Клиническая картина течения вич на примере больных

Клиническая классификация ВИЧ‑инфекции

ВИЧ инфекция. Син.:

ВИЧ инфекция – антропонозная ретровирусная инфекция, характеризующаяся эпидемическим распространением.

В России и странах СНГ получила распространение классификация, предложенная академиком В.И.Покровским 1989.

А – острая лихорадочная фаза;
Б – бессимптомная фаза;
В – персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

А – потеря массы тела менее 10 %, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий герпес, повторные фарингиты, синуситы;

Б – прогрессирующая потеря массы тела более 10 %, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;

В – генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии.

Клиническая картина (Симптомы) ВИЧ инфекции (СПИДа)

В I стадии (инкубация) диагноз может носить только предположительный характер, так как основывается исключительно на эпидемиологических данных (половой контакт с ВИЧ‑инфицированным партнером, переливание крови серопозитивного к ВИЧ донора, использование нестерильных шприцев при групповом введении наркотиков и т.п.).

Инкубационный период при инфицировании ВИЧ продолжается от 2–3 нед до нескольких месяцев или даже лет. Клинических проявлений болезни нет, антитела к ВИЧ не определяются. Но уже в этот период возможно выявление вируса методом ПНР.

Фаза IIА – острая лихорадочная. Она же начальная (острая) ВИЧ‑инфекция. У части зараженных спустя 2–5 мес после проникновения вируса в организм может развиться острое заболевание, протекающее нередко с повышением температуры тела, выраженной интоксикацией, тонзиллитом и мононуклеозоподобным синдромом. Помимо лихорадки, в этой фазе болезни часто встречаются коре– или краснухоподобная сыпь на коже, миалгия, артралгия, язвы в горле, реже – в ротовой полости. Иногда заболевание протекает по типу острой респираторной инфекции (беспокоит кашель). У некоторых больных развивается полиаденопатия с увеличением 2–3 групп лимфатических узлов. Увеличение поверхностных лимфатических узлов чаще начинается с затылочных и заднешейных, затем увеличиваются подчелюстные, подмышечные и паховые. При пальпации лимфатические узлы эластичные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и окружающей тканью, диаметром от 1 до 5 см (чаще 2–3 см). Иногда этим явлениям сопутствуют немотивированные утомляемость, слабость. Кроме того, регистрируются преходящие нарушения деятельности ЦНС – от головных болей до энцефалита. В крови больных в этот период выявляется лимфопения, но количество СD4+ –лимфоцитов более 500 в 1 мкл. К исходу 2‑й недели в сыворотке крови могут быть обнаружены специфические антитела к антигенам ВИЧ. Продолжительность этого лихорадочного состояния от нескольких дней до 1–2 мес, после чего лимфаденопатия может исчезнуть, и болезнь переходит в бессимптомную фазу (IIБ).

Фаза IIБ. Длительность фазы IIБ от 1–2 мес до нескольких лет, но в среднем около 6 мес. Клинических признаков заболевания не отмечается, хотя вирус остается в организме и реплицируется. Иммунный статус при этом сохраняется в пределах нормы, число лимфоцитов, в том числе СD4+ , нормальное. Результаты исследований в ИФА и иммуноблоттинге положительные.

Стадия III (вторичных заболеваний) характеризуется развитием бактериальных, вирусных и протозойных болезней и/или опухолевого процесса, чаще лимфомы или саркомы Капоши.

Фаза IIIА является переходной от персистирующей генерализованной лимфаденопатии к СПИД‑ассоциированному комплексу. В этот период иммуносупрессия выражена и стойкая: в сыворотке крови нарастает содержание гамма‑глобулинов (до 20–27 %), повышается уровень иммуноглобулинов, преимущественно за счет класса IgG, снижаются фагоцитарная активность лейкоцитов и РБТЛ на митогены. Число СD4+ –лимфоцитов падает ниже 500 и на протяжении этой и следующей фаз до 200 клеток в 1 мкл. Клинически выявляются признаки вирусной интоксикации, лихорадка с повышением температуры тела до 38 °С носит постоянный или перемежающий характер, сопровождается ночными потами, слабостью, быстрой утомляемостью, диареей. Наблюдается потеря массы тела до 10 %. В этой фазе пока отсутствуют тяжело протекающие суперинфекции или инвазии, не развиваются саркома Капоши или другие злокачественные опухоли. Но тем не менее на фоне иммунодефицита идет суперинфицирование вирусом простого герпеса, возможны токсоплазмоз, кандидозный эзофагит. На коже процесс в виде кандидоза, кондилом, возможна лейкоплакия. Фаза IIIА по сути является неосложненной генерализованной инфекцией или злокачественной опухолевой формой, поэтому некоторые клиницисты полагают, что она может под влиянием адекватной терапии завершиться выздоровлением и целесообразно выделение ее в самостоятельную форму. Некоторые клиницисты обозначают эту фазу как продромальный период СПИД.

В фазе IIIБ ВИЧ‑инфекции появляются симптомы выраженного нарушения клеточного иммунитета: отсутствие реакции ГЗТ на 3 из 4 кожных проб (внутрикожное введение туберкулина, кандидина, трихофитина и др.). Клиническая картина характеризуется лихорадкой длительностью более 1 мес, упорной необъяснимой диареей, ночными потами, сопровождается интоксикацией, снижением массы тела более чем на 10 %. Персистирующая лимфаденопатия приобретает генерализованный характер. Лабораторно выявляется снижение коэффициента СD4/СD8, нарастают лейкопения, тромбоцитопения, анемия, в крови увеличивается уровень циркулирующих иммунных комплексов; идет дальнейшее снижение показателей РБТЛ, угнетение ГЗТ. В этой фазе наличие 2 характерных клинических проявлений и 2 лабораторных показателей, особенно с учетом эпидемиологии, позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать ВИЧ‑инфекцию.

Фаза IIIВ представляет собой развернутую картину СПИДа. За счет глубокого поражения иммунной системы (число СD4‑лимфоцитов менее 200 в 1 мл) суперинфекции приобретают генерализованный характер, развиваются или наслаиваются на инфекционный процесс новообразования в виде диссеминированной саркомы и злокачественной лимфомы. Из инфекционных возбудителей чаще всего встречаются пневмоцисты, грибы кандида, вирусы герпетической группы (вирус простого герпеса, герпес зостер, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр). Возбудителями инфекционного процесса могут быть микобактерии, легионеллы, кандида, сальмонеллы, микоплазмы, а также (в южном регионе) токсоплазмы, криптоспоридии, стронгилоидии, гистоплазмы, криптококки и др.

Стадия IV (терминальная) протекает с максимальным развертыванием клинической картины: наступает кахексия, держится лихорадка, выражена интоксикация, больной все время проводит в кровати; развивается деменция, нарастает вирусемия, содержание лимфоцитов достигает критических величин. Болезнь прогрессирует, и больной погибает.

Накопленный клиницистами опыт позволил сотруднику В.И.Покровского О.Г.Юрину (1999) дополнить классификацию, предложенную им в 1989 г., и внести некоторые изменения. Так, стадия 2А (острая инфекция) стала в классификации отдельной, так как она патогенетически отличается от стадии 2Б и 2В и требует иных подходов к тактике лечения больного, который на этой стадии нуждается в противоретровирусной терапии. Стадии 2Б и 2В не отличаются по прогностическому значению и тактике ведения больного, поэтому автор объединяет их в одну стадию – латентной инфекции.

В новом варианте классификации стадии 4А, 4Б, 4В соответствуют стадиям ЗА, ЗБ, 3В классификации 1989 г.

В клинической картине ВИЧ‑инфекции выделяют 5 стадий заболевания.

1. Острая инфекция (ранее выделялся инкубационный период). Уже через 3‑5 недель с момента заражения (может и через 1‑2 недели) примерно у 15‑25% ВИЧ‑инфицированных развивается острое заболевание, напоминающее инфекционный мононуклеоз и обозначаемое как мононуклеозоподобное состояние (синдром). Длится оно 13 – 14 суток (до 3‑х недель). Клинически проявляется повышением температуры тела до фебрильной в течение 2‑10 дней, ангиной, фарингитом, увеличением лимфатических узлов, гепатолиенальным синдромом, головной болью, артралгией, миалгией, возможны даже эпилептиформеные припадки, в анализе крови – лимфопения. Заболевание может также протекать в виде гриппоподобного варианта или ОРВИ и в виде энцефалопатических реакций (беспокоит головная боль, повышение температуры тела и увеличение лимфатических узлов). У 50‑90% инфицированных стадия острой инфекции может развиться в первые 3‑6 месяцев после заражения. Потом первичные клинические проявления исчезают и человек годами остается практически здоровым, хорошо себя чувствует. Это стадия асимптомной инфекции. Антитела после инфицирования определяются у 90% по истечении 3 недель и до 3 месяцев, а у 10% – только через 6 месяцев и позднее.

2. Асимптомная инфекция (вирусоносительство). В эту стадию может наблюдаться умеренное увеличение лимфатических узлов. Длится стадия 1‑5 лет.

3. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия . Увеличиваются лимфоузлы многих групп. Это сохраняется в течение не менее 3‑месяцев. Как правило, лимфоузлы увеличены симметрично. По консистенции узлы чаще мягкие, подвижные. Но могут быть и плотно‑эластические. Размеры их от 0,5 до 2 см. Некоторые больные отмечают периодическую боль в подмышечных и паховых лимфоузлах. Лимфаденопатия может длиться многие годы (1‑5 лет) с периодами обострений и ремиссий. Продолжительность первых трех стадий может колебаться от 2‑3 до 10‑15 лет.

4. СПИД‑ассоциированный комплекс (ПреСПИД). Эта стадия начинается через 3‑5 лет после заражения. Характеризуется, кроме увеличения лимфоузлов, продолжительными подъемами температуры до 38‑39° С, потливостью особенно в ночное время, длительной диареей, потерей массы тела (10% и более), слабостью, недомоганием, отсутствием аппетита, тромброцитопенией, лабораторными признаками нарушения иммунитета. У таких больных уже могут быть обнаружены типичные осложнения, обусловленные характерными условно‑патогенными микроорганизмами. Клинические проявления в этот период очень сходны со СПИДом, отличаются лишь меньшей степенью выраженности и отсутствием летальных осложнений. Характерны такие заболевания как опоясывающий лишай, герпес, локализованная саркома Капоши, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, грибковые поражения внутренних органов. Длится эта стадия 1‑2 года.

5. Последняя стадия развития, собственно СПИД. "Развернутый СПИД" проявляется в виде новообразований и тяжелых множественных инфекций. Вся совокупность оппортунистических инфекций обусловливает разнообразие клинических проявлений, в патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы.

Виды инфекций и инвазий при СПИДе:

1. бактерии: атипичный микобактериоз – туберкулез, гемофиллез, стрептококковая инфекция, сальмонеллезная инфекция, легионеллез;

2. вирусы: цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, опоясывающий лишай, многоочаговая лейкоэнцефалопатия (паповавирусы), инфекции, вызванные вирусом Эпштейна‑Барр;

3. грибы: – криптококкоз, кандидоз, гистоплазмоз, кокцидоидомикоз, аспергилез, дерматомикозы;

4. простейшие: пневмоцистная пневмония (pneumocyctis carinii), криптоспоридоз, токсоплазмоз, изоспороз, бластоцистоз.

По рекомендациям экспертов ВОЗ условно выделены формы заболевания больных СПИДом: легочная (пневмоническая), церебральная, желудочно‑кишечная (диарейная), септическая.

Легочная форма определяется развитием инфильтративной пневмонии. В 60% случаев это пневмоцистная пневмония, в остальных случаях возбудителями являются легионеллы и цитомегаловирус. Основные клинические проявления: постепенно усиливающаяся одышка, кашель чаще сухой, но в далеко зашедших случаях бывает с мокротой, озноб с повышением температуры тела до высокой, по мере усугублении дыхательной недостаточности появляется диффузный цианоз. Пневмоцистные пневмонии могут протекать как вялотекущий процесс длительностью, до полугода и более и в острой форме, могут быстро привести к летальному исходу.

Желудочно‑кишечная (диарейная) форма клинически выражается в длительной диарее, потери массы тела. Связана с множеством микроорганизмов, но в первую очередь криптоспоридиозом. Реже наблюдается кандидоз и изоспороз. Криптоспоридоз – протозойная инвазия человека и животных, которая характеризуется гастроэнтеритом, обезвоживанием. Возбудитель – кокцидии. У больных СПИДом криптоспоридоз протекает тяжело и длительно в течении многих месяцев. Потери жидкости с частым водянистым и очень зловонным запахом могут достигать 10 л в сутки. Возможна мучительная боль по ходу кишечника, тошнота.

Поражение ЦНС (церебральная форма). Наблюдается у многих больных (до 95%). Клинические проявления неоднородны и сгруппированы в 4 разновидности.

1. Инфекции, вызываемые токсоплазмой гондии (некротичекий энцефалит, абсцессы мозга), криптококковый менингит, многоочаговая лейкоэнцефалопатия, микобактериями.

2. Опухоли ЦНС – лимфома головного мозга.

3. Сосудистые осложнения – кровоизлияние в головной мозг, связанные с тромбоцитопенией.

4. Изменения ЦНС, проявляющиеся очаговыми поражениями головного мозга. Возможны осложнения со стороны периферической НС: периферические невриты, поражения черепно‑мозговых нервов, радикулит, полимиозит. В заключительной стадии – слабоумие, потеря координации движения – СПИД‑ деменция.

Из злокачественных заболеваний чаще всего наблюдается саркома Капоши (30% больных). Патологические изменения кожи локализуются на голове, туловище и верхних конечностях, при диссеменировании опухоли – во внутренних органах. На коже и слизистых оболочках обнаруживаются множественные пятна и синюшно‑бурые или коричнево‑бурые узелки, склонные к изъязвлению.

Прогноз при СПИДе неблагоприятный. Продолжительность жизни больных от нескольких месяцев до 3‑4 лет. При этом наиболее длительное течение отмечается в случаях СПИДа, проявляющихся саркомой Капоши.

Диагностика.

Основана на клинической картине при подтверждении серологическими или вирусологическими методами.

Лабораторная диагностика основывается на трех подходах: индикации ВИЧ в материале больных, выявлении противовирусных антител, определении специфических изменений в иммунной системе. Наибольшее распространение получили методы, базирующиеся на выявлении антител. С этой целью используются иммуноферментный, радиоиммунный, иммунофлуоресцентный методы, реакции иммунопреципитации, метод иммуноблотинга.

Профилактика.

В настоящее время отсутствуют специфические средства профилактики, поэтому чрезвычайно важное значение имеют меры по неспецифическому предупреждению заболевания. Огромное значение имеет санитарно‑просветительная работа. Целесообразно рекомендовать использование презервативов, особенно при случайных половых контактах. Следует предостеречь от совместного использования бритвами и другими предметами личной гигиены, которые могут быть загрязнены кровью и другими биологическими жидкостями инфицированных. Важно место в предупреждении распространении СПИДа в стране занимают скрининговые исследования по выявлению инфицированных лиц.

В Беларуси обследованию на ВИЧ‑инфекцию подлежат:

1. доноры крови и других биологических жидкостей и тканей при каждом взятии;

2. иностранные граждане и лица без гражданства, прибывшие в республику на учебу свыше 3 месяцев в течение 10 дней после прибытия и через 6 месяцев, но не более 2 раз в год;

3. больные по клиническим показаниям, например, лихорадящие более 1 месяца; с диареей более 1 месяца; с рецидивирующей пневмонией, пиодермией и др;

4. больные с подозрением или подтвержденным диагнозом таких заболеваний, как саркома Капоши, лимфома мозга, рецидивирующий лишай, глубокие микозы и др;

5. больные, которым систематически проводят переливания крови и ее препаратов каждые 6 месяцев;

6. дети, родившиеся от ВИЧ‑инфицированных матерей: в 12, 18 месяцев;

7. лица с венерическими заболеваниями;

8. наркоманы, гомосексуалисты и бисексуалы, лица занимающиеся проституцией;

9. лица, поступающие в следственные изоляторы;

10. лица, контактирующие с ВИЧ‑инфицированными;

11. граждане республики, изъявившие желание пройти освидетельствование.

Лечение

В настоящее время медицина еще не располагает средствами, которыми бы можно было вылечить человека от ВИЧ‑инфекции.

Необходимо создание охранительного психологического режима, т.к. ВИЧ‑инфекция – сильнейший стресс для больного.

Базисная этиотропная терапия больных включает противовирусную терапию (подавление репликации вируса) и химиопрофилактику вторичных заболеваний.

Противоретровирусная терапия проводится азидотимидином (АЗТ, тимозид, ретровир, зидовудин) по 0,6 г в сутки внутрь по непрерывной схеме или курсами не менее 3 месяцев. Препарат назначается в стадии вторичных заболеваний. Каждые 2 недели необходим контроль общего анализа крови во избежание развития анемии, нейтропении. Наряду с АЗТ могут применяться и другие ингибиторы транскриптазы: диданозин (дидеоксиинозин), зальцитабин (дидеоксицитидин), человеческий лейкоцитарный интерферон, мононуклеарные антитела.

Патогенетическая терапия включает иммуномодулирующие препараты (тимозин, левамизол, интерлейкин‑2, интерферон) и иммунозаместительное лечение (трансплантация костного мозга, тимуса, введение тимоцитов).

Профилактика и лечение вторичных заболеваний зависит от характера последних. Так, первичная и вторичная профилактика пневмоцистной пневмонии начинается при уровне Т4 меньше 200/мкл или при неизвестном содержании Т хелперов при наличии легочной патологии. С этой целью применяется триметоприм‑сульфаметоксазол (ко‑тримоксозол, бисептол) для первичной профилактики каждую неделю по 1 таблетке 3 дня подряд, а для вторичной – в течение 4 недель после окончания курса лечения острого процесса. Препарат назначается ежедневно вначале по 1 таблетке, а затем переходят на схему первичной профилактики. При его непереносимости назначают дапсон внутрь по 0,015г. в сутки в сочетании с клиндамицином (далацином, климицином) по 0,45г внутрь.

Для лечения герпетической инфекции применяется ацикловир (зовирикс, виролекс) по 0,2‑0,4г пять раз в сутки внутрь до выздоровления.

Терапия цитомегаловирусной инфекции проводится ганцикловиром (цимевеном) по 5 мг/кг внутривенно каждые 12 часов в течение 2‑3недель.

1. Этиологический фактор: ВИЧ — ретровирус, имеющий сродство с клетками, обладающими рецептором CD4 (Т-хелперы, макрофаги, моноциты, дендритные клетки).

2. Патогенез: инфицированию подвергаются в основном макрофаги и активированные Т-лимфоциты. Характерным признаком первичного заражения ВИЧ является высокая виремия, транзиторное снижение количества Т-лимфоцитов CD4+ в периферической крови и, в большинстве случаев, симптомы острого ретровирусного синдрома. Хроническое инфицирование характеризируется устойчивой иммунологической активацией и постепенным снижением количества лимфоцитов CD4+. В течение многих лет клиническое течение болезни бессимптомное, но репликация ВИЧ продолжается в периферических лимфатических органах и вызывает постепенное уничтожение их микросреды. По мере прогрессии инфекции происходит нарушение иммунологического гомеостаза.

3. Резервуар и пути заражения: люди; источником заражения является человек, зараженный ВИЧ, а инфекция передается через кровь, половые контакты, перинатальным путем (вертикально или через грудное молоко матери).

4. Факторы риска: сексуальные контакты без презерватива, употребление наркотиков внутривенным путем или интраназально с помощью общей соломинки или банкноты; прокол или повреждение острым предметом (игла, скальпель) загрязненным кровью ВИЧ-инфицированных лиц; ВИЧ-инфицированная мать (в случае новорожденных).

5. Инкубационный и заразный период: острый ретровирусный синдром — 1–8 нед.; СПИД — у лиц, не леченных антиретровирусными препаратами — 1,5–15 лет (ср. 8–10 лет) от заражения; пациент является заразным с первых дней от инфицирования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Заражение ВИЧ протекает этапно, которые определяются на основании клинических (категории А-В) и иммунологических (количество лимфоцитов CD4 + ) симптомов →табл. 18.2-1.

Таблица 18.2-1. Фазы (стадии) заражения ВИЧ и диагностические критерии СПИДа согласно CDC

(количество CD4 + лимфоцитов)

А — бессимптомная фаза или ГЛАП или ОРС

В — симптомная фаза

С — СПИД-индикаторные заболевания

а Диагностировать СПИД позволяет каждая из следующих категорий: А3, В3, С1, С2, С3.

ОРС — острый ретровирусный синдром, ГЛАП — генерализованная лимфаденопатия

1. Острый ретровирусный синдром (ОРС [клиническая категория А]): ранняя стадия заражения с клинической картиной, напоминающей инфекционный мононуклеоз; часто малосимптомное течение (только субфебрилитет в течение нескольких дней). Симптомы сохраняются в среднем 2 нед. ОРС подозревайте, если:

1) в анамнезе рискованное сексуальное поведение или риск заражения через кровь в течение последних нескольких недель;

2) у взрослого больного повторно появились мононуклеозрподобные симптомы;

3) обнаружены симптомы других заболеваний, передающихся половым путем, или пациент перенес такое заболевание (сифилис, гонорея).

2. Бессимптомная стадия (клиническая категория А): появляется после фазы первичной виремии в результате возникновения состояния относительного равновесия между репликацией ВИЧ и иммунным ответом на инфекцию; у лиц, не леченных антиретровирусными препаратами, длится от 1,5 лет до 15 лет.

3. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ГЛАП [клиническая категория А]): проявляется у большого процента пациентов в последнем периоде бессимптомной стадии (до появления симптомов СПИДа):

1) увеличение лимфатических узлов (диаметр >1 см) в ≥2 местах, вне паховой области, сохраняющееся >3 мес. (диагностический критерий);

2) чувство хронической усталости, головная боль, спленомегалия (≈30 %), частые инфекции кожи, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, вызванные неоппортунистическими микроорганизмами.

4. Симптомная стадия (клиническая категория В [не А и не С]): возникают оппортунистические инфекции в результате снижения количества лимфоцитов CD4+ (табл. 18.2-2), как правило относительно легкого течения: опоясывающий лишай, охватывающий >1 дерматома или повторное возникновение опоясывающего лишая; бактериальный ангиоматоз (красные, папиллярные поражения кожи, напоминающие саркому Капоши, вызванные заражением Bartonella henselae ); волосистая лейкоплакия (экзантемы, напоминающие кандидоз полости рта, главным образом на боковой поверхности языка); кандидоз горла или влагалища и вульвы (стойкий, рецидивный или устойчивый к лечению); дисплазия эпителия шейки матки и рак in situ шейки матки (заражение HPV); лихорадка, длящаяся >1 мес.; хроническая диарея, удерживающаяся >1 мес.; клинические признаки тромбоцитопении; листериоз; периферическая невропатия; воспалительные заболевания органов малого таза.

Таблица 18.2-2. СПИД-индикаторные заболевания

– повторяющаяся бактериальная внебольничная пневмония (≥2 течение 12 мес.)

– повторяющаяся бактериемия, вызванная палочками Salmonella

– туберкулез легких или внелегочная форма

– рассеянные микобактериозы (вызванные атипичными микобактериями)

– кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких

– пневмония, вызванная Pneumocystisji roveci

– инфекции вируса простого герпеса

– хронические язвы, воспаление бронхов, легких или пищевода

– цитомегаловирус (вне печени, селезенки, лимфатических узлов)

– токсоплазмоз внутренних органов

– прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (PML)

– лимфомы (Беркитта, первичные в мозге, иммунобластные)

– инвазивный рак шейки матки

– энцефалопатия, связанная с ВИЧ-инфекцией

– синдром истощения, связанный с ВИЧ-инфекцией

5. Полносимптомный СПИД (клиническая категория С): появляются так называемые индикаторные заболевания (оппортунистические инфекции и новообразования →табл. 18.2-2), позволяющие диагностировать СПИД даже без серологических исследований, или после подтверждения наличия анти-ВИЧ антител. Без антиретровирусного лечения больной СПИДом умирает от оппортунистических инфекций или новообразований.

Пациент должен выразить согласие на проведение тестов и имеет право к анонимному проведению обследований независимо от типа лаборатории, выполняющей тест. Необходимо обратиться к специалисту (консультация перед и после выполнения теста).

Дополнительные методы исследования

1. Серологическое исследование (основа скрининговой диагностики): обнаружение в сыворотке анти-ВИЧ антител и/или антигена p24 (ELISA или EIA). Тесты IV поколения позволяют выявлять анти-ВИЧ антитела спустя 3–12 нед., а антиген p24 уже спустя 2–3 нед. после заражения. В виду широкой доступности тестов IV генерации, тесты III генерации, (определяющие анти-ВИЧ антитела) в настоящее время используются клинически как так называемые экспресс-тесты кассетами или полосками. Результат теста капиллярной крови в данном исследовании получают на протяжении 15–30 мин.

Положительный результат скрининг-теста требует абсолютного подтверждения с помощью Вестерн-блот-анализа (исследование, проводится в аккредитованных центрах). В случае сомнений требуется консультация специалиста.

Серологическое исследование на наличие антител анти-ВИЧ и протеина 24 (анти-ВИЧ/p24) следует предложить сексуальному партнеру пациента, у которого заподозрена ВИЧ инфекция, и особенно острый ретровирусный синдром, поскольку в это время риск трансмиссии самый высокий.

Тест рекомендовано провести при дифференциальной диагностике любого заболевания неизвестной этиологии, с атипичным течением, неподдающегося лечению или рецидивирующего. Особые клинические случаи, при которых рекомендуется определить анти-ВИЧ: выявление заболевания, указывающего на ВИЧ-инфекцию (например, пневмоцистная пневмония), сифилис, контагиозный моллюск, простой герпес половых органов, венерическая лимфогранулема, заражение ВГВ или ВГС, пневмония, не реагирующая на антибиотикотерапию, асептический менингит, синдром Гийена-Барре, поперечный миелит, энцефалопатия неясной этиологии, прогрессирующее слабоумие у лиц в возрасте до 60 лет, интерстициальная пневмония, рак анального канала, рак шейки матки, дисплазия шейки матки >2 степени, дисплазия слизистой влагалища, рецидивирующий кандидоз влагалища или вульвы, ВПЧ и другие инфекции, передающиеся половым путем, беременность (в том числе партнеры беременных женщин), рак легких, семинома, новообразование области головы и шеи, лимфома Ходжкина, болезнь Кастлемана, тромбоцитопения, нейтропения и лимфопения неясной этиологии, потеря массы тела неясной этиологии, кандидоз пищевода или ротовой полости, хроническая диарея неясной этиологии, колит неясной этиологии, синдром истощения неясного генеза, ретинит ВГЧ, ВВЗ, инвазия Toxoplasma gondii, ретинопатия неясной этиологии, клубочковая и канальцевая нефропатия неясной этиологии, себорейный дерматит, псориаз без отягощенного семейного анамнеза, опоясывающий лишай (рецидивирующий, обширный).

2. Сниженное количество Т-лимфоцитов CD4 + ; CD4/CD8

3. Вирусологическое исследование (обнаружение РНК ВИЧ в сыворотке методом РТ-ПЦР): диагностика заражения у серонегативных лиц с подозрением ОРС, у новорожденных от матерей, зараженных ВИЧ и получающих перинатальную медикаментозную профилактику или проверка неоднозначных результатов серологических тестов. Количественное определение (количество копий РНК ВИЧ/мл) — для оценки прогноза, классификации тяжести ВИЧ-инфекции, а также для контроля эффективности антиретровирусного лечения.

Подтвержденное заражение ВИЧ →рис. 18.2-1, а также клинические и иммунологические критерии →табл. 18.2-1 определяющие стадию инфекции. Специализированная консультация обязательна (так называемое пред- и послетестовое консультирование). В раннем периоде так наз. первичного заражения ВИЧ результаты серологических скрининговых тестов, подтверждающих наличие анти-ВИЧ антител, являются отрицательными или неоднозначными, поэтому для постановки диагноза обязательно необходимо определение РНК ВИЧ в сыворотке крови, а если нет возможности сделать исследования на виремию — определение антигена р24 (отрицательный результат исследования на наличие р24 не исключает острую фазу инфекции).

Настоятельно рекомендуется обследование половых партнеров ВИЧ-положительного пациента и/или с подозрением ОРС.

1. Комбинированная антиретровирусная терапия (кАРТ): комбинация нескольких препаратов с синергическим эффектом, ингибирующим репликацию ВИЧ. Делает возможной, по крайней мере, частичное восстановление функции иммунной системы (увеличение количества CD4 лимфоцитов, иногда даже до нормальных показателей), но не излечивает ВИЧ-инфекцию (уничтожает). Снижает риск передачи инфекции. Используется постоянно для того, чтобы поддерживать подавление репликации ВИЧ на протяжении максимально длительного времени.

2. Показания: все лица, зараженные ВИЧ, независимо от количества Т-лимфоцитов CD4 + . Особые клинические ситуации, которые позволяют немедленно начать кАРТ:

1) симптоматическая инфекция (В или С, независимо от количества Т-лимфоцитов CD4 + );

2) количества Т-лимфоцитов CD4 + 50 лет;

7) повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний;

8) сахарный диабет;

9) ВИЧ РНК >100 000 копий/мл;

10) нефропатия, связанная с заражением ВИЧ;

11) сопутствующая инфекция вирусного гепатита С;

12) сопутствующая инфекция вирусного гепатита В;

13) злокачественная опухоль;

14) когнитивные нарушения, связанные с инфекцией ВИЧ;

15) профилактика ВИЧ-инфекции у сексуального партнера.

3. Группы препаратов, применяемых при кАРТ:

1) нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) — абакавир, эмтрицитабин, ламивудин, тенофовир (алафенамид тенофовира [TAF] и дизопроксил тенофовира [TDF]), зидовудин;

2) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) — эфавиренз, этравирин, невирапин, рилпивирин;

3) ингибиторы протеазы (ИП) — атазанавир, дарунавир, фосампренавир, индинавир, лопинавир, ритонавир, нелфинавир, саквинавир, типранавир;

4) ингибиторы интегразы (INSTI) — ралтегравир, элвитегравир (в РФ не зарегистрирован), долутегравир;

5) ингибиторы входа — энфувиртид, маравирок. Комбинации, рекомендуемые для начала кАРТ у лиц, ранее не леченных антиретровирусными препаратами: 2 НИОТ + ННИОТ; 2 НИОТ + ИП (с добавлением небольшой дозы ритонавира); 2 НИОТ + INSTI.

Благодаря кАРТ у лиц, зараженных ВИЧ, получено снижение смертности на десятки процентов и значительное увеличение времени, которое проходит от момента заражения ВИЧ до развития СПИДа. Считается, что человек, инфицированный ВИЧ, который своевременно начнет кАРТ, может дожить до глубокой старости и умереть от естественных причин (или от других, но не от СПИДа).

1. Постэкспозиционная профилактика →разд. 18.9.

2. Предэкспозиционная профилактика — ПЭП ( preexposure prophylaxis — PrEP): включает в себя ежедневный прием тенофовира и эмтрицитабина; наиболее эффективной ПЭП была обнаружена у мужчин, имеющих гомосексуальные половые контакты (>90 % снижения частоты новых случаев инфицирования); кроме того, рекомендуется лицам, имеющим рискованные гетеросексуальные контакты и лицам, принимающим наркотики внутривенно.

Избегание факторов риска заражения ВИЧ. Методы профилактики ВИЧ-инфекции:

1) использование презервативов;

2) избежание рискованных сексуальных контактов;

3) ограничение количества сексуальных партнеров;

4) тестирование на ВИЧ-инфекцию до начала полового сожительства;

5) использование программ замены игл, шприцев и дополнительного оборудования;

6) заместительная терапия при опиоидной зависимости (не применяется в РФ), или направления в центры лечения наркозависимости.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Инфекционные заболевания

новообразования