Кандидозный сепсис при вич

Не страдавший какой-либо патологией мужчина 32 лет заболевает острым респираторным заболеванием, на этом фоне получает физическую травму. Через несколько часов у него появляется потрясающий озноб, гипертермия, затем резкое падение артериального давления, и больной госпитализируется в стационар в состоянии некупируемого шока. На аутопсии макроскопически какой-либо патологии не выявлено. При гистологическом исследовании в сосудах микроциркуляторного русла печени, селезенки, почек, легких обнаружены скопления стафилококка.
Девушка 15 лет, после кратковременной гипертермии поступила в стационар в состоянии некупируемого шока. На аутопсии обнаружена перфорация матки после внебольничного аборта, с незначительной местной воспалительной реакцией. При гистологическом исследовании, также как и в первом примере, обнаружены скопления стафилококка в сосудах микроциркуляторного русла.

Таким образом, сепсис протекает по-разному у лиц с отягощенным и неотягощенным преморбидным фоном, поэтому патогенез и танатогенез у этих двух групп больных принципиально различается и предложенная консенсусом концепция развития сепсиса (ССВР → сепсис → тяжелый сепсис → септический шок → рефрактерный септический шок → полиорганная недостаточность) не состоятельна, поэтому мы предлагаем свою концепцию генеза сепсиса (рис.) в зависимости от преморбидного фона.

В настоящее время в лабораторном подтверждении диагноза наибольшее значение предается уровню прокальцитонина. Действительно, прокальцитониновый тест у больных сепсисом, подтвержденным выделением гемокультуры и/или ПЦР, был положительным у 86,7% больных (10 и более нг/л). У больных с тяжелым течением инфекции, при отрицательных результатах бактериологического исследования и ПЦР прокальцитониновый тест был положительным у 43,7% больных. Полученные данные позволяют рассматривать этот тест как критерий тяжести инфекционного процесса. При эффективной антибактериальной терапии уровень прокальцитонина в течение 2–3 суток резко снижается, что позволяет его использовать как надежный критерий эффективности антибактериальной терапии. Для лабораторного подтверждения диагноза сепсиса мы по-прежнему, прежде всего, придаем значение выделению гемокультуры возбудителя, что позволяет определить чувствительность возбудителя к антимикробным препаратам, а также проводить мониторирование динамики чувствительности возбудителя. Недостатками метода являются: отрицательный результат при начатой антибактериальной терапии, возможность экзогенного загрязнения, возможность транзиторной бактериемии. Для повышения эффективности бактериологического метода следует исследовать содержимое гнойных очагов (содержание пустул, пунктата гнойных очагов, спинномозговой жидкости, мочи, мокроты и т. д.). Важнейшую роль в подтверждении диагноза сепсиса имеет ПЦР, которая обладает 100% специфичностью, позволяет определить интенсивность бактериемии (микробную нагрузку), получить положительный результат в первые 1–2 суток лечения антибиотиками. Отрицательный результат ПЦР при выделении гемокультуры свидетельствует об экзогенном загрязнении. При обследовании 40 ВИЧ-инфицированных больных со стафилококковым сепсисом мы во всех случаях получили положительный результат ПЦР, причем микробная нагрузка варьировала от 8 × 10 2 до 1,38 × 10 5 .

Лечение сепсиса должно быть комплексным и включать антибактериальную, детоксикационную терапию, иммунотерапию, интенсивную терапию и реанимацию, нутритивную поддержку, по показаниям — хирургическое вмешательство, профилактику и лечение дисбиоза.

Подробные рекомендации по антибактериальной терапии даны в практических руководствах по сепсису [20, 21]. Следует остановиться только на отдельных аспектах проблемы. Во-первых, антибактериальная терапия должна проводиться поэтапно. Целью первого этапа является купирование бактериемии, что достигается постоянным поддерживанием высоких концентраций препарата в крови (минимальные промежутки между введением разовых доз препарата или непрерывное капельное введение). После купирования бактериемии стоит задача эрадикации возбудителя из септических очагов, где его биодоступность значительно ниже (воспалительный инфильтрат, биопленка на поверхности колонии возбудителя), поэтому интервалы между введением препарата и разовые дозы следует максимально увеличить [6]. При этом в крови достигаются пиковые концентрации препарата и происходит его пассаж в септический очаг. В качестве этиотропного средства не следует забывать о бактериофагах (стафилококковый, пиофаг и другие). Особенно эффективно применение индивидуальных фагов, полученных против культуры возбудителя, выделенной у больного. Важно то, что бактериофаги не обладают побочным действием и не имеют противопоказаний для применения. Иммунотерапия включает специфические (антистафилококковый иммуноглобулин) и неспецифические иммуноглобулины. При этом следует иметь в виду, что большинство препаратов иммуноглобулинов содержат IgG, которые обладают преимущественно протективным действием. Кроме того, они при избыточном введении блокируют рецепторы иммунокомпетентных клеток и подавляют продукцию собственных антител, обладающих большей овидностью к возбудителю. Эффективен только пентаглобин и его аналоги, в меньшей степени нормальный человеческий иммуноглобулин, которые содержит IgM. Важное значение имеет детоксикация, особенно экстракорпоральная. Наиболее эффективна ультрафильтрация плазмы. Хирургическая санация доступных септических очагов является важным звеном в комплексном лечении сепсиса, хотя не гарантирует полного эффекта. Методы интенсивной терапии, искусственная вентиляция легких снижают летальность при наиболее тяжелой молниеносной форме сепсиса. Интенсивность катаболических процессов, невозможность или малая эффективность, из-за ферментативной недостаточности энтерального питания, требуют полноценного парентерального питания с использованием расчетных доз белковых, аминокислотных, липидных, углеводных растворов, витаминов. Массивная антибактериальная терапия вместе с нарушениями питания приводит к развитию тяжелого дисбиоза кишечника и требует применения с первых дней лечения пробиотиков, не подверженных действию антибактериальных препаратов.

Рациональная комплексная терапия сепсиса приводит к резкому снижению летальности, хотя она остается достаточно высокой (10–20% и выше) [24–26].

Приведенные сведения свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения всех аспектов проблемы сепсиса, особенно патогенеза, диагностики и лечения.

Литература

Ю. Я. Венгеров*, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Нагибина* , 1 , кандидат медицинских наук
А. П. Угринова*
А. П. Сафонова**
С. В. Матосова**
Т. С. Свистунова***, кандидат медицинских наук
О. Ю. Шипулина**
Т. М. Коваленко***
Т. Н. Молотилова***
Д. В. Чернышов***

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва
*** ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва

Попадание в кровь болезнетворных грибков рода Candida вызывает общее заражение человеческого организма — кандидозный сепсис. Болезнь носит инфекционный характер и обуславливается быстрым передвижением грибка по току крови в органы и ткани. Отсутствие своевременного и действенного лечения приводит к смерти человека.

Причины заболевания

Основным предшествующим фактором для развития кандидозного сепсиса является наличие первичного очага грибковой инфекции на слизистых оболочках, взаимодействующих с лимфатической и кровеносной системой. Ослабление функций иммунной системы вследствие хронических или инфекционных заболеваний приводит к нарушению выработки антител в человеческом организме. Передвигаясь с током крови, грибок попадает во внутренние органы, в суставы или на слизистую ЖКТ и образует там гранулемы. Отсутствие сопротивляемости иммунной системы приводит к развитию гранулематозного воспаления, поражающегося весь человеческий организм. К причинам развития кандидозного сепсиса относятся:

сахарный диабет;

онкологические новообразования;

истощение организма;

дерматологические заболевания;

нарушения в работе гормональной системы;

раны, царапины, гнойники, эрозии на кожных покровах;

длительная антибиотикотерапия;

хирургическое вмешательство;

внутриутробное заражение плода.

Вернуться к оглавлению

Основные симптомы кандидозного сепсиса

Начальной стадией патологического процесса является кандидозная септицемия. Она характеризуется следующими процессами:

нарушается общее состояние человека;
появляются признаки интоксикации организма;
развивается тахикардия и гипертермия тела;
нарушается деятельность ЦНС;
ощущается чувство тяжести в области желудка;
возникает полиорганная недостаточность.

При хроническом течении кандидозной септицемии развивается кахексия. Она характеризуется резким снижением веса, изменением психологического состояния и снижением активности физиологических процессов.

На фоне распространения грибковой инфекции развиваются такие симптомы:

поднимается температура тела до высоких показателей;

происходит чередование диареи и запоров;

появляется сильная потливость;

снижается артериальное давление;

развивается депрессивное состояние;

образуются опрелости подмышками и вокруг ануса;

появляются папулезные высыпания, пятна розовато-красного цвета на кожном покрове;

увеличивается размер внутренних органов;

возникает кандидоз и сухость слизистых оболочек;

образуются расстройства системы дыхания;

появляется цианоз носогубного треугольника;

ощущаются боли в мышцах;

ухудшается общее состояние человеческого организма;

снижается масса тела;

образуются абсцессы в органах;

происходят кровоизлияния во внутренних органах.

Вернуться к оглавлению

В чем опасность кандидозного сепсиса?

Патологическое заболевание способствует:

развитию эндофтальмита, ведущего к полной потере зрения;
образованию кандидозных менингитов, приводящих к нарушению нормального развития головного мозга;
появлению пневмонии;
возникновению абсцессов головного мозга;
развитию микотической аневризмы сосудов;
образованию иммунокомплексного синдрома.

Вернуться к оглавлению

Диагностика и лечение

Для диагностики кандидозного сепсиса используются:

лабораторные исследования соскоба с пораженных участков;

повторные выявления дрожжеподобных грибов в моче;

многократный бактериологический посев крови;

УЗИ внутренних органов;

рентген.

Главными задачами лечебной терапии являются:

ликвидация грибковой инфекции;
нормализация патогенетических механизмов;
повышение иммунологической резистентности.

Выбор медикаментозного лечения зависит от основных признаков недуга и степени поражения органов и систем. Эффективные медпрепараты для лечения кандидозного сепсиса представлены в таблице:

Лечение кандидозного сепсиса основывается на индивидуальном подходе и проводится под постоянным врачебным контролем.

Прогноз на выздоровление зависит от причин заболевания, течения недуга, степени поражения внутренних органов и систем. Своевременное лечение современными противогрибковыми препаратами увеличивает шанс на полное выздоровление. Для повышения эффективности лечебной терапии рекомендуется сбалансировать питание, обеспечит организм всеми необходимыми питательными веществами и тщательно следить за гигиеной кожных покровов. Отсутствие действенной лечебной терапии приводит к истощению организма, ухудшению общего состояния и наступлению смерти на фоне прогрессирующей кандидозной инфекции.

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Начальник 97 ГЦСМиКЭ — Юрасов Владислав Владиславович.

1. Филатов Андрей Игоревич, гражданский персонал ВС РФ, имеющий высшее медицинское образование, специальную подготовку по судебно-медицинской экспертизе, стаж работы по специальности с 1999 года, высшую квалификационную категорию, заместитель начальника Центра — врач — судебно-медицинский эксперт 97 ГЦСМиКЭ;

2. Филиппенкова Елена Игоревна, врач — судебно-медицинский эксперт отдела судебно-медицинской экспертизы 97 ГЦСМиКЭ, стаж экспертной работы с 1996г., высшая квалификационная категория;

4. Ларина Татьяна Викторовна, заведующая патологоанатомическим отделением № 27 Самарской городской клинической больницы № 1 имени Н.И. Пирогова, главный нештатный специалист по патологической анатомии Департамента здравоохранения г.о. Самара.

СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ ГРИБКОВОГО СЕПСИСА И

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ НА ФОНЕ

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ.

Приводим собственное наблюдение грибкового сепсиса (в наиболее вероятной степени, кандидозной этиологии), ассоциированного с цитомегаловирусной инфекцией с летальным исходом, явившихся оппортунистическими инфекциями ВИЧ-инфекции в стадии вторичных заболеваний (стадия IVB), фазе прогрессирования (СПИД).

Утром следующего дня, после завтрака, находясь в палате, в присутствии свидетелей военнослужащий Н. застонал, захрипел и упал на кровать. Реанимационные мероприятия эффекта не имели и через 40 минут после начала проведения реанимационных мероприятий была констатирована биологическая смерть.

Судебно-медицинское исследование трупа военнослужащего Н. было проведено через сутки после наступления смерти. При судебно-медицинском исследовании его трупа установлено следующее:

1. При наружном исследовании:

— труп мужчины молодого возраста, правильного астенического телосложения, пониженного питания;

— на подошвенной поверхности первого пальца левой стопы в проекции межфалангового сустава имелась рана (трещина) размерами 1,8×0,2 см, глубиной до 0,2 см (рана у концов покрыта наложениями легко крошащегося эпидермиса, края раны фиброзированы, приподняты в виде валиков, эпидермис по краям легко отслаивается, обнажая красно-розовую поверхность кожи; кожа вокруг раны обработана красителем зеленого цвета (бриллиантовым зеленым); эпидермис на подошвенной поверхности остальных пальцах левой стопы и межпальцевых промежутков сухой, шелушится и отслаивается, кроме того, на коже межпальцевых промежутков имеются участки мокнутия и творожистого вида наложений);

2. При внутреннем исследовании:

Рис. 1, 2. Скелетная мышечная ткань. В просветах отдельных сосудов на фоне частично гемолизированных эритроцитов видно большое количество округлых оптических пустот, похожих на газовые пузыри (указаны стрелками). Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х400.

— нарушение каркасности и структурности (не сохраняют свою форму, тянутся за пинцетом и секционным ножом) отдельных органов (головной мозг, печень, селезенка) при отсутствии признаков гнилостных изменений трупа;

— тусклость оболочек головного мозга;

— полушария головного мозга после вскрытия и отделения твердой мозговой оболочки под тяжестью собственного веса самостоятельно отделились от основания черепа с отрывом от черепно-мозговых нервов и ствола головного мозга на уровне моста;

— створки клапанов и крупных сосудов, а также внутренние оболочки полостей сердца тонкие, несколько тускловатые, полупрозрачные; место прикрепления трехстворчатого клапана к фиброзному кольцу неравномерно утолщено, эндокард несколько более темно-красного цвета в сравнении с остальными участками эндокарда; сухожильные нити несколько укорочены, сосочковые мышцы утолщены;

— селезенка размерами 15,0×9,0×3,5 см, капсула гладкая, на разрезах ткань селезенки темно-красная, с умеренным соскобом пульпы.

3. При судебно-гистологическом исследовании:

— наличие микотического (грибкового) эндомиокардита (прорастание мицелия гриба в эндокард и миокард в объектах правой половины сердца и трикуспидального (трехстворчатого) клапана с формированием гранулем и очагов полиморфноклеточного воспаления);

Рис. 3, 4. Эндокард правого сердца в состоянии неравномерно выраженного фиброза с немногочисленными макрофагами, лимфоцитами, фибробластами в его толще, очагово-диффузным прорастанием тонких нитей грибкового мицелия (указаны стрелками). Немногочисленные нити мицелия делятся под острым углом.

Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

Рис. 5. Эндокард правого сердца с явлением фиброза. Тонкие нити грибкового мицелия (стрелки), различима их септированность. Немногочисленные нити мицелия делятся под острым углом. Окраска: ГОФП-метод. Увеличение х1000 (иммерсионный метод).

Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х400.

Рис. 10, 11. Эндокард трикуспидального клапана в состоянии выраженного фиброза, с немногочисленными макрофагами, лимфоцитами, фибробластами, короткими тонкими нитями грибкового мицелия. В подлежащий миокард распространяется довольно выраженный сетчатый склероз. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

— фиброз мягкой мозговой оболочки, картина очагового продуктивного лептоменингита с наличием грибкового мицелия и псевдомицелия, ангиоматоз сосудов микроциркуляторного русла;

Рис. 12, 13. Мягкая мозговая оболочка головного мозга (дополнительная подрезка). В одном из объектов обнаружены небольшие очаги ангиоматоза ММО (большое количество кучно расположенных мелких сосудов; указаны стрелками; характерно для ЦМВИ).

Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

Рис. 14-17. Мягкая мозговая оболочка головного мозга (дополнительная подрезка). Фиброз, продуктивное воспаление ММО. Стенки ряда сосудов ММО с явлениями склероза, отёка, плазматического пропитывания, отёка. В отдельных полях зрения среди фиброза и продуктивного воспаления обнаружены мелкие пучки тонких нитей грибкового мицелия и элементы псевдомицелия (указаны стрелками). Окраска: гематоксилин-эозин.

Увеличение х400 и х400 с последующей обрезкой фрагмента.

— наличие полиморфноклеточного панкардита; признаков дистрофии миокарда; в межжелудочковой перегородке сливающиеся друг с другом мелкие очаги фуксинофилии цитоплазмы кардиомиоцитов, формирующие распространённую фуксинофильную дегенерацию миокарда; очаговые фрагментация и волнообразная деформация мышечных волокон миокарда (как признаки возможного нарушения ритма сердца);

Рис. 18. Миокард. Пучки мышечных волокон в состоянии слабой и умеренной атрофии, волнообразной деформации (стрелка). Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100.

Рис. 19. Эпикард. Очаговая слабо-умеренная лимфогистиоцитарная его инфильтрация (стрелки). Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

Рис. 20. Миокард. Очаговая гранулёма, состоящая из лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов, фибробластов. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

Рис. 21. Миокард. Полиморфноклеточный очаг воспаления (стрелки): наряду с лимфоцитами, макрофагами и фибробластами наличие сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, а также эозинофилов. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

— средне- и крупноочаговая умеренная-выраженная острая альвеолярная эмфизема, альвеолярный отёк, просветы единичных альвеол заполнены тонкими нитями грибкового мицелия;

Рис. 22, 23. Лёгкое. В одном из 4-х объектов просветы 2-х альвеол заполнены тонкими нитями грибкового мицелия (указаны стрелками); их межальвеолярные перегородки утолщены за счёт слабо-умеренного склероза. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250 и х400.

— картина хронического персистирующего гепатита в стадии обострения;

Рис. 24. Печень. Портальный тракт со слабо-умеренной диффузной лимфогистиоцитарной инфильтраицей отёчной стромы с примесью сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов (стрелка). Немногочисленные гепатоциты в состоянии слабо выраженной мелкокапельной жировой дистрофии. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

— атрофия и делимфатизация лимфатических фолликулов и красной пульпы селезенки различной степени выраженности, вплоть до выраженной (признаки иммунодефицитного состояния), умеренно выраженный очагово-диффузный лейкоцитоз красной пульпы, её эозинофилия (как аллергическая реакция организма на присутствие гриба);

Рис. 25-28. Селезёнка. Группа лимфатических фолликулов с выраженными признаками их атрофии и делимфатизации (стрелки). Выраженная делимфатизация красной пульпы. Красная пульпа с геморрагическим пропитыванием на фоне аутолиза, выраженной делимфатизацией, умеренно выраженной очагово-диффузной лейкоцитарной инфильтрацией с примесью большого количества эозинофилов, мелкими скоплениями макрофагов. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100 и х250.

— выраженная диффузная делимфатизация пульпы лимфатических узлов, крупноочаговые скопления макрофагов (практически всегда встречаем при генеразованной вирусной инфекции);

Рис. 29, 30. Лимфоузел с правой боковой поверхности шеи с признаками неравномерной (ближе к выраженной) делимфатизации (стрелка). На фоне полнокровия сосудов отёка стромы, делимфатизации пульпы очаговое скопление большого количества макрофагов. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100 и х250.

— мелкие очаги продуктивного полиморфноклеточного воспаления в почках, бронхах, легких, трахее, ткани головного мозга, селезенке, слюнных железах (как проявление иммунного ответа на присутствие в организме возбудителя, вероятнее всего вирусной этиологии);

Рис. 31. Лёгкое. Периваскулярно немногочисленные небольшие очаги умеренно выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрации (стрелка). Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

Рис. 32. Подслизистая основа трахеи (эпителий слизистой оболочки отсутствует) с очагово-диффузной слабо-умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

Рис. 33. Почка. В строме немногочисленные мелкие очаги лимфогистиоцитарной инфильтрации (указаны стрелками). Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

Рис. 34. Мягкие ткани боковой поверхности шеи. В центральной части среза очаг продуктивного воспаления. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

4. При цитологическом исследовании всех мазков-отпечатков с оболочек головного мозга установлено наличие большого количества дрожжеподобных клеток, часть из них в состоянии почкования, а также нитей мицелия, а в мазках-отпечатках с поверхности среза ствола мозга — также и клеток эпендимы желудочков головного мозга, пораженных цитомегаловирусом.

Рис. 35-39. Мазки-отпечатки с ткани поперечного среза продолговатого мозга. Диффузно расположено большое количество дрожжеподобных клеток, часть из них в состоянии почкования, в ряде полей зрения видны бледно окрашенные нити мицелия. Среди дрожжеподобных клеток также диффузно расположено довольно большое количество клеток эпендимы желудочков головного мозга, поражённых цитомегаловирусом (крупные клетки с наличием мелких включений в цитоплазме, с крупным бесструктурным ядром, в котором идёт размножение и жизнедеятельность ЦМВ).

Окраска: синька. Увеличение х250 и х400.

5. При серологическом исследовании крови методом иммуноферментного анализа обнаружены антитела к ВИЧ.

Выполнить исследование крови от трупа военнослужащего Н. методом иммуноблоттинга не представилось возможным вследствие выраженного гемолиза.

Верифицировать видовую принадлежность возбудителя диссеминированной микотической инфекции (грибковый сепсис) не представилось возможным, поскольку при микробиологическом исследовании кусочков внутренних органов и крови на стерильность возбудитель выявлен не был.

Однако, вероятнее всего, с учетом данных специальной литературы (около 90%), морфологических особенностей раны (трещины) на подошвенной поверхности первого пальца левой стопы, образование газа в крови (брожение), данных цитологического исследования мазков-отпечатков — возбудителем диссеминированной микотической инфекции и висцерального микоза у военнослужащего Н. являлся один из разновидностей грибов рода Candida.

Нарушение ритма сердца (фибрилляция желудочков). Острая сердечная недостаточность.

Читайте также: