Отказ от химиопрофилактики вич

5.1. Факторы риска перинатальной передачи ВИЧ-инфекции

Источником при ВИЧ-инфекции у новорожденных являются, как правило, матери – носители ВИЧ или больные СПИДом. Однако, не каждый ребенок, рожденный инфицированной женщиной, заражен ВИЧ. Риск вертикальной трансмиссии колеблется от 10 до 40%. Однако следует иметь в виду, что и ВИЧ-серонегативные дети, рожденные от больных матерей, неполноценны и нуждаются в диспансеризации.

Среди детей с ВИЧ инфекцией при перинатальной ВИЧ-трансмиссии от матерей почти у 14% диагностируется СПИД уже в течение первого года жизни, а у 11-12% диагноз СПИДа устанавливается в последующий год жизни.

Согласно содержащимся в документе Европейского центра ВОЗ критериям постановки диагноза ВИЧ-инфекции у рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, ребенок до 18 месяцев считается инфицированным, если у него в двух или нескольких тестах получена культура ВИЧ, положительная ПЦР или выявлен антиген ВИЧ. Ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, считается неинфицированным, если имеются два и больше негативных исследования на определение ВИЧ-антител в ИФА в возрасте от 6 до 18 месяцев или один негативный результат старше 18 месяцев и нет других позитивных на ВИЧ лабораторных тестов, и нет СПИД-индикаторных болезней.

Передача ВИЧ от матери ребенку возможна в период беременности, при родах и при грудном вскармливании.

Для предотвращения инфицирования ребенка при грудном вскармливании рекомендуется детей, родившихся от ВИЧ-инфицированной женщины, не прикладывать к груди и не кормить материнским молоком. При невозможности вскармливания без материнского молока должна проводиться его пастеризация.

Применение химиопрофилактики передачи ВИЧ от зараженной женщины ее ребенку во время беременности и родов (при отказе от последующего грудного вскармливания молоком инфицированной женщины) значительно снижает риск заражения ребенка (с 28-50% до 8%). Такая эффективность при достаточной безопасности для матери и плода доказана лишь для схем с применением азидотимидина, которые приводятся в общепринятых рекомендациях.

Химиопрофилактика перинатального заражения ВИЧ включает в себя:

– химиопрофилактику в период беременности;

– химиопрофилактику в период родов;

– химиопрофилактику для новорожденного.

Наиболее успешные результаты получаются при проведении всех трех компонентов химиопрофилактики, однако, если какой-либо из компонентов провести не удается (например, вследствие позднего выявления ВИЧ-инфекции у женщины), это не является основанием для отказа от следующего этапа.

При назначении препарата женщине проводят консультирование, в ходе которого ее информируют о целях и возможных эффектах применяемого лечения.

Основное внимание при назначении беременной антиретровирусной терапии должно быть уделено степени репликативной активности ВИЧ и даже при обсуждении вопроса о кесаревом сечении необходимо, прежде всего, учитывать уровень вирусной нагрузки.

Тактика родоразрешения для ВИЧ-инфицированных:

– следует избегать длительного безводного периода, поскольку передача ВИЧ от матери к ребенку возрастает при безводном периоде более 4 часов;

– не следует проводить амниотомии, если роды протекают без осложнений;

– следует избегать любой процедуры, при которой нарушаются кожные покровы или повышается возможность контакта плода с кровью матери;

– не следует проводить эпизиотомию или перинеотомию как рутинную методику;

– избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракторов;

– не желательно проводить родовозбуждение и родоусиление;

– проводить санацию родовых путей на протяжении всего родового акта (2% раствором хлоргексидина каждые 2 часа);

– новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем или мыльном растворе, избегать повреждений кожи и слизистых;

– кесарево сечение выполнять по акушерским показаниям или в плановом порядке, взвешивая риски и преимущества для матери и плода.

Решение относительно операции кесарева сечения должно приниматься в индивидуальном порядке с учетом наличия доступных средств лечения, состояния здоровья матери и прогноза для плода.

При вирусной нагрузке (РНК/ ВИЧ более высокая 1000 планов кесорево сечение настоятельно рекомендуется).

При выборе метода ведения родов путем операции кесарева сечения рекомендуется внутривенное назначение АЗТ беременной за 3 часа до начала операции и новорожденному АЗТ-сиропа на протяжении первых 6 недель жизни согласно протоколу 076. Операцию рекомендуется выполнить до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек.

Невирапин назначается за 4-8 часов до предполагаемой операции, с последующим назначением сиропа новорожденному в первые 48-72 часа жизни.

В послеоперационном периоде рекомендуется профилактика инфекционных осложнений (назначение антимикробных препаратов), а также тромбоэмболических осложнений.

5.2. Схемы химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-инфекции

Для профилактики передачи ВИЧ противовирусная терапия назначается: до родов: орально АЗТ 300 мг 2 раза или 100 мг х 5 раз, начиная с 14-34 недель беременности на протяжении всего ее периода, продолжая вплоть до родов; в период родов: в период родов АЗТ назначается внутривенно в дозе 2 мг/кг веса в первый час, инфузия продолжается в дозе 1 мг/кг веса тела в час вплоть до родов; новорожденному: новорожденному показано оральное назначение АЗТ в сиропе 2 мг на кг веса каждые 6 часов в течение первых 6 недель жизни, начиная с 8-12 часов после рождения. Если ребенок не может принимать препарат орально, АЗТ вводится внутривенно 1,5 мг/кг веса тела каждые 6 часов.

В рекомендациях, подготовленных Российским научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом, рекомендованы три режима химиопрофилактики перинатального заражения: в период беременности, родов и для новорожденного с использованием отечественного азидотимидина. Во время родов одним из вариантов химиопрофилактики рекомендован невирапин 200 мг однократно при начале родовой деятельности.

Преимущества химиопрофилактики вертикальной ВИЧ трансмиссии в виде 2-х этапного режима невирапином в период родов и новорожденным после родов заключаются не только в стоимости, но и в возможности более широкого использования этой схемы. Известно, что беременные могут уклоняться от обследования на ВИЧ до родов, что затрудняет назначение химиопрофилактики с 14 недель. В условиях нашей страны ВИЧ-инфицированные наркозависимые, как правило, обращаются за медицинской помощью перед родами непосредственно, что делает для них профилактику невирапином наиболее подходящей. Использование сладкой суспензии невирапина и новорожденным обосновывает применение этой схемы достаточно широко.

При изложении вопросов профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных весьма важными являются мультидисциплинарные подходы к обучению медицинского персонала и социальных работников, обеспечивающих предтестовое и послетестовое консультирование (до и после обследования на ВИЧ-антитела, скрининг в ИФА и, возможно, в иммуноблоте и ПЦР), а также для проведения необходимых анамнестических, клинических и лабораторных исследований. Важными являются проблемы консультирования и помощи в целом семье.

Схема 1. Азидотимидин (ретровир) в форме раствора для внутривенного введения. Препарат назначается с началом родовой деятельности до момента отделения ребенка от матери (пересечения пуповины). В течение первого часа родов он вводится из расчета 0,002 г/кг веса пациентки, а затем доза снижается до 0,001 г/кг в час.

Схема 2. Невирапин (вирамун) – таблетка 0,02 грамма однократно с началом родовой деятельности. Если роды продолжаются более 12 часов, необходимо повторить прием препарата в той же дозировке. Если пациентка получала в период беременности азидотимидин, его прием во время родов продолжается по прежней схеме совместно с невирапином.

Схема 3. Азидотимидин (ретровир) перорально – 0,3 грамма с началом родовой деятельности, затем по 0,4 г каждые 4 часа до момента отделения ребенка от матери (пересечения пуповины). Если в период беременности больная получала азидотимидин, его следует отменить.

Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи
ВИЧ от матери ребенку во время беременности и родов

(Фамилия, имя, отчество полностью)

19__ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на прием лекарственных препаратов, направленных на предотвращение заражения моего будущего ребенка вирусом иммунодефицита человека.

– что мне разъяснено, почему проведение данной профилактики необходимо, разъяснено действие назначаемых мне и моему будущему ребенку препара­тов, что я получила информационный листок для больного и ознакомилась с ним.

– что по состоянию моего здоровья лечение по поводу ВИЧ-инфекции мне в на­стоящее время не нужно, и что назначаемые мне препараты необходимы ис­ключительно для предотвращения заражения моего ребенка вирусом иммуно­дефицита человека (ВИЧ) во время беременности и родов;

– что назначенные мне препараты должны подавлять репликацию (размножение) вируса в моем организме и предотвратить его проникновение в организм моего будущего ребенка;

­– что даже при абсолютном соблюдении мною всех правил приема препаратов полной гарантии предотвращения заражения моего будущего ребенка нет. Риск, что он родится зараженным, составляет в таком случае 8%, однако, если назначенная мне химиопрофилактика не будет проводиться, или будет прово­диться с нарушениями, этот риск возрастет до 30%;

– что назначенная мне химиопрофилактика может в любой момент быть прекра­щена по моему желанию;

– что, если вследствие проведения химиопрофилактики возникнет угроза моему здоровью, я буду проинформирована об этом для принятия решения о целесообразности дальнейшего ее проведения;

– что, если вследствие проведения химиопрофилактики возникнет угроза моей жизни, она может быть прекращена по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;

– что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России;

– что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать некоторые по­бочные реакции, информация о которых приведена в информационном листке для больного, с которым я ознакомилась;

– что после родов я не должна вскармливать моего ребенка грудью, так как это повысит риск его заражения.

– проходить медицинское обследование для контроля за действием назначенных мне препаратов по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу;

– принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;

– сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных мне препаратов или прекращении его по каким-либо причинам. Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти измене­ния связаны с приемом назначенных мне препаратов;

– не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначен­ные им лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен (на­пример, в экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

(ФИО, разборчиво) (подпись)

Схема 1. Азидотимидин – сироп перорально 0,002 г/кг веса ребенка каждые 6 часов в течение 6 недель. Еженедельно доза препарата пересчитывается в зависимости от веса ребенка.

Схема 2. Невирапин – суспензия перорально по 0,002 г/кг веса ребенка 1 раз в день в течение 3 дней с интервалом в 24 часа.

Согласно последним рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (июнь 2005 года) предложены новые, более усовершенствованные варианты профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку (ППМР). Приводим рекомендуемые схемы.

Т а б л и ц а 7

Антиретровирусные препараты, схемы для ППМР

Матери показана ВААРТ

Матери расматривается целесообразность ВААРТ 1

Матери ВААРТ не показана

АЗТ начинается с 28 нед или как только это возможно

АЗТ + однократная доза NVP 2 . Рассматривается 3 3 TC

Рассматривается 3 АЗТ + 3TC 7 дней

Однократная доза NVP + АЗТ 7 дней 4

1 Матери высоко активная антиретровирусная терапия (ВААРТ) рассматривается в соответствии с рекомендациями ВОЗ: клинические втадии болезни при числе CD 4 клеток ниже 350 ´ 10 6 кл/л, особенно если их значение 200-250 ´ 10 6 кл/л. Токсичность при начале ВААРТ, содержащей NVP при CD 4 между 250-350 ´ 10 6 кл/л побуждает рассматривать альтернативные режимы.

2 Если женщина получала АЗТ по меньшей мере 4 недели или больше в течение беременности пропуск дозы NVP может быть рассмотрен

3 Если женщина имеет симптомы болезни или состояние в родах, требующих вмешательств назначается 7 дневный курс АЗТ+3 TC матери после родов для снижения возникновения резистентности к NVP . Назначение ВААРТ может быть рассмотрно вскоре после родов.

4 Если женщина получала ВААРТ или АЗТ менее, чем 4 недели в течение беременноти младенцу сироп ретровира продлевается до 4 недель.

Т а б л и ц а 8

ППМР женщине, ВИЧ+ статус которой стал известен только перед родами

Минимальные необходимости в родах для ППМР

Мать не получала ППМР

Одно доза NVP + АЗТ

Однократная доза NVP + АЗТ

Одна доза NVP + АЗТ 4 недели

Для диагностики ВИЧ-инфекции у женщин, поступающих на роды с неизвестным ВИЧ статусом, проводится срочное тестирование в тест-системе антиген/антитело. При положительном результате проводится экстренная химиопрофилактика NVP или другими вышеуказанными препаратами. Для подтверждения в иммуноблоте кровь направляется в референс-лабораторию. При отрицательном результате, равно, как и при положительном, проводится дотестовое и послетестовое консультирование.

Р и с у н о к 1

Р и с у н о к 2

Для тестирования беременной женщины в родах наиболее целесообразно использовать быстрые тесты (экспресс-тест), которые проводятся при поступлении женщины в родильный дом (перед родами или во время родов). Быстрый тест позволяет получить ответ в течение 10-15 мин, производится непосредственно на месте нахождения пациентки, не требует специального лабораторного оборудования и обеспечивает высокую точность при соблюдении методики. Рекомендуется проведение бестрых тестов обученным персоналом родильных домов с соблюдением правил работы. При получении положительного результата с использованием быстрого теста проводится консультирование беременной, получение информированного согласия для проведения химиопрофилактики NVP или АЗТ как матери, так и ребенку в соответствии с приведенными выше рекомендациями. Беременная с положительным экстпесс-тестом рассматривается как ВИЧ-позитивная. Диагноз ВИЧ-инфекции требует подтверждения в референс-лаборатории в ИФА и иммуноблоте.

5.3. Антиретровирусная терапия беременных женщин

АРТ для беременных такая же, как и для небеременных женщин. Режим трехкомпонентной терапии АЗТ беременным с 14 недели беременности, продолжающийся всю беременность, внутривенное введение АЗТ в родах и 6-недельный прием новорожденным уменьшает риск перинатальной трансмиссии.

Общие принципы лечения взрослых с ВИЧ инфекцией с учетом вирусной нагрузки и клинических проявлений заболевания, приведенные в предыдущей главе, являются обязательными для беременных.

Вместе с тем, целесообразно максимально отсрочить начало комбинированной терапии для того, чтобы предупредить появление резистентных штаммов. Лечение в течение беременности является крайне сложным из-за недостатка наших знаний фармакокинетики и побочных эффектов большинства антиретровирусных агентов. Метаболизм лекарств и характер их распространения в организме в период беременности, концентрация их в плаценте, в плоде и фармакокинетика во всех этих субстратах является крайне сложной и неизученной. Имеется лишь информация относительно влияния на плод и беременности азидотимидина, ламивудина, диданозина и невирапина, изучена их фармакокинетика у плода. Но о других препаратах, и в частности ингибиторах протеазы сведений недостаточно. Недостаточно изучено влияние антиретровирусных препаратов на функции плаценты и рост плода, неизвестно, как они влияют на характер течения родов и сохранение различных систем организма у новорожденного от ВИЧ позитивной матери, которая получала антиретровирусную терапию. Ввиду этого, назначение противовирусных препаратов беременным должно быть продумано и оценено в каждом конкретном случае. Особенно важно хорошо обследовать беременную до назначения или в процессе использования антиретровирусных препаратов, особенно ингибиторов протеазы, которые могут вызывать гипергликемию, оказывающую неблагоприятное воздействие на беременность и на плод, вплоть до его гибели. Поэтому необходим тщательный контроль за содержанием сахара в крови и глюкозурии. Необходимо также знать полный биохимический профиль каждой беременной и регулярно проводить ультразвуковое исследование плода в третьем триместре беременности и повторно с интервалами в 4-6 недель.

Антиретровирусные препараты, назначаемые беременным ( HIV Medicine 2005, Hoffman - Rockstroh - Kamps )

Предпочитаемые НИОТ (полностью проникают через плаценту): А ZT + 3ТС, AZT + ddI . AZT метаболизируется в плаценте. Риск повреждения митохондрий: ddC > ddI > d 4 T > AZT >3 TC > ABC > TDF .

Альтернативные НИОТ (полностью проникают через плаценту): d 4 T + 3ТС – нет побочных эффектов, абакавир – имеется всего несколько опубликованных опытов, тенофовир – нет опубликованных данных у человека.

ННИОТ (полностью проникают через плаценту) : невирапин – основной препарат для перинатальной профилактики, гепатотоксичность выше у беременных, частота формирования резистентности около 20% даже при назначении 1-2 раза.

Ингибиторы протеазы (минимально проникают через плаценту):

Нелфинавир – часто используется с бустером ИП, Индинавир – может вызывать гипербилирубинемию, нефротоксичность; Ритонавир – плохо переносится, используется только как бустер; Лопинавир – мало данных; Саквинавир – низкий уровень в плазме, только с бустером; Ампренавир – мало данных.

Во время беременности , при уровне СД4 лимфоцитов ниже 350 кл/мкл и вирусной нагрузке более 10.000кл/мл назначают:

Основной режим: Лопинавир/ ритонавир 0.4/0.1г. 2р/с + зидовудин 0.3г. 2р/с + ламивудин 0.15 г. 2 р/с (доза лопинавира / ритонавира в 3 триместре увеличивается).

Рекомендации для женщин не принимавших противовирусные препараты в период беременности: в период родов: зидовудин в/в + ламивудин + невирапин

После родов – ребенку

Зидомудин (4 недели) + невирапин ожнократно

Если женщина не получала противовирусные препараты в период родов, то химиопрофилактику ребенку начинают как можно раньше после рождения.

Т а б л и ц а 9

Классификация антиретровирусных препаратов по степеням риска
для беременных

В Талице возбудили уголовное дело против матери, не лечившей своего ВИЧ-инфицированного ребенка.

"РГ" выясняла, какими юридическими последствиями может грозить ВИЧ-положительным беременным отказ от химиопрофилактики, а родителям - от антиретровирусной (АРВ) терапии.

В сентябре 2009 года трехлетний Сережа (имя изменено) поступил в 40-ю больницу Екатеринбурга с букетом тяжелых заболеваний: геморрагический синдром, гнойный отит, бронхит, пневмоцистический процесс в легких. Причина состояния для медиков была ясна: вторичные заболевания, развившиеся на фоне ВИЧ. Мальчик родился от "положительной" мамы и с рождения стоял на учете в Свердловском областном центре по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции.

- Ребенку назначили терапию, но по лабораторной и клинической динамике мы не видели позитивных изменений в его состоянии здоровья, - рассказывает педиатр областного Центра по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции Мария Волынская. - Значит, препараты мама либо не дает вообще, либо дает их нерегулярно.

По ходатайству органов опеки мать лишили родительских прав из-за жестокого отношения к сыну. Она плохо его кормила, держала в антисанитарных условиях, была равнодушна к его самочувствию. В отношении мамаши возбуждено уголовное дело по статье 156 "Неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетних, сопряженное с жестоким обращением". А благодаря многочисленным письмам врачей областного Центра по профилактике ВИЧ вскрылся состав преступления и по статье "Оставление в опасности".

Талицкий случай - не единственный на Среднем Урале. Родителей, которые не соблюдают АРВ-терапию, достаточно много. В половине случаев это семьи с асоциальным образом жизни. Другая половина мам и пап благополучны, поэтому отрицают у себя и ребенка диагноз ВИЧ.

- К родителям, которые не приводят детей в центр вовремя, приходят домой наши специалисты, - рассказывает руководитель социальной службы Центра по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции Галина Губанова. - Проводят консультацию и письменно предупреждают: информация об отказе посещать медцентр и принимать АРВ-терапию будет передана в административные органы. Большинству семей достаточно предупреждения. Но есть и такие, где подобные обращения игнорируют. За 2009-2010 годы в органы опеки нами было направлено 10 подобных писем. Беспокоит и ситуация с лечением ВИЧ-инфицированных беременных женщин. Многие из них, находясь под влиянием СПИД-диссидентов, отказываются от химиопрофилактики.

Ссылаясь на аргументы некоторых ученых, СПИД-диссиденты утверждают: у синдрома иммунодефицита - невирусная природа. Вызвать его может множество факторов: хроническое недоедание, стрессы, наркотики. Общественники настаивают на праве родителей отказываться от АРВ-препаратов, считая их токсичными, а при угрозе лишения родительских прав призывают защищаться в суде.

- Мы не сторонники СПИД-диссидентства, но все же не разумнее было бы, пока ученые не придут к единому мнению о существовании ВИЧ, оставить за человеком право выбора: проходить АРВ-терапию или нет? - задается вопросом председатель Екатеринбургского родительского комитета Валерий Неталиев.

"РГ" познакомилась с одной из благополучных семьей, которая сознательно отказалась от АРВ-терапии для ребенка. Елена К. живет с мужем и двумя детьми в небольшом поселке близ Екатеринбурга. Старшему сыну 12 лет. Диагноз "ВИЧ" ей поставили 2,5 года назад, во время беременности. У мужа диагноз отрицательный.

- Во время второй беременности мне предложили подписать бланк на анализ на ВИЧ, - вспоминает Елена. - Когда сообщили о положительном результате, я испытала шок! Врач советовала сделать аборт. Отказалась. Мне сказали, что с 27 недели беременности я буду проходить химиопрофилактику, и предупредили, что во время приема препаратов меня будет тошнить, появятся слабость, бессонница. Но зато у ребенка будет больше шансов родиться здоровым. На 26-й неделе инфекционист предложила подойти за лекарствами: дала три коробки комбивира и одну ретровира. В инструкции комбивира значилось: следует принимать препарат при наличии у больного менее 500 CD4 клеток на мкл. Но у меня их было 860! А сегодня - 1500! По инструкции у препарата множество серьезных побочных действий, и я решила его не принимать. Муж поддержал. За две недели перед родами я написала письменный отказ в приеме АРВ-препаратов для себя и ребенка. Перед выпиской подошла юрист и сообщила, что они обязаны уберечь ребенка и роддом, и поэтому она передает мое дело в социальную службу с формулировкой "угроза жизни и здоровью ребенка".

Елену предупреждали, что могут лишить родительских прав, но она твердо стояла на своем и готова была защищаться в суде. Ее оставили в покое. Сейчас дочке 2,1 года. Она уже три месяца ходит в ясли, девочка, по словам Елены, абсолютно здорова. Через пару недель женщина ожидает рождения третьего ребенка и также намерена отказаться от АРВ-терапии.

Не делает ли она страшную ошибку? Время покажет.

По официальным данным, в Свердловской области от ВИЧ-инфицированных матерей родилось 7047 детей. Диагноз ВИЧ-инфекция установлен 527. Из них на стадии вторичных заболеваний 314 детей, на стадии СПИДа - 16.

Екатерина Салыгина, юрист медицинского холдинга:

- По Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан, любое медицинское вмешательство должно проводиться только с добровольного согласия пациента, достигшего 15 лет. Если пациент не достиг 15 лет - с согласия его родителей или представителей. Исключение составляют случаи, когда заболевание представляет опасность для окружающих. В этом случае медицинское освидетельствование может проводиться без согласия пациента (его представителей). ВИЧ попадает под данное исключение, поскольку в соответствии с ФЗ

"О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита", "ВИЧ - заболевание, которое остается неизлечимым и приводит к неотвратимому смертельному исходу, а также вызывает тяжелые социально-экономические и демографические последствия для РФ". Решение об освидетельствовании в этом случае принимается консилиумом врачей, а решение о госпитализации - судом.

Но, согласно названному же закону, выделяют два вида освидетельствования на ВИЧ: добровольное и принудительное. Принудительное касается лишь доноров крови, тканей, органов, а также работников отдельных профессий (медики, воспитатели и пр.). Часть 5 ст. 7 ФЗ "О предупреждении распространения. " четко говорит, что медицинское освидетельствование на ВИЧ лица, не достигшего 14 лет, может проводиться с согласия законных представителей. Заметьте, может, а не должно.

Таким образом, возникает коллизия правовых норм.

Более того, Приказ МЗ РФ 2003 года N 606 "Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. ", который определяет перечень мероприятий на каждом этапе беременности и родов по профилактике ВИЧ матери и ребенка, содержит фразы "должно быть предложено", "рекомендовано", то есть этот приказ не обязывает будущую маму в обязательном порядке следовать рекомендациям врачей.

Российская газета: Имеет ли право беременная отказаться сдавать кровь на ВИЧ?

Екатерина Салыгина: Имеет. Но следует и обязанность - не ставить в опасность окружающих людей. Нужно иметь в виду, что если человек знал (или предполагал) о наличии у него ВИЧ, но не предупредил медперсонал и заведомо создал угрозу заражения ВИЧ, его могут привлечь к уголовной ответственности по ст. 122 УК РФ.

РГ: Может ли беременная отказаться от АРВ-терапии?

Салыгина: С моей точки зрения, может, так как согласно уголовному законодательству личностью (человеком) признается ребенок с момента его самостоятельного дыхания. Поэтому до момента первого вдоха женщина юридически отвечает только за свой организм и вправе принять решение сама. В Приказе МЗ N 606 сказано (п.1.6.), что "В крови детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, до конца первого года жизни присутствуют материнские антитела, поэтому обнаружение антител к ВИЧ в крови этого ребенка не может служить подтверждением его инфицирования". То есть ребенок может быть не инфицирован - ни в утробе матери, ни при рождении. И в этом случае АРВ-терапией можно спровоцировать хронические заболевания у здорового ребенка, которые неизвестно как скажутся на его жизни в дальнейшем.

РГ: Могут ли родителей лишить родительских прав за отказ лечить ребенка АРВ-препаратами?

Салыгина: По статье 69 Семейного кодекса, родители могут быть лишены родительских прав, если они совершили умышленное преступление против жизни или здоровья своих детей либо против жизни или здоровья супруга. Следовательно, чтобы лишить прав за то, что мать отказалась лечить ребенка АРВ-терапией, нужно доказать умысел на причинение вреда здоровью ребенка.

О статье 125 УК "Оставление в опасности". Ответственность по данной статье может наступить, когда доказано, что лицо совершает деяние с прямым умыслом, сознавая, что оставляет потерпевшего в опасном для жизни состоянии. Иными словами, если мать понимает, что от ее действий ребенку будет хуже, осознает это и желает наступления тяжелых последствий для ребенка. Это субъективная сторона - одна из частей состава преступления. Ее недоказанность означает отсутствие состава преступления и невозможность привлечения к уголовной ответственности.

Необходимо ставить вопрос: возможно ли вообще на сегодняшний момент оценить, насколько ухудшилось (улучшилось) состояние ребенка при отсутствии терапии? Я думаю, чтобы однозначно ответить на этот вопрос, нужно длительное медицинское наблюдение. Возможно, на протяжении нескольких лет.

Химиопрофилактика заражения ВИЧ является перспективным направлением, хорошо зарекомендовавшим себя при профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку. Имеются данные об ее эффективности при профилактике профессионального заражения медицинских работников. В настоящее время разрабатываются и схемы химиопрофилактики заражения ВИЧ половым путем, которые практически не отличаются от рекомендаций по предотвращению профессионального заражения.

Химиопрофилактика перинатального заражения ВИЧ включает:

• Химиопрофилактику в период беременности.

• Химиопрофилактику во время родов.

• Химиопрофилактику у новорожденного.

Наиболее успешные результаты достигаются при проведении всех трех компонентов химиопрофилактики, однако, если какой-либо из компонентов провести не удается (например, вследствие позднего выявления ВИЧ-инфекции у женщины), это не является основанием для отказа от следующего этапа.

Химиопрофилактика вторичных заболеваний

При назначении химиопрофилактики женщину в ходе консультирования информируют о целях этого мероприятия, вероятности рождения зараженного ребенка при проведении профилактики и отказе от нее, возможных побочных эффектах применяемых препаратов.

В период беременности химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ осуществляется с помощью АЗТ. Она проводится независимо от наличия показаний для проведения противоретровирусной терапии начиная с 14 нед беременности (более раннее назначение не рекомендуется из-за возможного тератогенного эффекта). Если ВИЧ-инфекция была выявлена на более поздних сроках беременности, химиопрофилактика начинается как можно раньше (с момента установления диагноза).

АЗТ назначают перорально в дозе 0,1 г 5 раз в сутки (суточная доза 0,5 г) или 0,2 г 3 раза в сутки (суточная доза 0,6 г) на весь период беременности. Снижение дозы, временная или постоянная отмена АЗТ возможны лишь при развитии некупирующихся осложнений, таких как снижение уровня гемоглобина (менее 50 г/л), повышение уровня сывороточных трансаминаз и креатинина (более чем в 3 раза выше верхней границы нормы), нейтропения (менее 0,5•10 9 /л), тромбоцитопения (менее 25•10 9 /л).

Для снижения риска передачи ВИЧ от матери к ребенку во время родов разработано несколько схем химиопрофилактики.

1. АЗТ в форме раствора для внутривенного введения назначают при начале родовой деятельности. В течение первого часа АЗТ вводят из расчета 0,002 г/кг, затем (если потребуется) из расчета 0,001 г/кг в час до завершения родов.

2. При невозможности осуществить химиопрофилактику во время родов путем внутривенного введения АЗТ профилактику проводят путем перорального введения препарата. При этом с 36-й недели беременности препарат назначают в дозе 0,3 г 3 раза в сутки. При начале родов дополнительно назначают 0,3 г, а затем по 0,3 г каждые 3 ч до окончания родов.

3. Невирапин в дозе 0,02 г назначают однократно при начале родовой деятельности.

С 8-го часа после рождения АЗТ применяется перорально в сиропе из расчета 0,002 г/кг каждые 6 ч в течение 6 нед. Если ребенку, рожденному от ВИЧ-инфицированной матери, химиопрофилактика в период новорожденности не была начата в течение первых 3 сут после рождения, ее начало нецелесообразно.

После родов вопрос о необходимости проведения женщине противоретровирусной терапии решается на основании общих показаний.

На основании анализа существующих в настоящее время данных мы считаем, что наиболее рационально проводить химиопро-филактику перинатальной передачи ВИЧ по следующей схеме:

• В период беременности — АЗТ по 0,2 г 3 раза в сутки, начиная с 14-й недели беременности (в будущем, вероятно, вместо АЗТ можно будет использовать Ф-АЗТ).

• Во время родов — невирапин 0,02 г однократно при начале родовой деятельности.

• Новорожденному — АЗТ перорально в сиропе из расчета 0,002 г/кг, начиная с 8-го часа жизни, каждые 6 ч в течение 6 нед.

Методы профилактики парентерального заражения ВИЧ разработаны в основном при проведении профилактики у медицинских работников, получивших травмы инструментом, контаминированным ВИЧ. Доказать эффективность этих мероприятий достаточно сложно, учитывая низкую вероятность заражения ВИЧ, которая составляет при попадании ВИЧ-инфицированной крови на слизистую оболочку 0,09%, а при уколе инструментом, зараженным инфицированной ВИЧ кровью, — 0,33%.

Доказана эффективность (риск заражения снижается на 79%) следующей схемы химиопрофилактики — АЗТ перорально по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 4 нед.

Лечение вторичных заболеваний

В настоящее время, если загрязняющим материалом является кровь, а не другие потенциально опасные жидкости (семенная жидкость, спинномозговая жидкость, экссудаты и т.п.), рекомендуется применение более агрессивной схемы: АЗТ (0,2 г 3 раза в сутки) + ЗТС (0,15 г 2 раза в сутки) + индинавир (0,8 г Зраза в сутки). Продолжительность приема — 4 нед.

Применение химиопрофилактики должно начинаться как можно раньше (желательно в первые минуты после возможного заражения) и сочетаться с местной обработкой. Необходимо выдавить кровь из раны и обработать ее раствором йода, промыть слизистые оболочки, на которые попал зараженный материал (не тереть!), и обработать их растворами антисептиков — спирта, борной кислоты, азотнокислого серебра и т.д. Если нет антисептиков, промыть водой. Если с момента возможного заражения прошло более 72 ч, начало химиопрофилактики считается нецелесообразным.

Аналогичные схемы могут применяться и для попытки предотвратить заражение половым путем или при переливании крови, зараженной (или подозрительной на заражение) ВИЧ.