Гнойные раны у вич инфицированных

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

И.М. ДИЗЕНГОФ, Н.Н. ХАЧАТРЯН, Г.Г. СМИРНОВ, Л.И. ЛАЗУТКИНА

В группе социально значимых болезней одно из ведущих мест занимает ВИЧ/СПИД, эпидемия которого началась в нашей стране с 1996 года среди молодёжи - потребителей инъекционных наркотических средств. В результате пандемии ВИЧ-инфекции в мире она как причина смерти занимает 3-е место после ОРВИ и туберкулёза. ВИЧ СПИД имеет 100%-ную летальность, входит в число заболеваний при которых отсутствуют надёжные средства лечения. Разработанная антиретровирусная терапия лишь продлевает жизнь больного при условии пожизненного лечения.

Пандемия ВИЧ-инфекции продолжает нарастать, по расчётным данным WHO UNAIDS (2006), на конец 2005 года с ВИЧ жило около 40 млн человек. Социально-экономические сдвиги последних десятилетий обусловили стремительный рост наркомании в России. Число наркоманов превысило 4 млн, большая часть из них — молодые люди в возрасте 14-30 лет.

Эпидемия наркомании вызвала рост инфекций, передаваемых парентеральным путём: так, среди выявленных в России ВИЧ-инфицированных, 90% составляют потребители наркотических средств.

По информации Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом, каждый сотый россиянин в возрасте от 18 до 24 лет ВИЧ инфицирован. Ежедневно регистрируется примерно 100 новых случаев ВИЧ-инфекции. В настоящее время центр располагает данными о 387 тыс. ВИЧ-инфицированных гражданах России. Большинство же экспертов склоняются к тому, что сейчас в России с ней живут 1-1,5 млн человек. Как отмечает В.В. Покровский, если в России инфицировано порядка 1 млн. человек, то при средней продолжительности жизни заражённых 10-12 лет и с учётом того, что эпидемия началась около 5-6 лет назад, к 2010 году могут умереть от СПИДа порядка 1 млн человек.

Лечение и обследование ВИЧ-положительных больных с острой хирургической патологией в целом является актуальной и недостаточно изученной проблемой, которая пока не стала предметом широкого обсуждения медицинской общественности.

В связи с продолжающейся во всём мире эпидемией ВИЧ-инфекции растёт число ВИЧ-позитивных пациентов, обращающихся за помощью к хирургам. Так, у 25% ВИЧ-инфицированных лиц в течение жизни возникают показания к оперативному лечению. Частично это обусловлено тем, что 74% из них принимали наркотики, болынинство - внутривенно, что способствует развитию постинъекционных

осложнений, особенно на фоне иммунодефицита.

В современной литературе проблема хирургической инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-положительных рассматривается недостаточно. Статьи, посвященные этому вопросу, единичны, и, по сути, пока отражают лишь этап накопления материала без его подробного анализа.

Возраст пациентов с ГЗМТ и сопутствующей ВИЧ-инфекцией от 18 до 35 лет, мужчин - 63%, женщин - 37% (под наблюдением находилось 270 пациентов). Больные поступают с флегмонами различных локализаций, нагноившимися гематомами, абсцессами, тромбофлебитами. Эти заболевания часто осложняются сепсисом, инфекционным эндокардитом. Рекомендуется обращать внимание на локализацию гнойных процессов, которые возникают в местах введения наркотиков без соблюдения правил асептики и антисептики.

Велик удельный вес постинъекционных осложнений, что с одной стороны связано с имеющимся иммунодефицитом, а с другой — с большим количеством внутривенных наркоманов среди ВИЧ-инфицированных. Основной причиной развития флегмон и абсцессов является попадание нестерильного раствора наркотического препарата

В паравазальную клетчатку. В 78,8% используются подкожные вены плеча и предплечья, что приводит к формированию тромбофлебитов (25,9%), Флегмон и абсцессов в зонах введения препаратов (64,1%). Наибольший эффект комфорта наркоманы получают после внутривенного введения препарата.

Когда все гнойные очаги санированы, а явления интоксикации сохраняются, необходимо выполнение УЗИ сердца для выявления септического эндокардита. Чаще всего вегетации выявляются на клапанах правых отделов сердца. Частым и очень тяжёлым осложнением в этой группе больных является ангиогенный сепсис. Особенностью течения гнойных процессов у ВИЧ-инфицированных больных является медленное заживление ран после вскрытия гнойных очагов, частое появление новых гнойников без явной воспалительной реакции.

В изученных работах не затронуты микробиология гнойных процессов, частота их развития в этой группе больных, связь со степенью иммунодефицита.

Частично эти вопросы освещаются в статьях Т.Н. Булискерия т Г.Г. Смирнова с соавторами, под наблюдением которых находилось 140 пациентов с ГЗМТ. Так, например, указывается, что среди ВИЧ-инфицированных, принимающих внутривенно наркотики, 43,6% нуждаются в оперативном лечении по поводу постинъекционных абсцессов и флегмон. Распространённость постинъекционых осложнений (абсцессов, флегмон, нагноившихся гематом) среди ВИЧ-инфицированных значительно выше. Выявлено, что у всех ВИЧ-инфицированных больных, независимо от характера хирургической инфекции, отмечается замедленная динамика регресса основных клинических симптомов послеоперационного периода по сравнению с больными, не отягощенными ВИЧ-инфекцией. Продолжительность лихорадки, гнойного отделяемого, сроков очищения раны и койко-день находятся в прямой связи со стадией ВИЧ-инфекции. Так же были проведены иммунологические исследования. Однако микрофлора и чувствительность её к антибиотикам не изучались.

В конце 2006 года Е.Н. Бычковым публикуется работа о применении новых методов лечения бактериальных инфекций у ВИЧ-инфицированных потребителях героина. Автор обращает внимание на связь парентерального использования наркотиков с распространением ВИЧ-инфекции. Основным наркотиком для российских потребителей является героин, основной путь его введения парентеральный. Далее указывается, что на фоне роста числа ВИЧ-инфицированных особое значение приобрела проблема лечения у них различных сопутствующих заболеваний, в том числе инфекций кожи и мягких тканей. Частое парентеральное применение наркотиков ВИЧ-инФицицированными пациентами приводит к развитию у них различны гнойно-воспалительных заболеваний. Вновь проводятся иммунологические исследования, однако микробиологические вопросы не попали в поле зрения автора.

В последние годы появляется всё больше сообщений о развитии у больных ВИЧ-инфекцией бациллярного ангиоматоза (генерализованная форма болезни кошачьих царапин), вызываемого рохалимиями из рода бартонелл: R.henselae и R.quintana. При гистологическом исследовании выявляется выраженная дольчатая пролиферация капилляров с большим скоплением эндотелиальных клеток. Процесс может затронуть глубокие мягкие ткани и даже кости.

Иногда больные могут обратиться за хирургической помощью для устранения косметических дефектов, которые могут быть связаны с контагиозным моллюском, излюбленной локализацией которого является лицо. Серьёзные косметические дефекты и дефекты, вызывающие тяжёлые страдания, по поводу которых больные могут обращаться за хирургической помощью, могут быть связаны с различными грибковыми поражениями, например, с криптококкозом (особенно при его сочетании с контагиозным моллюском), или гистоплазмозом, при котором на коже лица появляются пятна, папулы, узлы, пустулы вегетирующие бляшки с распространением на слизистую оболочку полости рта и образованием хронических изъязвлений. Аналогичные изменения могут развиваться и при других системных микозах. Так автором наблюдался спонтанный абсцесс ягодицы, вызванный Candida, у ВИЧ-инфицированного ребёнка.

Генитальные бородавки — остроконечные кондиломы (вызываемые вирусом папилломы человека) - характерны для инфицированных ВИЧ, особенно заразившихся половым путём. Иссечение кондилом у больных ВИЧ-инфекцией — лишь временная мера, так как рецидивы почти неминуемы.

В результате изучения единичных работ, посвященных проблеме хирургической инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных, становится очевидным, что течение этих заболеваний имеет ряд особенностей, которые связаны в первую очередь с имеющимся у пациентов иммунодефицитом, что обуславливает необычный спектр возбудителей инфекций кожи и мягких тканей (вирусы, грибы). Однако гнойные заболевания кожи и мягких тканей, требующие операции и антимикробной терапии, вызываются лишь некоторыми из них.

Нарушения иммунитета разной степени удлиняют течение послеоперационного периода, репаративных процессов, длительности очищения гнойной раны и продолжительности лихорадочного периода. Следовательно, увеличиваются сроки госпитализации, а результаты лечения ухудшаются. Высок риск гнойно-септических осложнений. Обширные гнойные процессы на фоне резкого ослабления защитных сил организма быстро приводят к сепсису и нередко к летальному исходу.

Таким образом, очевидно, что существуют клинические особенности течения гнойной инфекции мягких тканей у ВИЧ-инфицированных пациентов. В то же время ни один из источников полностью не посвящен особенностям гнойных заболеваний кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных. Специальной литературы по этому вопросу нет. Источники единичны. Количество пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей и сопутствующей ВИЧ-инфекцией увеличивается лавинообразно соответственно распространению эпидемии в нашей стране и необходимость в создании целостной картины этой проблемы существует.

Течение гнойных процессов у ВИЧ-инфицированных во многом зависит от стадии заболевания и имеющихся иммунологических сдвигов. При I-III стадии ВИЧ реакция на хирургическое вмешательство обычно адекватная: ВИЧ- инфицированные довольно хорошо переносят операцию. При IV-V стадии процесса, когда иммунодефицит является критическим или имеются симптомы СПИДа, течение послеоперационного периода проходит с тяжелыми осложнениями.

Частые заболевания у лиц с иммунодефицитом:

• инфицированные колотые раны;
• абсцессы, в том числе и постинъекционные,
• флегмоны;
• нагноившиеся гематомы;
• тромбофлебит;
• лимфангоит.

Даже при своевременном иссечении и дренировании раны может возникнуть сепсис. У ВИЧ-инфицированных заживление часто происходит вторичным натяжением. Нередко требуется новая операция, в течение которой проводят повторное вскрытие, иссечение грануляций и удаление гнойных затеков.

Причины появления гнойно-некротических поражений:

• введение наркотических препаратов, в том числе и самостоятельно изготовленных;
• анальные трещины, парапроктиты;
• травматические повреждения кожи.

Попадание нестерильного вещества внутрь кожи и отсутствие асептики при использовании наркотических средств на фоне иммунодефицита чаще всего заканчиваются гнойным осложнением. Часть пациентов поздно обращаются в стационар, когда болезнь находится в запущенном состоянии.

Особенностью течения инфекционных процессов у ВИЧ-инфицированных является несоответствие между местной симптоматикой и морфорологическими изменениями. При этом наблюдается вялое течение заболевания, невыраженная лабораторная картина, быстрое развитие деструктивных изменений. Массивное некротическое повреждение тканей бывает настолько замаскировано, что в ходе операции приходится расширять объемы вмешательства.

Назначение антибактериальной терапии сразу после госпитализации не спасает пациентов от присоединения вторичной инфекции. Такой исход является следствием размножения оппортунистической флоры, иммуносупрессии и невосприимчивости к антибиотикам. У пациентов формируется инфекционный эндокардит и сепсис. При ВИЧ-инфекции такое случается очень часто. У части больных после операции появляются новые гнойники. В тяжелых случаях развивается не только сепсис, но и гангрена, что может закончиться ампутацией конечности.

Послеоперационный период у ВИЧ-инфицированных обычно затягивается. Швы снимают не ранее 12-14 дня после операции. Антибактериальная терапия проводится до тех пор, пока клинические и лабораторные данные не нормализуются. Учитывая возможность скрытого нагноения раны, необходимо тщательно контролировать состояние послеоперационных швов.

15 мая 2016,
13:47Анемия бывает у ВИЧ-инфицированных
Анемия – частый спутник ВИЧ-инфекции. Патология не просто существенно ухудшает качество жизни пациента, но и повышает показатели смертности. Чаще всего это нормацитарная нормохромная форма,…

17 мая 2016,
00:16Эффективное лечение ВИЧ, СПИД
На сегодняшний день СПИД достаточно распространился среди населения и продолжает поражать человеческие организмы, так…

Здравствуйте.
Поскольку я очень серьезно обеспокоен своим самочувствием опишу все подробно в мельчайших деталях. (т.к. не могу разобраться это совпадения или у меня серьезные проблемы)

В четверг я ощущал легкий(почти незаметный)дискомфорт в горле.
В пятницу, я играя в футбол попал под сильный ливень. промок весь до ниточки.
Вечером этого же дня я провел давольно большое время на улице, и ночь провел в клубе. Вспотевший от танцев выходил на улицу в футболке(на улице моросил дождь и вообще утром было прохладно)

В эту же ночь в клубе я познакомился с девушкой. После чего повез её домой. Я был очень пьян и потому секса как такого у нас не вышло.
Был момент когда презерватив слетел и я без него раза 4 сунул свой орган в её вагину. После чего собственно секс и закончился.
Я был почти обессилен от такого насыщенного дня, ведь в этот день я еще работал.

Субботу я отсыпался. было похмелье. Дискомфорт в горле чуть-чуть усилился.
Ночью с субботы на воскресенье я проснулся от озноба, подгнялась температура до 38, Сильно заболело горло. Кашля нет. Только больно глотать. Температура самая большая была 38.5. Как только поднимается сбиваю таблетками. Пью чай с вареньем и таблетки от простуды.

могут ли это быть симптомы заражения спидом или это всетаки грипп и я накручиваю и просто схожу с ума?

Риск есть, эффективность презерватива для предотвращения передачи ВИЧ инфекции оценивается приблизительно в 87% (по разным источникам: от 60% до 90%.).

Эффективность презервативов при гонококковой и хламидийной инфекциях при известном источнике заражения приводят данные,что при постоянном использовании презерватива заражение гонореей и хламидозом наступает в 30.3 %,
соответственно, инфицирование женщин папилломавирусной инфекцией при постоянном использовании их партнерами презерватива наступала в 37.8 %, в 25% случаев использование мужских презервативов предотвращает заражение генитальным герпесом женщин,но не мужчин.

Pingmin W, Yuepu P, Jiwen Z. (2005) сообщают о выявлении у 16.67% проституток,постоянно использующих мужской презерватив генитальных микоплазм (Ureaplasma urealyticum , Mycoplasma hominis,Mycoplasma genitalium) 34.72%,использующих его регулярно.

Статистические риски передачи ВИЧ инфекции половым путем следующие:

При однократном вагинальном контакте статистический риск для женщины составляет от 0,05% до 0,15% (от 5 до 15 случаев на 10 000). Вероятность заражения мужчины от женщины примерно в три раза ниже.

Cреднестатистический риск передачи ВИЧ в результате однократного незащищенного анального контакта для " принимающего " партнера составляет от 0,8% до 3,2% (от 8 до 32 случаев на 1 000). Для "вводящего" партнера - 0,06%.

При незащищенном оральном сексе с мужчиной риск для " принимающего " партнера составляет 0,04% (4 случая на 10 000). Этот риск связан, прежде всего, с попаданием на слизистую рта спермы или предэякулянта. Для "вводящего" партнера при оральном сексе риск практически отсутствует, поскольку он соприкасается только со слюной (если, конечно, во рту " принимающего " партнера нет кровотечения или открытых ран).

При наличии инфекций, передающихся половым путем, опасность передачи ВИЧ при сексуальных контактах увеличивается в 2–5 раз.

Риски заражения ВИЧ в расчете на 10000 половых актов без презервативов.
Оральный секс - дающая сторона -0.5
Оральный секс - Принимающая сторона -1.0
Вагинальный секс - дающая сторона - 5.0
Вагинальный секс - принимающая сторона - 10.0
Анальный секс - дающая сторона - 6.5
Анальный секс - принимающая сторона - 50

Использование презервативов уменьшает заражение в 20 раз

Уменьшение вирусной нагрузки в log 10 уменьшает вероятность инфицирования в 2.5 раза.

Источник: Pocket Guide Adult HIV/AIDS treatment 2008-2009.
John G Barrett, MD editor, page 16/Videx K.

Следует выполнить анализ крови методом ИФА на ВИЧ через 1, 3 и 6 месяцев или методом ПЦР . Общий мазок - через 5 дней, соскоб ПЦР - через две недели, кровь на сифилис, гепатиты - через месяц.

СОЗДАТЬ НОВОЕ СООБЩЕНИЕ.

Но Вы - неавторизованный пользователь.

Если Вы зарегистрируетесь, то сможете в дальнейшем отслеживать ответы на свои сообщения, продолжать диалог в интересных темах с другими пользователями и консультантами. Помимо этого, регистрация позволит Вам вести приватную переписку с консультантами и другими пользователями сайта.

Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании

Автор Статьи Дизенгоф Игорь Михайлович

Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании

По информации Федерального центра по борьбе со СПИДом, в нашей стране на 1 июня 2008 года инфицировано 433 827 человек [Покровский В.В., 2008]. Однако независимые эксперты полагают, что это число необходимо увеличить в 4-5 раз, тогда количество ВИЧ-инфицированных составит около 2 миллионов человек. Таким образом, 0,5 % населения в возрасте от 15 до 49 лет ВИЧ-инфицирована [Белозёров Е.С., Буланьков Ю.И., 2006].

В России 90 % ВИЧ-инфицированных являются потребителями внутривенных наркотических средств [Бычков Е.Н., 2006]. Среди ВИЧ-инфицированных лиц, принимающих внутривенно наркотики, 43,6 % нуждаются в оперативном лечении по поводу постинъекционных абсцессов и флегмон [Булискерия Т.Н., Смирнов Г.Г., Лазуткина Л.И., 2004]. Гнойные заболевания кожи и мягких тканей являются главной хирургической проблемой ВИЧ-инфицированных больных [Bartlett J.G., 1998, Хачатрян Н.Н., 2000].

Операция при гнойном заболевании мягких тканей заключается в широком вскрытии и дренировании гнойника. Все ВИЧ-инфициро-

ванные пациенты, оперированные по поводу гнойной инфекции кожи и мягких тканей, в раннем послеоперационном периоде нуждаются в проведении антибактериальной терапии в связи с имеющимися иммунологическими сдвигами и высоким риском гнойно-септических осложнений [Чоладзе Н.В., 1997, Хачатрян Н.Н., Булискерия Т.Н., Кравченко А.В., 2002, Чадаев А.П., Алексеев М.С., Гармаев А.Ш., Льготина А.В., 2006]. Однако в настоящее время антибактериальная терапия ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных проводится без учёта особенностей этой группы больных – тяжёлого течения гнойного процесса, степени нарушения иммунитета, характера патогенной флоры, сроков очищения раны, негативизма к систематическому приёму лекарственных препаратов [Зубков М.Н., 2002, Горбунова Т.Г., 2004]. Само вмешательство и анестезия усугубляют нарушение иммунитета [Шарова О.А., Токарева И.В., Кириченко И.А., 2006]. Всё это не позволяет достигнуть хороших результатов лечения, способствует развитию послеоперационных осложнений, затягивает сроки излечения, формирует резистентные штаммы микроорганизмов и приводит к необоснованным расходам [Goldstein Е., 2000, Татура Ю.В., 2004].

В настоящее время у врачей нет руководства по особенностям антибактериальной терапии хирургической инфекции у ВИЧ-инфицированных. С увеличением числа таких больных в нашей стране и за рубежом появляются работы, посвящённые отдельным вопросам хирургии ВИЧ-инфицированных [Saag M., 1999, Хачатрян Н.Н., 2000, Булискерия Т.Н., 2004, Бычков Е.Н., 2006], однако проблема антибактериальной терапии ГЗМТ не рассмотрена ни в одной из них. Также не изучен микробный спектр ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных, на знании которого должна основываться этиотропная терапия.

В связи с этим представляется целесообразным разработать принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании, что делает выбранную тему диссертации актуальной как в научном, так и в практическом отношении.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей и сопутствующим ВИЧ-инфицирова-нием путём рационального применения антибактериальных препаратов в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинической картины гнойных заболеваний кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицирова-

2. Изучить микробный спектр хирургической инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных и выявить его особенности.

3. Определить клиническую эффективность различных режимов антибактериальной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов гнойными заболеваниями мягких тканей.

4. Разработать принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфици-

ровании после вскрытия и дренирования очага инфекции.

Научная новизна исследования

Изучен микробный спектр при гнойной инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных пациентов и выявлены его особенности, что позволило обосновать рациональную этиотропную терапию. Впервые рассмотрены различные режимы антибактериальной терапии в этой группе больных и выявлена их клиническая эффективность.

Определены требования, предъявляемые к антибактериальным средствам, применяющимся при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных.

Выработаны принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.

Обосновано применение современных антибактериальных средств – линезолида, имипенема/циластатина, цефоперазона/сульбактама, амоксициллина/клавуланата – в качестве монотерапии в раннем послеоперационном периоде при ГЗМТ на любой стадии ВИЧ-инфекции. а комбинаций цефтриаксон+метронидазол, амикацин+цефотаксим, ципрофлоксацин+метронидазол на III стадии ВИЧ-инфекции.

Доказана эффективность линезолида в режиме стартовой эмпирической терапии в качестве наиболее эффективного антибактериального препарата у ВИЧ-инфицированных больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, вызванными резистентной грамположительной флорой (MRSA).

Практическая значимость

Дана оценка клинической эффективности разных схем антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.

Выявлены особенности микробного спектра при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных и его зависимость от стадии ВИЧ-инфекции.

Определена группа антибактериальных препаратов, наиболее подходящих по своим характеристикам для терапии ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных с учётом минимального влияния на иммунитет, спектра действия, удобства применения персоналом и больными, клинической эффективности.

Установлено, что традиционные схемы антибактериальной терапии менее эффективны в сравнении с современными препаратами, которые могут быть использованы в качестве средства стартовой терапии ГЗМТ при любой стадии ВИЧ-инфекции.

Внедрение в хирургическую практику современных схем антибактериальной терапии, учитывающих особенности ВИЧ-инфициро-

ванных, позволило сократить сроки заживления раны, послеоперационной лихорадки и выписки в данной группе больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ВИЧ-инфицирование существенно ухудшает течение гнойно-воспалительного процесса у больных с инфекцией кожи и мягких тканей, в связи с чем эти больные нуждаются в обязательной антибактериальной терапии, независимо от стадии ВИЧ-инфекции и уровня поражения мягких тканей.

2. Грамположительная микробная флора является ведущей в структуре гнойных поражений кожи и мягких тканей. Значительный удельный вес метициллинрезистентных стафилококков, в том числе с ванкомицинпромежуточной устойчивостью, позволяет рекомендовать линезолид в качестве стартовой эмпирической терапии у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.

Апробация работы

Публикации

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы нашли применение в практике специализированного хирургического отделения Инфекционной клинической больницы №3 Департамента здравоохранения г.Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 24 рисунками. Список литературы состоит из 163 отечественных и 42 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на комплексном обследовании 263 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей в возрасте от 15 до 48 лет, находившихся на лечении в хирургическом отделении ИКБ № 3 г. Москвы в период с 2004 по 2008 год. Основную группу составили 221 больной с гнойными заболеваниями мягких тканей и сопутствующей ВИЧ-инфекцией. 42 пациента без ВИЧ-инфекции с абсцессами и флегмонами различной локализации вошли в группу сравнения. 65,2 % составили мужчины, 34,8 % - женщины. 92 % больных находятся в возрастном интервале от 21 до 40 лет (таблица 1).

Распределение больных основной группы по полу и возрасту

Среди большого числа проявлений ВИЧ-инфекции поражения кожи занимают особое место. Поражения кожи могут иметь важное диагностическое значение как для острой стадии болезни, так и для определения стадий вторичных заболеваний.

Among a large number of manifestations of HIV infection lesions occupy a special place. Skin lesions may have important diagnostic value for the diagnosis of acute stage of the disease, and to identify the stages of secondary diseases.

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией (ВИЧ — вирус иммунодефицита человека) сохраняет тенденцию к неуклонному росту. Существенно увеличилось число больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и наличием различных оппортунистических заболеваний, в частности поражений кожного покрова. Диагностика этих изменений нередко представляет большие трудности на догоспитальном уровне для врачей общего профиля, а также дерматологов и инфекционистов [1, 2].

Среди множества специфических проявлений ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний поражения кожи занимают особое место, т. к. уже с момента манифестации заболевания являются наиболее частым и ранним ее проявлением [1–3]. Вовлечение кожи в патологический процесс обусловлено как иммунодефицитом в целом, так и тем обстоятельством, что ВИЧ поражает не только Т-лимфоциты-хелперы, но и клетки Лангерганса, играющие важную роль в дермальных иммунных реакциях и, возможно, являющиеся местом первичной репликации ВИЧ в коже.

В 2011–2014 гг. в ИКБ № 2, куда госпитализируется более 80% ВИЧ-инфицированных больных в г. Москве, нами наблюдались 586 пациентов с различными кожными проявлениями, что составило 69% от общего числа госпитализированных (в 4-й стадии ВИЧ-инфекции — 88%). Их можно подразделить на 3 группы: кожные проявления при манифестации ВИЧ-инфекции, заболевания в стадии вторичных проявлений (4-я стадия) и поражения кожи, не связанные с ВИЧ-инфекцией. Поражения кожи могут иметь важное диагностическое значение. Часто на ранних стадиях развития болезни (уже через 3–4 недели после заражения) на коже больного может появиться острая экзантема (3-е место после мононуклеозоподобного синдрома и лимфаденопатии), состоящая из отдельных эритематозных пятен и папул [1, 4]. Пятнисто-папулезная сыпь — своеобразное поражение кожи у ВИЧ-инфицированных, которое до сих пор не получило определенного нозологического статуса. Сыпь имеет распространенный характер, обычно сопровождается легким зудом. Она локализуется в основном на верхней половине туловища, шее и лице; дистальные отделы конечностей поражаются редко. Папулезную сыпь рассматривают как проявление морфологической реакции кожи на инфицирование ВИЧ. Изменения на коже сопровождаются лихорадкой, изменениями на слизистых ротоглотки (чаще кандидоз полости рта). После стихания острой фазы (2–2,5 недели) пятна и папулы подвергаются спонтанному регрессу. Экзантема при острой ВИЧ-инфекции не отличается морфологической спецификой, поэтому в стационар больные чаще всего направляются с диагнозами: острая респираторная вирусная инфекция, токсикоаллергическая реакция, корь, краснуха. Надо отметить, что состояние иммунного статуса у этой категории больных не имеет существенных отклонений от нормы, а исследование крови на ВИЧ методом иммуноферментного анализа имеет сомнительные или отрицательные результаты, т. к. специфические антитела еще отсутствуют. В ранние сроки диагноз ВИЧ-инфекции может быть подтвержден только методом полимеразной цепной реакции. Серологические реакции на ВИЧ у этих больных становятся положительными позже, чаще через 6–12 недель от начала острой фазы болезни.

Экзантема, наблюдаемая в периоде сероконверсии, обусловлена самим вирусом иммунодефицита, все другие изменения кожи связаны с оппортунистическими заболеваниями, развивающимися на фоне иммунодефицита при снижении СД4+ менее 300 клеток. Этиологически можно выделить 3 основные группы кожных проявлений у больных ВИЧ/СПИД: неопластические, инфекционные (вирусные, грибковые, бактериальные, паразитарные) и дерматозы неясной этиологии. Первые две группы относятся к ВИЧ-индикаторным заболеваниям, так как все виды опухолей у больных ВИЧ/СПИД имеют вирусную этиологию и их формирование обусловлено тяжелым иммунодефицитом. Дерматозы неясной этиологии, возможно, обусловлены лекарственно-аутоиммунными поражениями, особенно при длительной антиретровирусной терапии (АРВТ) (в частности — Эпивиром) или специфической терапии оппортунистических заболеваний, не исключено и непосредственное воздействие ВИЧ на кожу. Самыми распространенными у больных СПИДом являются грибковые поражения кожи и слизистых. Наиболее часто наблюдаются кандидоз, руброфития, разноцветный лишай (81%) [5, 6]. Другие микозы встречаются значительно реже. Особенностями грибковых заболеваний при ВИЧ-инфекции являются: поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин; быстрая генерализация с формированием обширных очагов, расположенных по всему кожному покрову; упорное течение; резистентность к проводимой терапии. Характерно сочетание поражения кожи и слизистых оболочек (полость рта, гениталии). Второе место среди поражений кожи занимает себорейный дерматит (68%). Как правило, у этих больных он протекает остро и тяжело. Вначале процесс локализуется только на лице (брови, усы, область рта), волосистой части головы и на разгибателях верхних конечностей. При развитии процесса на волосистой части головы можно обнаружить довольно сильное шелушение, напоминающее перхоть. Иногда при ВИЧ процесс может распространиться по всему кожному покрову в виде зудящих экзематозных бляшек. Такое распространение дерматита говорит о резко пониженном иммунитете и является плохим прогностическим признаком. Третье место по частоте занимают герпетические инфекции, в частности вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов и varicella zoster (28%) [7, 8]. Герпетические высыпания могут появиться на любом участке кожи и слизистых оболочек, но чаще они возникают на губах, половых органах или в перианальной области. Высыпания часто трансформируются в крупные, болезненные, долго не заживающие язвы. Нередко клинические проявления герпеса напоминают ветряную оспу или импетиго. Помимо поражения кожи и слизистых оболочек, при ВИЧ-инфекции у больных часто развивается герпетический проктит, который проявляется в виде болезненной отечной эритемы в перианальной области. Опоясывающий лишай при условии возникновения его у лиц молодого возраста из группы риска, отсутствии провоцирующих заболеваний и иммуносупрессивной терапии служит индикатором ВИЧ-инфекции. Пузырьковые высыпания сопровождаются сильными болями, оставляют рубцы, рецидивируют, что не наблюдается у лиц без иммунного дефицита. Наиболее характерным дерматологическим неопластическим проявлением ВИЧ-инфекции остается саркома Капоши, вызванная вирусом простого герпеса 6-го типа [9, 10]. Надо отметить, что ее частота снизилась с 40% у мужчин со СПИДом в 1980–90 гг. до 9% начиная с 2000 г. Основными клиническими особенностями саркомы Капоши является то, что у большинства больных заболевание развивается в возрасте до 35 лет; очаги поражения на коже носят распространенный характер; склонность к быстрой генерализации процесса (в первую очередь поражаются легкие, желудочно-кишечный тракт, лимфоузлы и слизистая оболочка полости рта); высокая смертность в течение короткого времени без лечения. Появление на коже различных пятен синюшного или розового цвета, бляшек или папул у лиц молодого возраста обязательно должно насторожить лечащего врача в отношении ВИЧ-инфекции и требует обязательного проведения гистологического исследования биоптата кожи для исключения саркомы Капоши. В поздних стадиях болезни кожные элементы (розеолы, папулы, пятна) становятся многочисленными, инфильтрируются, могут изъязвляться. Обильные кожные проявления практически всегда сопровождаются выраженным лимфостазом, поражением суставов, с развитием контрактур. Примером прямой зависимости поражения кожи от ВИЧ-инфекции может служить папилломавирусная инфекция кожи и слизистых оболочек (10%) [11, 12]. У ВИЧ-инфицированных больных изменения на коже имеют необычный вид, поражают нетипичные места, многочисленные, имеют участки распада в центре папул, сливаются и после хирургического удаления практически всегда рецидивируют. Эти элементы появляются преимущественно на лице, а также в области гениталий и могут быть крупными (гигантский моллюск), напоминать рак кожи, остроконечные кондиломы, обычные вульгарные бородавки и кератоакантомы.

У трети ВИЧ-инфицированных в течение нескольких недель от начала лечения различных оппортунистических инфекций этиотропными препаратами, а также АРВТ появлялась распространенная зудящая сыпь в виде эритематозных пятен и папул, что расценивалось как медикаментозная токсикоаллергическая реакция. Нами наблюдались и более тяжелые медикаментозные реакции, в частности синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.

Учитывая все вышеизложенное, больным ВИЧ-инфекцией с поражениями кожи и слизистых оболочек необходимо постоянное наблюдение врача-дерматолога. Для достижения положительного эффекта от проводимого лечения необходимы более продолжительные курсы терапии кожных заболеваний и максимальные дозы используемых препаратов, а после излечения — прием показанных препаратов профилактически. Помимо терапии кожных заболеваний больным ВИЧ-инфекцией показано назначение АРВТ. Диагностика кожных проявлений имеет важное практическое значение, так как способствует более раннему установлению диагноза ВИЧ-инфекции, своевременному назначению АРВТ, улучшению качества и продолжительности жизни пациента.

Литература

М. В. Нагибина* , 1 , кандидат медицинских наук
Н. Н. Мартынова**, кандидат медицинских наук
О. А. Преснякова**
Е. Т. Вдовина**
Б. М. Груздев***, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ИКБ № 2, Москва
*** МГЦ СПИД, Москва