Маршрут пациента по выявлению туберкулеза на первичном уровне

Организация системы выявления туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи

Значительную роль в распространении туберкулеза имеет контакт с больным туберкулезом и его продолжительность. Риск инфицирования значительно возрастает при тесном семейном или бытовом контакте с больным, выделяющим в окружающую среду микобактерии туберкулеза при кашле, чихании или разговоре.

Большое значение приобретает фактор времени, особенно если человек проводит в тесном контакте с больным туберкулезом более 8 часов. Чем меньше часов человек проводит с больным и чем скудное у последнего бактериовыделение, тем ниже риск инфицирования.

У лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза, риск развития активного туберкулезного процесса составляет 10%. При этом половина из них заболеет в течении первых 2-х лет, а другая половина в течение последующей жизни. Следовательно, чем раньше будет выявлен больной туберкулезом, особенно с наличием бактериовыделения, тем меньший процент населения он успеет инфицировать.

недоучет анамнестических данных, связанных с недостаточной настороженностью врачей по туберкулезу;
неправильная оценка клинических проявлений туберкулеза;
неправильная трактовка рентгенологических изменений в легких;
отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза;
отсутствие контрольного рентгенологического исследования перед выпиской из общего стационара или перед выпиской на работу в общей поликлинике;
обзорная бронхоскопия без взятия биопсийного материала.

Эпидемиологическая опасность;
Прогрессирующее и остропрогрессирующее течение заболевания;
Низкая эффективность лечения;
Высокая вероятность развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза;
Высокая вероятность развития летальных исходов;
Излечение с массивными остаточными изменениями;
Высокий риск развития рецидива заболевания;
Переход в хронические формы;
Высокая инвалидизация больных туберкулезом.

Выявление любой патологии, в том числе и туберкулеза, является функциональной обязанностью медицинских работников первичной медико-санитарной помощи. Дефекты в их работе отражаются в дальнейшем на показателях-индикаторах эффективности лечения и смертности от туберкулеза.

Цель работы регистратуры: распределение потоков пациентов, информации и документов в поликлинике, которое обеспечивает своевременное выявление и регистрацию больных туберкулезом среди обратившегося в поликлинику населения.

Задачи:

Алгоритмы действий на этапе регистратуры: регистратор — это первый сотрудник поликлиники, к которому обращается со своей проблемой пришедший в поликлинику посетитель. Обязанность регистратора — определить такой маршрут посетителя, который, с одной стороны, будет в наибольшей степени способствовать решению проблем посетителя, а с другой — способствовать выявлению больных туберкулезом и снижать риск передачи инфекции окружающим лицам. Общим в этих ситуациях является то, что регистратор оценивает любого обратившегося к нему посетителя по наличию у него жалоб и внешних признаков туберкулеза.

Если посетитель миновал регистратуру и обращается к медицинскому персоналу других структурных подразделений поликлиники с вопросами, находящимися в компетенции регистратора, то такого посетителя персонал направляет в регистратуру.

Если посетитель кашляет, находясь в очереди в регистратуру или обращаясь к регистратору, то регистратор выдает ему салфетку и рекомендует при кашле прикрывать рот этой салфеткой. Осуществив в картотеке поиск амбулаторной карты, регистратор просматривает ее на предмет наличия отметки о дате последнего флюорографическом обследования.

В соответствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.1295-03 “Профилактика туберкулеза”, регламентирующими периодичность прохождения профилактических флюорографических осмотров населением не реже 1 раза в 2 года, регистратор определяет необходимость очередного флюорографического обследования. В случае отсутствия отметки о флюорографическом обследовании за период более 2-х лет, он направляет пациента во флюорографический кабинет, одновременно выдавая талон на врачебное посещение.

При отказе пациента пройти флюорографическое обследование регистратор делает соответствующую запись в амбулаторной карте, подтвержденную подписью пациента и регистратора. Эта процедура, хотя и удлиняет время обслуживания отдельного лица, обратившегося за медицинской помощью, оказывает дисциплинирующее действие на “отказника” и подтверждает выполнение регистратором раздела работы по привлечению населения к прохождению профилактического флюорографического обследования.

Алгоритм работы регистратора поликлиники по организации маршрута посетителя для выявления туберкулеза. Если в амбулаторной карте имеется отметка об очередном флюорографическом обследовании, но у пациента имеются симптомы кашля, ему выдаются — талон на прием к врачу и направление в кабинет доврачебного приема, где средний медицинский работник определяет наличие или отсутствие других признаков туберкулеза.

В случае выявления дополнительных признаков — кашля продолжительностью более 2-х недель, потери веса, слабости, наличие потливости по ночам и кровохарканья работник кабинета доврачебного приема решает вопрос о консультации пациента у фтизиатра противотуберкулезного диспансера, фтизиатра поликлиники, врача-инфекциониста, участкового терапевта или врача общей практики, к которым пациент может попасть немедленно.

При отсутствии подозрительных симптомов работник кабинета доврачебного приема ставит отметку о посещении кабинета и направляет пациента на прием к врачу, к которому был выдан талон в регистратуре. Важным моментом в деятельности регистратора является выявление посетителей (больных или здоровых) с кашлем и направления их на флюорографическое обследование или в кабинет доврачебного приема.

Настороженность врача первичной медико-санитарной помощи в отношении туберкулеза и клинические знания составляют основу эффективной деятельности учреждений первичной медико-санитарной помощи на данном этапе. Согласно Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1295-03 “Профилактика туберкулеза” выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических учреждений и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью. При обращении в поликлиническое учреждение пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом, им назначают проведение обязательного диагностического минимума (ОДМ).

Цель данного этапа — распознавание признаков туберкулеза и своевременное выявление больных с активным туберкулезом, обратившихся к врачу первичной медико-санитарной помощи с жалобами, подозрительными на туберкулез. Использование, имеющейся в распоряжении лечебного учреждения лабораторно-инструментальной базы, для подтверждения или снятия предполагаемого диагноза туберкулеза путем проведения определенного набора клинических, бактериологических и других необходимых инструментальных исследований. Объектом обследования на описываемом этапе являются лица, обратившиеся в лечебно-профилактическое учреждение с симптомами, подозрительными на наличие туберкулеза.

Задачи этапа приема врача первичной медико-санитарной помощи :

Сбор информации о пациенте (опрос, клинический осмотр со сбором жалоб и эпиданамнеза);
Проведение дифференциальной диагностики, доступной в амбулаторно-поликлиническом учреждении, для подтверждения или снятия предполагаемого диагноза туберкулеза;
Определение перечня необходимых и достаточных в каждом конкретном случае лабораторно-инструментальных исследований для подтверждения или снятия предполагаемого диагноза;
Организация забора биологического материала у пациента (3-кратное исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза);
Проведение назначенных исследований в установленные сроки с предоставлением врачу, направившему больного на обследование, результатов этих исследований;
Повышение квалификации персонала учреждений первичной медико-санитарной помощи в отношении забора биологического материала (мокроты), персонала лаборатории — проведения микроскопического и культурального исследования мокроты на наличие микобактерий туберкулеза;
Выявление пациентов с факторами риска в отношении туберкулеза, проведение с ними профилактических бесед;

В случае подозрения на туберкулез назначаются целенаправленные исследования согласно представленной ниже схемы:

Анамнез;
Осмотр;
Общий анализ крови, мокроты и мочи;
3-х кратное бактериоскопическое исследование материала на микобактерии туберкулеза по Циль-Нильсену или с помощью люминесцентного микроскопа (мокрота, моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот);
Лучевая диагностика (рентгенография органов грудной клетки и пораженного органа, при необходимости томография, КТ, МРТ);
Туберкулинодиагностика у детей с использованием пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

2.1. Алгоритм выявления больных туберкулезом медицинскими
работниками амбулаторно-поликлинических учреждений при оказании первичной медико-санитарной помощи.

— необследованные более 2-х лет;
При наличии дубликата Медицинской карты амбулаторного больного ф025/у-87 результат профилактического медицинского осмотра заносится на страницу данных профилактических осмотров, по результатам ежемесячной сверки с флюорографической картотекой территориального поликлинического ЛПУ (ЦРБ, медицинская ведомственная поликлиника) или при предоставлении справки установленного образца, выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного.
Медицинский работник обязан активно проводить санитарнопросветительскую работу среди жителей обслуживаемой территории, активно привлекать лиц, не обследованных флюорографически 2 и более лет, контролировать соблюдение кратности обследования другими группами населения. При этом необходимо, исходя из положений Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ, привлекать к организации и проведению осмотров территориальные органы власти и администрацию различных учреждений и предприятий, независимо от форм собственности.
Результаты осмотров (подворных обходов) учитываются и контролируются по данным в форме Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф039-1/у-88 или Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02. дополнительно в графах 1 и 2 фОЗ9-1/у-88 и графах 2 и 10 ф039/у-02 в скобках указывается количество больных (в том числе), обследованных (любым из методов) на туберкулез.
В Журнале регистрации амбулаторных больных ф074у указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к вышеперечисленным группам, метод обследования и его результат.
З. Иметь список нетранспортабельных (немобильных) больных с указанием причины их состояния, методов, результатов обследования на туберкулез.
4. Знать проживающих на обслуживаемой территории больных туберкулезом (в том числе с внелегочными формами), на каждого из них должна быть заведена Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений ф0З0-4/у.
5. Иметь дубликаты Медицинской карты амбулаторного больного фО25/у-87на всех контактных лиц, с результатами их первичного обследования, динамического наблюдения. Контролировать проведение запланированных мероприятий в очагах, при необходимости (по назначению врача-фтизиатра) проводить контролируемую терапию больным туберкулезом, курсы профилактического лечения и т.д.
6. Активно обследовать клиническим методом в сочетании с бактериологическим лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез:
— обратившиеся за медицинской помощью с респираторными жалобами;

— с симптомами, характерными для туберкулеза — кашель с мокротой более 2-З недель, кровохарканье, боли в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная температура, ночные поты, потеря массы тела;
— с изменениями, выявленными при профилактическом флюорографическом обследовании методами и нуждающиеся в дообследовании;
— входящих в группы риска по заболеванию туберкулезом.
Методика сбора мокроты, маркировка флаконов, хранение и транспортировка подробно описаны в методических рекомендациях. При этом заполняется Направление на микробиологическое исследование ф204/у, при необходимости — сопроводительный лист.
7. Активно выявлять и привлекать к обследованию лиц с подозрением на внелегочные формы туберкулеза. Направлять их на консультации к врачам территориального ЛЛУ соответствующих специальностей и дообследование в диспансерное отделение областного противотуберкулезного диспансера, при отсутствии такой возможности — сбор диагностического материала для исследования на МЪТ.
8. В целях усиления контроля за мероприятиями по своевременному выявлению туберкулеза в обязанности фельдшеров дополнительно вводится ежемесячное предоставление отчетной документации в организационно-методический кабинет ЦРБ до 5 числа следующего месяца в следующем объеме:
— В Ведомости учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф039-1/у-88 или Ведомости учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02 дополнительно указывается количество больных обследованных на туберкулез.
— В Журнале регистрации амбулаторных больных (подворных обходов) ф074у указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к группам, метод обследования и его результат.
— Отчетная документация о выполнении мероприятий по выявлению туберкулеза организационно-методическим кабинетом ЦРБ предоставляется ежемесячно в установленном порядке до 15 числа следующего месяца; в последующем указанные документы направляются для анализа в областной противотуберкулезный диспансер.

2.2. АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРОВ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ

2.3. Алгоритм выявления больных внелегочными формами туберкулеза в амбулаторно-поликлинических учреждениях и специализированных стационарах общей лечебной сети

Мотивация алгоритма. В экономически развитых странах удельный вес ВЛФТ составляет 20-40%, в различных регионах Российской федерации этот показатель колеблется от нескольких процентов до трети от числа всех больных туберкулезом, что свидетельствует о низком уровне организации мероприятий по активному выявлению таких больных в ЛПУ ОЛС. Вследствие этого заболевание выявляется преимущественно пассивно (при обращении), на поздних стадиях, с выраженными признаками недостаточности или утраты функции пораженного органа или гистологически при исследовании операционного материала после радикальной операции. Позднее выявление ведет к высокой (до 70%) частоте осложнений, инвалидизации (от 20% до 80%).
С целью применения прежде всего клинического метода выявления больных с ВЛФТ необходимо знать наиболее информативные клинические признаки течения ВЛФТ, объем диагностического минимума, методы и тактику выявления лиц с ВЛФТ и группы риска, у которых высока вероятность развития ВЛФТ.
Рекомендуемые методы выявления ВЛФТ показанывпервые обратившимся больным с острой или подстрой клиникой (с жалобами и симптомами ВЛФТ), прежде всего из групп риска, и лицам, ранее состоявшим или состоящим на учете в противотуберкулезных учреждениях (как с легочной, так и внелегочной локализацией туберкулеза).
Больные, подлежащие периодическому обследованию для выявления ВЛФТ, должны быть обследованы в объеме обязательного клинического диагностического минимума (в т.ч. флюорограмма или рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ). Кроме того, необходимо исследование диагностического материала (если имеется) на МБТ 3-х кратно, цитологически, гистологически, проба Манту с 2 ТЕ. Специальные методы обследования — в соответствии с локализацией процесса (см. далее).
В амбулаторных картах нижеперечисленных категорий больных (групп риска) должны быть запланированы ежегодные консультации (или по показаниям — чаще) соответствующего специалиста по внелегочному туберкулезу (остеолога, фтизиогинеколога, фтизиоуролога и т.д.) и зарегистрированы их результаты.

2.3.1 Выявление туберкулеза костей и суставов

- Группы риска:
1. Хронические (рецидивирующие) артриты, полиартриты, синовиты.
2. деформирующий артроз.
3. Остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. осложненный свищами.
4. Остеохондроз, спондилит, спондилез, деформации позвоночника.
5. Больные с болями и нарушениями функции позвоночника неутонченной этиологии, межреберные невралгии, миозиты и т.д.
6. Больные с синдромами нарушений функции внутренних органов неясной этиологии — парезы кишечника, холецистопатии. панкреатопатии, нефропатии и др.
- Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:

1 .Туберкулеза позвоночника

— интоксикационный синдром;
— локальная болезненность в позвоночнике, вынужденная осанка, ригидность мышц спины;
— ограничение движений в позвоночнике, выстояние остистых отростков;
— иррадиирущая боль по ходу спинальных нервов, которая может имитировать заболевания внутренних органов;
— наличие или появление абсцессов (заглоточных, внутригрудных или забрюшинных).
— Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография пораженного отдела позвоночника в 2-х проекциях, туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях и использование провокационных проб (Коха) с оценкой их параметров по принятой методике).
2. Туберкулеза суставов
— интоксикационный синдром;
— постепенно усиливающиеся боли в суставе, ограничение подвижности (как активных, так и пассивных движений);
— вынужденное положение конечности;
— возможная имитация острого начала заболевания: при наличии бессимптомного костного очага, связанная с его прорывом в полость сустава;
— сглаженность контуров сустава, повышение локально температуры над ним без гиперемии кожи;
— болезненность при пальпации, ограничение подвижности вплоть до контрактуры;
— параартикулярные абсцессы, свищи.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
рентгенография пораженного сустава в 2-х проекциях, пункция сустава с исследованием полученного материала на МБТ 3-х кратно, гистологическое, цитологическое исследование, туберкулинодиагностика.

Выявление туберкулеза мочеполовой системы
(почек, мочеточников, мочевого пузыря)

- Группы риска:

1. Хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь.
2. Хронический цистит.
3. Приступы почечной колики, гематурия и артериальная гипертензия неясной этиологии.
4. Аномалии развития почек и мочевых путей.
5. Хронический орхоэпидидимит и эпидидимит, особенно свищевые формы.
6. Хронический простатит.
7. Атипичные формы пояснично-крестцового радикулита.

- Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:
— интоксикационный синдром;
— артериальная гипертензия;
— боли в поясничной области, почечная колика, увеличение размеров и болезненность при пальпации почки, по ходу мочеточников, мочевого пузыря;
— положительный симптом Пастернацкого;
— дизурические расстройства;
— кислая реакция мочи, умеренная протеинурия (не более 1 г/л) лейкоцитурия, макро- и микрогематурия.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование, экскреторная урография и ее модификации, посев мочи на МБТ 3-х кратно (если проводился), результаты анализов мочи (по Нечипоренко, Зимницкому), биохимические анализы крови (мочевина, креатинин), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях применение провокационных проб (Коха) с оценкой результатов по принятый методике).

2.3.3 Выявление туберкулеза мужских половых органов (эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит, туберкулез предстательной железы, изолированный туберкулез семенных пузырьков).

- Группы риска:
1. Хронические рецидивирующие эпидидимиты, орхоэпидидимиты (особенно - свищевые формы).
2. Хронический простатит.
3. Опухоли (без гистологической верификации).
4. Дизурические расстройства неясной этиологии.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— первично хроническое течение эпидидимита, с локализацией очага воспаления в хвостовом отделе придатка;
— при пальпации — плотный, бугристый придаток, спаянный с яичком, умеренно болезненный;
— наличие свища в области мошонки при эпидидимите или орхоэпидидимите практически в 100% является признаком туберкулезной этиологии процесса;
— при пальцевом исследовании простаты через прямую кишку - наличие в железе узлов, переходящих в виде плотных образований на семенные пузырьки, участков размягчения или западения в предстательной железе.

-Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенограмма малого таза, исследование диагностического материала (эякулят, секрет предстательной железы, отделяемое из свищей) на МБТ 3-х кратно, ультразвуковое исследование органов мошонки, туберкулинодиагностика.

2.3.4 Выявление туберкулеза женских половых органов

-Группы риска:
1. Все женщины, в первую очередь, репродуктивного возраста с туберкулезом любой локализации.
2. Девочки, инфицированные в раннем детстве и наблюдавшиеся фтизиатром по поводу раннего периода первичной туберкулезной инфекции или гиперчувствительности к туберкулину при достижении ими периода менархе.
3. Первичное и вторичное бесплодие, неподдающееся медикаментозной терапии.
4. Больные, страдающие хроническими заболеваниями матки и придатков матки с частыми обострениями.
5. Женщины с половым инфантилизмом.
6. Женщины с нарушениями менструальной функции, не поддающиеся гормональной терапии.
7. Женщины с первым или привычными выкидышами неясного генеза.
8. Женщины, перенесшие внематочную беременность.
9. Женщины с подозрением на аденомиоз.
10. Больные с миомами матки больших размеров, малоподвижными впервые выявленные при профилактическом осмотре, особенно молодого возраста.
11. Больные с опухолевидными образованиями в области придатков матки (особенно малоподвижными).
12. Беременные, имеющие в анамнезе туберкулез любой локализации.

13. Женщины, мужья которых болеют туберкулезом мочеполовой сферы.

- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим

методом:

— интоксикационный синдром;
— поздние менархе, опсоолигоменорея, альгодисменорея, первичная и вторичная аменорея;
— первичное и вторичное бесплодие.
- Обязательный объем специальных методов исследования: (направление на консультацию должно осуществляться во второй половине цикла, оптимально — за 1 неделю до прихода менархе) ультразвуковое исследование малого таза и гениталий, бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого цервикального канала, обзорная рентгенограмма малого таза, гистеросальпингография (если проводилась), результаты гистологического исследования операционного или другого диагностического материала (если проводились), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях провокационные пробы (Коха) с оценкой результатов по принятой методике).

2.3.5 Выявление туберкулеза периферических лимфатических узлов.

- Группы риска:

Хронические рецидивирующие воспалительные лимфадениты неясной этиологии - шейной, подмышечной, паховой и других локализаций, особенно с наличием свищей, язв над местом их локализации.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим

— увеличение лимфатических узлов (чаще поражаются шейные (60%), подмышечные (20%), паховые (6%), несколько (2 и более) групп (11%);
— при пальпации определяются увеличенные в размерах лимфатические узлы, иногда умеренно болезненные, с течением времени появляется размягчение в центре;
— при обострении образование свищей, локально повышается местная температура.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
результаты цитологического, гистологического исследований материала, полученного при диагностической пункции, туберкулинодиагностика.

2.3.6 Выявление абдоминального туберкулеза (туберкулез органов желудочно-кишечного тракта, лимфатических
узлов брыжейки, забрюшинного пространства, брюшины)

-Группы риска:
1. Хронические холециститы, аппендицит, колиты, энтероколиты, болезнь Крона.
2. Хронические гинекологические заболевания.
3. Хронический мезаденит.
4. Частичная кишечная непроходимость.
5. Опухолевидные образования в брюшной полости и малом тазу.
6. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— при острых формах абдоминального туберкулеза — клиника острого холецистита, панкреатита, аппендицита и т.д., острой кишечной непроходимости, перфорации полого органа, острого аднексита;
— при хронических формах — клиника соответствующих хронических заболеваний в сочетании с интоксикационным синдромом, желудочной и кишечной диспепсией и т.д.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
обзорная рентгенограмма и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия, фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия, гистологическое, цитологическое исследование операционного материала, туберкулинодиагностика.
- Абдоминальный туберкулез выявляют, как правило, во время оперативного вмешательства (планового или экстренного — по поводу осложнений: перитонита, непроходимости, перфорации полого органа). Диагноз ставится макроскопически при наличии характерных изменений в пораженном органе и подтверждается последующим гистологическим исследованием операционного материала.

2.3.7 Выявление туберкулеза глаз

- Группы риска:
1. Хронические вялотекущие или рецидивирующие увеиты — передние, задние, периферические
2. Кератоувеиты, склероувеиты и тд.
3. Хориоретиниты.
4. Ириты, иридоциклиты.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
- жалобы не носят специфического характера и соответствуют локализации воспалительных изменений,
- преобладает постепенное начало, длительное, торпидное течение,
- отсутствие эффекта от проводимой неспецифической терапии,
- для туберкулезного процесса характерны слабовыраженные субъективные ощущения с грубыми изменениями пораженных тканей глаза.
Обязательный объем специальных методов исследования:
офтальмологический осмотр, исследование зрительных функций (острота и поле зрения), внутриглазное давление и туберкулинодиагностика.

2.3.8 Выявление туберкулеза кожи

- Группы риска:
1. Инфекционные и паразитарные болезни кожи: туберкулоидная форма кожного лейшманиоза, хромомикоз, актиномикоз, споротрихоз.
2. Хроническая неспецифическая язвенная или вегетирующая пиодермия, хронические вульгарные, конглобатные и розовые угри
3. Инфекционно-аллергические васкулиты кожи с
папулонекротическими или нодозными высыпаниями
4. Хроническая дискоидная красная волчанка, мелко- и крупноузелковье формы саркоидоза кожи, другие коллагенозы.

5. Инфильтративные поражения рта и носоглотки.
6. Мигрирующие одонтогенные гранулемы лица
7. Флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего возраста.
Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— длительно текущие кожные заболевания при отсутствии эффекта от неспецифической терапии;
— первичное поражение кожи сопровождается регионарным лимфаденитом;
— при осмотре — локализованные или диссеминированные образования на различных участках, чаще коже лица, открытых частей тела типа мелких, желеподобных узелков в коже, без перифокального воспаления, иногда сливающиеся в инфильтраты или бляшки;
— при прогрессировании — образуются безболезненные язвы.
Обязательный объем специальных методов исследования:
диагностическая биопсия кожи или края язвы с последующим гистологическим исследованием и туберкулинодиагностика.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Пациенты с «подозрением на туберкулез попадают на прием к врачам первичной медико-санитарной помощи чаще всего двумя путями: направляются на дообследования после прохождения профилактического медицинского осмотра в целях выявления туберкулеза или самостоятельно обращаются за медицинской помощью с жалобами и/или симптомами, которые могут быть связаны с наличием туберкулеза.

Во всех случаях ВОП/СВ и участковый терапевт должны проявлять настороженность. Необходимо провести первичное обследование и, если диагностические исследования подтвердят подозрения, направить больного на консультацию к фтизиатру, который поставит или отвергнет диагноз туберкулеза. Также следует провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, схожими по симптоматике с туберкулезом.

Следует помнить, что болезнь может протекать бессимптомно, хотя у 90% больных с прогрессирующим туберкулезом легких наблюдают один или несколько клинических симптомов, которые появляются почти сразу после начала заболевания, заставляя многих больных обратиться за медицинской помощью (часто к работникам первичной медико-санитарной помощи). Симптомы туберкулеза могут быть также выявлены у пациентов из групп риска (табл. 2), которые обратились к ВОП/ СВ и участковому терапевту по другому поводу. В этом случае необходимо проявлять бдительность и активно расспрашивать и осматривать эту группу пациентов, выявляя симптомы, которые могут указывать на туберкулез.

В РФ первичное обследование пациентов с подозрением на туберкулез проводят по месту первого обращения пациента. Большинство пациентов с симптомами респираторного заболевания обращаются за первичной медицинской помощью в лечебные учреждения первичной медико-санитарной помощи, которые имеют возможность проведения первичной диагностики туберкулеза. Если у лечебного учреждения первичной медико-санитарной помощи нет возможности проводить первичную диагностику туберкулеза, то пациентов с подозрением на туберкулез нужно направить в ближайшее учреждение, располагающее возможностями подтвердить или отвергнуть диагноз туберкулеза.

Объем диагностических мероприятий, входящих в первичную диагностику туберкулеза, проводимую ВОП/СВ и участковым терапевтом:

Сбор жалоб и анамнеза.
Проведение физикального исследования.
Проведение (или направление пациента в учреждение, где эти исследования проводят):

микроскопического исследования на КУМ трех качественных образцов мокроты;
рентгенографии органов грудной клетки.

Направление пациента в ближайший ПТД или ПТК на консультацию к фтизиатру.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза легких представлен на рис. 1.

Сбор жалоб, анамнеза и клинические симптомы представлены в табл. 1.

Следует отметить, что изменения со стороны легких, выявленные при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации, не специфичны и могут быть скудными.

Рис. 1. Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза легких (увеличить!)

* В РФ первичное микроскопическое исследование мокроты и рентгенографию грудной клетки пациентов проводят работники первичной медико-санитарной помощи в учреждениях общей лечебной сети. Если у лечебного учреждения первичной медико-санитарной помощи нет возможности проводить первичную диагностику туберкулез, то эти исследования проводят в туберкулез-службе. В окрашенном блоке между двумя пунктирными линиями показаны этапы, которые могут проходить как на уровне общей лечебной сети, так и на уровне противотуберкулезной службы.

** При лечении антибиотиками широкого спектра не следует использовать обладающие противотуберкулезным действием препараты (в том числе стрептомицин, рифампицин, фторхинолоны).

Табл. 1. Анамнез и клинические проявления туберкулеза

Выясните, нет ли у пациента симптомов туберкулеза легких, включая:
Симптомы туберкулеза легких	Основные симптомы: кашель на протяжении 2-3 недель и более; боль в груди; лихорадка/потение; кровохарканье; потеря массы тела	Прочие симптомы: слабость; утомляемость; снижение работоспособности. Изменения со стороны легких, выявленные при осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации
Симптомы внелегочного туберкулеза	Выясните, нет ли у пациента общих или локальных симптомов внелегочного туберкулез. Общие симптомы: потеря веса, лихорадка или ночные поты. Местные симптомы зависят от того, какой орган поражен. Например: при туберкулезе лимфатических узлов отмечают их припухлость, иногда с образованием свищей с гнойным отделяемым; при туберкулезе суставов отмечают боль и припухлость суставов; при туберкулезном менингите (обычно у детей) - головная боль, лихорадка, ригидность задних шейных мышц, сонливость; микро- и макрогематурия при туберкулезе органов мочевыделения
Контакт с больным туберкулезом	Выясните, не было ли у пациента контактов с имеющим подозрительные в отношении туберкулезом симптомы лицом или с больным туберкулез дома, на работе, в часы досуга (в прошлом или в настоящее время)
Туберкулез в анамнезе	Узнайте у пациента, устанавливали ли ему ранее диагноз инфицирования или заболевания туберкулезом; узнайте, не принимал ли он противотуберкулезные препараты. При туберкулезе в анамнезе следует рассмотреть возможность рецидива заболевания. Если пациент ранее болел туберкулезом, выясните, когда и как он лечился. Сбор этих данных будет необходим для правильного выбора режима химиотерапии в специализированной противотуберкулезной службе: такие пациенты имеют более высокий риск приобретенной лекарственной устойчивости к одному или нескольким основным противотуберкулезным препаратам; риск развития лекарственной устойчивости наиболее высок, если в прошлом проводили неадекватное лечение или пациент не соблюдал рекомендованный режим химиотерапии
Факторы риска заболевания туберкулезом	Выясните, не относится ли пациент к одной или нескольким группам высокого риска развития туберкулеза (см. табл. 1)

Хотя диагностика и определение групп больных туберкулезом являются задачами специализированной противотуберкулезной службы, информация об этом полезна и работникам первичной медико-санитарной помощи. Особенно это важно, когда непосредственное наблюдение за лечением больного в фазе продолжения химиотерапии осуществляют под руководством специализированной противотуберкулезной службы, но в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Для каждого больного туберкулезом определяют группу, в соответствии с которой назначают режим химиотерапии.

эпидемической опасности больного (микроскопическое исследование и посев мокроты или иного диагностического материала);
сведений об истории заболевания (впервые установленный диагноз или ранее лечившийся больной);
формы, распространенности и тяжести туберкулезного процесса.

Читайте также: