На что меняют эфавиренз при вич терапии

Актуальность проблемы. Влияние некоторых антиретровирусных препаратов на когнитивную функцию ВИЧ-положительных остается мало изученным. Эфавиренз (EFV) достоверно вызывает когнитивные нарушения. Целью данного исследования было установить, оказывает ли постоянная терапия EFV определяющее влияние на нейрокогнитивные и нейрометаболические функции при выборе и назначении АРТ.

Методы. Мы проводили открытое контролируемое исследование IV фазы. Взрослые участники со стабильно подавленной нагрузкой на протяжении 6 месяцев и получающие АРТ на основе EFV были переведены на терапию лопинавиром/ритонавиром с прежней нуклеозидной основой. В начале исследования и через 10 недель после перевода на новую схему терапии оценивались следующие параметры: когнитивная функция (с помощью компьютерной системы CogState®); мозговые метаболиты (с помощью протонной магнитно-резонансной спектроскопии); активность мозга (с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии на основе постановки задач по оценке внимания); качество и количество сна (с помощью дневника сна, Питтсбургский индекс качества сна и шкалы сна Эпворт).

Результаты. Шестнадцать человек прервали участие. Хотя большая часть участвовавших в исследовании (81%) отмечали проблемы с памятью на начальном этапе, данные когнитивных функций, мозговых метаболитов и мозговой активности, не показали изменений к 10-й неделе после смены схемы. Качество сна улучшилось после перехода со схем с EFV (средние значения PSQI (стандартниые отклонения): EFV 8,5 (6,5) LPV/r 5,8 (5,5), среднее изменение – 0,4; 95% доверительный интервал – от 6,0 до 0,7).

Выводы. Данное исследование является первым контролируемым исследованием, в рамках которого получены данные о влиянии длительной терапии EFV на неврологические функции. Мы пришли к выводу о том, что отмена EFV вряд ли окажет значимое влияние на изменение нейрокогнитивных функций у стабильных ВИЧ-положительных пациентов.

Введение

Умеренные когнитивные нарушения все еще остаются обычным явлением в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии. Однако причины этого до настоящего времени недостаточно понятны. В частности, относительно мало внимания исследователей уделено роли отдельных аниретровирусных препаратов в опосредовании когнитивных функций. Хотя подавление вирусной репликации в центральной нервной системе (ЦНС) является существенно важным, очевидно, что некоторые препараты имеют побочные нейротоксические эффекты. Эфавиренз (EFV) остается одним из самых широко используемых противовирусных препаратов. Известно, что побочные эффекты со стороны ЦНС (особенно нарушения сна) обычно проявляются в течение первых 6 недель приема EFV и иногда приводят к отмене, но в целом ослабевают по мере продолжения приема препарата. В некоторых недавних обзорных исследованиях сделаны предположения, что EFV может быть связан с повышенным уровнем когнитивных нарушений. Это предположение подтверждается некоторыми данными о нейротоксичности, полученными из опытов на животных и исследованиями in vitro. Гипотеза все еще противоречива и не получила подтверждения в контролируемых исследованиях.

В связи с этим целью этого исследования было определить, оказывает ли постоянная терапия EFV в рамках успешной АРТ определяющее влияние на нейрокогнитивные функции.

МЕТОДЫ

Участники

Мы провели пилотное самоконтролируемое открытое исследование IV фазы. Участниками были взрослые пациенты (возраст 18-65 лет) с ВИЧ-1 инфекцией получающие эффективный EFV-содержащий режим. Все обследования проводились одном исследовательском центе. Критериями включения были: вирусная нагрузка менее 50 РНК копий/мл в течение 4 месяцев, предшествующих началу исследования и отсутствие превышения вирусной нагрузки более 200 копий/мл в течение 12 месяцев. Участники были на АРТ по крайней мере 12 месяцев и на EFV по крайней мере 6 месяцев. Данное ограничение применялось для того, чтобы во внимание принимались только постоянные эффекты EFV. Из числа участников были исключены лица, указавшие на факт приема рекреационных наркотиков или еженедельное употребление алкоголя превышающее 35 единиц.

Все участники дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено местным комитетом по этике (12/NE/0071), комитетом трастового фонда больниц Ньюкастла-на-Тайне (5946) и Британским агентством по регулированию Лекарственных препаратов и продуктов для здоровья и зарегистрировано в базе данных исследований EudraCT (2011-005581-37).

Вмешательства и методы измерений

Препаратом сравнения для выявления эффектов исключения EFV был принят усиленный ритонавиром лопинавир (LPV/r, Калетра, AbbVie Inc., North Chicago, IL, USA, в дозировке 2 раза в день). Все участники были переведены с EFV на LPV/r. Участники прошли обследование на этапе начала исследования и через 10 недель после смены схемы. Дополнительный мониторинг безопасности проводился через 4 недели после смены схемы.

Компьютеризированная система когнитивного тестирования (CogState®, CogState Ltd, Мельбурн, Австралия) была представлена в составе шести тестов (приведены с сокращенным наименованием теста, когнитивной сферы, подвергшейся тестированию): распознавание (DET, психомоторные функции/скорость обработки), идентификация (IDN, визуальная внимательность/зоркость), обучение по одной карточке (OCL, визуальное восприятие и память), задача 1-назад (ONB, внимание/рабочая память), тест непрерывного спаренного ассоциативного обучения (CPAL, визуальное обучение/память), изучение лабиринтов Гротона (GML, исполнительные функции/решение пространственных задач). Участники прошли пробное испытание по каждому из тестов, чтобы минимизировать эффект обучения. Первичный уровень когнитивных нарушений определялся по шкале нормативных значений CogState® (за исключением CPAL, поскольку для данного теста пока нет достаточного количества качественных данных).

Протонная магнитно-резонансная спектроскопия ( 1 H-MRS) была проведена с использованием объемного отбора (TR/TE (повтор время/эхо время) = 3с/37 мс) PRESS (спектроскопия точечного разрешения) на магните 3Т (Achieva; Philips Medical Systems, Amsterdam, Netherlands) отобранными вокселями объемом примерно 8 см 3 фронтального белого вещества (FWM), фронтального серого вещества (FC) и базальных ганглиев (BG). Уровни метаболитов N-асетиласпартата (NAA), холина (Cho) и креатина (Cre) оценивались методом QUEST на программном комплексе jMRUI. Концентрации указывались относительно креатина (Cre). (Уровень) холина часто меняется при воспалении.

Сон оценивался на основе 2-х недельного дневника сна, заполнения шкалы сна Эпворта (ESS), где балл больше 10 означает чрезмерную дневную сонливость, и заполнением опросников по Питтсбургскому индексу качества сна (PSQI), где балл выше 5 означает некоторый уровень нарушения сна, а более 10 – значительное нарушение сна.

Статистка

В связи с тем, что исследование носило пилотный характер, анализ проводился по выборке прагматического размера. Приводится описательная статистика и доверительные интервалы (Cls). Не проводилось никаких замен данных или внесения недостаюищих.

Результаты

К участию в исследовании были приняты 17 человек, из которых 16 (3 женщины и 13 мужчин) прошли исследование полностью (один участник был исключен во время контрольного осмотра). Средний возраст составлял 50,4 года (межквартильный диапазон IQR 43,2 – 55,7 лет). Средняя давность установления диагноза ВИЧ-инфекции составляла 6,7 лет (IQR – 4.2 -10,0 лет), Участники принимали EFV в среднем 4,5 года (IQR 4.0 – 5,8 лет). На старте 14 участников получали базовую терапию на основе тенофовира/эмтрицитабина, оставшиеся двое – тенофовира/ралтегравира и абакавира/ламивудина, соответственно. Среднее значение уровня CD4+-Т-лимфоцитов в начале составляло 660 кл/мкл (IQR 536-737 кл/мкл). Средний надир (средний минимальный уровень) составлял 237 кл/мкл (IQR 37-299 кл/мкл, n = 12 участников с доступными данными по надиру). Среднее стартовое значение плазменной концентрации EFV составляло 2455 нг/мл (варьируя в пределах 818 – 7197 нг/мл, n=15 участников с доступными для анализа данными по уровням EFV).

Участники часто предъявляли жалобы на симптомы нарушения со стороны ЦНС как на старте исследования, так и в последующем, хотя характер симптомов менялся между визитами (n=16): проблемы с памятью (81 % участников на старте и 31 %в последующем), яркие/навязчивые сны (75% и 44%, соответственно), усталость (69% и 25% соответственно), сложность с концентрацией (63% и 75%, соответственно), проблемы со сном (56% и 81%, соответственно).

Девять участников (56%) демонстрировали признаки умеренных когнитивных нарушений на старте (по определению >1 стандартного отклонения (SD) ниже возрастной нормы (напр., z-балл a ) Более низкий балл означает лучшее представление, изменение определяется как разница: начальный балл минус последующий балл.

b ) Более высокий балл означает лучшее представление и изменение определяется как разница: последующий балл минус начальный балл. Таким образом во всех случаях положительное изменение означает улучшение

Участники были включены в спаренный анализ протонной магнитно-резонансной спектроскопии, где спектральное качество данного вокселя на обоих этапах исследования принималось в следующих значениях: фронтальное белое вещество n=11, фронтальное серое вещество n=14, базальные ганглии n=8. Ни для одного метаболита не было обнаружено изменений ни в одном вокселе в промежутке между стартом и послеующими визитами, со следующими средними изменениями: фронтальное серое вещество Cho/Cre, 0.01 (95% CI: −0.01 to 0.02) and NAA/Cre, 0.16 (95% CI: −0.13 to 0.44); фронтальное белое вещество: Cho/Cre, 0.03 (95% CI: −0.02 to 0.08) and NAA/Cre, 0.11 (95% CI: −0.12 to 0.33); базальные ганглии: Cho/Cre, 0.04 (95% CI: −0.02 to 0.10) and NAA/Cre, 0.03 (95% CI: −0.32 to 0.38)

Талица 2. Мозговые метаболиты. Оценка протонной магнитно-резонансной спектроскопей.

FC… передняя кора (фронтальное серое вещество), FWM фронтальное белое вещество, BG базальные ганглии, Cho – холин, Cre – креатин, NAA, N – ацетиласпартат, CI – доверительный интервал, EFV – эфавиренц, LPV/r – лопинавир, усиленный ритонавиром, SD – стандартное отклонение

Были проанализированы данные fMRI 14 участников. Во-первых, действие теста Струпа на мозговую активность оценивались во время стартового визита для подтверждения того, что используемый протокол fMRI вызывал измеримый и ожидаемый эффект в нашей группе участников. Оценивалась активность во время предъявления несоответствующих стимулов, и сопоставлялись с активностью во время предъявления нейтральных стимулов. Во время задания были определены три участка активации, анатомически представленные в соответствии с ожиданием для данной парадигмы тестов: BA45/BA8/BA46, BA20/BA7/BA40 and BA7 (BA, Brodmann's area; Table S1). Во-вторых, было проведено сравнение мозговой активации в ответ на несоответствующие стимулы, зафиксированной во время обеих контрольных точек (старт, последующий визит) исследования. Изменения мозговой активации связанной со сменой схемы не установлено.

По шкале сна Эпворта (ESS) вообще никаких изменений при переходе с EFV на LPV/r обнаружено не было. (среднее ESS (SD) EFV, 9.8 (5.9); LPV/r, 8.9 (5.1); средняя разница −0.9; 95% CI: −2.7 to 0.9). Данные дневника сна использовались для вычисления средней продолжительности сна на участника за 24-часовой период. В данный анализ были включены пятнадцать участников. Среднее изменение средней продолжительности сна между контрольными точками (старт, последующие визиты) составило 0,1 час (95% C: −0.7 to 1.0 h). Изменение качества сна (PSQI) оценивалось у 14 участников. Средний балл уменьшился, что свидетельствует об улучшении качества сна (среднее (SD): EFV, 8.5 (6.5); LPV/r, 5.8 (5.5); средняя разница−3.4; 95% CI: −6.0 to −0.7). Их семи участников с PSQI > 10 (плохое качество сна) на старте, у 4 на последующих визитах PSQI составили 50 коп/мл, со значениями 69, 107, и 115 коп/мл, соответственно. Во время последующих визитов первые два участника имели вновь подавленную нагрузку до

BUSINESS WIRE - А так же увеличивает количество клеток CD4 при лечении пациентов, ранее не получавших лекарственной терапии, в течение 144 недель с использованием препарата в составе комбинированной терапии

Кейптаун (ЮАР). 21 июля BUSINESS WIRE - Ингибитор интегразы ISENTRESS (raltegravir) от компании Merck Sharp & Dohme (MSD) показал такую же эффективность, как и эфавиренз, сохраняя подавление вирусной нагрузки до неопределяемых уровней (менее 50 копий/мл) и увеличивая количество клеток CD4 у ранее нелеченых (не получавших лекарственной терапии) пациентов в течение 144 недель исследования фазы II. Это исследование продолжается и в настоящий момент. Оба препарата давались больным в комбинации с двумя другими лекарствами против ВИЧ - тенофовиром (tenofovir) и ламивудином (lamivudine). Эти результаты были представлены сегодня в Кейптауне (ЮАР) на 5-й конференции по патогенезу, лечению и профилактике ВИЧ, организованной Международным обществом по СПИДу (International AIDS Society, IAS).

"Нас обнадеживает то, что эти данные демонстрируют эффективность и переносимость ралтегравира, при его меньшем воздействии на уровень липидов, в течение 144 недель", - сказал участвующий в исследовании Мартин Малковиц (Martin Malkowitz), клинический директор Aaron Diamond AIDS Research Center в Нью-Йорке. - "Чтобы справляться с заболеванием, больным в любой стадии ВИЧ важно иметь такие лечебные опции, как ралтегравир, эффективные и обладающие доказанной переносимостью".

8 июля ралтегравир получил от Управления США по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA) разрешение на использование в комбинации с другими антиретровирусными (АРВ) препаратами для лечения взрослых пациентов с инфекцией ВИЧ-1, ранее не получавших лекарственной терапии. На рынках за пределами США, где ралтегравир разрешен для лечения больных, уже получавших лекарственные терапии, использование ралтегравила для нелеченых пациентов носит характер исследования и в настоящий момент официально не разрешено для этой группы больных. Расширенное показание для ралтегравира в США основывалось на анализе уровней РНК ВИЧ-1 в плазме в течение 48 недель в ходе трех контролируемых исследований двойным слепым методом. Два из этих трех исследований проводились на взрослых пациентах в клинически продвинутой стадии, уже проходивших лечение тремя классами антиретровирусных препаратов (ННИОТ, НИОТ, ИП), а одно - на нелеченых больных. Использование других активных агентов вместе с ралтегравиром имеет повышенную степень вероятности получения ответной реакции на лечение. Безопасность и эффективность ралтегравира не определялись для педиатрических больных.

Кроме того, ожидается, что Комитет по медицинским продуктам для человека, (CHMP) Европейского агентства по лекарственным препаратам (EMEA) в скором времени выскажет свое мнение относительно выдачи разрешения на расширенный маркетинг ралтегравира в Европейском Союзе для пациентов, впервые начинающих ВИЧ-терапию, а также для всех уже лечившихся больных, при использовании его в комбинации с другими антиретровирусными препаратами для лечения инфекции ВИЧ-1 у взрослых пациентов.

Ралтегравир исследовался в течение 144 недель на почти 200 ранее не лечившихся взрослых пациентах

Данные за 144 недели получены в ходе продолжающегося многоцентрового рандомизированного исследования двойным слепым методом, проводимого на ранее нелеченых ВИЧ-инфицированных взрослых. В этом исследовании 198 нелеченых ВИЧ-инфицированных пациентов получали либо ралтегравир перорально два раза в день в комбинации с тенофовиром или ламивудином, либо 600 мг эфавиренз перорально один раз в день в комбинации с теми же препаратами. В течение первых 48 недель исследования пациенты были рандомизированы по четырем группам с различными дозировками (100, 200, 400 и 600 мг дважды в день). Через 48 недель все группы, получавшие ралтегравир, стали получать 400 мг дважды в день. Первичными целями были сокращение РНК ВИЧ до уровня ниже 400 копий/мл и оценка безопасности по итогам 144 недель. Оценка общего содержания холестерина, холестерина ЛПНП являлись эксплоративными целями.

Снижение вирусной нагрузки и увеличение количества клеток CD4 сохранялись на протяжении 144 недель

Спустя 144 недели терапии, у 78% из 160 пациентов, получавших ралтегравир, сохранялось снижение вирусной нагрузки ВИЧ до уровня ниже 50 копий/мл. Эти результаты были сопоставимы с результатами пациентов, принимающих эфавиренз. Здесь у 76% из 38 пациентов сохранялось снижение вирусной нагрузки ВИЧ до уровня ниже 50 копий/мл (95% CI). 80% пациентов, получавших лечение с содержанием ралтегравира, сохраняли подавление вирусной нагрузки до менее чем 400 копий/мл в сравнении с 76% пациентов, получавших лечение с содержанием эфавиренз (95% CI). У пациентов, лечившимся по обеим схемам, наблюдалось увеличение количества клеток CD4. На 144-й неделе лечения среднее увеличение количества клеток CD4 от исходного уровня составило 252 клеток/мм3 у пациентов, получавших лечение с содержанием ралтегравира, и 233 клеток/мм3 у пациентов, получавших лечение с содержанием эфавиренз.

Переносимость и воздействие на уровень содержания липидов

На 144 неделе суммарные коэффициенты связанных с приемом препарата клинических побочных явлений свидетельствуют о менее частом их проявлении при лечении с содержанием ралтегравира в сравнении с лечением, включающим эфавиренз (54% против 76% соответственно). Ралтегравир оказывал меньшее воздействие на общий холестерин или холестерин ЛПНП, или на триглицериды:

Среднее изменение содержания липидов от исходного уровня на 144-ю неделю

ралтегравир эфавиренз значение Р

Средний исходный Среднее Средний исходный Среднее

Лечение ВИЧ – это сложный процесс. Сложность, в основном, определяется малым сроком определения самой инфекции. ВИЧ впервые описали в 1981 году. Заболевание смертоносное. По этой причине силы на разработку методов лечения были брошены серьезные.

К 1986 году было представлено первое лекарственное средство, ныне имеющее название зидовудин. Это лекарство самостоятельно уже не применяется в силу привыкания. Однако оно применяется как часть метода ВААРТ, который впервые был обнародован в 1996 году.

Главная задача препаратов для лечения ВИЧ заключается в контроле воспроизводства (репликации) вируса иммунодефицита и замедления развития ВИЧ-ассоциированных заболеваний . Эти осложнения фактически являются причиной смертельного исхода.

При условии пожизненного применения препаратов ВААРТ заболевшему практически гарантируется естественный срок жизни. Более того, система лечения ВИЧ продолжает совершенствоваться. Возможно будет найдено решение по полному излечению.

Лечение ВИЧ инфекции – принципы

Основой лечения ВИЧ-инфекции являются схемы ВААРТ (высокоактивной антиретровирусной терапии). Лечение ВИЧ по схемам ВААРТ заключается в приеме комбинации из трех-четырех антиретровирусных средств.

Справочно. Лечение ВИЧ при помощи комбинированной терапии отличается высокой степенью эффективности и при своевременном назначении позволяет пациентам вести полноценный образ жизни.

Эффективность терапии зависит от стадии ВИЧ, на которой была начата терапия и количества CD4 клеток перед началом лечения. Согласно последним исследованиям, при уровне СD4 клеток свыше 350 кл/мм3 (перед началом лечения ВИЧ) продолжительность жизни пациента с ВИЧ может доходить до семидесяти лет.

Целью лечения ВИЧ-инфекции является:

остановка воспроизведения (размножения) вируса в организме. Показателем эффективности проводимой терапии является уменьшение вирусной нагрузки в течение четырех недель – более чем в десять раз. В течение 16-24 недель вирусная нагрузка должна снизиться менее чем до 20-50 копий/мл. Антиретровирусная терапия должна максимально длительно удерживать вирусологическую нагрузку на минимальном уровне;
восстановление состояния иммунной защиты пациента до нормального уровня. При эффективной антиретровирусной терапии происходит снижение вирусной нагрузки и восстановление количества СD4 лимфоцитарных клеток, за счет чего происходит нормализация иммунного ответа;
увеличение продолжительности и качества жизни пациента. При своевременном назначении лечения ВИЧ-инфекции, риск развития СПИДа сводится к минимуму. Также, за счет резкого снижения вирусной нагрузки, уменьшается вероятность передачи инфекции при половом акте, заражения ребенка во время беременности.

ВИЧ диссиденты – кто это

ВИЧ диссиденты – это группа людей, которые отрицают существование ВИЧ и считают антиретровирусную терапию заговором фармацевтических компаний.
Эти люди представляют особую опасность для общества.

Такие люди запрещают лечить своих детей (наибольший процент смертей от ВИЧ регистрируется у детей, не получавших лечение из-за родителей ВИЧ диссидентов). Не принимают лечение сами, и, как правило, не предохраняются при половых контактах, считая, что они здоровы (это приводит к увеличению количества заболевших ВИЧ).

Справочно. В качестве примера ВИЧ-диссидента можно привести Софью Мясковскую (орловская ВИЧ диссидентка). Она умерла от осложнения ВИЧ (двусторонней пневмонии). Также запрещала лечить своих детей, двое из которых умерли от осложнений ВИЧ в возрасте четырех лет и года.

Особенности лечения ВИЧ-инфицированных пациентов

Главной проблемой лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией является высокая степень мутагенности вируса иммунодефицита. Вирус способен молниеносно мутировать и сохранять жизнеспособность и активность даже в неблагоприятных условиях.

Справочно. Лечение ВИЧ при помощи ВААРТ направленно на быстрое подавление вирусной нагрузки и профилактику развития резистентности вируса к препаратам.

При применении монотерапии (только один препарат) отмечается высокий риск быстрого развития устойчивости вируса. В связи с этим, лечение ВИЧ при помощи комбинированной терапии значительно превосходит по эффективности монотерапию.

Ранее, для лечения ВИЧ чаще всего назначали зидовудин, однако при такой монотерапии вирус быстро вырабатывал устойчивость. На данный момент, для профилактики развития устойчивости чаще всего применяют схемы, состоящие из трех-четырех антиретровирусных препаратов одновременно. Такие комбинированные схемы позволяют не только быстро и эффективно снизить вирусную нагрузку, но и уничтожить мутантные формы ВИЧ, появляющиеся во время прогрессирования заболевания.

Очень важно! Нужно понимание пациента, что эффективность лечения ВИЧ-инфекции напрямую зависит от его осознанного подхода к лечению. Самостоятельная коррекция назначенных дозировок, пропуск приема препарата, употребление спиртных напитков, могут привести к появлению мутантных, неподдающихся лечению штаммов ВИЧ инфекции.

Важно отметить, что лечение ВИЧ-инфекции оплачивается из федерального и регионального бюджета. Большая часть препаратов для лечения ВИЧ-инфекции внесены в список жизненно важных лекарственных средств. Препараты выдаются в специальных СПИД-центрах , инфекционных отделениях.

В свободном доступе в аптеках препараты для лечения ВИЧ отсутствуют.

При назначении антиретровирусной терапии учитывают:

степень тяжести иммунодефицита до начала антиретровирусной терапии (оценивается вирусная нагрузка и количество СD4 лимфоцитарных клеток);
риск развития устойчивости ВИЧ к проводимой терапии (оценивается эпидемическая ситуация в регионе и анамнез пациента (назначалась ли ему ранее АРТ));
риски прогрессирования заболевания (прогноз зависит от исходного уровня CВ4 клеток и вирусной нагрузки);
готовности пациента начать лечение и четко следовать рекомендациям врача и соблюдать назначенные схемы лечения;
осведомленность пациента о возможных побочных эффектах проводимой антиретровирусной терапии;
эффективность проводимой стартовой терапии, скорость достижения стойкого вирусологического ответа (снижение вирусной нагрузки, увеличение уровня СD4 клеток);
фармакологическую целесообразность различных схем антиретровирусной терапии (все схемы антиретровирусной терапии должны подбираться индивидуально для каждого пациента).

Антиретровирусная терапия назначается согласно протоколам ВААРТ (схемы 1-го, 2-го и 3-го ряда).

Режим дозирования препаратов

Лечение ВИЧ инфекции требует четкого соблюдения назначенного режима дозирования. Чаще всего, все препараты принимаются одновременно и однократно. Такие схемы разработаны для удобства пациента и снижения риска пропуска приема препаратов.

Внимание. При пропуске назначенной дозы запрещено принимать увеличенные или сниженные дозировки средства, а также менять назначенные схемы лечения. Также запрещено сочетать прием антиретровирусной терапии со спиртными напитками.

значительно снижает эффективность проводимой терапии;
увеличивает риск быстрого мутирования ВИЧ и развития устойчивости к препаратам;
повышает вероятность развития побочных эффектов от проводимой терапии;
увеличивает риск быстрого прогрессирования заболевания в стадию СПИДа.

Диета при ВИЧ-инфекции

Специальной диеты для пациентов с ВИЧ-инфекцией не разработано. Однако, необходимо учитывать, что ВИЧ инфекция часто сочетается с хроническим гепатитом С, при котором требуется строгое соблюдение диетического питания.

Также следует отметить, что прием антиретровирусной терапии создает большую нагрузку на печень.

В связи с этим, пациентам с ВИЧ-инфекцией рекомендовано соблюдать облегченную диету, богатую клетчаткой, белком и витаминами. Следует исключить из рациона жирные, жареные продукты, фаст-фуд, спиртные напитки.

Пациентам рекомендовано увеличить употребление нежирных сортов рыбы, овощей, фруктов, орехов.

Препараты для лечения ВИЧ инфекции

Для антиретровирусной терапии применяют группы:

нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратных транскриптаз (к группе НИОТ относят препараты абакавир, зидовудин, ламивудин, диданозин, ставудин, фосфазид);
ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (к группе ННИОТ относят препараты ифавиренц (эфавиренз), невирапин, этравирин);
ингибиторов протеаз (в группу ИП относят препараты атазанавир, индинавир, лопинавир/ритонавир, нелфинавир, фосампренавир, саквинавир, ритонавир, дарунавир);
ингибиторов фузии (слияния) – препараты энфувиртида.

ВААРТ – показания

При наличии у пациента СПИД-индикаторных состояний или симптомов ВИЧ-инфекции ВААРТ назначают (или продолжают проводить) при любых значениях CD4 лимфоцитарных клеток и любой вирусной нагрузке.

Пациентам с бессимптомным течением ВИЧ назначение ВААРТ показано при любом уровне вирусной нагрузки, при условии, что уровень CD4-лимфоцитарных клеток ниже 200 на 1 мкл.

Справочно. Пациентам с бессимптомным течением ВИЧ, при уровне лимфоцитарных клеток от 200 до 350 в 1 мкл и показателях вирусной нагрузки ниже 20 000 копий в 1 мл – многие специалисты рекомендуют отложить назначение ВААРТ, однако Европейское клиническое общество СПИДа рекомендует назначение ВААРТ вне зависимости от показателей вирусной нагрузки.

Этой же группе пациентов, при показателях вирусной нагрузки свыше 20 000 копий в 1 мл – следует начинать лечение ВИЧ при помощи ВААРТ.

Независимо от показателя вирусных нагрузок – лечение ВААРТ показано пациентам с высоким риском прогрессирования ВИЧ.

Показаниями для назначения ВААРТ у детей являются:

клинические проявления ВИЧ инфекции (ВААРТ назначается независимо от уровня СD4 лимфоцитарных клеток показателей вирусной нагрузки);
признаки умеренной или выраженной иммуносупрессии, также снижение абсолютного или относительного содержания уровня СD4 лимфоцитарных клеток.

Эффективность проведения ВААРТ у детей младше года не исследовалась, поэтому целесообразность проведения лечения ВИЧ в этой возрастной категории определяется индивидуально (на основании клинической симптоматики, а также данных иммунологической и вирусологической диагностики).

У детей старше года, при бессимптомном течении ВИЧ-инфекции, нормальном уровне СD4 лимфоцитарных клеток в анализах и низком риске прогрессирования ВИЧ, начало ВААРТ может быть отложено.

В таком случае проводится регулярный тщательный контроль вирусологической нагрузки и уровня СD4-лимфоцитарных клеток.

При повышении уровня вирусной нагрузки, быстром снижении СD4-лимфоцитарных клеток, а также появлении симптомов ВИЧ показано начало лечения ВИЧ-инфекции при помощи ВААРТ.

Необходимо понимать, что отсутствие показаний для проведения ВААРТ не означает отмену лечения ВИЧ. ВААРТ подразумевает одновременное применение трех-четырех препаратов против ВИЧ. А пациентам с низким риском прогрессирования ВИЧ и умеренной иммуносупрессией могут назначаться схемы с применением двух антиретровирусных препаратов.

Обследования перед назначением ВААРТ

Обязательные обследования будут назначены врачом исходя из предварительного собеседования.

К дополнительным обследованиям относятся:

туберкулиновые пробы у пациентов без симптомов туберкулеза;
микроскопия окрашенных мазков мокроты и проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки у пациентов с симптомами туберкулеза;
ЭКГ – показано для контроля состояния сердечно-сосудистой системы (применение ВААРТ повышает риски развития патологий сердечно-сосудистой системы);
осмотры у невропатолога для своевременной диагностики периферических полинейропатий, ВИЧ-деменции.);
осмотры у офтальмолога (при уровне CD4 лимфоцитарных клеток ниже 100 клеток в 1 мкл, следует проводить осмотр каждые три месяца, для своевременной диагностики цитомегаловирусных ретинитов);
осмотры у гинеколога, проведение цитологических исследований Пап-мазка (мазки следует сдавать каждые шесть месяцев – для своевременной диагностики рака шейки матки, связанным с вирусом папилломы человека).

Схемы ВААРТ

Выбор схемы для лечения ВИЧ всегда индивидуален и зависит от таких факторов как:

индивидуальные особенности пациента (его способность тщательно соблюдать назначенные схемы лечения, данные о злоупотреблении алкоголем или приеме психоактивных веществ в анамнезе, желание забеременеть у женщин);
проводимая ранее терапия ВААРТ (учитывается эффективность проводимого ранее лечения, развитие или отсутствие устойчивости к препаратам против ВИЧ);
наличие оппортунистических заболеваний;
наличие и выраженность симптомов ВИЧ и СПИДа;
наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, патологии печени);
риск прогрессирования заболевания;
уровень СD4 клеток и показатели вирусной нагрузки.

Назначение монотерапии нецелесообразно на любой стадии ВИЧ инфекции, поскольку последние исследования подтвердили ее низкую эффективность и высокие риски развития у вирусов иммунодефицита человека устойчивости к применяемому препарату в течение первых трех месяцев от начала терапии.

Применение препаратов зидовудина в качестве монолечения ВИЧ оправдано только при полном отсутствии возможности провести комбинированную терапию ВИЧ (как минимум, с применением 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратных транскриптаз).

Назначение схемы при помощи 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратных транскриптаз (препараты зидовудина+диданозина или зидовудина+зальцитабина) рекомендовано пациентам с умеренным понижением уровня CD4 лимфоцитарных клеток (200 – 350 клеток в 1 мкл), а также при отсутствии возможности назначить схему ВААРТ из трех-четырех препаратов.

Справочно. Применение трехкомпонентных или четырехкомпонентных схем позволяет добиться максимальной эффективности от проводимой терапии и свести к минимуму риск развития у вируса резистентности к препаратам и прогрессирования ВИЧ до СПИДа.

Разработка схемы: 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратных транскриптаз + 1 ингибитор протеаз или 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, позволила значительно улучшить качество жизни пациентов с ВИЧ и снизить частоту развития оппортунистических инфекций.

Также на фоне данной терапии отмечается обратное развитие саркомы Капоши и выраженное замедление прогрессирование симптомов нейроСПИДа .

Для терапии первого ряда показано применение 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратных транскриптаз + 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы.

Рекомендовано применение следующих схем:

препараты зидовудина + ламивудина + (эфавиренза или невирапина);
препараты тенофовира +эмтрицитабина (эфавиренза или невирапина);
препараты абакавира + ламивудина (эфавиренза или невирапина).

В большинстве случаев, из препаратов ненуклеозидных ингибиторов обратных транскриптаз предпочтение отдается эфавирензу.

В качестве базы для ВААРТ первого ряда рассматривается комбинация двух препаратов нуклеозидных ингибиторов обратных транскриптаз. Эмтрицитабин в комбинированных схемах выступает как менее токсичный аналог ламивудина.

Также было доказано, что сочетание тенофовира и эмтрицитабина несколько эффективнее, чем сочетание зидовудина и ламивудина, при их комбинировании с препаратами эфавиренза.

Однако перед назначением тенофовира следует провести тщательное обследование функции почек.

Внимание. Препараты ставудина, на данный момент, исключены из большинства схем из-за низкого профиля безопасности и высокой частоты развития побочных эффектов от проводимой терапии.

При назначении ВААРТ важно учитывать ряд ограничений:

По показаниям, могут назначаться схемы, содержащие три нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратных транскриптаз:

препараты зидовудина+ ламивудина+абакавира;
препараты зидовудина+ламивудина+тенофовира.

Такие схемы показаны пациентам с тяжелыми патологиями печени, непереносимостью препаратов ННИОТ, психическими нарушениями, ВИЧ2 инфекциями.

В схемах второго ряда предпочтение отдается сочетанию лопинавира и ритонавира, в редких случаях может применяться сочетание атазанавира и ритонавира, саквинавира и ритонавира.

Профилактика развития ВИЧ

Профилактика развития ВИЧ инфекции включает:

защищенные половые контакты (использование презерватива);
регулярные обследования на заболевания, передающиеся половым путем;
отказ от употребления наркотических средств;
осознанный подход к собственному здоровью (высокий риск заражения отмечается при выполнении криминальных абортов, нанесении татуировок в заведениях без лицензии);
тщательное обследование доноров;
обследование беременных для исключения заражения плода и новорожденного при кормлении грудью.

Читайте также: