Кратность обследования вич инфицированных на туберкулез

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в сочетании с ВИЧ-инфекцией весьма напряженная. Ежегодно выявляется много новых случаев туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей и, к сожалению, в перспективе таких случаев будет больше, так как увеличивается как число ВИЧ-инфицированного населения, так и увеличивается число жителей, у которых растет стаж ВИЧ-инфицирования. При надлежащем отношении к своему здоровью, своевременном обследовании и регулярном наблюдении и лечении как у врача-специалиста по ВИЧ-инфекции, так и у фтизиатра пациент в большинстве случаев справляется с туберкулезом и снимается с учета по выздоровлении и истечении срока наблюдения. Ну, а для тех, кому свое здоровье не дорого, расплата неминуема. К сожалению, время не имеет обратного движения, прошлое не вернуть и не исправить. Ну, а теперь немного о проблеме.

Статистика проста. Риск заболевания туберкулезом населения, не имеющего ВИЧ-инфекции, составляет 10 % в течение жизни, такой же риск у ВИЧ-инфицированных лиц, имеющих в организме возбудителя туберкулеза – 10% в течение года. К сожалению, по мере увеличения лиц, имеющих в организме ВИЧ-инфекцию и продолжительности их жизни, у последних постепенно падает иммунитет. А это приводит к заболеванию их туберкулезом и большинство из них умирает именно от туберкулеза. Поэтому очень важно знать простые правила, соблюдение которых позволит ВИЧ-инфицированным лицам жить долго и счастливо.
Подход к выявлению туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц (взрослых и детей) мало отличается от такового у неинфицированных. Однако эффективность такого подхода у лиц с ВИЧ-инфекцией имеет свои особенности по разным причинам:

Клинические проявления у ВИЧ-инфицированных, схожие с туберкулезом легких, могут быть связаны и с другими болезнями, и поэтому они менее специфичны для туберкулеза, чем у лиц с ВИЧ-негативным статусом.
Туберкулиновые кожные пробы у ВИЧ-позитивных лиц при снижении показателей иммунитета обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ-негативных.
ВИЧ-инфицированные лица чаще, чем ВИЧ-негативные, могут иметь болезни легких, вызванные несколькими причинами, что может маскировать ответ на противотуберкулезную терапию.
У ВИЧ-инфицированных лиц рентгенологические изменения в легких при туберкулезе могут быть схожими с другими вторичными болезнями, что затрудняет интерпретацию полученной рентгенологической картины специалистами лучевой диагностики.
Туберкулез, развивающийся у пациентов при значительном уменьшении показателей иммунитета (CD4-лимфоцитов менее 200 клеток), часто носит генерализованный характер с одновременным поражением нескольких систем и органов.

Большинство ВИЧ-инфицированных детей заражаются вирусом во время беременности. Поэтому максимальная распространенность ВИЧ-инфекции у детей приходится на детей до 5-и летнего возраста. Эт та возрастная группа,в которой наиболее сложно выяснить причину острой или хронической болезни легких, в том числе и туберкулеза.
У ВИЧ-инфицированных детей чаще встречаются другие хронические или острые легочные болезни, чем у ВИЧ-негативных.

Отсюда понятно, как следует организовать поиск больных туберкулезом у ВИЧ-инфицированного населения. Все лица, независимо от возврата, при выявлении ВИЧ-инфекции, должны быть обследованы на выявление туберкулеза. Также все больные туберкулезом должны быть обследованы на выявление ВИЧ-инфекции.

Поиск больных туберкулезом у ВИЧ-инфицированных включает несколько этапов.
Отбор лиц с клинико-рентгенологическими признаками, подозрительными на туберкулез, осуществляется следующим образом:
- активно (флюорографическое обследование у взрослых и постановка пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина или с препаратом Диаскинтест у детей).
ВИЧ-инфицированные лица относятся к медицинской группе риска по туберкулезу, и им необходимо обследование на выявление туберкулеза при взятии на учет и в дальнейшем регулярно 2 раза в год. Подросткам с 15 лет и старше и взрослым – флюорографическое обследование, детям 1-7 лет – проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина, а с 8 до 15 лет – проба Манту с препаратом диаскинтест.
Однако по мере уменьшения числа CD4-лимфоцитов (особенно когда CD4-лимфоцитов менее 200 клеток) флюорографическое выявление туберкулеза легких менее информативно. Это связано с тем, что начало и течение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц отличаются от его начала и течения у лиц с сохранившимся иммунитетом.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных с низкими показателями иммунитета (СД4-лимфоциты менее 200) туберкулез может протекать как воспаление легких с острое началом, бурным и быстрым развитием болезни. Также уменьшается и чувствительность к туберкулину.
- по активному поиску 4-х проявлений туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц: кашель, лихорадка, ночная потливость и потеря массы тела. Поиск должен быть при каждом обращении пациента за медицинской помощью в любое медицинское учреждение. При выявлении этих проявления болезни указанные пациенты должны быть обследованы на выявление туберкулеза. Для этого им назначается внеочередное лучевое обследование (рентгенография или флюорография) по клиническим показаниям, 3-х кратное исследование мокроты на КУМ и посев на выявление возбудителя туберкулеза и направление на обследование к фтизиатру.
При отсутствии всех описанных проявлений болезни наличие туберкулеза у ВИЧ-инфицированного человека маловероятно.
В целях предупреждения заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных лиц важно регулярное наблюдение врача-инфекциониста, отслеживание показателей иммунитета и при уменьшении клеток СД4-лимфоцитов до 200 или ниже, наряду с приемом антиретровирусных препаратов, назначенных врачом-инфекционистом одновременно в течение 3-5 мес. принимать противотуберкулезные препараты.
Это реальная возможность существенно уменьшить риск заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных лиц.
Все зависит от человека.

к приказу департамента

здравоохранения и фармации

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И ТУБЕРКУЛЁЗОМ

Все ВИЧ-инфицированные относятся к группе высокого риска заболевания туберкулёзом, в виду чего необходимы следующие мероприятия:

- осмотр фтизиатром всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных;

- при взятии на учёт и далее 1 – 2 раза в год проведение лучевой диагностики органов грудной полости;

- при взятии на учет по поводу ВИЧ-инфекции и далее постановка туберкулиновой пробы (2ТЕ) 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулезом и стадии ВИЧ-инфекции, см. таблицы 1-3) с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения;

- осмотр фтизиатром всех больных ВИЧ-инфекцией из группы риска заболевания туберкулезом, госпитализируемых в связи с ухудшением общего состояния;

В период динамического наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией при выявлении гиперемии, виража или нарастания реакции на туберкулин фтизиатром в индивидуальном порядке с учетом стадии ВИЧ-инфекции и объективных данных решается вопрос о назначении больному противотуберкулезных препаратов.

У лиц, выделяющих мокроту, проводят её исследование на наличие микобактерий туберкулеза. В случае появления клинических или лабораторных проявлений внелегочного туберкулеза при возможности проводят бактериологическое исследование соответствующего отделяемого и/или другие показанные методы обследования.

Плановое обследование на туберкулез на стадиях ВИЧ-инфекции 2, 3, 4А в отсутствии иммунодефицита у лиц, не относящихся к группе высокого риска заболевания

Лучевая диагностика органов

Плановое обследование на туберкулез на стадиях ВИЧ-инфекции 2, 3, 4А у лиц, относящихся к группе высокого риска заболевания

органов грудной полости

При отделении мокроты

При наличии гематурии и

Плановое обследование на туберкулез на стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5

органов грудной полости

При отделении мокроты

УЗИ органов брюшной

Формулировка диагноза при наличии туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией

При выявлении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией клинический диагноз должен включать: стадию ВИЧ-инфекции, развернутый диагноз туберкулеза и других имеющих место вторичных заболеваний.

Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией, развившийся после завершения стадии первичных проявлений, свидетельствует о стадии вторичных заболеваний при наличии одного из следующих факторов:

- выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами (СD4 менее 0,2х10 /л) или диагностируемый на основании клинических проявлений (герпес, кандидоз);

- диссеминация туберкулезного процесса;

- значительное снижение реактивности, регистрируемой при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс.

Если у больного ВИЧ-инфекцией после завершения стадии первичных проявлений развивается ограниченный туберкулезный процесс в отсутствии каких-либо клинических симптомов, свидетельствующих о недостаточности системы иммунитета, или лабораторных проявлений иммунодефицита, его нецелесообразно рассматривать как вторичное заболевание.

За вновь выявленными больными туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, при проведении основного курса терапии проводится систематическое наблюдение.

Объем и кратность плановых обязательных исследований в ходе лечения туберкулеза на стадиях ВИЧ-инфекции 2, 3, 4А

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Рентгенография органов грудной

1 раз в 2 месяца

УЗИ органов брюшной полости

Зависит от локализации

1 раз в 6 месяцев

При числе CD4-лимфоцитов более

Количество РНК ВИЧ

1 раз в 6 месяцев

При числе CD4-лимфоцитов более

Объем и кратность плановых обязательных исследований в ходе лечения туберкулеза на стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5

Общий анализ крови

При проведении ВААРТ первое

исследование – через 2 недели

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

При проведении ВААРТ первое

исследование – через 2 недели

Рентгенография органов грудной

1 раз в 2 месяца

УЗИ органов брюшной полости

1 раз в 2 месяца

1 раз в 3 месяца,

При числе CD4-лимфоцитов:

менее 0,2x10 клеток/л при

Количество РНК ВИЧ

1 раз в 3 месяца,

При числе CD4-лимфоцитов 0,2-

менее 0,2x10 клеток/л при

В ходе диспансерного наблюдения фтизиатром больных на стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5 из-за иммунодефицита, кроме обострения или рецидива туберкулеза, ухудшение состояние может быть связано с развитием других вторичных заболеваний. В связи с этим для таких пациентов необходимо организовать консультацию инфекциониста, специализирующегося по вопросам ВИЧ-инфекции. При получении в ходе обследования или лечения тканей или других материалов от больных ВИЧ-инфекцией необходимо провести исследование материала не только на туберкулез, но и на возможные вторичные заболевания.

Особенности ВААРТ у больных туберкулезом

Показания для начала ВААРТ у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом такие же, как у других ВИЧ-инфицированных пациентов. У больных с числом CD4 менее 0,2x10 /л, либо полиорганным туберкулезом рекомендуется не откладывать начало ВААРТ. Нежелательные явления при использовании противотуберкулезных препаратов, как правило, развиваются в первые 2 месяца лечения. В связи с этим рекомендуется начинать ВААРТ в интервале 2 недели-2 месяца после начала противотуберкулезного лечения, в зависимости от числа CD-лимфоцитов

ВААРТ у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом

Количество CD4 клеток

Начать лечение туберкулеза. Через 2 недели-

2 месяца начать ВААРТ

Менее 0,2x10 клеток/л

Начать лечение туберкулеза. Через 2 месяца

Лечение туберкулеза. Контроль за числом CD4

клеток. Начало ВААРТ в соответствии с

Начать лечение туберкулеза. Начать ВААРТ

как можно скорее вне зависимости от числа

Рекомендуемые схемы ВААРТ для лечения ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом

Схема 1 линии: ZDV + 3ТЗ + EFV

Следует помнить, что женщинам, планирующим беременность, назначать EFV не рекомендуется. Альтернативой ифавиренцу могут быть саквинавир/ритонавир (400/20 мг 2 раза в сутки), лопинавир/ритонавир (400/100 мг 2 раза в сутки) и абакавир (300 иг 2 раза в сутки, если уровень РНК ВИЧ менее 100 000 копий/мл). Вместо ифаверенца можно использовать невирапин (200мг 1раз в сутки в течение 2 недель, затем 200 мг 2 раза в сутки) в составе следующих схем:

При неэффективности схемы ВААРТ первой линии изменение терапии осуществляют на основании клинических рекомендаций Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, с учетом возможности определения резистентности ВИЧ к препаратам и взаимодействия антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов.

Схема 2 линии: ИП (LPV/r или NFV) + 2 других НИОТ (ddI + ABC) Для минимизации контакта с туберкулезной инфекцией больных ВИЧ-инфекцией рекомендуется:

- создать условия, максимально предупреждающие попадание пациентов с ВИЧ-инфекцией в очаги туберкулеза;

- информировать пациентов о мерах профилактики туберкулеза и путях избежания контакта с туберкулезной инфекцией.

Для снижения опасности семейных или территориальных очагов фтизиатр должен обеспечить госпитализацию больного туберкулезом из очага, в котором находятся больные ВИЧ-инфекцией или изоляцию больного ВИЧ-инфекцией из очага туберкулеза (при невозможности первого варианта по каким-либо причинам).

Больной ВИЧ-инфекцией из очага туберкулеза должен быть обследован на туберкулез. При отсутствии симптомов заболевания туберкулезом ему проводится превентивное лечение вне зависимости от результатов пробы Манту, т.к. на фоне иммунодефицита она чаще оказывается неинформативной.

Больной ВИЧ-инфекцией из очага туберкулеза берется фтизиатром в группу высокого риска заболевания и наблюдается в течение 6 месяцев 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца.

Превентивная терапия туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией назначается после исключения заболевания туберкулезом.

На стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5 превентивная терапии проводится лицам с положительной пробой Манту или лицам из группы риска заболевания туберкулезом (перенесшие ранее туберкулез, длительно находившиеся в очаге туберкулезной инфекции или пребывающие в нем в настоящее время).

Показанием к началу превентивной терапии лицам из группы риска заболевания туберкулезом является регистрация хотя бы одного из следующих критериев:

- уровень CD4 клеток ниже 0,2x10 клеток/л;

- число лимфоцитов менее 1,2x10 клеток/л;

- наличие одного из СПИД-индикаторных состояний;

- стадия ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5.

Превентивное лечение проводится по следующей схеме:

Изониатиз 0,3 г/сут + пиразинамид 1,5 г/сут в сочетании с пиридоксином 50 мг/сут.

Длительность лечения зависит от показаний для его назначения, но не должно превышать 3 месяцев:

- если пациент находится в очаге туберкулезной инфекции, превентивное лечение проводится в течение всего времени пребывания;

- при уровне CD4 клеток менее 0,2x10 клеток/л – до увеличения количества клеток более 0,2x10 клеток/л.

Дальнейшая тактика зависит от состояния здоровья пациента: при прогрессировании иммунодефицита прием препаратов продолжается, при повышении показателей иммунного статуса и исчезновении клинических проявлений иммунодефицита прием прекращается, но пациент продолжает наблюдение у фтизиатра в течение 3 месяцев 1 раз в 2 недели.

При плохой переносимости противотуберкулезных препаратов в случае необходимости продолжить терапию после приема двух препаратов в течение 3 месяцев, далее оставляют только изониазид.

Основание:

Правительство Санкт-Петербурга
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

от 6 апреля 2009 года N 201-р

Об организации раннего выявления туберкулеза у
больных ВИЧ-инфекцией

В связи с высоким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией в городе Санкт-Петербурге (всего выявлено более 30 тысяч больных), ежегодным приростом новых случаев заболевания - 3,5-4,0 тыс., увеличением числа осложненных туберкулезом больных с ВИЧ-инфекцией, и в соответствии с рекомендациями рабочей группы Координационного Совета по профилактике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией Министерства здравоохранения и социального развития РФ:

1.1. Порядок организации скрининга на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией согласно приложению N 1.

1.2. Порядок обследования на ВИЧ-инфекцию больных туберкулезом, находящихся на диспансерном наблюдении в противотуберкулезных учреждениях, согласно приложению N 2.

1.3. Форму ежеквартального отчета об охвате скринингом на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией согласно приложению N 3.

1.4. Форму ежеквартального учета результатов скрининга на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией согласно приложению N 4.

1.5. Правила забора крови для иммунологических (субпопуляции клеток) и молекулярно-биологических (вирусная нагрузка) исследований согласно приложению N 5.

2. Начальникам отделов здравоохранения администраций районов Санкт-Петербурга, главным врачам санкт-петербургских государственных учреждений здравоохранения городского подчинения возложить ответственность за осуществление скрининга на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией по месту жительства на руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений.

3. Руководителям амбулаторно-поликлинических учреждений обеспечить:

3.1. Организацию в амбулаторно-поликлинических учреждениях кабинетов туберкулинодиагностики для постановки реакции Манту с введением при необходимости ставки среднего медицинского работника.

3.2. Проведение скрининга на туберкулез всех ВИЧ-инфицированных пациентов по месту жительства (госпитализации) не менее 2 раз в год с одновременным обследованием на иммунный статус и вирусную нагрузку (далее - ИС и ВН) согласно приложениям N 1 и N 5.

3.3. Направление больных ВИЧ-инфекцией для референсной диагностики в районный противотуберкулезный диспансер.

3.4. Ведение учета пациентов, прошедших скрининг на туберкулез.

3.5. Представление персонифицированной информации о результатах скрининга на туберкулез и исследования на ИС и ВН районным инфекционистам не реже 1 раз в квартал согласно приложению N 4.

3.6. Соблюдение строгой конфиденциальности при приеме и передаче сведений о ВИЧ-инфицированных пациентах.

4. Руководителям противотуберкулезных учреждений:

4.1. Обеспечить обследование на ВИЧ-инфекцию больных туберкулезом, состоящих под диспансерным наблюдением, не реже 1 раза в год, согласно приложению N 2.

4.2. Проводить подтверждающую диагностику туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов.

4.3. Назначать при необходимости профилактическое лечение тубинфицированным с ВИЧ-инфекцией.

4.4. Заполнять учетную карту Ф-263-у-ТВ "Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией" (далее - Карту) и направлять ее в течение 10 дней после установления диагноза в Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения (далее - СПб ГУЗ) "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" (далее - Центр СПИД) и СПб ГУЗ "Городской противотуберкулезный диспансер" (далее - Городской противотуберкулезный диспансер), обеспечить хранение их у ответственного специалиста.

5. Районным инфекционистам представлять:

5.1. Поименную информацию о ВИЧ-инфицированных пациентах, прошедших скрининг на туберкулез в районе, и результаты обследования на иммунный статус и вирусную нагрузку ежеквартально, до 10 числа месяца, следующего за кварталом, в Центр СПИД согласно приложению N 4.

5.2. Сводный отчет по району о проведенной работе по скринингу на туберкулез ежеквартально в Центр СПИД до 10 числа месяца, следующего за кварталом, согласно приложению N 3.

6. Главному врачу Центра СПИД Белякову Н.А.:

6.1. Проводить ежеквартальный скрининг на туберкулез всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных.

6.2. Обеспечить ежеквартальный прием и заполнение Формы ежеквартального учета результатов скринингом на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией (приложение N 4), с последующей передачей дубликата в Комитет по здравоохранению для направления в Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

6.3. Обеспечить внесение результатов скрининга на туберкулез, полученных из амбулаторно-поликлинических учреждений, в амбулаторные карты больных ВИЧ-инфекцией, находящихся на диспансерном наблюдении.

6.4. Проводить анализ работы лечебных учреждений Санкт-Петербурга по выявлению сочетанной инфекции: туберкулез + ВИЧ-инфекция с ежеквартальным представлением информации в Комитет по здравоохранению и освещением результатов в годовом информационном бюллетене.

6.5. Передавать результаты проведенного скрининга на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией по районам 2 раза в год в Городской противотуберкулезный диспансер согласно приложению N 3.

7. Главному специалисту-инфекционисту Комитета по здравоохранению Рахмановой А.Г. и главному специалисту-фтизиатру Комитета по здравоохранению Левашову Ю.Н. совместно с руководителями Центра СПИД и Городского противотуберкулезного диспансера ежегодно проводить семинары для инфекционистов, фтизиатров, врачей-рентгенологов по аспектам туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, и организации оказания им медицинской помощи.

8. Контроль за выполнением распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета по здравоохранению В.Е.Жолобова.

Председатель
Комитета по здравоохранению
Ю.А.Щербук

Приложение 1 к распоряжению. Порядок организации скрининга на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 06.04.2009 N 201-р

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

П Р И К А З

Ульяновская область по пораженности ВИЧ-инфекцией находится в первой десятке регионов с показателем 638,1 на 100 тысяч населения. Эпидемическая ситуация усугубляется наличием пациентов с конфекцией ВИЧ и туберкулёз, число которых достигло 15% от количества состоящих на учёте и продолжает неуклонно расти. Туберкулёз явился причиной смерти в 21,5% летальных исходов у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Флюорографическим обследованием охвачен только 41% ВИЧ-инфицированных пациентов, проведение его зачастую несвоевременно и большинство таких больных поступает на лечение на поздних стадиях развития туберкулёза, что ухудшает прогноз, снижает эффективность лечения, приводит к нерациональному использованию ресурсов здравоохранения.

1. Утвердить порядок обследования на ВИЧ-инфекцию больных туберкулезом и персонала учреждений здравоохранения фтизиатрического профиля (приложение 1).

3.2 Проводить 2 раза в год выверку всего контингента пациентов с сочетанной патологией ВИЧ – инфекция и туберкулёз с фтизиатрами и муниципальным учреждениями здравоохранения области.

3.3 Обеспечить организационно-методическую и консультативную помощь специалистам ответственным за организацию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

4.1 Назначить ответственного врача-фтизиатра по проблеме туберкулёза у ВИЧ–инфицированных.

4.2 Создать кабинеты референс-диагностики туберкулёза.

4.3 В кабинетах референс-диагностики туберкулёза:

- проводить консультацию ВИЧ – инфицированных пациентов при подозрении на туберкулёз не позднее 7 дней;

- назначать ВИЧ-инфицированным химиопрофилактику туберкулёза, превентивное или пробное лечение при наличии показаний.

4.4 Выделить койки для диагностики и лечения туберкулёза у ВИЧ-инфицированных пациентов в условиях стационара.

4.6 Обеспечить организационно-методическую и консультативную помощь специалистам государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, ответственным за проведение скрининга на туберкулёз.

6. Рекомендовать председателю Комитета здравоохранения мэрии г. Ульяновска (), начальнику отдела здравоохранения и фармации администрации Мелекесского района (), главным врачам муниципальных учреждений здравоохранения области:

6.1 Назначить специалистов, ответственных за организацию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам. Считать данных специалистов основными держателями персональных данных ВИЧ-инфицированных пациентов и лиц с сомнительным результатом иммунного блоттинга.

6.2 Назначить специалистов, ответственных за организацию скрининга на туберкулёз у ВИЧ-инфицированных пациентов.

6.4 Осуществить мероприятия, предусмотренные пунктом 2 настоящего приказа.

6.5 Обеспечить все мероприятия по предоставлению информации о ВИЧ-инфицированных пациентах с соблюдением персоналом врачебной тайны и конфиденциальности (неразглашением информации о заболевании, его течении и прогнозе, лицам, не вовлечённым непосредственно в процесс оказания диагностической и лечебной помощи без личного документально подтверждённого согласия пациента).

6.6 Обязать ответственных специалистов:

- внести в листы уточнённых диагнозов амбулаторных карт шифры ВИЧ-инфекции в соответствии с Международной классификацией болезней МКБ – Х (Z – 21, В 20 -24, R – 75);

- организовать активный вызов ВИЧ-инфицированных пациентов, проживающих в районе обслуживания поликлиники, для проведения скрининга на туберкулёз (приложение 2);

8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра

9. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.

обследования на ВИЧ больных туберкулёзом и персонала учреждений здравоохранения фтизиатрического профиля

1. Обследование больных туберкулезом:

В плановом порядке:

- все впервые выявленные больные туберкулёзом по клиническим показаниям подлежат обязательному обследованию на антитела к ВИЧ 1 раз в год с проведением до - и послетестового консультирования;

- все больные активным туберкулёзом 2 раза в год.

Внеочередное повторное обследование на ВИЧ (при первично отрицательном результате) больным туберкулёзом показано в следующих случаях:

- прогрессирование туберкулёза у лиц, имеющих хронические формы;

- нетипичное течение туберкулёза;

- отсутствие эффекта от лечения;

- диссеминированный полиорганный процесс;

- клинические или лабораторные признаки иммунодефицита.

2. Обследование персонала лечебно-профилактических учреждений.

- При приёме на работу новые сотрудники обследуются на антитела к ВИЧ с проведением до - и послетестового консультирования;

- персонал, обслуживающий ВИЧ-инфицированных пациентов – 2 раз в год.

организации скрининга на туберкулёз пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Инструкция: Выберите 1 вариант ответа.

1. Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается на основании:

А) Иммуноферментного анализа (ИФА).

Б) Иммуноблоттинга (ИБ).

В) реакции непрямой гемагглютинации (РНГА).

Г) полимеразной цепной реакции (ПЦР)

2. Картина общего анализа крови у больного туберкулезом 4В стадии ВИЧ-инфекции характеризуется:

Б) анемией, тормбопенией, лимфопенией

Г) моноцитозом, анемией, тромбоцитозом

В) нейтрофилезом, лимфоцитозом

3. К оппортунистическим инфекциям при ВИЧ относится:

А) Бактериальный сепсис

Г) Пневмоцистная пневмония

Д) Пневмония, вызванная S. Aureus

Показатель иммунограммы, имеющий наиболее важное значение в определении степени иммуносупрессии при ВИЧ-инфекции

5. Кратность исследования мокроты на КУМ у ВИЧ-инфицированного пациента:

У пациента с ВИЧ-инфекцией с уровнем СД4 – 96 кл/мкл нарастающая лихорадка неясного генеза в течение 2-х недель. Имеется ли необходимость проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки, если это обследование выполнялось 3 месяца назад?

в) не обязательно

Наиболее частая клиническая форма туберкулез при поздних стадиях ВИЧ-инфекции

У больного с ВИЧ-инфекцией с уровнем СД4 – 140 кл/мкл имеется лихорадка в течение 2-х недель и прогрессивно нарастающая дыхательная недостаточность, акроцианоз, ЧСС 40 в мин. О каком заболевании следует подумать в первую очередь?

б) пневмоцистная пневмония

в) доброкачественная опухоль легких

г) бактериальная пневмония

9. Какие мероприятия включает плановое обследование на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией:

В) микроскопия мазка мокроты №3

Д) все вышеперечисленное

10. Бактериовыделение при туберкулёзе легких у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции встречается с количеством СД4

В) Локализация преимущественно в 1,2, 6 легочных сегментах

Г) Наличие округлой единичной тени на верхушке легкого

12. В каких случаях туберкулез можно рассматривать как вторичное заболевание при ВИЧ-инфекции:

А) Наличие распространенной диссеминации туберкулезного процесса с поражением нескольких органов;

Б) Наличие иммунодефицита, подтвержденного лабораторными методами или диагностируемого на основании клинических проявлений;

В) Наличие других вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции;

Г) Всё вышеперечисленное

13.Химиопрофилактика противотуберкулезными препаратами проводится:

А) Больным активным туберкулезом без бактериовыделения

Б) ВИЧ-инфицированным, при подозрении на активный туберкулез

В) Пациентам с ВИЧ-инфекцией с высоким риском заболевания туберкулезом

14. Острейший туберкулезный сепсис чаще возникает:

А) У больных ВИЧ-инфекцией при уровне CD4 более 350 клеток/мкл

Б) У больных ВИЧ-инфекцией при уровне CD4 менее 50 клеток/мкл

В) у пациентов старше 60 лет

Г) правильные ответы А и В

15. К клиническим критериям высокой достоверности ВИЧ-инфекции относят:

А) очаговый туберкулез легких

Б) персистирующую генерализованную лимфаденопатию

В) инфильтративный туберкулез легких

Г) лимфоцитоз в общем анализе крови

Д) все вышеперечисленное

Наиболее частая внеторакальная локализация при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе

Б) мозговые оболочки

В) половые органы

Г) мезентериальные лимфатические узлы

17. Генерализованный туберкулез является признаком какой стадии ВИЧ-инфекции (по клинической классификации В.И. Покровского):

Эталоны ответов на тестовые вопросы:

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Клинические проявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от степени иммуносупрессии

2. Острейший туберкулезный сепсис у больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения, диагностики

3. Особенности клинических проявлений и диагностика внелегочного туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией

4. Принципы выявление туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

5. Диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: бактериологическая, молекулярно-генетическая, морфологическая.

6. Назовите особенности клинических проявлений туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией при уровне иммуносупрессии менее 350 клеток/мкл

7. Назовите рентгенологические особенности туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией при уровне иммуносупрессии менее 350 клеток/мкл

8. Назовите основные особенности течения туберкулезного менингоэнцефалита у больных ВИЧ-инфекцией

9. В чем заключается алгоритм по раннему интенсивному выявлению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией?

10. Каков алгоритм по диагностике тяжелых больных ВИЧ-инфекцией при подозрении на туберкулез?

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Зимина, В. Н. Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых : руководство / В. Н. Зимина, В. А. Кошечкин, А. В. Кравченко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 224 с.

2. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. Российское издание 2013 / Д. Бартлетт, Д. Галлант, П. Фам, А.И. Мазус. – М. : Р. ГРАНАТ, 2013. – 696 с.

2. Покровский, В. В. Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией / В. В. Покровский, О. Г. Юрин, А. В. Кравченко // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. – 2014. – № 6. – 43 с.