Пантелеев внелегочный туберкулез у вич-инфицированных
Зимина В. Н. 1 , Кравченко А. В. 2 , Батыров Ф. А. 3 , Васильева И. А. 1 , Тощевиков М. В. 3 , Мальцев Р. В. 3
ГУ Центральный НИИ туберкулеза РАМН&sup 1 , ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора 2 , Туберкулезная клиническая больница № 7 г. Москвы 3 .
Известно, что туберкулез на стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции (стадии 4Б, 4В, 5) характеризуется остропрогрессирующим течением и склонностью к генерализации, не редко с одновременно множественным поражением внеторакальных локализаций [3,4,5,6,7,8]. Бронхолегочная симптоматика у таких больных зачастую не выражена, а рентгенологическая картина характеризуется атипичным для туберкулезного поражения у взрослых скиологическим синдромокомплексом (поражение корней легких, интерстициальная диссеминация, отсутствие деструкции легочной ткани) [4,9]. Кроме того, клиническую картину болезни у этой категории больных, может определять не только туберкулез, но и сочетание его с рядом других вторичных заболеваний [10]. Эти особенности существенно затрудняют своевременную диагностику туберкулеза, что является причиной неадекватного лечения и часто приводит к летальному исходу [3,11].
Всем больным проводили рентгено-томографическое исследование легких, минимум трехкратное микробиологическое исследование мокроты или промывных вод бронхов на обнаружение МБТ, а при необходимости — в другом биологическом материале (экссудат, ликвор, отделяемое из свища, биопсийный, операционный материал и др.). До начала лечения всех больных тестировали на наличие маркеров вирусных гепатитов В и С, определяли показатели клеточного иммунитета и у части пациентов уровень вирусной нагрузки. При наличии показаний больным проводили лабораторную диагностику вторичных инфекционных заболеваний (методом ИФА, ПЦР), диагностическая фибробронхоскопия, эзофагогастродуодено-скопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, ЭХО-КГ, различные лечебно-диагностические хирургические пособия.
Всем пациентам диагноз туберкулеза был установлен по обращаемости. Ни у одного больного туберкулез легких не был активно выявлен при флюорографическом обследовании. В тоже время, почти четверть больных (24,4%) указывали на прохождение рентгенологического обследования органов грудной клетки за последние 6 месяцев, с указанием в медицинских документах на отсутствие патологии легочной ткани. Лишь у 7 пациентов (7,4%) выявлен внутрисемейный контакт по туберкулезу. Анализ течения инфекционного процесса показал, что в 66,0% наблюдений клиническая симптоматика туберкулеза развивалась подостро (в среднем за 2,2±1,9 месяца) с достаточно быстрым нарастанием интоксикационного синдрома, слабости, болевого синдрома различной локализации (в зависимости от органа поражения). Острое начало отмечено в 34,0% случаев (n=32). При поступлении в стационар у 30 (31,9%) больных состояние было расценено как тяжелое, у 39 (41,5%) — средней степени тяжести и у 25 (26,6%) — удовлетворительное. Интоксикационный синдром характеризовался изнуряющей лихорадкой с повышением температуры до высоких и фебрильных цифр, потливостью, прогрессирующим похуданием (у 59,6% больных потеря массы тела составила более 10%). Маркеры вирусных гепатитов регистрировали у 78 (82,9%) больных, из них антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV) у 74 и у 4 больных — сочетание маркеров гепатита С (анти-HCV) и В (HBsAg). До начала противотуберкулезной терапии у 72 больных никаких клинических проявлений хронического заболевания печени выявлено не было, а у 6 пациентов был диагностирован цирроз печени. У 46,8% (n=44) имело место сочетание туберкулеза и других вторичных заболеваний (орофарингиальный кандидоз, висцеральный кандидоз, ЦМВ-инфекция, церебральный токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония).
Микобактерии туберкулеза (МБТ) были обнаружены (методом люминесцентной микроскопии и /или бактериологическим) у 52 (55,3%) больных, в том числе в мокроте лишь в 26 (27,7%) случаев, и у 26 больных из другого биологического материала (экссудат, моча, кал, ликвор, отделяемое из свища, биопсийный и операционный материал). Определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП) выполнено у 29 больных. Результаты показали, что в 7 (24,1%) случаях культура была чувствительна ко всем ПТП, в (31,1%) определена полирезистентность и у 13 (44,8%) пациентов выявлена множественная лекарственная устойчивость. Исследование на обнаружение ДНК МБТ методом ПЦР в различном биологическом материале было проведено 56 больным. В 38 (67,8%) случаях получен положительный результат, что стало дополнительным критерием в пользу туберкулезной этиологии процесса. Проба Манту была проведена 38 больным, в 78,9% случаев (у 30 пациентов) случаях она оказалась отрицательной. Клинические формы туберкулеза органов дыхания представлены в таблице 1. У больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях заболевания наиболее частой (60,7%) формой туберкулеза органов дыхания был осложненный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
При рентгенографии органов грудной клетки у 68,1% больных выявляли поражения корня (за счет внутригрудной лимфоаденопатии); у 29,7% — диссеминацию по интерстициальному типу; у 23,4% — очаговую диссеминацию; весьма редко (только у 7,5% больных) обнаруживали признаки распада легочной ткани.
С лечебно-диагностической целью 77 пациентам (81,9%) выполнены различные хирургические вмешательства. При отсутствии бактериовыделения, для гистологической этиологической верификации патологического процесса, у части больных были применены малоинвазивные методики: диагностическая лапароскопия (n=15), лечебная лапаротомия (n=22), медиастиноскопия с биопсией внутригрудного лимфатического узла (n=4), видеоторакоскопия с биопсией плевры (n=5), открытая биопсия плевры (n=4), иссечение периферического лимфатического узла (n=17), микродренирование полости перикарда (n=6), дренирование плевральной полости (n=2), эвисцерация глаза (n=1); орхэктомия (n=1). При исследовании полученного диагностического материала морфологические маркеры туберкулезного воспаления выявлены в 56 (59,6%) случаев.
Анализ частоты обнаружения внелегочных локализаций туберкулезного процесса показал, что наиболее часто выявляли поражения органов брюшной полости (53,3%) и периферических лимфатических узлов (27,7%) (Таб. 2). У 25 пациентов (26,6%) диагностировано поражение трех и более систем.
Исследование показателей иммунного статуса было проведено у 87,2% (n=82) пациентов. В зависимости от выраженности снижения количества CD4+лимфоцитов на момент госпитализации пациенты были разделены на 3 группы: 1 группу составили 45 пациентов (54,9%), у которых количество CD4+лимфоцитов было 200 клеток/мкл. Лишь у 4 больных 3 группы число CD4+лимфоцитов было > 350 клеток/мкл. На момент развития туберкулеза антиретровирусную терапию (АРВТ) получало только 5 (5,3%) пациентов, причем продолжительность лечения была менее 6 месяцев. Еще 6 пациентам АРВТ была ранее предложена, но больные отказались от ее приема по различным причинам. Среди больных 1 группы существенно чаще был диагностирован туберкулезный менигоэнцефалит (17,8%) и туберкулез с поражением более двух локализаций (33,3%), а также его сочетание с другими вторичными заболеваниями (64,4%) (p 200 (n=20)
Орофарингиальный кандидоз
Висцеральный кандидоз
ЦМВ-инфекция
Пневмоцистная пневмония
Церебральный токсоплазмоз
туберкулеза
13 (28,9)
12 (26,7)
7 (15,6)
1 (2,2)
1 (2,2)
7 (15,6)
3 (17,6)
3 (17,6)
0
0
0
0
4 (20,0)
1 (5,0)
1 (5,0)
0
1 (5,0)
1 (5,0)
в том числе из мокроты
16 (35,5)
6 (35,2)
3 (15,0)
От генерализованного туберкулеза
От туберкулеза и висцерального кандидоза
От туберкулеза и ЦМВ-инфекции
От туберкулеза и пневмоцистной пневмонии
5 (27,7)*
9 (50,0)*
3 (16,7)*
1 (5,6)*
1 (50,0)*
1 (50,0)*
0
0
0
0
0
Примечание: данные представлены как число больных (в скобках — процент)
* процентное соотношение исчислялось от абсолютного показателя внутри группы.
1. Зимина Вера Николаевна — докторант ЦНИИ туберкулеза РАМН, к.м.н., 107564 г. Москва, Яузская аллея, д.2; e-mail: vera-zim@yandex.ru.
2. Кравченко Алексей Викторович — ведущий научный сотрудник СНИЛ ЭП СПИД ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, д.м.н., профессор, 105275, Москва, ул. Соколиной горы, д.15, корп.2; тел. (495)- e-mail: kravtchenko@hivrussia.net.
3. Батыров Фарит Ахатович — главный врач ТКБ № 7 г. Москвы, д.м.н., профессор, 107014 г.Москва ул. Барболина, д.3; тел. (499)- e-mail: tkb7@mosgorzdrav.ru.
4. Васильева Ирина Анатольевна — зав. отделом фтизиатрии ЦНИИ туберкулеза РАМН, д.м.н. 107564 г. Москва, Яузская аллея, д.2; e-mail: vasil39@list.ru.
5. Тощевиков Михаил Васильевич — заведующий отделением торакальной хирургии ТКБ № 7 г. Москвы, 107014 г.Москва ул. Барболина, д.3; тел. (499)-
6. Мальцев Роман Владимирович — заведующий хирургическим отделением ТКБ № 7 г. Москвы, 107014 г. Москва ул. Барболина, д.3; тел. (499)-
Особенности течения туберкулеза
Санкт-Петербургская городская туберкулезная больница №2
С середины 90-х годов во всем мире регистрируется подъем заболеваемости туберкулезом. Одной из важнейших причин этого явления явилась эпидемия ВИЧ-инфекции, которая является самым мощным известным фактором риска для развития туберкулеза. Почти 10% случаев заболевания туберкулезом развивается на фоне иммунодефицита, вызванного ВИЧ. Так, в Африке до 77% больных туберкулезом инфицированы ВИЧ, а в странах Западной Европы и США туберкулезом заболевают 10-15% ВИЧ-инфицированных.
В Санкт-Петербурге в течение последних 7 лет отмечается неуклонное нарастание числа пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ. Это обусловлено тем, что в конце 90-х годов произошло массовое распространение ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков. Естественное развитие ВИЧ-инфекции приводит через 7-10 лет от момента заражения к значительному снижению иммунитета и появлению тяжелого иммунодефицита. Он проявляется в виде развития инфекционных заболеваний, и наиболее частым из них является туберкулез.
Туберкулез у ВИЧ-инфицированных, встречавшийся до 1999 года в единичных случаях, в связи с эпидемическим подъемом заболеваемости ВИЧ-инфекцией становится все более серьезной проблемой в Санкт-Петербурге. Доля больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции среди впервые выявленных больных туберкулезом в 1999 году составлявшая 0,4%, в 2008 году приближается к 20%.
По данным ряда авторов туберкулез развивается у 30-50% больных ВИЧ-инфекцией. В России и в Санкт-Петербурге в частности можно ожидать аналогичные показатели. Связано это с сохраняющейся неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу. В связи с этим практически все ВИЧ-инфицированные имеют латентную туберкулезную инфекцию. На фоне прогрессивного снижения показателей иммунитета происходит активация латентной туберкулезной инфекции и развивается активный туберкулез. В настоящее время туберкулез - одна из наиболее частых инфекций у ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге. Только за 2008 год туберкулез в сочетании с ВИЧ был зарегистрирован впервые у 445 человек, что в 1.5 раза больше, чем в 2007 году. Кроме этого, туберкулез является одной из наиболее частых причин смерти у ВИЧ-инфицированных.
Говоря об особенностях туберкулеза органов дыхания у пациентов с иммунодефицитом, в первую очередь необходимо остановиться на особенностях патогенеза обоих заболеваний. Первое, о чем нужно сказать, это то, что по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции уменьшается количество Т-лимфоцитов. А это именно те клетки, которые обеспечивают противотуберкулезный иммунитет, участвуя в формировании туберкулезных гранулем. Формирование гранулем обеспечивает типичное проявление и течение туберкулезного воспаления, и изменение воспалительных реакций на фоне снижения клеточного иммунитета приводит к изменению в течении туберкулеза у пациентов с иммунодефицитом.
Иммунологические механизмы противотуберкулезного иммунитета у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно на стадии выраженного иммунодефицита, существенно изменяются. Так, под действием ВИЧ переключается механизм иммунного ответа с Т-хелперов 1 типа на Т-хелперы 2 типа, то есть изменяется реакция с клеточной на гуморальную. Отсюда у пациентов в ВИЧ-инфекции с выраженным иммунодефицитом при туберкулезе определяется выраженный подъем уровня провоспалительных цитокинов, которые обуславливают и выраженные клинические проявления, такие как лихорадка, быстрое нарастание симптомов интоксикации и быстрое развитие всего заболевания в целом. Кроме этого, отсутствие клеточных реакций противотуберкулезного иммунитета приводит к преимущественно гуморальным реакциям защиты и преобладанию экссудативного компонента воспаления.
Как при туберкулезе, особенно на этапе первичного его течения регистрируется достаточно выраженная тропность МБТ именно к лимфоидной ткани, высокая частота поражения органов лимфатической системы, так и ВИЧ реплицируется в лимфоидной ткани в несколько раз быстрее. Отсюда лимфатическая система является той точкой соприкосновения, где происходит наиболее тесный контакт этих двух инфекционных агентов.
Говоря об особенностях туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных, необходимо разделить этапность течения ВИЧ-инфекции на 2 раздела: этап раннего проявления иммунодефицита (2В - 3-4А стадии по классификации Покровского) и стадию терминального развития ВИЧ-инфекции (4Б-5 стадии). Сюда же относится период начальных проявлений этого заболевания, 2Б стадия (острый ретровирусный синдром с вторичными проявлениями).
Клиническая картина туберкулеза на фоне ранних стадий ВИЧ-инфекции существенно не отличается от таковой у больных туберкулезом без ВИЧ. Вторичное, по отношению к туберкулезу, заражение ВИЧ-инфекцией таких больных существенно не меняет течение туберкулеза, который в большинстве случаев продолжает развиваться по "классическому" пути с медленным поражением легочной ткани без наклонности к генерализации. У таких больных преобладает поражение органов дыхания, структура форм туберкулеза легких не отличается от таковой у больных без ВИЧ и течение заболевания не имеет существенных отличий. Это медленно развивающаяся хроническая инфекция, в характере воспаления при которой преобладают реакции клеточного типа. При хроническом течении заболевания регистрируются деструктивные изменения в легочной ткани, активно происходит процесс фиброзообразования с нарастающим поражением объема легочной ткани. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и переходе ее к поздним стадиям у таких больных развивается рецидив туберкулеза, который протекает с характерными чертами оппортунистической инфекции. Рентгенологические проявления туберкулеза органов дыхания являются типичными для общего течения этого заболевания у больных без ВИЧ-инфекции. Единственным отличием, которое мы регистрировали у больных с ранними стадиями ВИЧ-инфекции, было то, что в высоком проценте случаев мы наблюдали вовлечение в воспалительный процесс внутригрудных лимфатических узлов.
Вторая группа представлена больными, у которых туберкулез развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в связи со снижением показателей клеточного иммунитета. В данной ситуации развитие туберкулеза происходит через 4-5 лет после заражения ВИЧ и проявления его атипичны. Туберкулез на фоне иммунодефицита приобретает черты первичной инфекции: имеется высокая наклонность к генерализации, преобладающее поражение лимфатической системы, поражение серозных оболочек. У таких больных более, чем в половине случаев регистрируют внелегочные формы туберкулеза.
Структура локализаций внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных существенно отличается от таковой у пациентов без ВИЧ. Туберкулез носит генерализованный характер, при этом определяется сочетание легочных и внелегочных локализаций туберкулезного процесса. В половине случаев у больных помимо легочного туберкулеза находят специфический процесс одной внелегочной локализации, у 1/5 - поражение двух органов, у каждого десятого – одновременное поражение трех внутренних органов.
Наиболее часто у ВИЧ-инфицированных с внелегочными локализациями туберкулеза регистрируется поражение органов лимфатической системы: туберкулез периферических и мезентериальных лимфатических узлов выявляется у 70% больных с генерализованным туберкулезом. Одновременное их поражение с внутригрудными лимфатическими узлами образует типичную триаду генерализованного туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией. Обнаружение одного из ее компонентов требует дальнейшего обследования, в ходе которого, как правило, находятся и остальные составляющие триады. В половине случаев туберкулез периферических лимфоузлов подтверждается гистологически. Обращает на себя внимание, что во всех случаях при гистологической верификации туберкулеза периферических лимфоузлов имеет место типичная картина туберкулезного воспаления. Однако по мере нарастания иммунодефицита отмечалось обеднение клеточного состава гранулемы с преобладанием массивных зон казеозного некроза.
Наиболее типичное для больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции поражение органов опорно-двигательной системы в структуре внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных встречается относительно редко.
Абдоминальный туберкулез также встречается достаточно часто, при этом является большой диагностической проблемой. Наиболее часто у ВИЧ-инфицированных регистрируют туберкулез мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов. Второй по частоте формой туберкулеза является туберкулез селезенки. Проведение скринингового ультразвукового обследования каждого пациента с ВИЧ-инфекцией и впервые выявленным туберкулезом позволяет выявить эти типичные проявления туберкулеза брюшной полости. Гораздо более трудной задачей является диагностика туберкулеза печени. Так, туберкулезной поражение печени встречается у ВИЧ-инфицированных с наиболее низкими показателями иммунитета, проявляется выраженной интоксикацией, развитием желтушного синдрома. А с учетом того, что большинство ВИЧ-инфицированных имеют сопутствующим диагнозом хронические вирусные гепатиты, дифференциальная диагностика туберкулеза печени с обострением хронического вирусного гепатита чрезвычайно сложна.
Важное место структуре внелегочного туберкулеза занимает поражение центральной нервной системы. Это наиболее тяжелая для лечения локализация внелегочного туберкулеза. Более чем в 50% случаев у таких больных имеет место картина менингоэнцефалита с локальными участками поражения головного мозга. Важно отметить, что при исследовании ликвора с высокой частотой регистрируют наличие микобактерий туберкулеза. Отражением тяжести состояния таких пациентов является уровень летальности этой группы пациентов, достигающий 70%.
Лечение генерализованного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является тяжело решаемой проблемой. Терапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных должна проводиться не менее 8- 10 месяцев, а у больных на терминальных стадиях ВИЧ прием препаратов должен продолжаться постоянно. Прекращение противотуберкулезного лечения ведет к чрезвычайно быстрой прогрессии туберкулеза, и летальному исходу при картине молниеносного туберкулезного сепсиса. Проведение эффективного курса противотуберкулёзной терапии в подобных условиях оказывается малоэффективным. Кроме этого, низкий уровень знаний пациентов о своих заболеваниях приводит к снижению мотивации на лечение, тем самым, повышая частоту досрочного прекращения лечения, сохранения рискованного поведения.
Показатели летальности ВИЧ-инфицированных с внелегочным и генерализованным туберкулезом существенно превышают таковые у ВИЧ-инфицированных больных с легочной локализацией туберкулезного процесса. В динамике отмечается неуклонный рост летальности больных с генерализованным туберкулезом. Так, в 2002 году в Санкт-Петербурге она составляла 35,7%, а к концу первого квартала 2008 года достигла 76%. Средний срок пребывания таких больных от выявления генерализованного туберкулеза до развития летального исхода составляет 21 день. Только применение до 5-6 противотуберкулезных препаратов в максимально переносимых дозах в максимально ранние сроки от момента диагностики туберкулеза может прервать развивающийся генерализованный туберкулезный процесс и спасти жизнь больного.
Основой прогрессирующего течения туберкулеза является невозможность адекватного иммунного ответа в связи с подавлением клеточного иммунитета. Только проведение комплексной терапии с сочетанием противотуберкулезной и высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) внушает определенные надежды на повышение эффективности лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных туберкулезом. Нами проведен сравнительный анализ эффективности лечения генерализованного туберкулеза с применением только стандартных методик противотуберкулезной терапии и комбинированного лечения с применением противотуберкулезной и высокоактивной антиретровирусной терапии. В ходе исследования установлено, что летальность на фоне применения ВААРТ снижается в 2,5 раза, а клиническое улучшение отмечается в четыре раза чаще, чем у больных, не получавших высокоактивную антиретровирусную терапию. Рецидивы и обострения туберкулеза у пациентов, получающих ВААРТ, происходят в 1,5 раза реже.
Социальное сопровождение ВИЧ-инфицированных
Забарова С.В., психолог, референт по психо-социальной работе,
Основная задача, которые ставит перед собой наша служба социального сопровождения - это создание таких условий для систематического взаимодействия с клиентом, получающим ВААРТ, которые: а) позволят осуществлять регулярное наблюдение за клиентом; б) позволят оказывать ему необходимую психосоциальную поддержку; в) существенно облегчат доступ клиента к услугам центра СПИД и сервисных организаций; г) помогут ему сориентироваться в этих услугах д) помогут врачам центра и районным инфекционистам во взаимодействии со своими пациентами.
Поэтому, в первую очередь, мы стараемся сформировать доверительный контакт с клиентом, информировать его о видах помощи, доступности этой помощи.
Работа осуществляется поэтапно. Первый этап - установление контакта. При этом очень важно качество первичного контакта, который может состояться как очно, когда пациент обращается в Центр или приходит на одну из рабочих площадок нашей организации, так и по телефону, когда мы хотим привлечь его в проект. А это требует от социального работника специальных навыков первичного и телефонного консультирования. Все социальные работники, прежде чем получили допуск к работе, прошли специальное обучение.
На одном из этапов работы проекта (период рекрутмента), к процессу телефонного консультирования был привлечен средний медперсонал. И здесь мы столкнулись с трудностями формирования контакта между медсестрой и пациентом, поскольку принятые стереотипы взаимодействия с пациентом оказались неприменимыми для задач психосоциального сопровождения.
Все это приводило к срыву контакта, и нежеланию пациента, в дальнейшем, обращаться за помощью, тормозило работу проекта в период рекрутирования.
Но задача привлечения пациента в проект и, через него, в лечебные учреждения вполне может осуществляться средним медперсоналом при получении соответствующих навыков общения с пациентом. Поскольку фактически именно средний персонал чаще задействован в контактах с пациентами при осуществлении своей профессиональной деятельности (выдача препаратов, забор крови, другие манипуляции и т.д.)
Однако привлечение клиента в проект еще не гарантирует его участия в этом проекте, очень важно удержать клиента в проекте на всех этапах. И здесь на первый план выходит мотивационная работа, работа по формированию приверженности к лечению, систематическое наблюдение и помощь в решении психосоциальных проблем.
Поэтому на этом этапе работы важен сбор достоверной информации о пациенте, анализ собранной информации, оценка потребностей клиента и выработка стратегии помощи. Для осуществления этих задач проводится анкетирование клиента, заполняется структурированное интервъю, анкеты поведенческого риска, анкета оценки потребностей, ведется карта психосоциального сопровождения. Эту документацию заполняют социальные работники, а их анализ и оценку осуществляет психолог проекта. Однако целесообразно и привлечение медсестер для сбора анкетных и оценочных данных, поскольку эта деятельность не требует специальных знаний, а участие медсестер в этой работе возможно в период, когда пациент приходит для получения препаратов и на обследование.
Когда мы стали работать с большой группой пациентов ограниченным штатом сотрудников, мы столкнулись с трудностями регулирования удержания потока клиентов. И вначале пытались постоянно общаться со всеми пациентами. Часть пациентов, действительно систематически наблюдалась и проходила обследование, и за счет этой категории общее количество посещаемости и контактов было довольно высоким.
Особенно хочется отметить, что происходила трансформация восприятия и осознания нашей работы в наркологических палатах персоналом отделения: от резкого неприятия - до осознания необходимости такой работы, когда как врачи, так и медсестры стали обращаться за помощью. Таким образом, поэтапно и постепенно формировались созидательные и доверительные отношения между сотрудниками нашей службы и медперсоналом стационара.
Современные технологии повышения эффективности МПК по формированию приверженности к ВААРТ
Гапонова З.В. , зам. директора по научно-методической работе,
Санкт-Петербургский медицинский колледж №1
Я остановлюсь на двух современных подходах, которые, как мне представляется, как раз могут служить повышению эффективности и результативности при организации работы команды.
Первый – современная концепция профессионального образования – обучение, основанное на компетенциях.
В Концепции развития российского образования на период до 2010 г. указаны основные перемены, произошедшие в мире, которые диктуют необходимость изменения традиционных подходов к подготовке специалистов в целом и к обучающим методикам в частности. Это - ускорение темпов развития общества; расширение возможностей политического и социального выбора; переход к постиндустриальному, информационном обществу; расширение межкультурального взаимодействия; глобальные проблемы; увеличение роли человеческого капитала
Современные требования к работнику намного выше таковых 15-20 лет назад. С точки зрения современного работодателя, подготовленный работник соответствует требованиям конкретного вида профессиональной деятельности и УМЕЕТ: а) определять потребность в ресурсах; б) планировать свой труд; в) отвечать за качество; г) взаимодействовать с коллегами, руководителями, клиентами; д) решать проблемы в рамках своей профессиональной деятельности; е) общаться на иностранных языках; ж) принимать решения с пониманием риска и степени своей ответственности; з) учится, совершенствует свои знания; и) участвует в улучшении организации труда своего учреждения; к) адаптируется к происходящим переменам; л) соблюдает технику безопасности, правила охраны окружающей среды; м) следует принципам профессиональной этики.
Таким образом, СЕГОДНЯ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРИЕНТИРОВАНЫ НА КАДРЫ, КОТОРЫЕ ВО МНОГОМ ПРЕВОСХОДЯТ ПОКАЗАТЕЛИ ОБРАЗОВАНИЯ БОЛЬШИНСТВА ВЫПУСКНИКОВ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ.
Подписанное нашей страной соглашение в рамках так называемого Болонского процесса требует изменения существующего традиционного дисциплинарного подхода, используемого при построении любой программы. В самом деле, работодателю не ясно, почему, согласно приложению к диплому, человек, получивший определенные оценки по определенным дисциплинам в определенном объеме может выполнять обязанности, скажем, медсестры или фельдшера?
В настоящее время профессиональное образование в нашей стране переживает важный и значимый период – создается новое поколение государственных образовательных стандартов, особенностью которых явится так называемый компетентностный подход.
Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных
Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных
Пантелеев А.М., Савина Т.А., Супрун Т.Ю.
СПб ГУЗ Городская туберкулезная больница №2
Туберкулез является одной из наиболее частых оппортунистических инфекций, развирающихся у ВИЧ-инфицированных. Течение туберкулеза на фоне прогрессирующего иммунодефицита в большом проценте случаев принимает агрессивный характер с генерализацией процесса [1,4]. В связи с этим внелегочный туберкулез является важной клинической проблемой в период нарастания эпидемии ВИЧ-инфекции.
Большинство авторов отмечают высокую наклонность туберкулеза при ВИЧ-инфекции к генерализации и атипичному течению. Туберкулез, развивающийся на стадии СПИДа, в 50 - 70% случаев носит внелегочный характер [1,2,5]. Повышенная частота внелегочных локализаций туберкулеза у больных, инфицированных ВИЧ, объясняется недостаточностью иммунных реакций, не способных сдержать гематогенную диссеминацию МБТ [3].
Проблема туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в СПб чрезвычайно актуальна. В 2005 году 10% впервые выявленных больных туберкулезом имели диагноз ВИЧ-инфекции.
В течение последних лет отмечается неуклонный рост числа ВИЧ-инфицированных с внелегочными локализациями туберкулеза. Так, по сравнению с 2001 годом число таких больных увеличилось в 20 раз. Значительное увеличение числа больных с генерализованными формами туберкулеза мы отметили со второй половины 2003 года, что объясняется увеличением к этому времени числа ВИЧ-инфицированных, перешедших в стадию выраженного иммунодефицита после пика заболеваемости ВИЧ в 1999-2000 года.
Целью исследования было проведение анализа особенностей эпидемиологии, клинического течения внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге в период развития эпидемии ВИЧ-инфекции.
Нами проведен ретроспективный анализ 143 случаев внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, госпитализированных в специализированное отделение городской туберкулезной больницы №2 Санкт-Петербурга в период с 2001 по 1 квартал 2006 года. Общее число больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, прошедших лечение в специализированном отделении ГТБ 2 за указанный период составило 538 человек. Таким образом, внелегочные локализации туберкулезного процесса регистрировались у 26,6% больных.
В структуре больных исследуемой группы преобладали мужчины, составляя 80,4% всех пациентов. Большинство больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и внелегочного туберкулеза находились в возрастной группе 20-29 лет (64 человека - 44,8%), лица в возрасте 30-39 лет составили 37,1%.
Социальная характеристика пациентов была следующей: 82,9% составляли неработающие лица трудоспособного возраста, 47,9% вернулись из мест лишения свободы. Средне-специальное образование имели 42 (61,8%), высшее - только двое (2,9%) больных. Употребление наркотиков отмечено у 114 (79,7%) больных. Наиболее часто (77 - 92,8%) больные употребляли героин.
Основным сопутствующим заболеванием у больных с генерализованным и внелегочным туберкулезом являлись вирусные гепатиты, которые регистрировались у 120 (83,9%) больных.
При проведении анализа поступления пациентов исследуемой группы в специализированное отделение по годам отмечен рост числа ВИЧ-инфицированных больных с внелегочными и генерализованными формами туберкулеза. Так, в 2001 году больные исследуемой группы составляли 7,9% от числа госпитализированных, в 2004 году доля больных увеличилась до 14,8%, а в первом квартале 2006 года она возросла в более чем в два раза и составила 35,2% (рис. 1). Это можно объяснить увеличением числа ВИЧ-инфицированных в стадии выраженного иммунодефицита, развитие туберкулеза у которых происходит по оппортунистическому типу и сопровождается высокой наклонностью к генерализации.
Структура локализаций внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных существенно отличается от таковой у пациентов без ВИЧ. Изолированные внелегочные очаги без туберкулеза органов грудной клетки нами были обнаружены только у четырех (2,8%) больных. Во всех остальных случаях туберкулез носил полиорганный и генерализованный характер, при этом определялось сочетание легочных и внелегочных локализаций туберкулезного процесса. В 70 (49,0%) случаях у больных помимо легочного туберкулеза находили специфический процесс одной внелегочной локализации, в 28 (19,6%) - поражение двух органов, в 17 (11,9%) - трех. В остальных случаях генерализованный туберкулез сопровождался множественным органным поражением (рис. 2).
При анализе форм поражения легких, выявленных у больных с генерализованным туберкулезом, установлено, что в их структуре преобладали туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (57 больных - 41,0%) и диссеминированный туберкулез легких (46 больных - 33,1%). Случаи генерализованного туберкулеза, сопровождавшиеся милиарной диссеминацией в легких были относительно редки (11 больных - 7,9%) (табл. 1).
Таблица 1 Легочные локализации при генерализованном и изолированном легочном туберкулезе у ВИЧ-инфицированных.
Туберкулез органов грудной клетки
Структура форм легочного туберкулеза у больных с генерализованными процессами существенно отличалась от таковой у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом без очагов внелегочной локализации, проходивших лечение в специализированном отделении за тот же период (406 больных). В последней группе преобладали диссеминированный (144 - 35,5%) и инфильтративный (135 - 33,3%) туберкулез легких. Туберкулез ВГЛУ встречался у таких больных только в 67 (16,7%) случаев. Таким образом, генерализованный туберкулез у ВИЧ-инфицированных сопровождается изменением структуры легочного туберкулеза.
Обращает внимание, что при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у 114 (95,0%) больных с генерализованным туберкулезом имелись признаки внутригрудной аденопатии. При генерализованном туберкулезном процессе с поражением легких бактериовыделение регистрировали в 91 (63,6%) случаев.
В 68 (47,6%) случаев генерализованный туберкулез регистрировался у пациентов с одновременным выявлением туберкулеза и ВИЧ-инфекции, в 58 (40,6%) туберкулез был вторичен и выявлялся на фоне существующей ВИЧ-инфекции в качестве вторичного заболевания. И только в 17 (11,9%) случаях генерализация туберкулезного процесса произошла у пациентов, туберкулез у которых был выявлен ранее ВИЧ. Таким образом, внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных развивается преимущественно как оппортунистическое заболевание.
У больных с генерализованным туберкулезом регистрировали значительное снижение показателей иммунного статуса. Средний уровень CD4 у таких больных составлял 246,4±21,4 кл/мкл, в то время, как у больных с туберкулезным поражением только органов грудной клетки средний уровень CD4 был достоверно выше 510,77±20,3 кл/мкл (р<0,01). Таким образом, генерализованный туберкулез регистрируется преимущественно у ВИЧ-инфицированных со значительным поражением иммунной системы.
Все больные ВИЧ-инфицированные с внелегочным туберкулезом были разделены в зависимости от соотношения сроков генерализации туберкулеза. Установлено, что первично генерализованные формы регистрировались в два раза чаще (97 больных - 69,8%), чем вторично генерализованные (42 случая - 30,2%).
Частота первично генерализованных форм туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией достоверно не изменялась по мере снижения показателей иммунного статуса: при уровне CD4 от 400 до 500 кл/мкл она составляла 75,%, а у больных с CD4 менее 100 кл/мкл - 81,5%.
Вторичная генерализация туберкулеза регистрировалась у ВИЧ-инфицированных в среднем через 4,67±0,8 года после выявления туберкулезного процесса. Вторично генерализованный туберкулез составлял 30,2% от всей группы (42 больных). Средний уровень CD4 у больных этой группы больных был несколько выше и составлял 306,33±53,9 кл/мкл.
Имеет место достоверная корреляция между уровнем CD4 и частотой внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных (рис 3). У больных без существенных нарушений иммунного статуса частота внелегочного туберкулеза составляет 13,5%, в то время как у больных с резким снижением уровня CD4 его частота возрастает более чем в пять раз, и регистрируется в 71,8% случаев. Одновременно, по мере нарастания иммунодефицита отмечается уменьшение сроков от выявления до генерализации туберкулезного процесса у таких больных. Так, при уровне CD4 более 500 кл/мкл средний срок составляет 5,5±2,1 лет, а у больных с показателями CD4 менее 100 кл/мкл он уменьшается в 5 раз, составляя 1,33±0,3 года.
Различий в количестве вовлеченных в воспалительный процесс органов у больных с первично и вторично генерализованным туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции найдено не было (Рис 4).
Наиболее часто у ВИЧ-инфицированных с внелегочными локализациями туберкулеза регистрировалось поражение органов лимфатической системы: туберкулез периферических и мезентериальных лимфатических узлов был выявлен у 69,2% больных с генерализованным туберкулезом (табл 2).
Таблица 2 Поражение внутренних органов у больных с внелегочным и генерализованным туберкулезом.
Одновременное их поражение с внутригрудными лимфатическими узлами образует типичную триаду генерализованного туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией. Обнаружение одного из ее компонентов требует дальнейшего обследования, в ходе которого, как правило, находятся и остальные составляющие триады. В 18 (51,3%) туберкулез периферических лимфоузлов был подтвержден гистологически. Обращает на себя внимание, что во всех случаях при гистологической верификации туберкулеза периферических лимфоузлов имела место типичная картина туберкулезного воспаления. Однако по мере нарастания иммунодефицита отмечалось обеднение клеточного состава гранулемы с преобладанием массивных зон казеозного некроза и обеднением клеточного состава гранулем.
Наиболее типичное для пациентов без ВИЧ-инфекции поражение органов опорно-двигательной системы в структуре внелегочного туберкулеза встречается относительно редко и регистрировалось только у шести (4,2%) больных. В четырех случаях имели место туберкулезные спондилиты, во всех случаях сопровождавшихся развитием паравертебральных абсцессов. А у двух больных было выявлено поражение тазобедренного сустава. При этом у пациентов с туберкулезом опорно-двигательной системы были отмечены достаточно высокие показатели CD4, в среднем составившие 387,5±60,5 кл/мкл.
Абдоминальный туберкулез, также встречался достаточно редко и был труден для диагностики. Так, все случаи туберкулезного перитонита поступали к нам из стационаров общего профиля после экстренных хирургических вмешательств по поводу острого живота. Поражение печени клинически было заподозрено лишь у трех больных, а в 17 случаях было выявлено при аутопсии. Важное место в структуре абдоминальной патологии занимало поражение селезенки, которое мы выявили у 41 (28,7%) больного. В большинстве (35 больных) случаев туберкулез селезенки выявлялся при аутопсии.
Важное место структуре внелегочного туберкулеза занимает поражение ЦНС. Это наиболее тяжелая для лечения локализация внелегочного туберкулеза. Мы наблюдали 46 случаев генерализованного туберкулеза с поражением головного мозга у ВИЧ-инфицированных. Более чем в 50% случаев имела место картина менингоэнцефалита с локальными участками поражения головного мозга, в одном случае мы наблюдали туберкулезный менингоэнцефаломиелит. Важно отметить, что при исследовании ликвора в семи (15,2%) случаях мы регистрировали наличие МБТ. Отражением тяжести состояния таких пациентов является уровень летальности этой группы пациентов, составляющий 65,4% (30 больных).
По нашим представлениям, развитие генерализованного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных проходит несколько этапов: на первом этапе у больных происходит преимущественное поражение туберкулезом органов лимфатической системы: внутригрудных, мезентериальных и периферических лимфатических узлов. И только вторично, на следующем этапе присоединяется гематогенная генерализация с типичной картиной острого милиарного туберкулеза с доминирующей картиной менингоэнцефалита. У больных же со снижением CD4 ниже 100 кл/мкл наиболее часто острый генерализованный туберкулез развивается первично, минуя лимфогенную стадию, быстро приводя к летальному исходу.
Лечение генерализованного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является тяжело решаемой проблемой. Показатели летальности ВИЧ-инфицированных с внелегочным и генерализованным туберкулезом существенно превышают таковые у ВИЧ-инфицированных больных с легочной локализацией туберкулезного процесса (рис. 5). В динамике отмечается неуклонный рост летальности больных с генерализованным туберкулезом. Так, в 2002 году она составляла 35,7%, а к концу первого квартала 2006 года достигла 76,0%. В 73 (94,8%) случаев летальный исход наступил в результате прогрессирования туберкулезного процесса. Применение до 5-6 противотуберкулезных препаратов в максимально переносимых дозах не дает положительного эффекта, приводя к летальному исходу за короткий промежуток времени. Средний срок пребывания таких больных от выявления генерализованного туберкулеза до развития летального исхода составляет 21 день.
Однако присоединение к противотуберкулезной антиретровирусной терапии внушает определенные надежды на повышение эффективности лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных с генерализованными формами туберкулеза. Нами проведен сравнительный анализ эффективности лечения генерализованного туберкулеза с применением только стандартных методик противотуберкулезной терапии (42 больных) и комбинированного лечения с применением противотуберкулезной и высокоактивной антиретровирусной терапии (34 больных). В ходе исследования установлено, что летальность на фоне применения ВААРТ снижается в 1,4 раза, а клиническое улучшение отмечается в два раза чаще, чем у больных, не получавших высокоактивную антиретровирусную терапию (рис. 6).
Таким образом, проблема внелегочного и генерализованного туберкулеза у больных с ВИЧ инфекцией остается чрезвычайно важной. Отмечается неуклонный рост числа больных с полиорганным распространение туберкулезного процесса, зачастую приобретающего характер острого генерализованного септического процесса.
Генерализованный туберкулез преимущественно развивается у ВИЧ-инфицированных со значительным снижением показателей иммунитета и в этих случаях носит первично генерализованный характер.
Эффективность лечения больных с полиорганным туберкулезом чрезвычайно низка. Не смотря на проводимую терапию в течение короткого периода времени прогрессирование заболевания приводит к летальному исходу. Однако перспективы дальнейшего внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии в комплексное лечение больных с сочетанной патологией вызывает надежду на решение этой проблемы.
1. Фролова О.П. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и меры его профилактики: Автореф. дис. . докт. мед. наук. - СПб., 1998.
2. Kramer F. et al. // Am. J. Med. - 1990. - Vol. 89. - P. 451 - 456.
3. Sharma S.K., Mohan A. Extrapulmonary tuberculosis// Indian J Med Res. 2004. - Vol. 120. - p. 316-353.
4. Sepkowitz K.A. et all. Tuberculosis in the AIDS era // Clin. Microboiol. Rev. - 1995. Vol. 8.,No 2. - P. 180-199.
5. Lado Lado FL, Barrio Gomez E, Carballo Arceo E, Cabarcos Ortiz de Barron A. Clinical presentation of tuberculosis and the degree of immunodeficiency in patients with HIV infection.// Scand J Infect Dis 1999. - Vol. 31. - p. 387-91.
Читайте также:
