ряд препаратов находится на разных стадиях разработки. С помощью этих новых препаратов можно успешно лечить более 90% людей с инфекцией ВГС. Эти препараты эффективны в отношении генотипов, которые ранее с трудом поддавались лечению. В настоящее время лицензированные препараты для лечения инфекции ВГС включают пегилированный и стандартный интерферон альфа (ИФН), рибавирин (РБВ), ингибиторы протеазы боцепревир, телапревир и симепревир и нуклеотидный ингибитор полимеразы NS5B софосбувир. Ожидается, что в ближайшие несколько лет будет лицензирован ряд других противовирусных препаратов.

Скрининг на инфекцию ВГС подразумевает проведение предварительного серологического скрининг-теста с последующим тестом на РНК ВГС (количественным или качественным) для подтверждения виремии и, следовательно, хронической инфекции, так как 15-45% инфицированных людей спонтанно освобождаются от вируса, как правило, в течение шести месяцев после приобретения инфекции. У людей, которые не освобождаются от ВГС через шесть месяцев, диагностируется хроническая инфекция ВГС либо в рамках регулярного скрининга, либо при развитии у них симптомов болезни печени, обусловленной ВГС.

В число людей, подвергающихся риску инфицирования, входят лица, перенесшие медицинские процедуры (такие как переливание инфицированной крови или продуктов крови, диализ почек, процедуры с повторным использованием шприцев, катетеров, игл и другого медицинского оборудования) в медицинских учреждениях, где применяемые методики не отвечают стандартам инфекционного контроля, потребители инъекционных наркотиков, использующие загрязненное инъекционное оборудование и средства, и люди, употреблявшие препараты для интраназального применения или перенесшие косметические процедуры (такие как татуировки и пирсинг). Сексуальные партнеры людей, инфицированных ВГС, могут заражаться, хотя в гетеросексуальных парах такой риск очень мал.

В число людей, подвергающихся повышенному риску, входят ВИЧ-инфицированные мужчины, имеющие секс с мужчинами, а также другие ВИЧ-инфицированные люди и дети, рожденные матерями с ВИЧ-инфекцией. Относительная значимость этих факторов риска значительно варьируется в зависимости от географического положения и исследуемой группы населения.

1. Скрининг для выявления людей с инфекцией ВГС: Рекомендуется предлагать серологическое тестирование для людей, входящих в состав групп населения с высоким уровнем распространенности ВГС или подвергавшихся в прошлом риску инфицирования ВГС/практиковавших рискованные формы поведения. (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств)

2. Для подтверждения диагноза хронической инфекции ВГС: Предлагается проводить тестирование на нуклеиновые кислоты (НКТ) для выявления рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС сразу после получения положительного результата серологического теста на ВГС для постановки диагноза хронической инфекции ВГС, в дополнение к НКТ на РНК ВГС в рамках оценки для принятия решения в отношении начала лечения инфекции ВГС. (Условная рекомендация, очень низкое качество доказательств)

После приобретения инфекции ВГС и до развития связанной с ВГС болезни печени, такой как цирроз, могут пройти десятилетия. В течение этого времени важно, чтобы врачи осуществляли контроль и ведение болезней печени, вызванных иными причинами, а также других, не затрагивающих печень, проявлений инфекции ВГС, включая резистентность к инсулину и диабет. Так же важно принимать меры в отношении сопутствующих патологий, таких как высокий индекс массы тела и курение, как и меры по предотвращению повторного инфицирования путем обеспечения безопасных переливаний крови и стерильного медицинского оборудования. Употребление алкоголя может способствовать ускоренному развитию связанного с ВГС цирроза. Уровни употребления алкоголя среди людей с ВГС значительно варьируются в разных географических районах и разных группах населения. В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить краткую оценку уровней потребления алкоголя среди всех людей с инфекцией ВГС с последующим предложением мероприятий по модификации поведения, направленных на уменьшение потребления алкоголя среди людей с уровнями потребления от умеренных до высоких.

Передача ВГС через совместно используемое загрязненное инъекционное оборудование среди потребителей инъекционных наркотиков является основным способом передачи ВГС в некоторых странах. Поэтому снижение этого риска передачи инфекции является одним из важнейших компонентов медицинской помощи пациентам. ВОЗ рекомендует комплексный пакет мероприятий по сокращению вреда, включающий девять мероприятий, предназначенных для потребителей инъекционных наркотиков.

3. Скрининг на употребление алкоголя и консультирование в отношении снижения умеренных и высоких уровней потребления алкоголя: Рекомендуется проводить оценку уровней потребления алкоголя для всех людей с инфекцией ВГС с последующим предложением мероприятий по модификации поведения, направленных на уменьшение потребления алкоголя среди людей с уровнями потребления от умеренных до высоких. (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств)

4. Оценка степени фиброза и цирроза печени: В районах с ограниченными ресурсами для оценки фиброза печени предлагается отдавать предпочтение тестам на соотношение аминотрансферазы к числу тромбоцитов (APRI) или FIB4 по сравнению с другими неинвазивными, более ресурсоемкими тестами, такими как эластография или Фибротест. (Условная рекомендация, низкое качество доказательств)

В связи с высокой стоимостью лечения, необходимостью сложного лабораторного тестирования для мониторинга реакции на лечение и высокими показателями побочных реакций на имеющиеся медикаменты (интерферон и рибавирин) число людей, получающих лечение ВГС в большинстве стран с низким и средним уровнем дохода, очень мало. Более того, даже во многих странах с высоким уровнем дохода людям, входящим в состав некоторых групп населения, в частности лицам, потребляющим или потреблявшим в прошлом инъекционные наркотики, часто отказывают в лечении. В некоторых странах продолжают использовать стандартный интерферон (ИФН) из-за его низкой стоимости, несмотря на тот факт, что по имеющимся фактическим данным он менее эффективен, чем пегилированный интерферон (ПЕГ-ИФН).

Данные об эффективности разных типов ИФН (ИФН или ПЕГ-ИФН) в сочетании с РБВ по сравнению с плацебо свидетельствуют о четких преимуществах лечения по сравнению с плацебо для достижения устойчивого вирусологического ответа, в том числе у детей, ВИЧ-инфицированных людей и потребителей инъекционных наркотиков. Поэтому ВОЗ рекомендует проводить оценку состояния всех взрослых и детей с хронической инфекцией ВГС, в том числе потребителей инъекционных наркотиков, на предмет предоставления лечения ВГС.

Систематический обзор ПЕГ-ИФН по сравнению со стандартным ИФН показал, что ПЕГ-ИФН в сочетании с РБВ превосходит стандартный ИФН в сочетании с РБВ и повышает вероятность устойчивого вирусологического ответа без изменения профиля побочного действия. Вместо стандартного ИФН в сочетании с РБВ ВОЗ рекомендует применять ПЕГ-ИФН в сочетании с РБВ для лечения хронической инфекции ВГС.

Имеется ряд других аспектов, являющихся важными элементами лечения ВГС. Они включают необходимость тестирования на генотип и мутацию Q80K, принятие решений в отношении продолжительности лечения и частоты мониторинга, а также противопоказания к лечению.

5. Оценка на предмет лечения ВГС: Необходимо проводить оценку состояния всех взрослых и детей с хронической инфекцией ВГС, включая потребителей инъекционных наркотиков, на предмет предоставления противовирусного лечения. (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств)

6. Лечение с помощью пегилированного интерферона и рибавирина: Для лечения хронической инфекции ВГС вместо стандартного непегилированного интерферона в сочетании с рибавирином рекомендуется применять пегилированный интерферон в сочетании с рибавирином. (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств)

7. Лечение с помощью телапревира или боцепревира: В отношении генотипа 1 хронической инфекции ВГС вместо одних лишь пегилированного интерферона и рибавирина предлагается проводить лечение с помощью противовирусных препаратов прямого действия телапревира или боцепревира в сочетании с пегилированным интерфероном и рибавирином. (Условная рекомендация, среднее качество доказательств)

8. Лечение с помощью софосбувира: В отношении генотипов 1, 2, 3 и 4 инфекции ВГС вместо одних лишь пегилированного интерферона и рибавирина (или не предоставления лечения для людей, не переносящих интерферон) рекомендуется проводить лечение с помощью софосбувира в сочетании с рибавирином, а также с пегилированным интерфероном или без него (в зависимости от генотипа ВГС). (Сильная рекомендация, высокое качество доказательств. Цена на медикаменты не была учтена в связи с неполной информацией.)

9. Лечение с помощью симепревира: Для людей с генотипом 1b инфекции ВГС и для людей с генотипом 1a инфекции ВГС без полиморфизма Q80K вместо одних лишь пегилированного интерферона и рибавирина рекомендуется предоставлять симепревир в сочетании с пегилированным интерфероном и рибавирином. (Сильная рекомендация, высокое качество доказательств. Цена на медикаменты не была учтена в связи с неполной информацией.)

Для расширения доступа к лечению для людей, инфицированных ВГС, в странах с низким и средним уровнем дохода необходимо принимать во внимание наличие ресурсов в условиях отдельных стран. Модель специализированной помощи, характерная для стран с высоким уровнем дохода, где на пациентов приходится большое число врачей и обеспечен передовой лабораторный мониторинг, практически не осуществима во многих странах, и поэтому планы медицинского обслуживания необходимо соответствующим образом адаптировать. Настоящие руководящие принципы предназначаются для содействия созданию и расширению служб лечения для людей с инфекцией ВГС, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. Для реализации этих намерений необходимо решить ряд технических, логистических и финансовых проблем.

У большинства людей инфекция ВГС остается невыявленной - лишь немногие имеют доступ к тестированию на ВГС. Национальным правительствам следует ввести в действие национальную политику в области тестирования и инвестировать в службы скрининга на основе наилучшей оценки распространенности инфекции ВГС среди общего населения и ключевых групп населения.

Для диагностирования и клинического ведения инфекции ВГС необходим современный лабораторный потенциал. Для диагностирования инфекций ВГС необходимо тестирование на антитела с последующим проведением НКТ для подтверждения хронической инфекции. Для оценки на предмет предоставления лечения необходимо проводить НКТ для измерения вирусной нагрузки ВГС и определения генотипа ВГС. Во многих странах с низким и средним уровнем дохода нет лабораторий, которые смогли бы проводить эти тесты. Но даже в тех странах, где такой потенциал существует, он доступен только в некоторых крупных городах, и это очень дорогие тесты. Благодаря внедрению препаратов прямого действия появилась возможность упростить лабораторные требования - комбинации этих лекарственных средств будут эффективно действовать против всех генотипов, что позволит не проводить генотипирование; к тому же, эти препараты гораздо безопаснее, поэтому потребуется меньшее число тестов для мониторинга побочных реакций.

В настоящее время терапия ВГС проводится в специализированных центрах гепатологами или другими специалистами узкого профиля. Для расширения масштабов терапии ВГС потребуется привлечение к ее проведению врачей широкого профиля и других работников здравоохранения в клиниках, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Для этого будет необходимо оборудовать клиники и обеспечить специальную подготовку в области клинического ведения инфекции ВГС для гораздо большего числа медработников.

Критически важным является определение, кто из пациентов нуждается в лечении. Это сложное решение, так как при его принятии необходимо учитывать состояние здоровья пациента, в частности степень фиброза или цирроза, а также стоимость, безопасность и эффективность медикаментов. С учетом этих аспектов на данный момент приоритетной группой для лечения должны быть пациенты с более запущенными стадиями фиброза и цирроза (F3 и F4). Однако данных о том, какое число людей отвечает этим критериям на уровне групп населения, нет. Более того, приоритетность может меняться с появлением более безопасных и более эффективных лекарственных средств при условии, что они доступны по стоимости.

Лечение ВГС стоит дорого. В Египте один 48-недельный курс ПЕГ/ИФН РБВ стоит 2 000 долларов США, в то время как в Соединенных Штатах Америки один 12-недельный курс софосбувира может стоить до 84 000 долларов США. По таким ценам лечение смогут себе позволить лишь немногие пациенты. Необходимы совместные усилия для снижения цен на препараты для лечения ВГС. Для достижения этого можно применять несколько подходов, включая добровольное лицензирование (производитель выдает лицензии на лекарство компаниям, выпускающим дженерики), установление дифференцированных цен (производитель устанавливает разные цены для разных стран, в зависимости от их уровня дохода), принудительное лицензирование (национальное правительство выдает лицензию на производство компаниям, выпускающим дженерики). Опыт с антиретровирусными препаратами от ВИЧ показал, что ключом к установлению низких цен является производство дженериков. Для претворения в жизнь этого подхода необходимо объединить усилия национальных правительств, международных учреждений, донорских агентств, организаций гражданского общества и фармацевтической промышленности.

Ситуация в области лечения ВГС быстро меняется, и настоящие рекомендации необходимо будет обновлять по мере одобрения новых лекарственных средств. Препараты для радикального лечения, более эффективные и менее токсичные, обладают потенциалом для значительного уменьшения обусловленного инфекцией ВГС бремени для здравоохранения и экономики в мире. Для борьбы с пандемией ВГС необходимо глобальное движение по обеспечению общего доступа к лечению ВГС в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода. Для этого необходимы политическая воля, финансовые инвестиции и поддержка со стороны фармацевтических и медицинских организаций, а также организаций гражданского общества во всем мире.