Клиника вич инфекций у детей

Общая информация

ВИЧ-инфекция – инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующаяся медленно-прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) [1].

Пользователи протокола: инфекционисты, неонатологи, педиатры, врачи общей практики, фтизиатры, пульмонологи, гастроэнтерологи, невропатологи, врачи клинической лабораторной диагностики, клинические фармакологи.

Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• биохимические показатели функции печени (АЛТ/АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок).

• переливание крови или продуктов крови; трансплантация органов и тканей.

Неврологический и психический статус: задержка психомоторного развития у детей; задержка когнитивных, моторных, речевых и социальных навыков неврологические симптомы у детей с энцефалопатией.

• определяемая вирусная нагрузка (ПЦР РНК ВИЧ).

Дифференциальный диагноз

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции

Сходные симптомы Отличительные симптомы Лабораторные тесты Инфекционный мононуклеоз Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка Длительность не более 1 мес., преобладает системное увеличение лимфоузлов. Краснуха Увеличение затылочных лимфоузлов, экзантема Эпиданамнез, кратковременность симптомов, поражаются только затылочные лимфоузлы. Антитела к вирусу краснухи в нарастающем титре. Токсоплазмоз Энцефалит, лимфоаденопатия, гепатомегалия, желтуха, экзантема. Эпиданамнез, хориоретинит, кальцификаты в головном мозге, висцеральные поражения. Бактериология, серология, РСК, РНИФ, кожная проба Острый менингоэнцефалит (вирусной, бактериальной этиологии). Менингеальный, энцефалический синдром, полиомиелитоподобный синдром Эпиданамнез, более четко очерчена клиническая картина, при бактериальных неменингококковых менингитах — наличие очагов инфекции Микробиология, серология, вирусология, иммунофлюоресцентный метод диагностики Аденовирусная инфекция Лихорадка, назофарингит, лимфаденит Эпиданамнез, острое течение, лимфаденит преимущественно регионарных лимфоузлов Вирусология, серология с нарастанием титра АТ, иммунофлюоресцентное исследование, гемограмма. Энтеровирусная инфекция Лихорадка, экзантема, полиадения, гепатолиенальный синдром, энцефалит. Герпангина, диарея, лимфаденит менее выражен. Серология в нарастающем титре. Сепсис Лихорадка, интоксикация, полиорганность проявлений, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмонии. Наличие первичного очага (кожа, легкие, кишечник и др.) Выделение возбудителя из крови и др. материала, отрицательный тест на ВИЧ-АТ, гипогаммаглобулинемия, нормальное количество СД-4. Хронический вирусный гепатит Снижение аппетита, увеличение печени, селезенки, полиадения, желтуха. Связь с перенесенным вирусным гепатитом, симптоматика выражена умеренно, полиорганность не характерна. Маркеры ВГ (А, В, С, Д) в сыворотке крови, снижение СД-8, уровень СД-4 нормальный. Кишечная инфекция, сальмонеллез (генерализованная форма). Диарея, потеря массы, лихорадка, интоксикация, наличие очагов в других органах (менингит, пневмония) Генерализованные формы развиваются только у детей первых месяцев жизни Преморбидный фон отягощен, чаще внутрибольничная инфекция Посевы кала, крови, серология (РПГА) Туберкулез Полиадения, интоксикация, поражение легких, ЦНС, лихорадка, потеря массы тела, слабость, гепатолиенальный синдром. Эпиданамнез, наличие первичного комплекса в легких Бактериология — выделение БК из мокроты, Rg- исследование легких (очаги, каверны). Туберкулиновые пробы. Эпидемический паротит и паротиты другой этиологии. Увеличение околоушных слюнных желез При эпидпаротите: возникает остро, проходит в течении 10 дней, могут вовлекаться другие слюнные железы, орхиты, панкреатиты. При опухоли, слюннокаменной болезни —процесс односторонний. Серологические исследования с нарастанием титра антител (РНГА). Rg - логические методы исследования.

Лечение

• вирусологические: подавление репликации вируса до достижения неопределяемого уровня вирусной нагрузки.

У детей с непереносимостью лактозы и белков коровьего молока (далее - БКМ) рекомендуется использовать молочные смеси, не содержащие лактозы и БКМ.

Детям младшего возраста рекомендуются жидкие лекарственные формы (раствор, сироп, суспензия).

300 мг 2 раза в сутки.

200 мг 2 раза в сутки или 400 мг 1 раз в сутки.

200 мг (капсула) 1 раз в сутки.

150 мг 2 раза в сутки.

300 мг 2 раза в сутки.

200 мг 2 раза в сутки.

Лопинавир 400 мг + ритонавир 100 мг, 2 раза в сутки.

• Вес от 15 кг до 100 000 копий РНК в 1 мл плазмы крови.

• при коинфекциях ВИЧ и гепатиты В и С.

Рекомендации по лечению в зависимости от возраста 5 лет и старше 1 Лечить всех В зависимости от содержания лимфоцитов CD4 ≤ 500 клеток/мм3 2 Лечить всех В зависимости от содержания лимфоцитов CD4 ≤ 500 клеток/мм3 3 Лечить всех Лечить всех независимо от уровня СД4 и ВН 4 Лечить всех Лечить всех независимо от уровня СД4 и ВН

Детям старше 3 лет с туберкулезом рекомендуемой схемой служит 2 НИОТ + EFV (2С).

Схемы АРТ первого ряда для детей

Предпочтительные схемы Альтернативные схемы туберкулез (схема в зависимости от возраста) или 3 НИОТ (ZDV + 3TC + ABC)
EFV не рекомендуется детям Неэффективная схема первого ряда Предпочтительная схема второго ряда НИОТ/ННИОТ Ингибитор протеазы а 2 НИОТ а + 1 ННИОТ
AZT+3TC+NVP (EFV) Основная схема –ABC (TDF) + 3TC (FTC) + LPV/r Альтернативная схема - ddI + ABC (TDF) LPV/r + LPV/r или SQV|r или другой ИП/r + LPV/r или SQV/r или другой ИП/r Альтернативная схема – ddI+AZT или другой ИП/r 2 НИОТ +ИП ddI б + EFV или NVP AZT + 3TC + LPV ИП/r*) 2 НИОТ а + 1 ИП ddI+AZT ABC + 3TC + LPV/r ИП/r Три НИОТ * AZT + 3TC + ABC ddI б + EFV или NVP 2,5 мл 1 таблетка 1/2 таблетки - 10 мл в 4 таблетки 1 таблетка 1/2 таблетки - - 2 таблетки 1 таблетка а - в некоторых странах дозу определяют в соответствии с массой тела ребенка. Соответствие возраста и массы тела приведено ниже (по данным исследования СНАР). Вес 6 месяцев-5 лет 5-15 кг 6-14 лет 15-30 кг >14 лет >30 кг б - Деление таблеток на четверти - не лучший способ; он годится лишь в крайнем случае, когда нет суспензии или сиропа. в -Начиная с 6-месячного возраста, дети уже могут проглотить раскрошенную таблетку. Профилактика ПЦП с помощью ТМП/СМК предотвращает и развитие токсоплазмоза. Для профилактики токсоплазмоза также можно использовать атоваквон. Детям с тяжелой иммуносупрессией (число лимфоцитов СD4 Противомикробный препарат Доза Частота приема Способ применения Продолжительность лечения Препарат первого ряда ТМП/СМК 960 мг/м 2 1 раз в сутки Внутрь До восстановления CD4 > 200/мкл Альтернативный: применяется только при доказанной непереносимости изониазида по решению ЦВКК

Химиопрофилактика туберкулеза: проводится всем впервые выявленным ВИЧ – инфицированным лицам (дети, подростки, взрослые), в том числе ранее перенесшим туберкулёз, независимо от туберкулиновой чувствительности, – при установлении у них контакта с больным лёгочным или внелёгочным туберкулёзом. Химиопрофилактика туберкулёза проводится однократно при установлении положительного ВИЧ–статуса в реакции иммунного блоттинга. Назначается фтизиатрами территориальных противотуберкулёзных диспансеров. Стандартный режим: Изониазид (Н) - 5 мг на 1 кг веса, но не более 0,3 г. в сутки внутрь, ежедневно, в течение 6 месяцев.

• типа и частоты ОИ (бактериальные, кандидозный стоматит и т.д.).

Наиболее частым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции у детей является задержка темпов психомоторного и физического развития.

У детей чаще, чем у взрослых, встречаются рецидивирующие бактериальные инфекции, а также интерстициальные лимфоидные пневмониты и гиперплазия пульмональных лимфоузлов, энцефалопатия. Часто встречается тромбоцитопения, клинически проявляющаяся геморрагическим синдромом, который может быть причиной смерти детей. Нередко развивается анемия.

ВИЧ-инфекция у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, характеризуется более быстро прогрессирующим течением. У детей, зараженных в возрасте старше одного года, заболевание, как правило, развивается более медленно.

Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции

Главным клиническим признаком ВИЧ-инфекции является увеличение лимфатических узлов нескольких групп, встречающееся у 60-80% зараженных во всех периодах болезни, в ранних стадиях как моносимптом. Поэтому дифференцировать ее приходится со всеми заболеваниями, протекающими с увеличением лимфоузлов.

Выделяют следующие клинические признаки-индикаторы, позволяющие заподозрить ВИЧ-инфекцию:

· похудание на 10% массы тела и более в течение нескольких месяцев без видимых причин;

· стойкая беспричинная лихорадка в течение 1 мес и более;

· беспричинная диарея в течение 1 мес и более;

· беспричинное увеличение более чем двух групп лимфатических узлов (исключая паховые) на протяжении более 2 мес;

· постоянное и необъяснимое ночное потоотделение;

· быстрая утомляемость, заставляющая все больше время проводить лежа.

Кроме того, следует подумать о ВИЧ-инфекции при выявлении пневмоцистной пневмонии, хронических интерстициальных пневмоний с лимфоидной инфильтрацией (у детей моложе 13 лет), гистологически подтверждённой саркомы Капоши у лиц моложе 60 лет, бронхиального или лёгочного кандидоза, криптоспоридиоза кишечника, диссеминированного гистоплазмоза, криптококкового менингоэнцефалита, токсоплазмоза мозга, цитомегаловирусного хориоретинита, злокачественных лимфом. Их проявления позволяют предполагать ВИЧ-инфекцию, но они могут развиваться и при других иммунодефицитных состояниях: после лучевой терапии, длительного применения глюкокортикостероидов. Список СПИД-индикаторных инфекций и опухолей постоянно расширяется.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции

Выделение вируса на практике не проводят. В практической работе более популярны методы определения антител к ВИЧ. Первоначально антитела выявляют методом ИФА. При положительном результате ИФА сыворотку крови исследуют методом иммунного блота (блоттинга). Он позволяет обнаружить специфические антитела к частицам белковой структуры ВИЧ, имеющим строго определенную молекулярную массу. Наиболее характерными для ВИЧ-инфекции считают антитела к антигенам ВИЧ с молекулярной массой 41 000, 120 000 и 160 000. При их выявлении ставится окончательный диагноз.

Отрицательный результат иммуноблоттинга при наличии клинических и эпидемиологических подозрений на ВИЧ-инфекцию не отвергает возможность данного заболевания и требует повторения лабораторного исследования. Это объясняется, как уже говорилось тем, что в инкубационном периоде заболевания антител ещё нет, а в терминальной стадии, вследствие истощения иммунной системы, они уже перестают вырабатываться. В этих случаях наиболее перспективна полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаружить частицы РНК вируса.

При установлении диагноза ВИЧ-инфекции проводят многократное исследование иммунного статуса в динамике для контроля за прогрессированием болезни и эффективностью лечения.

Лечение ВИЧ-инфекции

Систематический контроль за состоянием здоровья пациента, предупреждение и лечение оппортунистических инфекций, сопутствующих заболеваний, консультирование, психологическая и социальная помощь, организация доступа к программам уменьшения вреда, заместительной поддерживающей терапии, наркологической помощи, реабилитационных программ могут быть эффективной подготовкой к антиретровирусной терапии (АРТ) и основой высокого уровня приверженности во время проведения антиретровирусной терапии.

Исскуство назначения антиретровирусной терапи является специализированной дисциплиной, которая быстро развивается. Считается, что каждые два года происходит 100% обновление знаний. Назначение и проведение антиретровирусной терапии всегда требует индивидуального подхода.

Задача антиретровирусной терапии заключается в угнетении вирусной нагрузки до уровня, который не определяется исследованием на максимально длительное время (годы) и увеличение количества лимфоцитов CD4. В Украине рекомендовано назначать антиретровирусную терапию, исходя из клинических и иммунологических критериев, которые отвечают стандартам ВОЗ.

В мировой практике для подавления репродукции вируса применяют комбинации противовирусных препаратов следующих групп:

· нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ):

· аналоги тимидина (ретровир, зерит);

· аналоги цитидина (хивид, эпивир);

· аналоги аденина (видекс);

· аналоги гуанина (зиаген)

· комбинации НИОТ: комбивир, тризивир

· нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НтИОТ):

· ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ): вирамун, стокрин, интеленс (этраверин);

· ингибиторы протеазы (ИП): презиста (дарунавир), инвираза, норвир, вирасепт, ритонавир, индинавир, нельфинавир и др.

· ингибиторы слияния: фузеон

Согласно с совеременными рекомендациями, после начала лечения пациентам необходимо применять антиретровирусную терапию длительное время, практически на протяжении всей жизни. Достижение наилучших результатов лечения возможно только при условии высокого уровня приверженности к терапии.

Приверженность к терапии означает, что пациент:

· вовремя принимает лекарства;

· принимает их в необходимой, назначенной врачем дозе

· придерживается рекомендаций по диете

· придерживается назначенного режима лечения (непрерывность для АРТ, кратность приема и др.)

Кроме того, проводят интенсивное лечение имеющихся у больного оппортунистических инфекций, что требует применения разнообразных этиотропных средств: орунгала, дифлукана (диссеминированный кандидоз), бисептола (пневмоцистная пневмония), ацикловира, ганцикловира (герпетические инфекции) и т.д. Назначение цитостатиков при опухолях усугубляет иммунодефицит.

Иммуностимулирующая терапия не показана, так как способствует более быстрому прогрессированию заболевания.

Информация о заражении ВИЧ, необратимость и фатальный прогноз вызывает у инфицированного тяжелые эмоциональные реакции, вплоть до суицида. Поэтому создание охранительного режима является важнейшей терапевтической мерой. Консультирование и психологическая поддержка ВИЧ-инфицированных, так же как и назначение лекарственной терапии, осуществляется с их добровольного согласия.

Более 2 млн детей по всему миру имеют ВИЧ-инфекцию, основной путь её распространения — вертикальный, от матери к плоду, обычно во время родов, но также внутриматочно или при грудном вскармливании. Иногда вирус передаётся через инфицированные препараты крови и иглы. В Великобритании в конце 2005 г. зарегистрировано 1300 ВИЧ-инфицированных детей.

Каждый год в Великобритании более 1000 младенцев рождаются от ВИЧ-положительных матерей, но в настоящее время благодаря проведению среди женщин профилактики вертикального заражения инфицируются из них менее 20.

У детей старше 18 мес ВИЧ-инфекцию выявляют с помощью определения антител к вирусу. До этого возраста анализ является недостоверным, поскольку в крови ребёнка циркулируют анти-ВИЧ-антитела, полученные от матери, поэтому до этого времени диагноз ребёнка остается неопределённым. Наиболее чувствительным анализом на ВИЧ у грудных детей является определение вирусного генома при ПЦР (ПЦР ДНК ВИЧ).

Дважды полученный отрицательный результат ПЦР в течение первых 3 мес жизни, проведённый как минимум спустя 2 нед после завершения послеродовой антиретровирусной терапии, указывает на то, что ребёнок не инфицирован. Но подтвердить этот факт можно лишь к 18 мес жизни, когда из крови ребёнка выведутся трансплацентарные материнские анти-ВИЧ-антитела.

К другим, менее чувствительным анализам у грудных детей относятся вирусологический анализ, выявление антигена р24, повышение иммуноглобулинов, снижение уровня Т-хелперов с рецепторами CD4 по мере взросления ребёнка и клинические проявления инфекции.

Матери с высокой вирусной нагрузкой и более тяжёлой стадией заболевания чаще всего являются источником ВИЧ для своих детей. У кормящих матерей 25-40% детей инфицируются ВИЧ, и известно, что отказ от грудного вскармливания снижает риск инфицирования. В развитых странах вертикальное инфицирование ВИЧ в настоящее время встречается в менее 2% случаев благодаря следующему комплексу мероприятий:
• отказу от грудного вскармливания;
• использованию в антенатальном, перинатальном и постнатальном периоде антиретровирусных препаратов, угнетающих репликацию вируса;
• родам путём планового кесарева сечения во избежание контакта с родовыми путями.

К сожалению, этот эффективный комплекс мероприятий недоступен большинству женщин с ВИЧ-инфекцией во всём мире.

Инфицированные дети могут не иметь симптомов заболевания в течение месяцев или лет до момента прогрессирования заболевания вплоть до тяжёлого иммунодефицита (или СПИДа). Клинические проявления различаются в зависимости от степени иммуносупрессии.

Лёгкий иммунодефицит у детей может проявляться лимфаденопатией и паротитом; при умеренном иммунодефиците наблюдаются рецидивирующие бактериальные инфекции: кандидоз, хроническая диарея и лимфоцитарная интерстициальная пневмония (ЛИП). При этом лимфоцитарная инфильтрация лёгких является либо проявлением реакции на саму ВИЧ-инфекцию, либо вызвана ЭБВ-инфекцией.

Клиника СПИДа включает оппортунистические инфекции, например, инфекцию Pneumocystis jirove-ci (carinii), выраженный дефицит массы тела, энцефалопатию (рис. 14-23) и злокачественные заболевания, которые обычно редко встречаются у детей. Часто наблюдается более одного клинического симптома. Необычное сочетание симптомов, особенно при наличии инфекционной причины, должно вызвать у врача подозрение на ВИЧ-инфекцию.

Профилактика против первичной пневмоцистной пневмонии, теперь повторно классифицированной как Pneumocystis jiroveci пневмония (PJP), ко-тримоксазолом предписана для младенцев, которые ВИЧ-инфицированы, и для детей старшего возраста с низким уровнем CD4.

Младенцы неопределённого статуса и инфицированные должны быть иммунизированы согласно обычному графику. Младенцы, рождённые матерями с ВИЧ, — группа риска ТВ, но только в случае подтверждения неинфицированности должны получать БЦЖ. Поскольку это живая вакцина, БЦЖ нельзя вводить иммуносупрессированным младенцам (включая тем, у кого ВИЧ) из-за риска распространения.

Два самых важных критерия, которые предсказывают долгосрочную заболеваемость и смертность от ВИЧ-инфекции, — вирусная нагрузка и уровень CD4. Ребёнок, который имеет симптомы ВИЧ, вероятно, будет иметь уменьшенное число CD4 для своего возраста и высокую вирусную нагрузку. Бессимптомные или малосимптомные формы у детей требуют мониторинга вирусной нагрузки и числа CD4.

Ухудшения в этих параметрах могут означать, что этим детям потребуется антиретровирусная терапия. Как у ВИЧ-инфицированных взрослых, у детей комбинированная антиретровирусная терапия является самой эффективной в подавлении вирусного ответа и поддержания ремиссии. Антиретровирусный режим терапии труден и необходим долгосрочно; это может быть очень тяжёлым испытанием для семей. Короткие и долгосрочные побочные эффекты терапии также могут вызывать проблемы. Есть три вида антиретровирусной терапии, в настоящее время доступной для детей:
• аналоги нуклеозидов ингибиторы транскриптазы (NRTI) (например, зидовудин, абакавир, эмтрицитабин, диданозин, ламивудин, ставудин);
• ненуклеозиды, полностью ингибирующие транскриптазу (NNRTI) (например, невирапин, эфавиренц);
• ингибиторы протеазы (Pis) [например, ритонавир, усиленный лопинивиром (объединённый как калетра), нелфинавир].

Современные режимы для детей, начинающих антиретровирусную терапию, включают два NRTI или с NNRTI или Pis. Ввиду быстрых новых разработок лекарств совет специалиста должен учитываться перед назначением. Более эффективная антиретровирусная терапия означает, что большинство детей теперь выживут в подростковые годы, которые принесут новые проблемы в ведении этой хронической болезни.

Обеспечение скоординированной медицинской, психологической и социальной поддержки всем членам семьи — важная часть ведения детей и семей с ВИЧ. Скоординированное обслуживание для родителей и детей помогает упрощать терапию для семьи и уменьшать число посещений больницы. Команда из различных специалистов может помочь семье справляться со сложными проблемами, включая приверженность лечению, когда и что сказать детям, конфиденциальности, обучению и планированию будущего.

Дородовые антиретровирусные лекарства, избирательное кесарево сечение и предотвращение грудного вскармливания могут уменьшить вертикальную передачу заболевания

ВИЧ-инфекция у детей – это патологическое состояние, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризующееся прогрессирующим снижением иммунитета ребенка. Специфических клинических симптомов нет, основные проявления – лихорадка, диарея неясной этиологии, лимфаденопатия, частые инфекционные и бактериальные заболевания, СПИД-ассоциированные и оппортунистические патологии. Основные методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции у детей – ИФА, иммуноблоттинг, ПЦР. Специфическое лечение включает в себя схемы антиретровирусных препаратов (ингибиторов обратной транскриптазы и протеазы).

Общие сведения

ВИЧ-инфекция у детей – это заболевание, которое развивается в результате длительной персистенции вируса иммунодефицита человека в лимфоцитах и клетках нервной системы и характеризуется медленно прогрессирующей дисфункцией иммунной системы. Впервые данный вирус был описан французским вирусологом профессором Люком Монтанье в 1983 году. ВИЧ – это РНК-содержащий ретровирус, имеющий сложное строение и высокую изменчивость, что обеспечивает его выраженную способность к репликации и стойкости в организме человека. Распространенность ВИЧ-инфекции у детей за последние 15 лет уменьшилась более чем на 50%. Ежегодно в мире фиксируется порядка 250 тысяч случаев, из них в России около 6,5-7,5 тысяч. Правильное проведение профилактики вертикальной трансмиссии вируса позволило снизить частоту инфицирования с 30% до 1-3% беременностей ВИЧ-позитивных матерей.

Причины ВИЧ-инфекции у детей

ВИЧ-инфекция у детей имеет несколько механизмов передачи. Вирус может быть получен ребенком гематогенным путем от матери во время беременности. Также инфицирование может произойти во время использования необработанного медицинского инструментария, гемотрансфузий, трансплантации органов, у старших детей – при незащищенном половом акте. Все эти пути реализуются за счет содержания вируса в биологических жидкостях (кровь, спинномозговая жидкость, сперма, влагалищные выделения), тканях и органах инфицированного человека.

Основная причина (примерно 80%) ВИЧ-инфекции у детей – вертикальная передача вируса от матери к ребенку. Выделяют 3 периода, в которых потенциально возможно заражение – перинатальный (через систему плацентарного кровообращения), интранатальный (при контакте кожных покровов ребенка с кровью и секретом влагалища матери) и постнатальный (через грудное молоко). Риск инфицирования указанными путями составляет 20%, 60% и 20% соответственно. К факторам, повышающим риск передачи, относятся отсутствие профилактического лечения матери во время вынашивания ребенка, многоплодная беременность, преждевременные роды и роды через естественные половые пути, маточные кровотечения и аспирация крови ребенком, прием наркотических веществ и алкоголя во время беременности, вскармливание грудным молоком, экстрагенитальная патология и коинфекция.

Патогенез ВИЧ-инфекции у детей основан на связывании вируса с CD4+ Т-лимфоцитами, в которых он модифицирует ДНК клетки. В результате этого начинается синтез новых вирусных частичек, а затем – вирионов. После полной репродукции вируса происходит гибель Т-лимфоцитов, однако инфицированные клетки остаются в системном кровотоке, служа резервуаром. Как результат отсутствия функционально полноценных иммунокомпетентных клеток развивается иммунодефицит. Характерной особенностью ВИЧ-инфекции у детей является сопутствующий дефицит В-лимфоцитов и тропность вируса к тканям ЦНС. Проходя сквозь гематоэнцефалический барьер, вирус вызывает аномалию расположения глиальных клеток, задержку развития головного мозга, дистрофию и атрофию нервной ткани и определенных нервов (чаще всего – зрительного). В педиатрии поражение ЦНС является одним из первых маркеров наличия ВИЧ.

Симптомы ВИЧ-инфекции у детей

Клиническая картина ВИЧ-инфекции у детей может существенно отличаться в зависимости от периода и способа передачи вируса. При инфицировании парентеральным или половым путем присутствует острый ретровирусный синдром, после чего заболевание протекает в 4 стадии: два латентных этапа и два периода развернутых клинических симптомов. При вертикальном пути заражения острый ретровирусный синдром и бессимптомная стадия не выявляются. Острый ретровирусный синдром наблюдается у 30-35% детей после окончания инкубационного периода (от 2 недель до 3 месяцев с момента инфицирования). Клинически ВИЧ-инфекция у детей на этом этапе может проявляться фарингитом, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, субфебрилитетом, уртикарной или папулезной сыпью, редко – менингеальными симптомами. Ее длительность колеблется от 2 суток до 2 месяцев, в среднем составляет 21 день.

Следующая стадия – бессимптомного носительства и персистирующей лимфаденопатии. Возможное проявление ВИЧ-инфекции у детей на этой стадии – увеличение двух групп лимфоузлов. Ее длительность – от 2 до 10 лет. Вторая стадия характеризуется потерей массы тела (порядка 10%), поражением кожных покровов и слизистых оболочек (дерматиты, микозы придатков кожи, рецидивные заболевания слизистых ротовой полости и губ), рецидивирующим опоясывающим герпесом. Общее состояние, как правило, не нарушается. Третья стадия включает в себя выраженные проявления иммунодефицита: общее недомогание, диарею невыясненной этиологии, анорексию, лихорадку, головную боль, потливость по ночам, спленомегалию. ВИЧ-инфекция у детей на данном этапе сопровождается неврологическими нарушениями, отмечаются периферическая невропатия, ухудшение памяти. Также она характеризуется рецидивирующим кандидозом полости рта, простым и опоясывающим герпесом, ЦМВ-паротитом. При четвертой стадии (стадия СПИДа) на первый план выходят клинические проявления тяжелых оппортунистических заболеваний и опухолей.

У младенцев и детей в возрасте до 3 лет типичной особенностью является высокая частота тяжелых бактериальных инфекций. Практически в 50% случаев ВИЧ-инфекции у детей возникают гнойные отиты, менингиты, поражения кожи, бактериальные пневмонии со склонностью к абсцедированию и появлению плеврального выпота, бактериальный сепсис, поражения суставов и костей. Как правило, в роли возбудителей выступают S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, E. coli и некоторые виды сальмонелл.

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей основывается на данных анамнеза и лабораторных тестах. Объективный осмотр и инструментальные методы исследования информативны только в случае развития бактериальных инфекций или СПИД-ассоциированных заболеваний. Подозрение на ВИЧ-инфекцию у детей возникает при выявлении педиатром хотя бы четырех из следующих симптомов: отягощенный эпидемиологический анамнез, генерализованная гиперплазия лимфоузлов, потеря массы тела (свыше 10% от исходной), необоснованная диарея (более 1 месяца), стойкая или перемежающаяся гипертермия (более 1 месяца), частые бактериальные, вирусные, грибковые или паразитарные заболевания, СПИД-ассоциированные и оппортунистические патологии и т. д.

Ведущее место в диагностике ВИЧ-инфекции у детей занимают лабораторные тесты. Среди неспецифических изменений в общем и биохимическом анализах крови могут присутствовать анемия, лейкопения, тромбоцитоз или тромбоцитопения, повышение уровня АлТ и/или АсТ. При иммунологических исследованиях у таких детей можно выявить повышение уровня иммуноглобулинов, падение уровня CD4 и соотношения CD4/CD8, уменьшение продукции цитокинов, повышение уровня циркулирующих иммунокомплексов, у новорожденных возможна гипо-γ-глобулинемия. Специфическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей подразумевает проведение ИФА с определением антител к вирусу. При его позитивном результате осуществляется иммуноблоттинг с идентификацией иммуноглобулинов к некоторым белкам вируса (gp 41, gp 120, gp 160). В последнее время широко используются тесты для определения вирусной нагрузки (количества копий вирусной РНК).

Лечение ВИЧ-инфекции у детей

Лечение ВИЧ-инфекции у детей заключается в проведении специфической антиретровирусной терапии, профилактике или лечении оппортунистических заболеваний и устранении симптомов патологии. В современной медицинской практике используются противовирусные препараты, ингибирующие обратную транскриптазу (нуклеозидные и ненуклеозидные аналоги) и протеазу. Наиболее эффективной считается схема, состоящая их трех препаратов – два нуклеозидных аналога и один ингибитор протеазы. Выбор конкретных медикаментов, схема их употребления подбираются индивидуально для каждого ребенка. В зависимости от имеющихся оппортунистических заболеваний используются специфические этиотропные (антибиотики, противотуберкулезные, противовирусные, противогрибковые препараты и пр.) и симптоматические (жаропонижающие, антигистаминные, пробиотики, витаминные комплексы, дезинтоксикационная терапия) средства.

Прогноз и профилактика ВИЧ-инфекции у детей

Прогноз при ВИЧ-инфекции у детей серьезный. Как правило, правильно подобранная антиретровирусная терапия позволяет добиться замедления репликации вируса на долгие годы, однако на данный момент ВИЧ остается неизлечимым заболеванием. На фоне проводимого лечения удается достичь высокого качества и удовлетворительной продолжительности жизни и полной адаптации ребенка в социуме.

Профилактика ВИЧ-инфекции у детей включает в себя исключение всех возможных путей передачи вируса: контроль переливаемой крови и трансплантируемых органов, медицинского инструментария, избежание незащищенных половых актов. Отдельное место занимает профилактика вертикальной трансмиссии. Согласно рекомендациям UNICEF, она включает в себя помещение беременной ВИЧ-позитивной женщины на учет у гинеколога, прием противовирусных средств с 24-28 недели, рациональный выбор способа родоразрешения, исключение грудного вскармливания, назначение противовирусных средств ребенку с момента рождения. Данные меры позволяют снизить риск развития ВИЧ-инфекции у детей до 1-3%.

Читайте также: