Кто решает вопрос об исходе беременности у вич женщины

Проблема распространения ВИЧ-инфекции приобретает с каждым годом все большую актуальность [1; 2]. Так, в 2010 году в России было зарегистрировано 589 580 человек, зараженных ВИЧ-инфекцией [3], а в 2017 году это число увеличилось до 1 500 000 [4]. С 2006 по 2008 год, согласно статистическим данным, процент полового пути передачи ВИЧ-инфекции увеличился с 34% до 60% и среди беременных женщин стал преобладать над парентеральным, который с 40% снизился до 21%. Также в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию инфицирования женской части населения (количество родов среди зараженных женщин с каждым годом увеличивается на 10%). С 2010 по 2015 год в РФ наблюдался рост числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин (2010 год – 9 721, 2015 год – 16 199) [5].

Одна из причин распространения ВИЧ-инфекции - это несерьезное отношение молодежи, даже студентов-медиков, к использованию презервативов как наиболее эффективной профилактике передачи вируса [6; 7]. Молодое поколение отдает предпочтение гормональным и внутриматочным контрацептивам как наиболее эффективным 10, но не защищающим партнеров от инфекций, передающихся половым путем.

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству ретровирусов. Рибонуклеиновая кислота содержит генетическую информацию данного вируса. Последний имеет форму сферы и сверху покрыт суперкапсидной оболочкой. Гены вируса представлены в количестве 9 и кодируют 3 структурных и 6 регуляторных белков. Данный вирус обладает высокой антигенной изменчивостью, превышающей таковую вируса гриппа в 5 раз.

Впервые ВИЧ-инфекция была обнаружена в 1980-х годах, а стала зарегистрированной причиной летального исхода в 1989 году. Существует два вида вируса иммунодефицита человека: ВИЧ-1 (встречается преимущественно у европейского населения) и ВИЧ-2 (поражает жителей Африканского континента). Как правило, ВИЧ-2 обладает меньшей вирулентностью, заболевание протекает медленнее и легче [11].

ВИЧ при проникновении в организм человека присоединяется к СD4 рецептору лимфоцитов с помощью гликопротеидов gp 120 и gp 41 и к хемокиновым рецепторам. Вирус имеет фермент, который называется обратная транскриптаза. С его помощью на основе РНК синтезируется ДНК. Затем дезоксирибонуклеиновая кислота интегрируется в таковую человеческой клетки, вследствие чего происходит репликация вирусных частиц с последующим разрушением клетки-хозяина [12].

В нашей стране беременных женщин в зависимости от определенных условий по-разному обследуют на наличие вируса иммунодефицита человека. Всем беременным проводят анализ двукратно: первый раз - при первичном обращении беременной в женскую консультацию, второй раз – в сроке 32-34 недели. Также при постановке на учет в ЖК проводят обследование полового партнера. Если женщине исследование не проводилось или было выполнено один раз до 32 недель, а она поступила в медицинское учреждение для родоразрешения или госпитализации, то анализ проводят экспресс-методом. В последующем его необходимо подтвердить стандартной методикой. Если половой партнер беременной заражен ВИЧ-инфекцией или сама женщина страдает наркоманией, то для такого случая имеется другая схема обследования: при первой явке в ЖК по поводу беременности, после этого через каждые три месяца и при поступлении в роддом методом экспресс-анализа независимо от того, сколько было проведено исследований. В том случае, если при использовании иммуноферментного анализа выявляются сомнительные результаты, то прибегают к методам определения нуклеиновых кислот [13].

Вертикальная передача вируса иммунодефицита человека осуществляется тремя основными способами: во время беременности через плаценту, что особенно приобретает значимость в поздние сроки, когда происходит старение плаценты и увеличивается ее пропускная способность; во время родов при контакте ребенка с инфицированной кровью матери (риск передачи вируса повышается при преждевременном излитии околоплодных вод на 2% каждый час, разрывах тканей, составляющих родовой канал); с молоком матери при естественном вскармливании.

На вероятность передачи вируса от матери к плоду влияет большое количество факторов. Со стороны вируса – это уровень виремии, устойчивость к лекарственным препаратам, гено- и фенотип. С материнской стороны: состояние иммунной системы, питание, экстрагенитальные заболевания, социальные факторы (безработица, неполная семья) и поведение во время беременности (употребление наркотиков, алкоголя, табакокурение). Также влияют на трансмиссию ВИЧ особенности течения родов: преждевременное излитие околоплодных вод, способ родоразрешения, наличие кровотечения, манипуляции, проводимые акушеркой, применение инвазивных методик наблюдения за состоянием плода. Со стороны ребенка: многоплодие, генетические дефекты и врожденные пороки развития, недоношенность, естественное вскармливание, недоразвитие системы иммунитета, состояние желудочно-кишечного тракта [14].

Течение беременности у ВИЧ-позитивных женщин имеет свои особенности, причиной которых является снижение клеточного и гуморального иммунитета. Необходимо отметить наиболее частое возникновение самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, что обусловлено наличием сопутствующих инфекций урогенитального тракта, никотиновой, алкогольной зависимости, наркомании, низкого социального положения в обществе. Укорочение срока беременности увеличивает частоту рождения недоношенных детей, что повышает риск инфицирования ребенка из-за несостоятельности иммунитета, большей вероятности травматизации. Также у данной группы женщин чаще возникают такие осложнения, как кольпит, плацентарная недостаточность различной степени выраженности, преэклампсия и эклампсия (ПЭ и Э), преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, а в послеродовом периоде – гнойно-септические процессы. В качестве причины развития ПЭ и Э выделяют снижение скорости миграции трофобласта, сохранение маточными сосудами такой же структуры, как в отсутствие беременности, вследствие чего быстро развивается явление эндотелиоза [15; 16].

Существует алгоритм ведения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин, при соблюдении которого риск заражения плода с 20-40% снижается до 1-2% [17].

Для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду необходимо как можно раньше выявить положительный ВИЧ-статус женщины (до 12 недель), проведение антиретровирусной терапии (АРВТ) для матери и новорожденного; роды следует вести оперативным путем при наличии связанных с ВИЧ-инфекцией или акушерских показаний либо естественным путем с минимальными лекарственными и инвазивными вмешательствами, после рождения не прикладывать ребенка к груди и сразу перевести на искусственное вскармливание 19.

Антиретровирусная терапия имеет высокую эффективность в профилактике трансмиссии вируса от матери к плоду. Существует 5 групп препаратов, и все они влияют на разные звенья патогенеза ВИЧ-инфекции.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы разрушают активный центр соответствующего фермента, тем самым нарушая процесс синтеза ДНК с вирусной РНК. Во время беременности разрешены зидовудин, ламивудин, препаратами выбора являются: диданозин, эмтрицитабин, ставудин, абакавир. У ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы механизм действия иной. Препараты данной группы связываются с тем же ферментом, но уже вне активного центра, меняя конформацию и снижая его активность. Используется во время гестации невирапин. Но данный препарат имеет недостатки: обладает высокой гепатотоксичностью, также у вируса может быть высокая устойчивость к данному лекарственному веществу. Эфавиренц не применяется у беременных, так как обладает тератогенным действием. Следующая группа препаратов для проведения химиотерапии у ВИЧ-инфицированных – это ингибиторы протеазы. Данные препараты обладают угнетающим действием на активный центр соответствующего вирусного фермента, вследствие чего длинные цепи белков ВИЧ не распадаются на более короткие фрагменты, что препятствует образованию новых копий вируса. Во время беременности рекомендован лопинавир или ритонавир, к препаратам группы резерва относят: индинавир, саквинавир. Еще в 2007 году разрешали к применению нелфинавир, но в дальнейшем было выявлено его выраженное тератогенное, мутагенное и канцерогенное действие. Оставшиеся две группы у беременных не применяются, так как не имеется достаточного количества данных об их влиянии на плод. К ним относят: ингибиторы слияния, в результате действия которых происходит нарушение слияния мембраны клетки-хозяина и капсидной оболочки вируса, и ингибиторы интегразы – относительно новая группа препаратов.

У беременных в качестве АРВТ лучше использовать сочетание групп нуклеозидных (зидовудин) и ненуклеозидных (невирапин) ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеаз (лопинавир), что снижает риск заражения плода до 1,5% по сравнению с монотерапией.

Доказана эффективность проведения химиотерапии для матери длинной схемой с 14 недель беременности и продолжением ее во время родов. АРВТ для ребенка начинают проводить в течение 12 часов после рождения длительностью в 6 недель [21].

Операция кесарева сечения (КС) при родоразрешении ВИЧ-серопозитивной женщины проводится под эпидуральной анестезией в плановом порядке (в 38 недель) с тщательным гемостазом: передняя брюшная стенка вскрывается продольным разрезом, при этом обязательно лигируют сосуды; перед тем как вскрыть матку, на ее нижний сегмент накладывают 4 зажима, после разреза его края обшивают и обкладывают салфетками, после чего врач-акушер-гинеколог и его ассистент производят смену перчаток, и для дальнейшего проведения операции используется новый набор стерильного инструментария. Только после проведения всех этих манипуляций проводят вскрытие плодного пузыря, удаляя околоплодные воды с помощью электроотсоса. Таким образом минимизируется контакт новорожденного с кровью матери [22].

Однако КС проводится, если: у беременной имеется высокая вирусная нагрузка (более 1000 копий/мл), либо она неизвестна, а также в тех случаях, когда антиретровирусная терапия не проводилась во время беременности или нет возможности провести ее во время родоразрешения. Во всех остальных случаях при отсутствии других показаний роды проводятся естественным путем, при этом безводный промежуток должен быть не более 4 часов и сводится к минимуму применение инвазивных процедур (эпизио-, перинеотомия, амниотомия), родовозбуждающих и утеротонических препаратов.

На современном этапе изучения проблемы вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и ее последствий проводится все больше исследований, целью которых является наблюдение за состоянием плода, новорожденных и ВИЧ-экспонированных детей более старшего возраста и выявление у них каких-либо значимых морфологических и функциональных изменений. Отмечено, что даже дети, у которых в дальнейшем ВИЧ-инфекция будет не подтверждена, могут иметь функциональную несостоятельность иммунной системы вплоть до 10 лет, что является основой развития неадекватного ответа на инфекции, тяжелого течения заболеваний [24; 25].

Еще во внутриутробном периоде на плод действуют негативные факторы. С одной стороны, это изменения в плаценте, проявляющиеся в дистрофических процессах, явлениях плацентита, в итоге приводящие к хронической плацентарной недостаточности и изменению проницаемости плацентарного барьера, что ведет к нарушению питания плода и повышению риска его инфицирования, особенно если женщина не получает АРВТ [26]. С другой стороны, АРВТ также может приводить к нежелательным эффектам, выражающимся в угнетении иммунитета, хотя следует подчеркнуть, что польза терапии намного превышает ее возможный вред.

Наиболее частыми патологиями плода являются хроническая внутриутробная гипоксия (чаще выявляется у ВИЧ-инфицированных, употребляющих наркотические вещества), низкая масса тела, антенатальная гибель. Также в 2,5 раза чаще, чем у детей здоровых женщин, выявляется задержка внутриутробного развития, перинатальное поражение центральной нервной системы [27; 28].

В ходе ряда исследований было выявлено, что длительное воздействие патогенного фактора (в данном случае ВИЧ-инфекции) на гипофиз плода приводит к истощению функциональной активности адренокортикоцитов и, как следствие, к морфологическим и функциональным изменениям надпочечников [29].

Сразу после рождения признаки инфекции чаще всего не проявляются, однако ВИЧ-экспонированные дети, даже те, которые в дальнейшем не реализуют ВИЧ-инфекцию, значительно отличаются от своих сверстников.

В неонатальном периоде ребенок, рожденный от ВИЧ-серопозитивной матери, медленнее теряет массу тела в период ее физиологической убыли, но и медленнее ее восстанавливает. При сочетании таких негативных факторов, как ВИЧ-инфекция и наркомания, во много раз возрастает частота встречаемости врожденных пороков развития.

Наиболее значительные изменения наблюдаются в системе иммунитета. Имеется дисбаланс как в гуморальном, так и в клеточном звене. Установлено, что у таких детей снижен синтез Ig G и Ig A, но повышена продукция Ig M. Иммунный ответ характеризуется избыточной несбалансированной клональной экспансией CD4+ лимфоцитов, нарушением кооперации между Т- и В-лимфоцитами.

Также наблюдается изменение вакцинального ответа, которое может выражаться в гиперактивной реакции на первичную иммунизацию.

Глобально можно сказать, что происходит угнетение иммунитета, следовательно, у таких детей чаще возникают вирусные, пиогенные инфекции (омфалиты, гнойные конъюнктивиты и др.), пневмонии, отмечается более тяжелое течение заболеваний и развитие осложнений [30; 31].

Диагностика ВИЧ у детей, рожденных от серопозитивных женщин, имеет определенные трудности, так как при проведении иммуноферментного анализа (ИФА) в крови новорожденного в первые месяцы жизни могут циркулировать материнские антитела, следовательно, нужно делать исследование еще определенное количество раз, смотреть динамику для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Причем, так как проводить ИФА сразу после рождения нецелесообразно, диагностика осуществляется в более поздние сроки. Однако не так давно были созданы тест-системы, основанные на выявлении нуклеиновой кислоты провируса ВИЧ в лейкоцитах крови с помощью ПЦР. Данный метод позволяет проводить раннюю диагностику заболевания, тем самым способствуя осуществлению постановки или снятия с учета в более ранние сроки. Для исследования используют цельную кровь, за исключением пуповинной, так как в ней может быть материнский материал. Анализ проводится в первые двое суток, в 1-2 месяца, в 3-6 месяцев. При двукратном положительном результате ПЦР диагноз может быть подтвержден. Если вирус был обнаружен в первые часы жизни новорожденного, то можно предположить внутриутробное инфицирование.

Наблюдение за ребенком проводят в течение 18 месяцев, снятие с учета производят, учитывая ряд условий: дважды отрицательный анализ ПЦР, один из которых проводился в возрасте старше 4 месяцев, дважды отрицательные ИФА, проведенные в год и старше, отсутствие снижения уровня гамма-глобулинов на момент исследования, отсутствие клиники ВИЧ.

Таким образом, проблема распространения ВИЧ-инфекции в наше время приобретает все большую актуальность. Одним из звеньев борьбы с ее эпидемией является предупреждение трансмиссии от матери к плоду. Также персистенция вируса иммунодефицита человека в организме женщины оказывает весомое влияние как на течение беременности и родов, так и на здоровье ребенка. Существует пять групп препаратов для борьбы с данной инфекцией, но, к сожалению, не все они разрешены для применения у беременных женщин. На сегодняшний день при правильном индивидуальном подходе к ведению ВИЧ-серопозитиных беременных, который включает в себя три основных этапа: воздействие во время гестации, родоразрешения и в постнатальном периоде, можно добиться рождения неинфицированных детей и снизить экспансию вируса.

В молодости я была творческим человеком. На конкурсе от техникума я познакомилась со своей первой любовью. Это было самое прекрасное время в жизни. Мы были счастливы, молоды и влюблены. Мечтали после учёбы устроиться на гитарный завод в Москве. Но мой молодой человек погиб в результате несчастного случая. Я не смогла это пережить, не справилась с депрессией. В моей жизни стал всё чаще появляться алкоголь, а потом и наркотики.

Героину я отдала 20 лет своей жизни. Сейчас мне 36. Более двух лет я нахожусь в ремиссии.

Беременность

Когда я узнала о своей первой беременности, то перестала употреблять. Ребёнок родился здоровым, а я позже вернулась к игле. Героин умеет ждать. Сына оставила матери, с первым мужем разошлась, познакомилась со вторым, с которым прожили десять лет. Родила второго ребёнка, тоже здорового. Через некоторое время ушла из дома, оставив сына мужу. Дальше я забеременела третьим ребёнком от другого мужчины.

Я лежала в инфекционном отделении, ко мне приходили, узнавали, буду ли я оставлять ребенка. Говорили, мол, зачем мне это нужно, я же наркоманка. Отношение было не самое лучшее, хотя понятно почему: приехала на роды нетрезвая, что они могли обо мне ещё подумать.

Но я злилась и винила только себя за то, что ребёнок у меня тоже может быть с ВИЧ: я же не принимала никакой терапии во время беременности, даже не думала об этом. Когда употребляешь, ведёшь себя как животное, хотя даже животные так не поступают по отношению к своим детям.

С первых дней жизни ребёнку начали делать терапию. Он пробыл в роддоме месяц, и я к нему ходила каждый день. Нам попался очень хороший врач, который мне всё объяснял, рассказал о самом ВИЧ.

После родов у моей мамы, естественно, возник вопрос: почему меня выписали, а ребёнка нет? Я так и сказала, что у меня обнаружили ВИЧ, а сын проходит лечение. Было сложно говорить, но мама, узнав, что люди и с таким живут, в итоге не была в шоке. Хотя раньше, когда у меня появился гепатит, она вообще просила помыть ванную хлоркой после себя. Боялась в первую очередь за внуков, чтобы им не передалось.

Путь к восстановлению

С ребёнком на руках я поняла, что нужно что-то делать, потому что ситуация была хуже некуда. Нашла монастырь в Нижегородской области, куда через несколько дней и уехала с младенцем. Туда нас не взяли, потому что на тот момент я была в ужасном состоянии, да ещё и с ребёнком на руках. Поехали в другой монастырь, там сказали, что возьмут, но при одном условии: сын остаётся тут, а я еду в реабилитационный центр. Там я пробыла год, и это мне помогло. В то время, когда я лечилась, руководительница центра занялась обследованием ребёнка, за что ей огромное спасибо. Малыш оказался с отрицательным ВИЧ-статусом.

Осознавать, что я ВИЧ-инфицированная, начала, только находясь в реабилитационном центре. Конечно, корила себя за то, что могла и маленькому такую судьбу обеспечить, за то, что употребляла во время беременности и не сделала ничего, чтобы предотвратить ВИЧ.

Для себя я поняла несколько вещей: не переживайте это наедине с собой, постарайтесь ходить на собрания и встречи людей с вирусом. Также принять этот статус мне помогла обширная информация о ВИЧ, которую мне дали в Школе пациентов. Школа — это организация от центра, где я лечилась. Там люди получают поддержку и всю информацию о ВИЧ. Когда полностью понимаешь, чем ты болеешь, и всё знаешь об этой болезни, становится легче.

У меня в планах — стать равным консультантом, то есть человеком, у которого тоже ВИЧ, который научился с ним жить, прошёл профессиональную подготовку и теперь помогает справляться другим с такой же проблемой. Сейчас мне помогают близкие, в монастыре тоже поддерживают. Делаю ремонт в квартире, потому что пока детей туда не приведёшь. Как только закончу, буду там жить со всеми детьми.

Сложности жизни с ВИЧ и дети

Я стараюсь не говорить о своём статусе. Близкие всё знают, но могут быть проблемы с работой. Выбираю такие места, где не требуется медкнижка, где задают минимум вопросов. Я могла бы получать больше за свой труд, без положительного статуса было бы проще в этом плане. Работаю в основном на складах, на вахтах. Мне, на самом деле, нравится так работать, у меня большая география дружбы, живём большой компанией в общежитии. Был такой случай, что коллега узнала, что у неё ВИЧ, она это тяжело переживала, больно смотреть было. Но я старалась поддержать её, сказала что у меня такая же болезнь, что я живу и умирать не собираюсь.

У меня трое замечательных детей. О том, что у меня ВИЧ, я обязательно им скажу, но пока не пришло время. Когда они спрашивают о моём здоровье, объясняю, что в молодости я занималась плохими делами и теперь мне приходится всю жизнь лечиться. Скрывать от них ничего не буду. Я знаю, что всё равно они будут меня любить. Мама есть мама.

Старшему 14, он очень спокойный, невероятной доброты человек, даже немного страшно за него. Увлекается авиаконструированием. Он сейчас живёт у моей мамы. Среднему сыну десять лет, хулиган и бунтарь. 31 августа покрасил себе волосы в розовый цвет, представляете? Живёт он у отца, с которым мы тоже очень близки, лучшие друзья. Младшему два с половиной года. Он ангел, но в то же время своенравный товарищ. Сейчас он находится в монастыре при матушке. Она сказала мне, чтобы я не переживала, а работала, решала вопрос с ремонтом квартиры, а за ребёнком присмотрят.

В День матери я узнала, что беременна в четвёртый раз. Мне все говорят, что я сошла с ума, что рожать ребенка без отца в моем положении не нужно. Но, видимо, общение с людьми из монастыря поменяло моё мировоззрение. Я не могу пойти и сделать аборт. У меня есть руки и ноги, место, где жить, и я не собираюсь ложиться и умирать. Я со всем справлюсь. Безусловно, я чувствую ответственность за здоровье ребёнка, поэтому приступаю к активной терапии. Если с самого начала беременности проходить терапию, то на 99% со здоровьем малыша всё будет хорошо. Беременность и ВИЧ — совместимые вещи, просто нужно относиться к здоровью с большей ответственностью.

Мнение врача

По словам Антона Ерёмина, профилактика ВИЧ-инфекции у ребёнка начинается с первого дня жизни и продолжается в течение 28 дней. Если женщина во время беременности не принимала терапию, то после рождения ребёнку назначаются три препарата в качестве профилактики. Если же мать принимала терапию и достигла неопределяемой нагрузки, то ребёнку даётся всего один препарат.

В любом случае при рождении ребёнка от ВИЧ-позитивной матери его ВИЧ-статус необходимо отслеживать в течении полутора лет, говорит врач. До 6—12 месяцев после рождения у ребёнка сохраняются материнские антитела. Поэтому обследование ребенка заключается в определении наличия самого вируса в крови методом ПЦР. Для уточнения делаются два-три теста с периодичностью в несколько месяцев. Если статус положительный, то ребёнок продолжает лечение антиретровирусными препаратами, если отрицательный, ребёнок снимается с учёта.

Что делать, если во время беременности выяснилось, что у женщины ВИЧ?

Как правило, во время беременности женщина сдает кровь на антитела к ВИЧ 3 раза: при постановке на учет, в середине и непосредственно перед роддомом. В роддоме женщине также делают тест на ВИЧ, особенно если в обменной карте нет последнего анализа. Если во время беременности выяснилось, что у женщины ВИЧ, то из женской консультации ее направляют в СПИД-центр, где она пересдает кровь уже на наличие не только антител к ВИЧ, но и на наличие и количество самого вируса. В среднем этот анализ делается неделю. После подтверждения положительного анализа женщина встает на учет в СПИД-центр и ей назначают антиретровирусную терапию (АРВТ). Препараты подбирает гинеколог СПИД-центра, оценивая показатели иммунитета и вирусной нагрузки.

Куда можно обратиться за медицинской и психологической поддержкой после получения положительного результата анализа на ВИЧ?

Как и другие беременные, ВИЧ-положительные женщины получают медицинскую помощь в своей женской консультации, а также дополнительно в любых платных клиниках. Но всем ВИЧ-положительным беременным женщинам необходимо посещать гинеколога в своем СПИД-центре и следовать рекомендациям врача.

Сегодня в социальных сетях существуют несколько групп, где человек с ВИЧ может получить профессиональную поддержку как специалистов, так и равных консультантов (например, группа в ВК ПОДСЛУШАНО У ЛЖВ). Такой вариант поддержки может быть актуален для женщины, если в ее городе или поселке не оказывается психологическая поддержка ВИЧ-положительным беременным женщинам.

Как будет проходить дальнейшее наблюдение беременности и общение с врачом?

После постановки диагноза женщина регулярно (раз в месяц или раз в два месяца) посещает СПИД-центр. Как правило, наблюдение строится так: первичное обследование, назначение АРВТ, контроль состояния иммунитета и количества вируса. Иногда нужно сдавать общий анализ крови, если появятся побочные эффекты от терапии. Рекомендуется также пройти тест на ВИЧ половому партнеру женщины.

Врач-гинеколог СПИД-центра наблюдает женщину до родов и первый месяц после рождения ребенка. Далее она переходит под наблюдение врача-инфекциониста.

Не повредит ли терапия плоду?

Препараты, которые ВИЧ-положительная женщина принимает во время беременности, исследованы и не имеют никакой токсичности ни для плода, ни для самой женщины. На данный момент все препараты, которые выдают беременным женщинам с ВИЧ в России, рекомендованы ВОЗ и не влияют на развитие плода.

Где рожают ВИЧ-положительные женщины?

Это зависит от региона. Есть города и области, где ВИЧ-положительные женщины, по распоряжению местных комитетов по здравоохранению, могут рожать исключительно в определенных роддомах или отделениях инфекционных больниц. В других регионах женщины с ВИЧ имеют право рожать в любом роддоме. В Петербурге, например, только два роддома принимают ВИЧ-положительных женщин, а в Ленинградской области рожают во всех роддомах. В Москве и Московской области – без ограничений. В любом случае, во всех роддомах есть препараты для проведения экстренной профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, если женщина поступила уже в процессе родовой деятельности.

Может ли ВИЧ-положительная женщина родить здорового ребенка? Каковы риски? С чем они связаны?

ВИЧ-положительная женщина обязательно может и родит ребенка без инфекции при сочетании нескольких важных методов профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку:

До зачатия необходимо узнать свою вирусную нагрузку и иммунный статус и заблаговременно начать прием АРВТ. Заблаговременно – это значит, что хотя бы за полгода до зачатия вирусная нагрузка в крови женщины не должна определяться.
Безусловно, необходимо пройти гинекологическое обследование и пролечить ЗППП, если они обнаружены.
Во время беременности, если женщина раньше не принимала АРВТ, следует начать прием препаратов на сроке 18 недель и до рождения ребенка. Сейчас рекомендации ВОЗ говорят о том, что всем женщинам должна быть предложена АРВТ и после рождения ребенка независимо от клинических показателей состояния здоровья женщины.
Во время родов женщине внутривенно вводят дополнительный препарат (как правило, Ретровир).
После рождения ребенку назначают АРВ-препарат в сиропе, который нужно принимать дважды в сутки как минимум 7 дней.
И еще один метод не передать ВИЧ ребенку – отказаться от грудного вскармливания. Для этого существуют препараты, которые безболезненно и без вреда для здоровья женщины останавливают лактацию сразу после родов.

Можно ли родить здорового ребенка от ВИЧ-положительного мужчины и не инфицироваться?

Можно. Риск передачи вируса будет минимален, практически равный нулю, если мужчина принимает АРВТ и привержен лечению на 100%. Если его вирусная нагрузка не определяется более 1 года, то зачатие может произойти естественным способом, без применения каких-либо вспомогательных репродуктивных технологий.

Беременность ВИЧ-положительной женщины чем-то отличается от беременности женщины без вируса?

Кроме того, что женщина принимает АРВТ и соблюдает все рекомендации по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, о которых говорили выше, беременность проходит так же, как и у женщин без ВИЧ.

После родов уход за ребенком ВИЧ-положительной женщины чем-то отличается от ухода за ребенком женщины без вируса (можно ли кормить грудью, нужно ли давать ребенку какие-то препараты, когда можно узнать статус ребенка)?

Ребенку, рожденному ВИЧ-положительной женщиной, кроме АРВ препарата в виде сиропа на 7 дней, могут предложить отказаться от прививки БЦЖ, это живая вакцина против туберкулеза. Как говорилось ранее, женщина отказывается от грудного вскармливания. Трижды младенец проходит тестирование на наличие у него антител к ВИЧ. Кроме того, ему проводят анализ крови на ВИЧ методом ПЦР диагностики для определения самого вируса в крови ребенка.

Нужно ли принимать таблетки после родов?

Если хочется быть здоровой мамой, воспитывать своих детей, видеть их взросление и воспитывать внуков, спустя десятилетия, то однозначно нужно принимать АРВ препараты после родов, чтобы не допустить подъема вирусной нагрузки, снижения иммунитета и образования заболеваний, вызванных СПИДом.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Рымашевский А.Н., Волков А.Е., Бабаева М.Л., Опруженков А.В.

ANALYSIS OF PREGNANCY, LABOR AND PERINATAL OUTCOMES OF WOMEN INFECTED WITH HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) INFECTION

Purpose: To estimate the influence of human immunodeficiency virus (HIV) infection on pregnancy , childbirth and neonatal status. Materials and Methods: In total, 54 pregnant women infected with HIV-infection (study group). Comparison group consisted of 124 apparently healthy women with physiological pregnancy . In the groups evaluated parity, clinical and laboratory parameters of blood (blood count, hematocrit, leukocyte index of intoxication), during pregnancy , birth, state of newborn babies and their incidence. Results: Pregnancy in HIV infection more severe with various complications: anemia, placental insufficiency and preeclampsia. The frequency postnatal of new complications in parturients infected with HIV, is significantly higher, significantly more children are born with perinatal diseases mainly due to slowing growth and fetal malnutrition and disorders related to shortening the duration of pregnancy and low birth weight. Summary: HIV infection is one of the factors influencing the course of pregnancy and the development of perinatal pathology in infants. Combination of HIV with other specific infectious diseases and / or chronic pyelonephritis does not increase the frequency of perinatal pathology in infants

А.Н. Рымашевский, А.Е. Волков, М.Л. Бабаева, А.В. Опруженков

анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (вич-инфекция)

Ростовский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии № 1 Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29. E-mail: avolkov@aaanet.ru

Цель: оценка влияния инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) на течение беременности, родов и состояние новорожденных.

Результаты: беременность при ВИЧ-инфекции протекает с высокой частотой развития различных осложнений: анемии, фетоплацентарной недостаточности и гестоза. У родильниц, инфицированных ВИЧ, частота послеродовых осложнений достоверно выше, чаще рождались дети с перинатальной патологией в основном за счет замедления роста и недостаточности питания плода и расстройств, связанных с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении.

Заключение: ВИЧ-инфекция является одним из факторов, влияющих на течение беременности и развитие перинатальной патологии у новорожденных. Сочетание ВИЧ-инфекции с другими специфическими инфекционными заболеваниями и/или хроническим пиелонефритом не увеличивает частоту перинатальной патологии новорожденных.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, беременность, роды, перинатальные исходы.

A.N. Rymashevsky, A.E. Volkov, M.L.Babaeva, A.V. Oprujenkov

analysis of pregnancy, labor and perinatal outcomes of women infected with human immunodeficiency virus (hiv) infection

Rostov State Medical University, Department of Obstetrics and Gynecology № 1 29 Nakhichevansky st., Rostov-on-Don, 344022, Russia. E-mail: avolkov@aaanet.ru

Purpose: To estimate the influence of human immunodeficiency virus (HIV) infection on pregnancy, childbirth and neonatal status.

Materials and Methods: In total, 54 pregnant women infected with HIV-infection (study group). Comparison group consisted of 124 apparently healthy women with physiological pregnancy. In the groups evaluated parity, clinical and laboratory parameters of blood (blood count, hematocrit, leukocyte index of intoxication), during pregnancy, birth, state of newborn babies and their incidence.

Results: Pregnancy in HIV infection more severe with various complications: anemia, placental insufficiency and preeclampsia. The frequency postnatal of new complications in parturients infected with HIV, is significantly higher, significantly more children are born with perinatal diseases mainly due to slowing growth and fetal malnutrition and disorders related to shortening the duration of pregnancy and low birth weight.

Summary: HIV infection is one of the factors influencing the course of pregnancy and the development of perinatal pathology in infants. Combination of HIV with other specific infectious diseases and / or chronic pyelonephritis does not increase the frequency of perinatal pathology in infants.

Keywords: HIV infection, pregnancy, childbirth, perinatal outcomes.

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в мире неуклонно растет [1, 2]. По данным специалистов, в настоящем десятилетии в России ежегодно будет рождаться 8-10 тысяч детей с перинатальным ВИЧ-контактом [3].

Несмотря на очевидность пагубного воздействия ВИЧ-инфекции на организм беременной, данные о роли ВИЧ в развитии акушерских осложнений противоречивы. Некоторые ученые заявляют, что ВИЧ-инфекция непосредственно не влияет на исход беременности [4]. Однако большинство специалистов утверждает обратное [5]. Сочетание гестационного процесса и ВИЧ-инфекции неблагоприятно [6]. Безусловно, наиболее опасна сим-птомная ВИЧ-инфекция, сопровождающаяся расцветом оппортунистических инфекций [7].

Разногласия объясняются тем, что изучение влияния ВИЧ-инфекции на исход беременности и акушерские осложнения крайне затруднено. Трудности определяются наличием широкого спектра отягощающих факторов, которые непосредственно не связаны с ВИЧ-инфекцией, однако часто ее сопровождают [8] (предшествующие половые инфекции, употребление наркотиков, плохое питание, низкий материальный уровень, недоступность современных пренатальных технологий), а также патологических процессов, которыми осложняется ВИЧ-инфекция [9] (рост онкологических заболеваний и, безусловно, оппортунистические инфекции). Таким образом, исследователи, сталкивающиеся с сопутствующими факторами, выявляют повышение частоты хронической плацентарной недостаточности, задержки развития плода, преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, послеродового эндометрита, перинатальной заболеваемости и смертности [10]. Однако четких данных о частоте осложнений в настоящее время нет.

Материалы и методы

Обследованы 54 беременные, страдающие ВИЧ-инфекцией (основная группа). Возраст пациенток был от 15 до 37 лет (в среднем 25,23±0,77 лет). Давность выявления ВИЧ-инфекции достигала 6 лет. У 40 женщин (74,07%) ВИЧ-инфекция была выявлена первично во время настоящей беременности, остальные 14 (25,93%) уже находились на учете в ЦПБ со СПИД и ИЗ по Ростовской области. К сроку родов у беременных наблюдали стадии 11Б, 11В и IIIА, причем у большинства (59,26% случаев) была стадия 11В. Все пациентки получали специфическую профилактику Вирамуном по стандартной схеме.

В группах проводили исследование общего анализа крови (ОАК), гематокрита, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), сравнивали вес рожденных детей в группах, его динамику в раннем неонатальном периоде, изучали заболеваемость новорожденных. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы М8Ехе1-2003. Достоверное отличие признаков определяли с помощью ^критерия Стьюдента (при р = 95%) с учётом коэффициента ранго-

вой корреляции по Спирмену. Изучение различий показателей крови до и после родов проводили с использованием методики связанных групп.

Результаты и обсуждение

При сравнении показателей ОАК у беременных изучаемых групп было выявлено, что показатели содержания гемоглобина и количества эритроцитов в основной группе были достоверно меньшими, чем в группе контроля. В основной группе отличия в общем нейтрофилёзе оказались недостоверными. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в основной группе составил 2,95±0,15 против 2,96±0,14. Интересно, что СОЭ у женщин с ВИЧ было достоверно ниже, чем в группе контроля (18,74±0,08 против 23,23±0,07 мм/ч; р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Среди способов родоразрешения в основной группе преобладали спонтанные роды через естественные родовые пути (37 пациенток; 68,52%), но относительное количество кесаревых сечений было значительно выше в основной группе.

В основной группе роды в срок были у 47 женщин (87,04%); у 5 пациенток (9,26% случаев) роды были преждевременными, у 2 (3,7%) ж запоздалыми. В группе контроля наблюдалась иная картина: роды в срок произошли у 114 женщин (91,9%); преждевременные роды были у 2 женщин (1,6%), запоздалые - у 8 (6,5%).

В группе рожениц, инфицированных ВИЧ, длительность безводного промежутка не превышала 10 часов 30 мин (3,99±0,388 часов), а длительность родов в среднем составила 6,43±0,304 часов. Выявлено, что длительность безводного промежутка и родов были достоверно короче, чем в контрольной группе, причем за счет нормально протекающих родов в срок. Важно отметить, что при наличии в анамнезе хотя бы одного прерывания беременности длительность безводного промежутка и родов сокращалась практически в два раза.

У 19 из 54 родильниц основной группы (35,19%) была выявлена анемия после родов (дородовая анемия была у 11 (20,37%). В то же время в группе контроля анемия была выявлена у 25 из 124 родильниц (20,1%) (дородовая анемия была у 8 (6,45%). Различия очевидны и достоверны.

Показатели крови после родов в основной группе зависели от пути родоразрешения. Значимость различий показателей крови до и после родов оценивались с использованием методики связанных групп. После родов были достоверно снижены показатели гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита, ЛИИ. Достоверное повышение, однако, не выходящее за пределы формальных нормативных показателей, регистрировали для ко-

личества лейкоцитов. При естественном родоразрешении наблюдали аналогичную тенденцию. Интересен тот факт, что при оперативном родоразрешении большинство показателей ОАК после родов недостоверно отличались от дородовых.

Средняя масса новорожденных при рождении без учета срока родов составила 3111,11 ±74,09 г; при родах в срок - 3205,32±68,77 г; при преждевременных родах - 2210,0±173,49 г (для сравнения в группе контроля: без учета срока родов 3607,21±46,086 г; при родах в срок - 3580,928±45,575 г; при преждевременных родах 2150,0±250,0 г). Различия в массе тела при рождении детей в группах оказались высоко значимыми. Однако при преждевременных родах различия в массе тела при рождении оказались незначимыми. Масса новорожденных от родов в срок в основной группе не отличалась от принятой общепопуляционной нормы. В связи с полученными результатами интересным представлялось изучение динамики изменения веса новорожденных в группах. Была выявлена общая тенденция для новорожденных обеих групп: к 3-им суткам наблюдали снижение массы, но с 4-го дня вес новорожденных увеличивался.

Длительность физиологической потери массы тела новорожденным оказалась практически одинаковой в обеих группах. Физиологическая потеря веса длилась от 1 до 4-х суток (2,73±0,11 суток), а максимальная потеря веса в среднем составила 206,88±18,57 г. Относительная скорость потери веса, относительная потеря массы тела и скорость восстановления веса новорожденных в основной группе были достоверно ниже по сравнению с контрольной группой. Интерпретировать полученные результаты следует так: дети, рожденные от женщин, инфицированных ВИЧ, медленнее и меньше теряли в весе в период физиологиче-

ской потери веса, но и медленнее прибавляли в весе. Причем данная динамика не зависела от массы при рождении, а относительная скорость прибавки массы тела не зависела от минимальной массы новорожденного.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что ранний неонатальный период у детей, рожденных от матерей, инфицированных ВИЧ, значительно отличается от аналогичного периода новорожденных контрольной группы.

Заболевания новорожденных основной группы, связанные с течением беременности и родов, регистрировали в 23,52% случаев, 70,4% детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, были практически здоровы.

В 13-ти случаях у новорожденных было выявлено только одно заболевание. В 10-ти случаях (18,52%) - замедление роста и недостаточность питания плода; в одном (1,85%) - расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении. Внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах выявлены в единичных случаях (по 1,85%). Еще в 3-х случаях выявлено два сочетано-протекающих заболевания: расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, и синдром дыхательного расстройства у новорожденного.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод о влиянии ВИЧ-инфекции на развитие преждевременных родов (9,26% в основной группе против 1,6% в группе контроля, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Достоверных различий среди показателей ОАК исследуемых групп при оперативном родоразрешении в группах не выявлено. При анализе частоты наблюдаемых осложнений беременности и родов были получены результаты, представленные в табл. № 2.

Различия в частоте развития осложнений беременности и родов среди изучаемых групп

Абс. Отн. (%) Абс. Отн. (%) Абс. Отн. (%)

Гестоз 23 18,55% 0,2522 2 8,00% р>0,05 6 11,11% 0,2726

ФПН 20 16,13% 0,0292 9 36,00% р>0,05 20 37,04% 0,0032

Дородовое излитие вод 21 16,94% 1,0 4 16,00% р>0,05 5 9,25% 0,2492

маловодие 2 1,61% 0,4260 1 4,00% р>0,05 1 1,85% 1,0

Анемия до родов 8 6,45% 0,1187 4 16,00% р>0,05 11 20,37% 0,049

Интимное прикрепление плаценты 3 2,83% 0,5243 1 4,00% - 1 1,85% 0,6462

Анемия после родов 26 20,97% 0,1938 8 32,00% р>0,05 19 35,19% 0,0387

В группе сочетанного инфицирования все описываемые осложнения наблюдали практически с той же частотой, что и в основной группе. Это позволяет сделать вывод, что сочетание ВИЧ-инфекции с еще одним заболеванием инфекционной природы не ухудшает течение последнего триместра беременности.

При изучении динамики массы тела новорожденных выявлено, что наименьшую среднюю массу тела при рождении наблюдали в группе сочетанного инфицирования, но достоверных отличий по сравнению с основной группой не выявлено. Кроме этого, было обнаружено, что относительная скорость потери веса, относительная потеря массы тела и скорость восстановления веса новорожденных в группе сочетанного инфицирования ниже, как и в основной группе, то есть новорожденные медленнее и меньше теряли в весе в период физиологической потери веса, но и медленнее прибавляли в весе. Необходимо подчеркнуть, что у новорожденных описываемых групп имеется общая тенденция прибавки массы тела на 4-е сутки жизни. Кроме того выявлено, что частота перинатальной патологии при сочетании ВИЧ-инфекции с одним из изучаемых заболеваний не возрастает.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что состояние беременных женщин, инфи-

цированных ВИЧ, в значительной мере отличается от состояния практически здоровых женщин. Беременность при ВИЧ-инфекции протекает более тяжело с высокой частотой развития различных осложнений в III триместре с превалированием анемии, фетоплацентарной недостаточности и гестоза. Однако сочетание ВИЧ-инфекции с другими специфическими инфекционными заболеваниями не ухудшают течение беременности. Интересен тот факт, что влияние ВИЧ-инфекции на течение самих родов нами не выявлены - роды протекали в большинстве своем так же, как и у практически здоровых рожениц, но частота послеродовых осложнений у родильниц, инфицированных ВИЧ, была достоверно выше. Важно отметить, что у женщин, инфицированных ВИЧ, достоверно чаще рождались дети с перинатальной патологией в основном за счет замедления роста и недостаточности питания плода и расстройств, связанных с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении. Различий по частоте развития других перинатальных заболеваний не выявлено. Это позволяет утверждать, что ВИЧ-инфекция является одним из факторов, влияющих на течение беременности и развитие перинатальной патологии у новорожденных. Сочетание ВИЧ-ифекции с другими специфическими инфекционными заболеваниями и/или хроническим пиелонефритом не увеличивает частоту перинатальной патологии новорожденных.

Minkoff H. Human immunodeficiency virus infection in pregnancy //Obstet. Gynecol.- 2003.- V.101, №4.- P.797-810. Kotler D.P. Human immunodeficiency virus and pregnancy // Gastroenterol. Clin. North Am.- 2003.- V.32, №1.- P.437-448. Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности / Под ред. Покровского В.В. - Ижевск: Удмурдский республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, 2003.- 15 с.

Brayfield B.P., Phiri S., Kankasa C. Postnatal human herpesvirus 8 and human immunodeficiency virus type 1 infection in mothers and infants from Zambia // J. Infect. Dis. - 2003. - V.187, №4. -P.559-568.

Карпук Л.И., Унагаев Г.И. О регистрации случая микст-инфекции: малярия - ВИЧ/СПИД в г. Минске //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2005. - №1. -С.49-50.

Moodley D., Moodley J., Coovadia H. A multicenter randomized controlled trial of nevirapine versus a combination of zidovudine and lamivudine to reduce intrapartum and early postpartum mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1 // J. Infect. Dis. - 2003. - V.187, №5. - P.725-735. Alarcon J.O., Johnson K.M., Courtois B. et al. Determinants and prevalence of HIV infection in pregnant Peruvian women // AIDS. - 2003. - V.17, №4. - P.613-618.

Johnson K.M., Alarcon J., Watts D.M. Sexual networks ofpregnant women with and without HIV infection // AIDS. - 2003. - V.17, № 4. - P.605-612.

Boonpongmanee C., Zauszniewski J.A., Morris D.L. Resourcefulness and self-care in pregnant women with HIV // West. J. Nurs. Res.- 2003.- V.25, №1.- P.75-92.

10. Verhofstede C., Demecheleer E., De Cabooter N. Diversity of the human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) env sequence after vertical transmission in mother-child pairs infected with HIV-1 subtype A // J. Virol. - 2003. - V.77, №5. - P.3050-3057.

Читайте также: