Маркеры прогрессирования вич инфекции
Кулабухова Е.И., Кравченко А.В., Зимина В.Н, Покровская А.В.
1 Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва; 2 Российский университет дружбы народов, Москва
1. Grabar S., Selinger-Leneman H., Abgrall S., Pialoux G., Weiss L., Costagliola D. Prevalence and comparative characteristics of long-term nonprogressors and HIV controller patients in the French Hospital Database on HIV. AIDS 2009; 23(9): 1163–1169.
2. Hendrickson S.L., Jacobson L.P., Nelson G.W., Phair J.P., Lautenberger J., Johnson R.C., Kingsley L., Margolick J.B., Detels R., Goedert J.J., O’Brien S.J. Host genetic influences on highly active antiretroviral therapy efficacy and AIDS-free survival. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2008; 48(3): 263–271.
3. Хоффман К., Рокштро Ю.К. (ред.). ВИЧ 2014/2015. Гамбург, Бонн: Medizin Fokus, 2014. 924 с.
4. Langford S.E., Ananworanich J., Cooper D.A. Predictors of disease progression in HIV infection: a review. AIDS Res. Ther. 2007; 4: 11–25.
5. Покровский В.В., ред. ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 608 с.
6. The International HapMap 3 Consortium, Altshuler D.M., Gibbs R.A., Peltonen L., Dermitzakis E., Schaffner S.F., Yu F., de Bakker P.I.W., Deloukas P., Gabriel S.B., Gwilliam R., Hunt S., Inouye M., Jia X., Palotie A., Parkin M., Whittaker P., Chang K., Hawes A., Lewis L.R., Ren Y., Wheeler D., Gibbs R.A., Muzny D.M., Barnes Ch., Darvishi K., Hurles M., Korn J.M., Kristiansson K., Lee Ch., McCarrol S.A., Nemesh J., Keinan A., Montgomery S.B., Pollack S., Price A.L., Soranzo N., Bonnen P.E., Gibbs R.A., Gonzaga-Jauregui C., Keinan A., Price A.L., Anttila V., Brodeur W., Daly M.J., Leslie S., McVean G., Moutsianas L., Nguyen H., Schaffner S.F., Zhang Q., Ghori M.J.R., McGinnis R., McLaren W., Takeuchi F., Grossman S.R., Shlyakhter I., Hostetter E.B., Sabeti P.C., Adebamowo C.A., Foster M.W., Gordon D.R., Licinio J., Manca M., Marshall A., Matsuda I., Ngare D., Wang V.O., Reddy D., Rotimi Ch.N., Royal Ch.D., Sharp R.R., Zeng Ch., Brooks L.D., McEwen J.E. Integrating common and rare genetic variation in diverse human populations. Nature 2010; 467(7311): 52–58.
7. Мутовин Г.Р. Клиническая генетика. Геномика и протеомика наследственной патологии. Учебное пособие. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 832 с.
9. Гинтер Е.К. Медицинская генетика. Учебник. М: Медицина, 2003. 339 с.
10. Sobieszczyk M.E., Lingappa J.R., McElrath M.J. Host genetic polymorphisms associated with innate immune factors and HIV-1. Curr. Opin. HIV AIDS 2011; 6(5): 427–434.
11. Миронов К.О., Дунаева Е.А., Дрибноходова О.П., Шипулин Г.А. Определение нуклеотидных полиморфизмов с помощью систем генетического анализа, основанных на пиросеквенировании. Лабораторная медицина 2013; 12: 75–79.
12. Pinney J.W., Dickerson J.E., Fu W., Sanders-Beer B.E., Ptak R.G., Robertson D.L. HIV-host interactions: a map of viral perturbation of the host system. AIDS 2009; 23(5): 549–554.
13. Бобкова М.Р. ВИЧ-инфекция и генетика человека. Тер.архив 2009; 81(12): 78–84.
14. Coloccini R.S., Dilernia D., Ghiglione Y., Turk G., Laufer N., Rubio A., Socías M.E., Figueroa M.I., Sued O., Cahn P., Salomón H., Mangano A., Pando M.A. Host genetic factors associated with symptomatic primary acute HIV-infection and disease progression among Argentinean seroconverters. PLoS One 2014; 9(11): e113146.
15. Reiche E.M., Bonametti A.M., Voltarelli J.C., Morimoto H.K., Watanabe M.A. Genetic Polymorphisms in the Chemokine and Chemokine Receptors: Impact on Clinical Course and Therapy of the Human Immunodeficiency Virus Type 1 Infection (HIV-1). Curr. Med. Chem. 2007; 14(12): 1325–1334.
16. Liu S., Zhu H. Association between polymorphism of SDF1 (CXCL12) gene and HIV-1 susceptibility: a meta-analysis. Curr. HIV Res. 2011; 9(2): 112–119.
17. Mahajan S.D., Agosto-Mojica A., Aalinkeel R., Reynolds J.L., Nair B.B., Sykes D.E., Martinez J., Adams J., Singh N., Bernstein Z., Hsiao C.B., Schwartz S.A. Role of chemokine and cytokine polymorphisms in the progression of HIV-1 disease. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2010; 396(2): 348–352.
18. Compaore T.R., Soubeiga S.T., Ouattara A.K., Obiri-Yeboah D., Tchelougou D., Maiga M., Assih M., Bisseye C., Bakouan D., Compaore I.P., Dembele A., Martinson J., Simpore J. APOBEC3G Variants and Protection against HIV-1 Infection in Burkina Faso. PLoS One 2016; 11(1): e0146386.
19. Хаитов P.M. Иммунология. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 528 с.
21. Nolan D., Gaudieri S., John M., Mallal S. Impact of Host Genetics on HIV Disease Progression and Treatment: New Conflicts on an Ancient Battleground. AIDS 2004; 18(9): 1231–1240.
22. Bashirova A.A., Thomas R., Carrington M. HLA/KIR Restraint of HIV: Surviving the Fittest. Annu. Rev. Immunol. 2011; 29: 295–317.
23. Boulet S., Kleyman M., Kim J.Y., Kamya P., Sharafi S., Simic N., Bruneau J., Routy J.P., Tsoukas C.M., Bernard N.F. A combined genotype of KIR3DL1 high expressing alleles and HLA-B*57 is associated with a reduced risk of HIV infection. AIDS 2008; 22(12): 1487–1491.
24. Pérez-Núñez By D., Martínez-Quiles N. Genetic Factors that Influence HIV Infection: The Role of the Major Histocompatibility Complex System. In: Chang T.L., ed. HIV-Host Interactions. INTECH 2011; 9: 205–238.
25. Friedrich T.C., Dodds E.J., Yant L.J., Vojnov L., Rudersdorf R., Cullen C., Evans D.T., Desrosiers R.C., Mothé B.R., Sidney J., Sette A., Kunstman K., Wolinsky S., Piatak M., Lifson J., Hughes A.L., Wilson N., O’Connor D.H., Watkins D.I. Reversion of CTL escape-variant immunodeficiency viruses in vivo. Nat. Med. 2004; 10(3): 275–281.
26. Leslie A.J., Pfafferott K.J., Chetty P., Draenert R., Addo M.M., Feeney M., Tang Y., Holmes E.C., Allen T., Prado J.G., Altfeld M., Brander C., Dixon C., Ramduth D., Jeena P., Thomas S.A., St. John A., Roach T.A., Kupfer B., Luzzi G., Edwards A., Taylor G., Lyall H., Tudor-Williams G., Novelli V., Martinez-Picado J., Kiepiela P., Walker B.D., Goulder P.J. HIV evolution: CTL escape mutation and reversion after transmission. Nat. Med. 2004; 10(3): 282–289.
27. Saikia B., Wanchu A., Mahakur S., Bind M., Sarkar K., Minz R.W. Analysis of HLA association among North Indian HIV-positive individuals co-infected with Mycobacterium tuberculosis. Lung India 2015; 32(5): 449–452.
28. Rosentul D.C., Plantinga T.S., Papadopoulos A., Joosten L.A., Antoniadou A., Venselaar H. Kullberg B.J., van der Meer J.W., Giamarellos-Bourboulis E.J., Netea M.G. Variation in genes of β-glucan recognition pathway and susceptibility to opportunistic infections in HIV-positive patients. Immunol. Invest. 2011; 40(7–8): 735–750.
29. An P., Li R., Wang J.M., Yoshimura T., Takahashi M., Samudralal R., O’Brien S.J., Phair J., Goedert J.J., Kirk G.D., Troyer J.L., Sezgin E., Buchbinder S.P., Donfield S., Nelson G.W., Winkler C.A. Role of Exonic Variation in Chemokine Receptor Genes on AIDS: CCRL2 F167Y Association with Pneumocystis Pneumonia. PLoS Genet. 2011; 7(10): e1002328.
30. Alagarasu K., Selvaraj P., Swaminathan S., Raghavan S., Narendran G., Narayanan P.R. Mannose binding lectin gene variants and susceptibility to tuberculosis in HIV-1 infected patients of South India. Tuberculosis (Edinb.) 2007; 87(6): 535–543.
31. Sezgin E., van Natta M.L., Ahuja A., Lyon A., Srivastava S., Troyer J.L., O’Brien S.J., Jabs D.A.; Studies of the Ocular Complications of AIDS Research Group. Association of Host Genetic Risk Factors with the Course of Cytomegalovirus Retinitis in Patients Infected with HIV. Am. J. Ophthalmol. 2011; 151(6): 999–1006.
33. Рудко А.А., Фрейдина М.Б., Пузырева В.П. Наследственная предрасположенность туберкулёзу. Молекулярная медицина 2011; 3: 3–10.
Оппортунистические заболевания при ВИЧ-инфекции
Борьба организма с ВИЧ-инфекцией в большинстве случаев рано или поздно приводит к ослаблению иммунной защиты. Наступает момент, когда снижение иммунитета делает возможным развитие заболеваний, вызываемых оппортунистическими возбудителями.
Оппортунистические инфекции имеют протозойную (вызываются простейшими), грибковую, бактериальную и вирусную природу. Наиболее значимые представители простейших – пневмоциста, токсоплазма, кишечные кокцидии, изоспоры. В последние годы у больных чаще выявляются лейшмании, трипаносомы, циклоспоры. Особое место занимают пневмоцисты, так как пневмоцистная пневмония остается самым характерным и серьезным проявлением ВИЧ-инфекции.
Среди грибов, вызывающих оппортунистические заболевания, прежде всего, выделяют грибы рода Candida, которые могут вызывать поражение любого органа, начиная с кожи и заканчивая тяжелым поражением пищевода и кишечника. К значимым оппортунистическим грибам относятся также криптококки и аспергиллы, вызывающие тяжелые системные поражения.
Заболевания, вызываемые простейшими (токсоплазмоз и лейшманиоз) приводят к тяжелому поражению иммунитета. В условиях ВИЧ-инфекции они усугубляют иммунодефицит, что способствует быстрому их распространению в организме больного.
Из бактериальных инфекций наибольшее значение в настоящее время имеет туберкулез, распространяющийся в мире с угрожающей быстротой. С ростом эпидемии ВИЧ увеличивается частота атипичных микобактериозов, которые проявляются тяжелыми генерализованными поражениями, приводящими к гибели больных.
Среди вирусных инфекций лидирует цитомегаловирусная инфекция. Цитомегаловирусные поражения центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, легких, глаз занимают одно из первых мест среди причин смерти больных.
Среди злокачественных опухолей, поражающих больных ВИЧ-инфекцией, первое место занимает саркома Капоши.
Период болезни, когда проявляются оппортунистические заболевания, называется IV стадией ВИЧ-инфекции или периодом вторичных заболеваний.
Возможность проявления разных оппортунистических инфекций зависит от уровня CD4 клеток:
- кандидоз слизистой оболочки полости рта;
- волосатая лейкоплакия слизистой оболочки полости рта;
Снижение уровня CD4-лимфоцитов приводит к развитию более серьезных осложнений – бактериальных и грибковых поражений, в том числе:
- милиарный и внелегочный туберкулез;
- кандидозное воспаление пищевода.
Этот уровень снижения иммунитета соответствует нарастанию истощения, развитию слабоумия (деменции), кардиомиопатии, прогрессирующего полиневрита.
Диагноз СПИДа (терминальной стадии ВИЧ-инфекции) у взрослого человека ставится при обнаружении антител в крови больного антител к ВИЧ и выявлении у него следующих заболеваний (критерии ВОЗ, 1993):
Кандидоз трахеи, бронхов и легких
Рак шейки матки
Кокцидиомикоз (распространенный и внелегочный)
Хронический криптоспоридиоз кишечника
Цитомегаловирусная инфекция с поражением различных органов
Цитомегаловирусный ретинит (воспаление сетчатки) с потерей зрения
Энцефалопатия, обусловленная ВИЧ
Инфекции, вызываемые вирусом простого герпеса: бронхит, пневмония
Гистоплазмоз (распространенный или внелегочный)
Первичная лимфома мозга
Микобактериозы распространенные и внелегочные
Туберкулез легких и внелегочный
Возвратные пневмонии (две и более в течение года)
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
Септические состояния, вызванные сальмонеллами
Синдром истощения, обусловленный действием ВИЧ
Оппортунистические заболевания – основная причина поражений и летальных исходов у больных СПИДом. Их развитие и течение определяют клиническую картину и тяжесть заболевания. От своевременной диагностики оппортунистических заболеваний зависят успех лечения и продолжительность жизни больных, а также профилактические мероприятия с целью предупреждения их распространения среди больных и медицинского персонала.
Описание
Внимание! При положительных и сомнительных реакциях, срок выдачи результата может быть увеличен до 10-ти рабочих дней.
Антитела к ВИЧ 1, 2 типа, антиген p 24 — исследование специфических антител, возникших в организме в ответ на инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) 1, 2 типов и антигена p 24 вируса иммунодефицита человека.
ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) — вирус семейства ретровирусов (вирус с медленной репликацией), который поражает клетки иммунной системы человека (CD4, Т-хелперы) и вызывает синдром приобретенного иммунодефицита.
Длительность инкубационного периода обычно составляет 3–6 недель. В редких случаях антитела к ВИЧ начинают обнаруживаться только через несколько месяцев и более после инфицирования. Уровень их концентрации может заметно снижаться в терминальном периоде заболевания. В редких случаях антитела к ВИЧ-инфекции могут исчезать на длительный срок.
Антиген р 24 ВИЧ 1,2 типа, выявленный в сыворотке крове, свидетельствует о раннем этапе заболевания. В течение нескольких первых недель после заражения количество вируса и антигена р 24 в крови стремительно нарастает. Как только начинают вырабатываться антитела к ВИЧ 1, 2, уровень антигена р 24 начинает снижаться.
Определение антигена р 24 позволяет проводить диагностику ВИЧ-инфекции на ранних стадиях инфицирования, до выработки антител.
Одновременное выявление антител к вирусу ВИЧ-1,2 и антигена вируса р 24 повышает диагностическую ценность исследования.
Данный анализ позволяет обнаружить антитела к ВИЧ-1,2, а также антиген р 24 ВИЧ-1,2. Анализ позволяет диагностировать ВИЧ-инфекцию на ранних стадиях.
Пути передачи инфекции:
- половой;
- при переливании крови;
- от зараженной матери к новорождённому.
ВИЧ-инфекция — длительное и тяжёлое заболевание, которое сопровождается поражением клеток иммунной системы человека; против него пока еще не разработаны эффективные методы лечения и средства специфической профилактики (вакцины).
Источником вируса иммунодефицита является человек. Вирус у человека можно выделить из семенной жидкости, секрета шейки матки, лимфоцитов, плазмы крови, спинномозговой жидкости, слез, слюны, мочи и материнского молока, но концентрация вируса в них различна. Наибольшая концентрация вируса содержится в следующих биологических средах: в сперме, крови, секрете шейки матки.
Пути, которыми вирус может передаваться от зараженного человека к незаражённому, ограничены.
Пути передачи ВИЧ-инфекции
Существуют 3 способа передачи вируса иммунодефицита:
- Половой путь — является наиболее частым. Заражение происходит при незащищённом сексуальном контакте, при этом вирус проникает внутрь организма через слизистые оболочки. Ранки на слизистой оболочке, язвочки, воспаления —повышают вероятность заражения. У лиц, страдающих инфекциями, передающимися половым путём, риск заражения при контакте с инфицированным человеком выше в 2–5 раз. Для передачи вируса важна не только степень интимности контакта, но и количество возбудителя. При незащищённом сексе вероятность заражения женщины от мужчины примерно в три раза выше, поскольку в её организм попадает большее количество вируса, и у женщины значительно больше площадь поверхности, через которую вирус может проникнуть в организм (слизистая влагалища). Риск заражения наиболее высок при анальном сексуальном контакте и наименее — при оральном.
- Контакт с кровью инфицированного человека: а) при использовании общих игл, шприцев, посуды для приготовления наркотиков, нестерильного медицинского инструментария; б) введение наркотиков, в приготовлении которых используется кровь; в) использование, переливание инфицированной донорской крови и изготовленных из неё препаратов (риск крайне низок, поскольку все доноры, а также кровь тщательно проверяются).
- От ВИЧ-инфицированной матери (вертикальный путь) к плоду в течение беременности, при прохождении через родовые пути, при кормлении грудью.
СПИД — терминальная стадия ВИЧ инфекции
СПИД развивается не сразу. У большинства людей с наличием антител к вирусу иммунодефицита клинические признаки заболевания СПИД могут не проявляться от 2-х до 10 лет и более, а при успешном лечении данный срок значительно увеличивается. Это обусловлено тем, что необходимо достаточно длительное время для снижения количества CD4 T-клеток до уровня, при котором происходит ослабление иммунной системы.
Основным методом лабораторной диагностики является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа.
Порядок проведения лабораторного исследования на наличие антигенов вируса иммунодефицита человека и антител к этому вирусу строго регламентирован приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и включает в себя:
- этап скринингового (отборочного) исследования иммуноферментными (ИФА) методами, разрешёнными к использованию;
- этап верификационного (подтверждающего) исследования методом иммуноблота в лаборатории городского центра СПИД.
В скрининговых лабораториях положительный результат проверяется методами ИФА дважды, после чего, при наличии хотя бы одного положительного результата, материал направляется на подтверждение методом иммуноблота, принцип которого заключается в выявлении антител к целому ряду белков вируса.
Лабораторная диагностика наличия вируса иммунодефицита у детей, рождённых от инфицированных этим вирусом матерей имеет свои особенности. В крови детей до 15 месяцев от момента рождения могут циркулировать материнские антитела к вирусу (класса Ig G). Отсутствие антител к вирусу у новорождённых не означает, что он не проник через плацентарный барьер. Дети матерей, инфицированных вирусом иммунодефицита, подлежат лабораторно-диагностическому обследованию в течение 36 месяцев после рождения.
До получения положительного результата в иммуноблоте и при отрицательном результате исследования человек считается здоровым и противоэпидемические мероприятия с ним не проводятся.
Материалом для исследования на антитела к вирусу иммунодефицита является венозная кровь, сдавать которую желательно на голодный желудок.
Разумеется, тест на наличие вируса — это добровольное дело каждого человека. Анализы на носительство вируса иммунодефицита не могут назначаться принудительно, без согласия пациента. Но нужно понимать и то, что чем скорее будет поставлен правильный диагноз, тем больше шансов прожить долгую и полноценную жизнь, даже являясь его носителем.
Показания:
- увеличение лимфатических узлов более двух областей;
- лейкопения с лимфопенией;
- ночная потливость;
- резкое похудание неясной причины;
- диарея более трех недель неясной причины;
- лихорадка неясной причины;
- планирование беременности;
- предоперационная подготовка, госпитализация;
- выявление следующих инфекций или их сочетаний: туберкулез, манифестный токсоплазмоз, часто рецидивирующая герпес-вирусная инфекция, кандидоз внутренних органов, повторные невралгии герпес-zoster, вызванная микоплазмами, пневмоцистой или легионеллами пневмония;
- саркома Капоши в молодом возрасте;
- случайные половые контакты.
Кровь рекомендуется сдавать утром, в период с 8 до 12 часов. Взятие крови производится натощак или спустя 4–6 часов голодания. Допускается употребление воды без газа и сахара. Накануне сдачи исследования следует избегать пищевых перегрузок.
Правила оформления на ВИЧ:
Оформление заявок для проведения исследований в ДНКОМ осуществляется по паспорту или документу, его заменяющему (миграционная карта, временная регистрация по месту жительства, удостоверение военнослужащего, справка из паспортного стола при утере паспорта, регистрационная карта учёта из гостиницы). Предъявленный документ в обязательном порядке должен содержать информацию о временной или постоянной регистрации на территории РФ и фотографию. При отсутствии паспорта (документа его заменяющего) пациент вправе оформить анонимную заявку для сдачи биоматериала. При анонимном обследовании, заявке и полученному от клиента образцу биоматериала присваивается номер, известный только пациенту, и медперсоналу, оформлявшему заказ.
Результаты исследований, выполненных анонимно, не могут быть представлены для госпитализации, профессиональных осмотров и не подлежат регистрации в ОРУИБ.
Положительный результат:
- ВИЧ-инфекция;
- ложноположительный результат, требующий повторных или дополнительных исследований*;
- исследование неинформативно у детей до 18 мес, рождённых от ВИЧ-инфицированных матерей.
Отрицательный результат:
- не инфицирован (соблюдены диагностические сроки проведения анализа);
- серонегативный вариант течения инфекции (антитела вырабатываются поздно);
- терминальная стадия СПИД (нарушено образование антител к ВИЧ);
- исследование не информативно (диагностические сроки не соблюдены).
34.2 клиника, лабораторная диагностика, лечение.
Этиология: вирус иммунодефицита человека из группы ретровирусов.
Эпидемиология. Пути передачи ВИЧ-инфекции: 1.сексуальный (75%) 2.парентеральный (у инъекционных наркоманов. при переливании крови, при инвазивных манипуляциях) 3. от матери к плоду (внутриутробно трансплацентарно или при вскармливании)
Патогенез: в основе – инфицирование вирусом клеток, несущих CD4+-рецептор (в основном Т-хелперы) с последующей их деструкцией, а также клеток, несущих на своей поверхности хемокиновые рецепторы. При этом развивается иммунодецифитное состояние с прогрессирующим снижением Т-л-хелперов.
ВИЧ-инфекция – это заболевание, включающее Спектр синдромов и различных ассоциированных и индикаторных болезней. Прогрессирующее нарушение функций иммунитета со временем приводит к развитию оппортунистических инфекций и неоплазий, что определяет развитие СПИДа и которые в конце концов приводят к смерти. Период от момента инфицирования до смерти у различных пациентов различен, но при отсутствии эффективной антиретровирусной терапии он, в среднем, составляет 10-12 лет.
Клиническая картина ВИЧ, стадии болезни:
1. инкубационный период – до одного месяца, хотя может удлиняться до 10 лет. Спустя этот срок появляются антитела к ВИЧ или клинические симптомы болезни.
2. ассимптомная стадия ВИЧ-инфекции
А) острая инфекция (первичная инфекция или острый ретровирусный синдром) – это начальная супрессия Т-клеток. Развивается у большинства ВИЧ-инфицированных и у 90% имеет клиническую картину инфекционного мононуклеоза или симптомы, которые имеют сходство с тяжелым гриппом. Чаще всего эти симптомы появляются через 1-3 недели после инфицирования и продолжается в пределах 1-6 недель. Характерны лихорадка, боли в горле, головная боль, миалгии и артралгии, тошнота, рвота, фарингиты, длительная диарея, лимфаденопатия, может быть гиперемия зева, летаргия. Частым клиническим симптомом в этой стадии является сыпь (эритематозная или макулопапулезная сыпь на лице и туловище, иногда на конечностях). Неврологическая симптоматика может быть представлена менингоэнцефалитами, периферической нейропатией, параличом лицевого нерва, синдромом Гийена-Барре, радикулопатией. Иммунологические нарушения могут включать преходящую умеренную лейкопению, лимфопению, тромбоцитопению и относительный лимфоцитоз, появляются атипичные мононуклеары. В этот период можно обнаружить транзиторное снижение СД4+ лимфоцитов. Как правило, уровень СД4+ клеток в последующем повышается, но обычно не возвращается к исходному уровню. Уровень виремии в этот период очень высок. Выявление антител к ВИЧ в эту стадию не постоянно и часто имеет отрицательный результат.
б) бессимптомная инфекция (сероконверсия) – следует за острой фазой болезни, но и при отсутствии симптомов болезни, в крови возможно выявление изолятов ВИЧ как результат медленной репликации. Определение иммунологических показателей, выявление их снижения может иметь значение для прогноза прогрессирования болезни, однако более надежно определять уровень виремии.
Антитела к ВИЧ начинают выявляться через 1-3 недели после острой стадии или через 6-8 недель от заражения. Титры Jg М достигают пика на 2-5 неделе после исчезновения симптомов и сохраняются до 3 месяцев. Jg G появляются вскоре после Ig M.
в) генерализованная персистирующая лимфаденопатия – чаще всего выявляется только при врачебном обследовании, является результатом активации В-лимфоцитов. Учитывают увеличение двух и более групп лимфатических узлов в течение трех и более месяцев. Кроме увеличения и иногда болезненности лимфоузлов, часто встречается субфебрилитет, увеличение печени и селезенки, возможно развитие дерматологических проявлений (себорейный дерматит, псориаз, фолликулиты). В эту стадию часто встречается инфекция с высокой концентрацией вируса в головном мозге, однако, нейрофизиологические симптомы при этом, как правило, отсутствуют. Характерно стойкое снижение уровня СД4+ лимфоцитов в течение этого периода – около 40-80 кл/мкл в течение каждого года инфекции. Длительность этого периода варьирует от 3 до 10-15 лет.
3. СПИД-ассоциированный комплекс (САК), или ранняя симптомная стадия ВИЧ – развивается, когда уровень СД4+ клеток снижается менее 500, но более 200 кл/мкл, связана с риском развития оппортунистических инфекций. Клиническая манифестация САК сопровождается появлением конституциональных симптомов: лихорадка, профузные ночные поты, снижение массы тела на 10 и более процентов, прогрессирующая слабость. Характерно появление дерматологических симптомов, поражение слизистой оболочки полости рта, рецидивирующая герпетическая инфекция, рецидивирующий кожно-слизистый кандидоз. Часто встречаются заболевания верхних дыхательных путей (синуситы, бронхиты, пневмонии), воспалительные заболевания органов малого таза, дисплазия шейки матки, периферическая нейропатия. Длительность инфекционного процесса составляет от 3 до 7 лет.
Клинические маркеры САК: Потеря массы тела 10% и более; немотивированная лихорадка на протяжении 1 месяца и более; немотивированная диарея, длящаяся более 1 месяца; профузные ночные поты; синдром хронической усталости; лейкоплакия языка; рецидивирующий орофаренгиальный кандидоз; туберкулез легких; хейлит, онихомикоз; воспалительные заболевания органов малого таза, особенно с развитием тубовариальных абсцессов; тромбоцитопения; листериоз
4. Стадия СПИД, или Поздняя симптомная стадия – развивается при уровне СД4+ лимфоцитов менее 200 кл/мкл и длительности инфекционного процесса в течение 7-10 лет. В ряде случаев заболевание развивается более быстро и уже через 2-3 года переходит в терминальную стадию. Характерны тяжелые, угрожаемые жизни инфекции и злокачественные новообразования, которые имеют генерализованную форму. Имеющиеся поражения органов и систем у больных носят необратимое течение. На фоне нарастающей иммуносупрессии развиваются тяжелые, прогрессирующие болезни, которые не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой (СПИД-индикаторные заболевания).
Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции
1. Серологические методы обнаружения антител (АТ) к ВИЧ – стандарт при диагностике ВИЧ-инфекции (тест-системы ИФА на основе синтетических пептидов – обладают практически 100% чувствительностью и специфичностью). ИФА позволяет выявлять АГ ВИЧ, которые могут являться показателями раннего инфицирования или наоборот позднего – продвинутого развития ВИЧ-инфекции (р24 АГ)
2. Подтверждающие тесты – иммуноблотинг (ИБ), непрямая иммунофлюоресценция (НИФ) и радиоиммунопреципитация (РИП).
а) ВОЗ рекомендует считать положительной сыворотку, имеющую в ИБ антитела к двум оболочечным белкам и к одному из внутренних белков ВИЧ. Пациенты, положительные в ИФА, но имеющие неопределенные результаты в ИБ, должны быть обследованы клинически и оценены другими способами, медицинским обследованием, иммунологически и через 3 – 6 месяцев их сыворотку крови необходимо тестировать на антитела к ВИЧ.
б) метод непрямой иммунофлюоресценции (НИФ) – применяют в качестве подтверждающего теста во многих лабораториях или как скрининговый тест.
в) радиоиммунопреципитация – высоко чувствительный и специфичный метод, основанный на использовании меченых радиоактивными изотопами аминокислот. Метод высоко чувствительный для обнаружения антител к поверхностным белкам и поэтому высокоспецифичен, поскольку эти компоненты вируса присутствуют практически у всех ВИЧ-инфицированных после сероконверсии.
3. Молекулярно-биологические методы: метод молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот, ПЦР
1) как альтернативный и дополнительный подтверждающий метод детекции наличия вируса в организме по отношению к серологическим методам лабораторной диагностики;
2) как первый метод специфического анализа при диагностике раннего ВИЧ-инфицирования, когда еще отсутствуют специфические противовирусные антитела;
3) для диагностики ВИЧ-инфицированности новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей;
4) для определения вирусной нагрузки и назначения специфической антиретровирусной терапии и контроля за её проведением;
5) как уточняющий метод при неясных серологических результатах и при несовпадении серологических и культуральных анализов;
6) при исследовании сексуальных партнеров ВИЧ-инфицированных лиц;
7) как метод дифференциальной диагностики ВИЧ-1 и ВИЧ-2;
4. Вирусологический метод.
1. Принципы антиретровирусной терапии: лечение должно начинаться до развития существенного иммунодефицита; начальная терапия должна включать комбинации не менее, чем из трех препаратов; модификация терапии должна заключаться в замене или подключении не менее двух новых препаратов; крайне важно измерять уровень СД4+ клеток и вирусную нагрузку; снижение вирусной нагрузки до уровня, лежащего ниже предела определения чувствительных методик, отражает оптимальный эффект лечения.
2. Выделяют три группы современных антиретровирусных препаратов:
А) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): Зидовудин (азидотимидин, ретровир); диданозин (ddI, видекс); зальцитабин (ddC, хивид); ставудин (зерит, d4Т); ламивудин (3ТС, эпивир); абакавир; адефовир; комбивир (зидовудин+ абакавир); тризивир (зидовудин+ламивудин+абакавир); адефовир(нуклеотидный ингибиторы обратной транскриптазы).
Б) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): Делавердин( рескриптор); невирапин(вирамун); ифавиренц.
В) ингибиторы протеазы (ИП): Саквинавир; ритонавир (норвир); индинавир (криксиван); нельфинавир (вирасепт); ампренавир (агенераза); лопинавир (алувиран); калетра(лопинавир+ритонавир).
3. Монотерапия любым препаратом не может обеспечить достаточно выраженного и длительного подавления репликации ВИЧ. Более того, при монотерапии повышен риск появления резистентных штаммов и развития перекрестной устойчивости к препаратам той же группы. Единственным исключением является использование зидовудина в качестве монотерапии для снижения риска перинатальной передачи ВИЧ.
4. Наиболее важным критерием эффективности терапии является динамика вирусной нагрузки, которую следует определять: без лечения – каждые 6-12 мес, на фоне лечения – каждые 3-6 мес, а также через 4-8 недель после начала противовирусной терапии.
Помимо антиретровирусной терапии необходима терапия присоединившихся вторично заболеваний.
34.3 СПИД (клинические варианты, оппортунистические заболевания).
Опортунистические заболевания – тяжелые, прогрессирующие болезни, которые развиваются на фоне нарастающей иммуносупрессии и не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой (СПИД-индикаторные заболевания).
Читайте также:
