Можно ли принимать преднизолон при вич инфекции

При туберкулёзном плеврите глюкокортикоиды используются с целью подавления воспалительного процесса. Существует предположение, что глюкокортикоиды могут замедлять прогрессирование ВИЧ-инфекции, подавляя активацию иммунитета.

Для оценки результатов применения глюкокортикоидов при ВИЧ-ассоциированном туберкулёзе д-ром A.M. Elliot и коллегами было проведено рандомизированное двойное слепое плацебоконтолируемое исследование применения преднизолона в качестве дополнительной терапии туберкулёзного плеврита у группы ВИЧ-1-инфицированных африканцев. Результаты исследования опубликованы в сентябрьском номере The Journal of Infectious Diseases.

Сто девяносто семь пациентов были рандомизированы в 2 группы: первая (99 человек) получала дополнительно к проводимой терапии преднизолон, вторая (98 человек) — плацебо. Наблюдение длилось около 1,5 лет. За это время в группе, получающей преднизолон, умерло 36 человек (летальность составила 21 на 100 человек в год), а в контрольной группе — 39 пациентов (25 на 100 человек в год). Таким образом, использование преднизолона не повлияло на выживаемость пациентов.

Разрешение воспалительного процесса в группе преднизолона происходило быстрее, но частота рецидивов была незначительно выше, однако различия не были статистически значимыми.

Использование преднизолона привело к увеличению частоты возникновения саркомы Капоши. В группе преднизолона заболеваемость составила 4,2 случая на 100 человек в год, в группе плацебо случаев заболевания не было (р=0,02).

Таким образом, на основании полученных в ходе исследования данных можно сделать вывод о том, что применение преднизолона при туберкулёзном плеврите у ВИЧ-инфицированных пациентов не рекомендуется из-за отсутствия положительного влияния на выживаемость и в связи с повышенным риском возникновения саркомы Капоши. Это заявление не распространяется на другие ВИЧ-ассоциированные заболевания, например, пневмоцистную пневмонию или туберкулёзный перикардит, при которых использование преднизолона может спасти жизнь пациенту.

Elliott AM, Luzze H, Quigley MA, Nakiyingi JS, Kyaligonza S, Namujju PB, Ducar C, Ellner JJ, Whitworth JA, Mugerwa R, Johnson JL, Okwera A.

A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the use of prednisolone as an adjunct to treatment in HIV-1-associated pleural tuberculosis.

J Infect Dis. 2004; 190(5): 869-78

ВИЧ-инфекция, туберкулёз, преднизолон, плеврит, саркома Капоши

ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению препарата

Торговое название: Преднизолон Никомед

Химическое название: (6 альфа, 11 бета)-11,17,21 -Тригидроксипрегна-1,4-диен- 3,20-дион

Лекарственная форма
Таблетки; раствор для внутривенного и внутримышечного введения.

В 1 таблетке содержится:
активное вещество – преднизолон 5 мг,
вспомогательные вещества: магния стеарат, тальк, крахмал кукурузный, лактозы моногидрат.

В 1 мл раствора содержится:
активное вещество – преднизолон 25 мг,
вспомогательные вещества: глицерол формаль, бутанол, натрия хлорид, вода для инъекций.

Описание
Таблетки белого цвета, круглые, плоские с обеих сторон, со скошенными краями, х насечкой для деления с одной-стороны и гравировкой “PD” выше насечки для деления и “5.0” ниже насечки для деления.
Раствор – прозрачный бесцветный.

Код ATX: Н02АВ06.

Фармакологические свойства
Фармакодинамика.
Преднизолон Никомед – синтетический глюкокортикостероидный препарат, дегидрированный аналог гидрокортизона. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное действие, повышает чувствительность бета-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам.
Взаимодействует со специфическими цитоплазматическими рецепторами (рецепторы для глюкокортикостероидов (ГКС) есть во всех тканях, особенно их много в печени) с образованием комплекса, индуцирующего образование белков (в т.ч. ферментов, регулирующих в клетках жизненно важные процессы.)
Белковый обмен: уменьшает количество глобулинов в плазме, повышает синтез альбуминов в печени и почках (с повышением коэффициента альбумин/глобулин), снижает синтез и усиливает катаболизм белка в мышечной ткани.
Липидный обмен: повышает синтез высших жирных кислот и триглицеридов, перераспределяет жир (накопление жира происходит преимущественно в области плечевого пояса, лица, живота), приводит к развитию гиперхолестеринемии.
Углеводный обмен: увеличивает абсорбцию углеводов из желудочно-кишечного тракта; повышает активность глюкозо-6-фосфатазы (повышение поступления глюкозы из печени в кровь); увеличивает активность фосфоэнолпируваткарбоксилазы и синтез аминотрансфераз (активация глюконеогенеза); способствует развитию гипергликемии.
Водно-элетролитный обмен: задерживает натрий и воду в организме, стимулирует выведение калия (минералокортикоидная активность), снижает абсорбцию кальция из желудочно-кишечного тракта, снижает минерализацию костной ткани.
Противовоспалительный эффект связан с угнетением высвобождения эозинофилами и тучными клетками медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортинов и уменьшения количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту; с уменьшением проницаемости капилляров; стабилизацией клеточных мембран (особенно лизосомальных) и мембран органелл. Действует на все этапы воспалительного процесса: ингибирует синтез простагландинов на уровне арахидоновой кислоты (липокортин угнетает фосфолипазу А2, подавляет либерацию арахидоновой кислоты и ингибирует биосинтез эндоперекисей, лейкотриенов, способствующих процессам воспаления, аллергии и др.), синтез “провоспалительных цитокинов” (интерлейкин 1, фактор некроза опухоли альфа и др.); повышает устойчивость клеточной мембраны к действию различных повреждающих факторов.
Иммунодепрессивный эффект обусловлен вызываемой инволюцией лимфоидной ткани, угнетением пролиферации лимфоцитов (особенно Т-лимфоцитов), подавлением миграции В-клеток и взаимодействия Т- и В-лимфоцитов, торможением высвобождения цитокинов (интерлейкина-1, 2; гамма-интерферона) из лимфоцитов и макрофагов и снижением образования антител.
Противоаллергический эффект развивается в результате снижения синтеза и секреции медиаторов аллергии, торможения высвобождения из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и др. биологически активных веществ, уменьшения числа циркулирующих базофилов, Т- и В-лимфоцитов, тучных клеток; подавления развития лимфоидной и соединительной ткани, снижения чувствительности эффекторных клеток к медиаторам аллергии, угнетения антителообразования, изменения иммунного ответа организма.
При обструктивных заболеваниях дыхательных путей действие обусловлено, главным образом, торможением воспалительных процессов, предупреждением или уменьшением выраженности отека слизистых оболочек, снижением эозинофильной инфильтрации подслизистого слоя эпителия бронхов и отложении в слизистой бронхов циркулирующих иммунных комплексов, а также торможением эрозирования и десквамации слизистой. Повышает чувствительность бета-адренорецепторов бронхов мелкого и среднего калибра к эндогенным катехоламинам и экзогенным симпатомиметикам, снижает вязкость слизи за счет уменьшения ее продукции.
Подавляет синтез и секрецию АКТГ и вторично – синтез эндогенных ГКС.
Тормозит соединительнотканные реакции в ходе воспалительного процесса и снижает возможность образования рубцовой ткани.

Фармакокинетика.
При приёме внутрь преднизолон хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови достигается через 1-1.5 ч после перорального приема. До 90% препарата связывается с белками плазмы: транскортином (кортизолсвязывающим глобулином) и альбуминами. Преднизолон метаболизируется в печени, частично в почках и других тканях, в основном путём конъюгации с глюкуроновой и серной кислотами. Метаболиты неактивны.
Выводится с желчью и с мочой путём клубочковой фильтрации и на 80-90% реабсорбируется канальцами. 20% дозы выводится почками в неизменённом виде.
Период полувыведения из плазмы после перорального приема составляет 2-4 часа, после внутривенного введения 2-3,5 часа.

Для приема внутрь:

“Никомед Австрия ГмбХ”, Линц, Австрия. Адрес представительства в России:
119021, Москва, ул. Тимура Фрунзе, 24.

Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Полный текст:

Резюме. Проведено изучение безопасности применения преднизолона у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом. Сравнивали две группы. Первая группа, 88 больных, получали преднизолон и стандартную противотуберкулезную терапию, вторая группа, 45 больных — только противотуберкулезные препараты. Показано, что на фоне приема преднизолона увеличивалось число CD4 лимфоцитов, быстрее исчезали симптомы интоксикации, и ускорялось выздоровление пациентов с экссудативными формами туберкулеза в первой группе. Не было отмечено случаев неблагоприятного течения туберкулеза и ВИЧ-инфекции по сравнению со второй группой. Таким образом, использование преднизолона для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов безопасно, не ведет к неблагоприятному течению ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Такое лечение особенно показано больным с экссудативными реакциями.

зав. 4 специализированным отделением для лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

196158, Санкт-Петербург, ул. Звездная, 12

1. Бабаева И.Ю., Шевченко Н.П., Дробот Н.Н., Сокол Л.А., Шаполовский В.В., Вавилова Е.П. Летальность больных диссеминированным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Краснодарском крае // Инновационные технологии в организации фтизиатрич. и пульмонолог. помощи населению: материалы Всерос. науч.-практ. конф. — СПб., 2010. — С. 238–239. Babaeva I.Yu., Shevchenko N.P., Drobot N.N., Sokol L.A., Shapolovskiy V.V., Vavilova E.P. Letal`nost` bol`nykh disseminirovannym tuberkulezom, sochetannym s VICH-infektsiey, v Krasnodarskom krae [Lethality of patients with disseminated tuberculosis mixed with HIV-infection in Krasnodar region]. Innovatsionnye tekhnologii v organizatsii ftiziatrich. i pul`monolog. pomoshchi naseleniyu: materialy Vseros. nauch.-prakt. konf. [Proceeding of the Conference “Innovation technology in organization of tuberculosis and pulmonology aid to population”]. SPb., 2010, pp. 238–239.

2. Бартлетт Дж., Галант Дж., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2009–2010. — М.: Р.Валент, 2010. — С. 490. Bartlett Dzh., Galant Dzh., Fam P. Klinicheskie aspekty VICH-infektsii. 2009–2010 [Clinical aspects of HIV-infection. 2009–2010]. М.: R.Valent, 2010, p. 490.

3. Вирус иммунодефицита человека — медицина // Под ред. Н.А. Белякова, А.Г. Рахмановой. — СПб., 2011. — С. 649. Virus immunodefitsita cheloveka — meditsina (Pod red. N.A. Belyakova, A.G. Rakhmanovoy) [Human Immunodeficiency Virus — Medicine (Ed. Beliakov N.A., Rakhmanova A.G.)]. SPb., 2011, p. 649.

4. Владимиров К.Б., Иванов А.К., Вароломов В.В., Кочоров С.Д. Клинические особенности туберкулезных плевритов у больных гепатитами и ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях // Проблемы туберкулеза. — 2007. — № 12. — С. 34–38. Vladimirov K.B., Ivanov A.K., Varolomov V.V., Kochorov S.D. Klinicheskie osobennosti tuberkuleznykh plevritov u bol`nykh gepatitami i VICH-infektsiey v penitentsiarnykh uchrezhdeniyakh [Clinical characteristics of tuberculosis pleuritis in patients with hepatitis and HIV-infection in penitentiary institutions]. Problemy tuberkuleza — Tuberculosis Problems, 2007, no. 12, pp. 34–38.

5. Зимина В.Н., Васильева И.А., Батыров Ф.А., Яровая Ж.Ю. Особенности течения и эффективность лечения больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 3. — С. 23–27. Zimina V.N., Vasil`eva I.A., Batyrov F.A., Yarovaya Zh.Yu. Osobennosti techeniya i effektivnost` lecheniya bol`nykh tuberkulezom na pozdnikh stadiyakh VICH-infektsii [Characteristics of course and treatment efficacy of TB in the late stages of HIV-infection]. Tuberkulez i bolezni legkikh — Tuberculosis and Lung Diseases, 2010, no. 3, pp. 23–27.

6. Корнилова З.Х., Луконина И.В., Алексеева Л.П. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 3. — С. 3–9. Kornilova Z.H., Lukonina I.V., Alekseeva L.P. Tuberkulez v sochetanii s VICH-infektsiey [Tuberculosis mixed with HIV-infection]. Tuberkulez i bolezni legkikh — Tuberculosis and Lung Diseases, 2010, no. 3, pp. 3–9.

7. Максимов Г.В., Пантелеев А.М., Иванов А.К., Мукомолов С.Л. Уровень кортизола в крови больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2011. — № 9. — С. 40–44. Maksimov G.V., Panteleev A.M., Ivanov A.K., Mukomolov S.L. Uroven` kortizola v krovi bol`nykh tuberkulezom i VICH-infektsiey [Hydrocortisone level in the blood of TB patients mixed with HIV-infection]. VICH-infektsiya i immunosupressii — HIV-infection and Immunosuppression, 2011, no. 9, pp. 40–44.

8. Пантелеев А.М., Савина Т.А., Супрун Т.Ю. Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных // Проблемы туберкулеза. — 2007. — № 7. — С. 16–19. Panteleev A.M., Savina T.A., Suprun T.Yu. Vnelegochnyy tuberkulez u VICH-infitsirovannykh [Non pulmonary tuberculosis in HIV-infected persons]. Problemy tuberkuleza — Tuberculosis Problems, 2007, no. 7, pp. 16–19.

9. Пантелеев А.М. Применение преднизолона при лечении туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2012. — Т. 4, № 3. — С. 47–51. Panteleev A.M. Primenenie prednizolona pri lechenii tuberkuleza u bol`nykh s VICH-infektsiey [Prednisolone use for TB treatment in HIV patients]. VICH-infektsiya i immunosupressii — HIV-infection and Immunosuppression, 2012, vol. 4, no. 3, pp. 47–51.

10. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляев В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение. — М., 2000. — С. 487. Pokrovskiy V.V., Ermak T.N., Belyaev V.V., Yurin O.G. VICH-infektsiya: klinika, diagnostika, lechenie [HIV-infection: clinic, diagnostics, treatment]. Moscow, 2000, p. 487.

11. Турупанова Н.Р. Кортикостероиды и АКТГ в комплексном лечении больных туберкулезом легких. — Л., 1970. — С. 37. Turupanova N.R. Kortikosteroidy i AKTG v kompleksnom lechenii bol`nykh tuberkulezom legkikh [Corticosteroids and AKTG in complex treatment of lung tuberculosis patients]. Leningrad, 1970, p. 37.

12. Хоменко А.Г., Авербах М.М., Александрова А.В. Туберкулез органов дыхания. — М.: ЛитТерра, 2004. — 847 с. Homenko A.G., Averbakh M.M., Aleksandrova A.V. Tuberkulez organov dykhaniya [Tuberculosis of respiratory tract organs]. Мoscow, Literra, 2004, 847 p.

13. Critchley J.A., Young F., Orton L., Garner P. Corticosteroids for prevention of mortality in people with tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases, vol. 13, iss. 3, pp. 223–237.

14. Elliott A.M., Luzze H., Quigley M.A., Nakiyingi J.S., Kyaligonza S., Namujju P.B., Ducar C., Ellner J.J., Whitworth J.A., Mugerwa R., Johnson J.L., Okwera A.-J. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the use of prednisolone as an adjunct to treatment in HIV-1-associated pleural tuberculosis. J. Infect. Dis., 2004, vol. 190, no. 5, pp. 869–878.

15. Evans D.J. The use of adjunctive corticosteroids in the treatment of pericardial, pleural and meningeal tuberculosis: do they improve outcome? Respir. Med., vol. 102, iss. 6, pp. 793–800.

16. Hakim J.G., Ternouth I., Mushangi E., Siziya S., Robertson V., Malin A. Double blind randomised placebo controlled trial of adjunctive prednisolone in the treatment of effusive tuberculous pericarditis in HIV seropositive patients. Heart, 2000, vol. 84, no. 2, pp. 183–188.

17. Mayanja-Kizza H., Jones-Lopez E., Okwera A., Wallis R.S., Ellner J.J., Mugerwa R.D., Whalen C.C. Immunoadjuvant prednisolone therapy for HIV-associated tuberculosis: a phase 2 clinical trial in Uganda. J. Infect. Dis., 2005, vol. 191, no. 6, pp. 856–865.

19. Word Health Organization. WHO report 2008; global tuberculosis control, surveillance, financing. Geneva, 2008. 294 p.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению препарата

Регистрационный номер

Торговое название: Преднизолон Никомед

Химическое название: (6 альфа, 11 бета)-11,17,21 -Тригидроксипрегна-1,4-диен- 3,20-дион

Лекарственная форма
Таблетки; раствор для внутривенного и внутримышечного введения.

Состав

Код ATX: Н02АВ06.

Для приема внутрь:

“Никомед Австрия ГмбХ”, Линц, Австрия. Адрес представительства в России:
119021, Москва, ул. Тимура Фрунзе, 24.

Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

д.м.н. Пантелеев А.М.

Санкт-Петербургская городская туберкулезная больница № 2, СанктПетербург, Россия
Санкт-Петербургский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями,
Санкт-Петербург, Россия

Применение преднизолона при лечении туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией

АННТОАЦИЯ: Проведен анализ применения преднизолона у больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Группу наблюдения составили 116 человек, разделенных на две равные группы: по 58 больных получавших и не получавших преднизолон в комплексном лечении туберкулеза. Сроки прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада у больных, получавших преднизолон, были более короткими, чем у пациентов, принимавших только противотуберкулезную терапию. Динамика регрессии воспалительных изменений в легочной ткани была более быстрой у больных на фоне применения преднизолона. Повышения уровня вирусной нагрузки ВИЧ в крови и снижения CD4-лимфоцитов после курса преднизолонотерапии отмечено не было. Преднизолон рекомендован в комплексном лечении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ВИЧ-инфекция, туберкулез, преднизолон.

ВВЕДЕНИЕ ВИЧ инфекция является актуальной проблемой современного здравоохранения во всем мире.При этом туберкулез является ведущей инфекционной патологией у больных с ВИЧинфекцией [1, 2, 3]. Многими исследователями показаны низкие результаты лечения туберкулеза у больных с ВИЧ инфекцией [4, 5]. Вопросы патогенетического лечения туберкулеза у больных с ВИЧинфекцией остаются неясными. В течение многих лет глюкокортикоидная терапия является эффективным методом патогенетического лечения при туберкулезе [6]. Преднизолон является мощным противовоспалительным препаратом, особенно активно влияющим на экссудативный компонент воспаления. Глюкокортикоидные гормоны оказывают влияние на воспалительные процессы путем ингибирования провоспалительных цитокинов, синтетазы оксида азота (NO) (известно, что NO стимулирует пролиферацию Tхелперов 2го типа и повышает проницаемость сосудистой стенки), циклооксигеназы (ЦО2), которая участвует в образовании простагландинов, фосфолипазы А2, катализирующей синтез арахидоновой кислоты [7].
Во многих европейских исследованиях отмечается, что положительный эффект применения преднизолона при лечении туберкулеза остается под вопросом. K. Prasad с соавт. [8] прямо указывают, что положительные моменты применения преднизолона не перекрывают риск побочных эффектов у больных с ВИЧинфекцией и туберкулезом и нарушают функцию иммунитета. Высказываются опасения, что применение кортикостероидов в течение двух недель и более может привести к прогрессированию иммунодефицита и развитию других тяжелых вторичных заболеваний [9]. Тем не менее, большинство исследователей считают, что требуется дополни тельное обоснование для применения кортикостероидов для лечения туберкулезного менингита у больных с ВИЧинфекцией.

Цель работы: оценить эффективность и безопасность применения преднизолона при лечении туберкулеза у больных с ВИЧинфекцией.
Материалы и методы исследования. В период 2009–2011 гг. в специализированном отделении туберкулеза и ВИЧинфекции Городской туберкулезной больницы № 2 СанктПетербурга проведенопроспективное исследование. Курс преднизолона проведен 58 больным с ВИЧинфекцией и впервые выявленным туберкулезом, составившим основную группу наблюдения (ОГ). В группе преобладали мужчины (46 больных — 80,7%). Средний возраст больных составил 32 года. Наиболее часто регистрировали генерализованный туберкулез (28 больных — 49,1%). У 86,2% больных была установлена 4В стадия ВИЧинфекции. Преднизолон больным ОГ назначался в ходе интенсивной фазы лечения туберкулеза в составе комплексной терапии, включавшей применение основного режима химиотерапии в сочетании с преднизолоном в дозе 0,5 мг/кг перорально со снижением дозы на 5 мг в неделю (общая продолжительность курса преднизолонотерапии составила 28 дней). Все пациенты ОГ были разделены на две подгруппы: ОПГ1, состоявшую из 37 больных ОГ, получавших в период проведения исследования ВААРТ и ОПГ2, состоявшую из 21 больного, ВААРТ не получавшего. Необходимо отметить, что 32 (83,2%) больных ОПГ1 начали ВААРТ за три месяца до начала данного исследования. Группу сравнения (ГС) составили 58 больных с сочетанием впервые выявленного туберкулеза и ВИЧинфекции, получавших только противотуберкулезную терапию без применения преднизолона. Среди больных группы сравнения 32 пациента получали ВААРТ. Достоверных различий по возрастнополовой структуре, формам туберкулеза, стадиям ВИЧинфекции, лабораторным показателям между больными основной группы и группы сравнения не было.
Для оценки влияния курса применения преднизолона у больных основной группы анализировались уровень CD4лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ в крови до начала применения преднизолона, при окончании курса и через один месяц после за вершения курса преднизолонотерапии. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось больным сновной группы и группы сравнения до начала лечения, через 2 и 4 месяца. Оценивались тип воспалительной реакции и наличие деструкций в легочной ткани. Статистический анализ осуществлялся с помощью программы SPSS 18.0 for Windows. Для оценки достоверности различий сравниваемых интенсивных и экстенсивных показателей применяли t критерий Стьюдента. Критерием статистической достоверности считалась общепринятая в медицине величина p<0,05.

Результаты и обсуждение: Средний срок нормализации температуры у больных, получавших в комплексном лечении преднизолон (ОГ), составил 12,5±0,8 дней и был достоверно ниже, чем у больных, получавших противотуберкулезную терапию без применения преднизолона (ГС) (25,3±1,8 дней), (p<0,005).

Таблица 1.Характер воспалительной реакции у больных основной и контрольной групп в динамике