Дерматиты у вич инфицированных

Среди большого числа проявлений ВИЧ-инфекции поражения кожи занимают особое место. Поражения кожи могут иметь важное диагностическое значение как для острой стадии болезни, так и для определения стадий вторичных заболеваний.

Among a large number of manifestations of HIV infection lesions occupy a special place. Skin lesions may have important diagnostic value for the diagnosis of acute stage of the disease, and to identify the stages of secondary diseases.

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией (ВИЧ — вирус иммунодефицита человека) сохраняет тенденцию к неуклонному росту. Существенно увеличилось число больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и наличием различных оппортунистических заболеваний, в частности поражений кожного покрова. Диагностика этих изменений нередко представляет большие трудности на догоспитальном уровне для врачей общего профиля, а также дерматологов и инфекционистов [1, 2].

Среди множества специфических проявлений ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний поражения кожи занимают особое место, т. к. уже с момента манифестации заболевания являются наиболее частым и ранним ее проявлением [1–3]. Вовлечение кожи в патологический процесс обусловлено как иммунодефицитом в целом, так и тем обстоятельством, что ВИЧ поражает не только Т-лимфоциты-хелперы, но и клетки Лангерганса, играющие важную роль в дермальных иммунных реакциях и, возможно, являющиеся местом первичной репликации ВИЧ в коже.

В 2011–2014 гг. в ИКБ № 2, куда госпитализируется более 80% ВИЧ-инфицированных больных в г. Москве, нами наблюдались 586 пациентов с различными кожными проявлениями, что составило 69% от общего числа госпитализированных (в 4-й стадии ВИЧ-инфекции — 88%). Их можно подразделить на 3 группы: кожные проявления при манифестации ВИЧ-инфекции, заболевания в стадии вторичных проявлений (4-я стадия) и поражения кожи, не связанные с ВИЧ-инфекцией. Поражения кожи могут иметь важное диагностическое значение. Часто на ранних стадиях развития болезни (уже через 3–4 недели после заражения) на коже больного может появиться острая экзантема (3-е место после мононуклеозоподобного синдрома и лимфаденопатии), состоящая из отдельных эритематозных пятен и папул [1, 4]. Пятнисто-папулезная сыпь — своеобразное поражение кожи у ВИЧ-инфицированных, которое до сих пор не получило определенного нозологического статуса. Сыпь имеет распространенный характер, обычно сопровождается легким зудом. Она локализуется в основном на верхней половине туловища, шее и лице; дистальные отделы конечностей поражаются редко. Папулезную сыпь рассматривают как проявление морфологической реакции кожи на инфицирование ВИЧ. Изменения на коже сопровождаются лихорадкой, изменениями на слизистых ротоглотки (чаще кандидоз полости рта). После стихания острой фазы (2–2,5 недели) пятна и папулы подвергаются спонтанному регрессу. Экзантема при острой ВИЧ-инфекции не отличается морфологической спецификой, поэтому в стационар больные чаще всего направляются с диагнозами: острая респираторная вирусная инфекция, токсикоаллергическая реакция, корь, краснуха. Надо отметить, что состояние иммунного статуса у этой категории больных не имеет существенных отклонений от нормы, а исследование крови на ВИЧ методом иммуноферментного анализа имеет сомнительные или отрицательные результаты, т. к. специфические антитела еще отсутствуют. В ранние сроки диагноз ВИЧ-инфекции может быть подтвержден только методом полимеразной цепной реакции. Серологические реакции на ВИЧ у этих больных становятся положительными позже, чаще через 6–12 недель от начала острой фазы болезни.

Экзантема, наблюдаемая в периоде сероконверсии, обусловлена самим вирусом иммунодефицита, все другие изменения кожи связаны с оппортунистическими заболеваниями, развивающимися на фоне иммунодефицита при снижении СД4+ менее 300 клеток. Этиологически можно выделить 3 основные группы кожных проявлений у больных ВИЧ/СПИД: неопластические, инфекционные (вирусные, грибковые, бактериальные, паразитарные) и дерматозы неясной этиологии. Первые две группы относятся к ВИЧ-индикаторным заболеваниям, так как все виды опухолей у больных ВИЧ/СПИД имеют вирусную этиологию и их формирование обусловлено тяжелым иммунодефицитом. Дерматозы неясной этиологии, возможно, обусловлены лекарственно-аутоиммунными поражениями, особенно при длительной антиретровирусной терапии (АРВТ) (в частности — Эпивиром) или специфической терапии оппортунистических заболеваний, не исключено и непосредственное воздействие ВИЧ на кожу. Самыми распространенными у больных СПИДом являются грибковые поражения кожи и слизистых. Наиболее часто наблюдаются кандидоз, руброфития, разноцветный лишай (81%) [5, 6]. Другие микозы встречаются значительно реже. Особенностями грибковых заболеваний при ВИЧ-инфекции являются: поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин; быстрая генерализация с формированием обширных очагов, расположенных по всему кожному покрову; упорное течение; резистентность к проводимой терапии. Характерно сочетание поражения кожи и слизистых оболочек (полость рта, гениталии). Второе место среди поражений кожи занимает себорейный дерматит (68%). Как правило, у этих больных он протекает остро и тяжело. Вначале процесс локализуется только на лице (брови, усы, область рта), волосистой части головы и на разгибателях верхних конечностей. При развитии процесса на волосистой части головы можно обнаружить довольно сильное шелушение, напоминающее перхоть. Иногда при ВИЧ процесс может распространиться по всему кожному покрову в виде зудящих экзематозных бляшек. Такое распространение дерматита говорит о резко пониженном иммунитете и является плохим прогностическим признаком. Третье место по частоте занимают герпетические инфекции, в частности вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов и varicella zoster (28%) [7, 8]. Герпетические высыпания могут появиться на любом участке кожи и слизистых оболочек, но чаще они возникают на губах, половых органах или в перианальной области. Высыпания часто трансформируются в крупные, болезненные, долго не заживающие язвы. Нередко клинические проявления герпеса напоминают ветряную оспу или импетиго. Помимо поражения кожи и слизистых оболочек, при ВИЧ-инфекции у больных часто развивается герпетический проктит, который проявляется в виде болезненной отечной эритемы в перианальной области. Опоясывающий лишай при условии возникновения его у лиц молодого возраста из группы риска, отсутствии провоцирующих заболеваний и иммуносупрессивной терапии служит индикатором ВИЧ-инфекции. Пузырьковые высыпания сопровождаются сильными болями, оставляют рубцы, рецидивируют, что не наблюдается у лиц без иммунного дефицита. Наиболее характерным дерматологическим неопластическим проявлением ВИЧ-инфекции остается саркома Капоши, вызванная вирусом простого герпеса 6-го типа [9, 10]. Надо отметить, что ее частота снизилась с 40% у мужчин со СПИДом в 1980–90 гг. до 9% начиная с 2000 г. Основными клиническими особенностями саркомы Капоши является то, что у большинства больных заболевание развивается в возрасте до 35 лет; очаги поражения на коже носят распространенный характер; склонность к быстрой генерализации процесса (в первую очередь поражаются легкие, желудочно-кишечный тракт, лимфоузлы и слизистая оболочка полости рта); высокая смертность в течение короткого времени без лечения. Появление на коже различных пятен синюшного или розового цвета, бляшек или папул у лиц молодого возраста обязательно должно насторожить лечащего врача в отношении ВИЧ-инфекции и требует обязательного проведения гистологического исследования биоптата кожи для исключения саркомы Капоши. В поздних стадиях болезни кожные элементы (розеолы, папулы, пятна) становятся многочисленными, инфильтрируются, могут изъязвляться. Обильные кожные проявления практически всегда сопровождаются выраженным лимфостазом, поражением суставов, с развитием контрактур. Примером прямой зависимости поражения кожи от ВИЧ-инфекции может служить папилломавирусная инфекция кожи и слизистых оболочек (10%) [11, 12]. У ВИЧ-инфицированных больных изменения на коже имеют необычный вид, поражают нетипичные места, многочисленные, имеют участки распада в центре папул, сливаются и после хирургического удаления практически всегда рецидивируют. Эти элементы появляются преимущественно на лице, а также в области гениталий и могут быть крупными (гигантский моллюск), напоминать рак кожи, остроконечные кондиломы, обычные вульгарные бородавки и кератоакантомы.

У трети ВИЧ-инфицированных в течение нескольких недель от начала лечения различных оппортунистических инфекций этиотропными препаратами, а также АРВТ появлялась распространенная зудящая сыпь в виде эритематозных пятен и папул, что расценивалось как медикаментозная токсикоаллергическая реакция. Нами наблюдались и более тяжелые медикаментозные реакции, в частности синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.

Учитывая все вышеизложенное, больным ВИЧ-инфекцией с поражениями кожи и слизистых оболочек необходимо постоянное наблюдение врача-дерматолога. Для достижения положительного эффекта от проводимого лечения необходимы более продолжительные курсы терапии кожных заболеваний и максимальные дозы используемых препаратов, а после излечения — прием показанных препаратов профилактически. Помимо терапии кожных заболеваний больным ВИЧ-инфекцией показано назначение АРВТ. Диагностика кожных проявлений имеет важное практическое значение, так как способствует более раннему установлению диагноза ВИЧ-инфекции, своевременному назначению АРВТ, улучшению качества и продолжительности жизни пациента.

Литература

М. В. Нагибина* , 1 , кандидат медицинских наук
Н. Н. Мартынова**, кандидат медицинских наук
О. А. Преснякова**
Е. Т. Вдовина**
Б. М. Груздев***, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ИКБ № 2, Москва
*** МГЦ СПИД, Москва

Герпес простой очень часто поражает полость рта, генитальную и перианальную области. Отличается обилием пузырьков, значительной распространенностью, вплоть до генерализации процесса. Часто рецидивирует, может протекать длительно без ремиссий. Быстро трансформируется в крупные, болезненные, длительно незаживающие язвы. В отпечатках с эрозивной поверхности удается обнаружить клетки Тцанка. Наличие язв в перианальной области у гомосексуалистов требует исключить ВИЧ.

Опоясывающий лишай может быть индикатором ВИЧ у лиц молодого возраста, особенно из группы риска. Процесс носит рецидивирующий характер. Высыпания носят типичный характер, появляются в области крестца, по ходу черепно-мозговых нервов, часто сопровождаются чрезвычайно интенсивными болями. При вскрытии пузырьков образуются болезненные, глубокие язвы, заживление которых сопровождается образованием рубцов (без иммунодефицита редко).

Контагиозный моллюск – это заболевание детского возраста, проявление его у взрослых требует обследования на ВИЧ. У ВИЧ-инфицированных контагиозный моллюск может быть на лице. Процесс быстро дисеминирует, распространяется на шею и волосистую часть головы. Папулы довольно крупного размера, могут сливаться. После удаления рецидивирует.

Вульгарные бородавки. У ВИЧ-инфицированных повышается склонность к образованию бородавок любой локализации. Чаще всего они располагаются на кистях, лице, поражаются стопы. Отличаются резистентностью к терапии.

Остроконечные кондиломы быстро увеличиваются в размерах, образуют обширные конгломераты. Доставляют больному не только чувство дискомфорта, но и более тяжелые страдания. Лечение хирургическое, с помощью луча-лазера. После удаления рецидивируют.

Грибковые поражения кожи у ВИЧ-инфицированных.

Особенности грибковых заболеваний при ВИЧ-инфекции.

1. быстрая генерализация;
2. образование обширных очагов;
3. упорное течение;
4. стойкость к проводимому лечению.

Особенности течения кандидозной инфекции:

1. поражаются лица молодого возраста и чаще мужчины.
2. в процесс вовлекаются слизистые оболочки полости рта, генитальной перианальной области, может поражаться слизистая неба, гортани, пищевода.
3. очаги обширные, болезненные, образуются эрозии и язвы с налетом серого цвета на поверхности.

Клиника: На коже туловища, особенно в крупных складках, волосистой части головы, конечностях появляются множественные пятна красного цвета, инфильтрированные и шелушащиеся, которые постепенно превращаются в гранулематозные очаги. Больных беспокоит зуд. На слизистой оболочке полости рта, гениталий появляются налеты белого цвета, напоминающие зерна манной крупы. При снятии налета, который удаляется с трудом, образуются кровоточащие эрозии. У больных ВИЧ-инфекцией возникает висцеральная форма кандидоза – поражение кишечника, трахеи, легких, бронхов. Течение упорное, трудно поддается терапии.

Формы поражения при руброфитии:

1. поверхностная: красные шелушащиеся пятна с отечным прерывистым валиком по периферии, располагаются на любом участке кожи, сопровождаются зудом, плохо поддаются терапии.

2. глубокая: фолликулярно-узловатые высыпания чаще на голенях, ягодицах, предплечьях, разрешаются рубцом.

3. эритродермическая: крупные очаги насыщенно-красного цвета с синюшным оттенком, сливаются между собой, захватывают всю поверхность кожи.

Разноцветный лишай. Пятна разного цвета: от белесоватых, желто-розовых до темно-коричневых. На поверхности пятен муковидное шелушение. Процесс захватывает всю кожу туловища и лицо. В области пятен кожа инфильтрирована за счет генетической трансформации в бляшку. В очаге поражения обнаруживается грибок Pytirisporum ovale, который локализуется в роговом слое и устьях волосяных фолликулов.

Бактериальные поражения кожи у ВИЧ-инфицированных.

Фолликулит – гнойное поражение волосяного фолликула. Характеризуется появлением мелких гнойничков, окруженных узкой воспалительной каемкой, через 7-10 дней разрешается. Процесс распространяется и принимает характер глубокого фолликулита. Регрессирует медленно. В очагах поражения отмечается остаточная пигментация красно-синего цвета.

Стрептококковое импетиго – наблюдается в немолодом возрасте, характерна большая распространенность процесса, течение агрессивное, упорство к терапии. Импетиго поверхностный, не фолликулярный, полостной. Элементы с вялой покрышкой и серозным содержимым, расположенные на красной отечной основе.

Эктима – глубокая неоформленная дермальная пустула. Заболевание начинается появлением небольших пузырьков или гнойничков с серозным или гнойным содержимым, которые вскрываются, их содержимое ссыхается в желтые корочки. После удаления корочек обнаруживаются язвы с кровоточащим дном, покрытым грязно-серым налетом. По периферии язвы ярко-красный ободок. У больных ВИЧ-инфекцией сами эктимы небольших размеров, но многочисленные. Локализуются на голенях, бедрах, ягодицах, пояснице.

Вегетирующая пиодермия.

Диффузная пиодермия – крупные очаги инфекции, кожа синюшно-красного цвета, покрыта чешуйками, на поверхности эрозии, язвы.

Шанкровидная пиодермия- у ВИЧ-инфицированных больных она может наблюдаться на нижней губе и ягодицах. Появляются эрозивно-язвенные дефекты, размером до 1,5 см в диаметре, округлые с резкими границами. На его разово-красной поверхности видны телеангиоэктазии и петехии. При пальпации в основе дефекта выявляют плотный эластичный инфильтрат, далеко выходящий за пределы дефекта.

Паразитарные заболевания кожи.

Чесотка – протекает атипично в виде генерализованных, сильно зудящих, папулосквамозных очагов, не имеющих характерной для чесотки локализации. Часто поражается лицо и волосистая часть головы.

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ.

Ксероз: небольшая сухость кожи с шелушением. Обычно встречается у детей. Наиболее легкая форма ихтиоза.

Ихтиоз проявляется во взрослом состоянии (обычно наблюдается с рождения ребенка). Снижается потто- и салоотделение. Кожа сухая. Может быть индикатором неопластического процесса у пожилых людей.

Себорейный дерматит. Обусловлен сенсибилизацией к продуктам жизнедеятельности Piterosporum ovale. Большая распространенность процесса, выраженность воспалительных проявлений, стойкость к терапии. В очагах большое количество грибов. Больных беспокоит зуд. Проявление себорейного дерматита приобретает форму волчаночной бабочки, сопровождается выпадение волос и бровей. При тяжелых процессах патологический процесс распространяется на кожу туловища и конечностей.

Папулезная сыпь. Папулы буровато-красного, коричнево-красного цвета, небольших размеров, полушаровидные, никогда не сливаются, плотной консистенции с гладкой поверхностью, располагаются изолированно. Клинически напоминают сифилис, но сопровождаются зудом. Могут быть пятнистые высыпания, напоминающие сифилитическую розеолу. Локализация самая разнообразная. Высыпания обычно сопровождаются зудом. Папулезная сыпь в настоящее время рассматривается как проявление морфологической реакции кожи на инфицирование.

Кожный зуд встречается при паранеопластических процессах и у ВИЧ-инфицированных.

ОПУХОЛЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ.

Возникают в молодом возрасте.

Саркома Копоши в обычных условиях развивается в 50-70 лет. Различают 3 клинические формы:

1. хроническая: характеризуется медленным прогрессированием, продолжительность жизни без лечения составляет 6-8 лет, иногда 5-20 лет.
2. подострая: быстрое прогрессирование, продолжительность жизни без лечения составляет 2-3 года.
3. острая: ранняя генерализация, продолжительность жизни без лечения несколько месяцев.

Саркома Копоши – злокачественное опухолевое заболевание ретикулогистиоцитарной системы с преимущественным поражением кожи. Наиболее часто возникает у гомосексуалистов.

Особенности: симметричность, очаговость, распространенный процесс. У 80-90% больных поражаются стопы, голени, кисти. Редко процесс начинается с ушных раковин, носа, щек, спины, половых органов. Слизистые оболочки поражаются у 12% больных. Примерно у 40% пациентов отмечается отек пораженного участка, может развиться слоновость. Периферические лимфатические узлы увеличены у 20-25% больных. Гемограмма без выраженных изменений.

Особенности протекания саркомы Копоши у ВИЧ-инфицированных.

Заболевание протекает бурно, быстро прогрессирует. Начинается сверху и спускается вниз. Развивается в молодом возрасте. Внезапно возникают генерализованные высыпания. Преобладают узелки, реже пятна. Прогрессирует стремительно, приводя к летальному исходу. Особенно подозрительно на ВИЧ-инфекцию является локализация кожных высыпаний на голове и туловище.

Другие бластоматозные поражения кожи встречаются редко.

ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ (СПИД).

Проявляется летальными осложнениями в виде тяжелых, множественных оппортунистических инфекций и разнообразных новообразований.

Себорейный дерматит – это заболевание, которое проявляется из-за сильного разрастания грибов. Обычно они спокойно живут возле скоплений сальных желез на коже. Но усиленное размножение грибка приводит к перхоти и развитию дерматита.

В норме человек спокойно сосуществует с грибком. Иммунная система контролирует его количество и все находится в норме. Но, достаточно обычного стресса, чтобы увеличилась концентрация грибка и началась себорея.

Еще хуже ситуация обстоит с больными вирусом иммунодефицита человека. Так как иммунитет не может выполнять свои функции, ничто больше не контролирует размножение грибка. Как результат, около 36% переносчиков ВИЧ и 80% заболевших СПИДом страдают от себорейного дерматита. Для сравнения, только 8% здоровых людей болеют себореей.

Усугубляют ситуацию и другие факторы: влияние окружающей среды, нарушения гормонального фона и сопутствующие заболевания.

Как проявляется себорейный дерматит?

Обычно буйный рост грибков начинается на волосистой части головы и лице. Себорейные пятна появляются симметрично на границе роста волос. В первую очередь поражаются голова и лицо. Затем заболевание может переместиться на грудь. В редких случаях может возникнуть дерматит подмышками и в паху.

Себорейный дерматит при ВИЧ проявляется следующим образом:

Со временем, в пятна дерматита может попасть инфекция. В таком случае сквозь чешуйки будет просачиваться гниль и кровь, появится сильная боль и воспаление. Также инфекция может проявить себя иначе – в виде сыпи. В центре себорейной бляшки появится папула, а сыпь, похожая на пузырьки с жидкостью, покроет определенный участок кожи. Учитывая нарушения в иммунной системе при ВИЧ, есть большой шанс на подобное развитие осложнений себорейного дерматита.

Еще одним спутником себореи являются прыщи. Из-за того, что нарушается работа сальных желез, они начинают закупориваться и появляется угревая сыпь. Они могут появиться не только на лице, но и на шее и туловище. Все зависит от локализации и степени поражения кожи.

Видео: Распространенные поражения кожи при ВИЧ-инфекции

Наличие ВИЧ инфекции часто приводит к развитию так называемой генерализованной формы дерматита, особенно у детей. В этом случае поражаются глубинные слои кожи. Она приобретает розовато-желтоватый оттенок и отекает на большой площади. Также кожные покровы теряют эластичность и трескаются. Начинаются кровотечения, которые приводят к вторичным проявлениям инфекционных заболеваний эпидермиса.

Лечение себорейного дерматита

На первых этапах болезни, дерматит легко перепутать с волчанкой. Впоследствии диагностика не составляет никаких проблем. Особенно, если известно о наличии ВИЧ инфекции в организме. Будут проведены анализы крови и кала, чтобы определить гормональный фон человека и содержание сахара в крови. Диабет, как и ВИЧ, нарушает работу иммунной системы, также являясь одной из основных причин развития себореи.

В крайнем случае, кроме классических анализов можно воспользоваться методом дермоскопии, когда кожа просвечивается мощным потоком света, чтобы рассмотреть степень поражения глубинных слоев и степень развития заболевания.

Лечение дерматита во многом зависит от стадии заболевания. От перхоти вполне можно избавиться самостоятельно или с помощью косметолога. Также вылечить заболевание на ранних стадиях достаточно просто. Проблемы начинаются, если развиваются осложнения дерматита инфекциями.

В любом случае избавиться от себореи только мазями невозможно. Основная причина болезни при ВИЧ – невозможность иммунной системы справиться с грибком. Поэтому необходим прием препаратов, ликвидирующих корень заболевания, а также комплекс мер для снижения степени развития симптомов:

1. Гипосенсибилизирующие средства и антигистамины. Это препараты, нацеленные на снятие симптомов. Они помогают избавиться от покраснения и отеков, а что самое приятное – ослабляют зуд. Но пользоваться ими можно не более 10-ти дней.
2. Противогрибковые препараты. Их прием сильно зависит от степени болезни. На начальных этапах можно пользоваться мазями и противогрибковыми шампунями и гелями для душа. Если поражена большая площадь поверхности кожи, дополнительно назначаются таблетки.
3. Кератолитики используют для размягчения и отшелушивания чешуек, дополняя лечение.
4. Глюкокортикоиды применяются для снятия воспаления. Достаточно часто они выпускаются в одном тюбике с противогрибковыми мазями.
5. Антибиотики. Их применение необходимо только в случае появления бактерий в себорейных бляшках. В самом начале течения болезни используется ударная доза препаратов, а затем они применяются в качестве своеобразного щита от инфекции, особенно при заболевании СПИДом.

Видео: Как передается ВИЧ-инфекция?

Профилактические мероприятия

Для лечения себорейного дерматита важно соблюдать комплекс мер по поддержанию здоровья. Их также можно принимать в качестве профилактики. В первую очередь необходимо научиться бороться со стрессами. В условиях заражения ВИЧ это крайне важно.

[stextbox и негативные эмоции ослабляют организм сильнее многих болезней. В том числе это одна из основных причин развития себореи. Поэтому необходимо найти время и научиться методам контроля эмоционального состояния.[/stextbox] Этому способствуют:

1. правильное питание;
2. регулярные физические нагрузки и ежедневные прогулки на свежем воздухе;
3. полноценный отдых;
4. прием успокаивающих препаратов и травяных чаев;
5. медитации и психологические тренинги.

[stextbox стоит остановиться на правильном питании. Желательно перейти на вариант менее строгой диабетической диеты: насколько возможно уменьшить содержание сахара в пище, а также снизить нагрузку на печень. Поэтому желательно прекратить прием жирной, жаренной, копченой и острой пищи. Это не только укрепит организм, но и оздоровит кожу, приведет в норму гормональный фон. В таком случае сильно снизится шанс развития себореи, а само заболевание будет проще вылечить.[/stextbox]

Отдельно стоит упомянуть аллергенные продукты. Из-за того, что ВИЧ разрушает иммунную систему, спровоцировать себорею может любое воздействие на кожу. Достаточно переесть апельсинов, чтобы началась сыпь, приводя со временем к себорейному дерматиту.

Видео: Роль иммунитета в лечении дерматита

Также, не стоит забывать о правилах личной гигиены. Учитывая повышенный риск заболевания при наличии ВИЧ в организме, важно правильно ухаживать за кожей:

1. Снизить частоту пользования косметикой и выбирать наиболее щадящие кожу продукты.
2. Для гигиенических процедур использовать средства, снижающие жирность, не использовать жесткие губки и полотенца, чтобы не раздражать кожу.
3. Надо реже принимать душ и ванну и не чаще, чем по 15 минут. Когда вода смывает весь жир с кожи, сальные железы начинают работать активнее, провоцируя развитие себорейного дерматита.

Все препараты, которые предназначены для ухода за кожей, необходимо выбирать так, чтобы содержание отдушек и красителей в них было минимальным. Лучше отдавать предпочтение натуральным гигиеническим составам и косметике, а в идеальном случае, имеющим противогрибковый эффект.

Дерматологические проявления у больных ВИЧ-инфекцией

Так, кожная сыпь – острая экзантема, напоминающая сыпь при кори, атопическом дерматите или сифилитическую розеолу, часто сочетающаяся с геморрагическими пятнами, наблюдается примерно у 20-25% зараженных ВИЧ через 2-8 нед. после инфицирования. В основном она локализуется на туловище, но отдельные элементы отмечаются на лице, шее. При остром течении процесса кожные высыпания сопровождаются лихорадкой, слабостью, повышенной потливостью, спутанностью сознания, артралгиями, диареей, лимфаденопатией. По сумме всех симптомов они напоминают тяжелый грипп или инфекционный мононуклеоз. При этом характерно так­же наличие лейкопении или лимфопении, тромбоцитопении, уве­личенной СОЭ. Серологические реакции к ВИЧ непостоянны по срокам, варьируя от 5-8 нед. после начала или запаздывая на 5-8 мес. Нарастающая иммунная недостаточность проявляется присоеди­нением вирусных проявлений типа герпеса, контагиозного моллюс­ка или возникновением эрозивно-язвенных симптомов по типу ви­русного стоматита на слизистых оболочках рта, глотки, пищевода. Активируются также микробная и грибковая инфекции кожи и слизистых оболочек, имеющие обычно торпидное течение, трудно поддающиеся лечению. Торпидное течение островоспалительного характера экзантемы, напоминающей сыпь при кори, атопическом дерматите или розовом лишае, осложненной герпетической инфек­цией или микотическими проявлениями, характеризующееся тен­денцией к генерализации по всему кожному покрову следует диф­ференцировать от токсидермии, розового лишая, сифилитических элементов второго периода.

Себорейный дерматит (СД) начинается как обычная себорея на себорейных очагах еще за 1,5-2 года до развития манифестных при­знаков СПИДа. Первоначально процесс локализуется на лице, во­лосистой части головы и разгибательных поверхностях верхних ко­нечностей. Это одно из наиболее частых кожных проявлений ВИЧ-инфекции и наблюдается до 80% у ВИЧ-инфицированных (Родио­нов А. Н., 1996). Манифестируя остро и тяжело протекающими вы­сыпаниями, трансформирующимися в себорейную экзему, заболе­вание протекает циклично с обострениями и интенсивными эритематозно-инфильтративными очагами, покрытыми жирными, серо­вато-желтыми чешуйко-корками, сопровождаясь интенсивным зу­дом. На лице высыпания напоминают дискоидную красную волчан­ку, а на волосистой части головы – псориаз с обилием перхоти. Полагают, что столь интенсивное распространение, слияние высы­паний в эритродермическую форму, торпидное течение являются неблагоприятным прогностическим признаком течения ВИЧ-инфек­ции с присоединением дополнительной формы в виде Pityrosporum ovale, кандидоза или Demodex folliculorum.

Особенно выделяют СК при ВИЧ-инфекции сопутствующая патология верхних дыхательных путей, легких, пищеварительной системы, а также высокая смертность в короткие сроки от начала первых проявлений заболевания (до 80% в течение 2 лет). Клини­ческие проявления СК весьма вариабельны и наряду с острой, подострой, хронической формой существует иммуносупрессивная (иммунозависимая) и именно она наиболее характерна у ВИЧ-инфицированныхлиц, уступая по частоте только пневмоцистной пнев­монии и иногда сочетаясь с ней. СК значительно чаше возникает у гомосексуалистов (46%), чем у гетеросексуалов, еще чаще она диаг­ностируется у наркоманов, независимо от половой ориентации (58%). Полагают, что в возникновении СК у ВИЧ-инфицированных зна­чительное участие принимают и цитомегаловирусы.

У больных СПИДом очаги СК могут формироваться на любом участке кожи, включая лицо, ушные раковины, кожу тела и ко­нечностей. Иногда процесс может начинаться с поражения слизис­той оболочки рта, половых органов и глаз (у 30%). Особенно подо­зрительны на СПИД высыпания на голове, туловище, где они бы­вают множественными, при этом на туловище они располагаются вдоль ребер. В начальной стадии заболевания кожные проявления не имеют характерного внешнего вида и напоминают гемангиому, пиогенную гранулему, дерматофиброму, экхимозы, сосудистые поро­ки развития. Иногда первые симптомы СК появляются на слизис­той оболочке твердого неба.

Особенностью СК у больных СПИДом является частое пораже­ние периферических лимфатических узлов, которое может предше­ствовать появлению клинических симптомов заболевания на коже и слизистых оболочках. Характерно также наличие у всех больных по­ражений желудочно-кишечного тракта. При этом процесс может протекать бессимптомно или по типу язвенного колита с кровоте­чением, которое нередко становится причиной летального исхода.

Из других опухолевых процессов у больных СПИДом отмечена склонность к возникновению плоскоклеточного рака слизистой обо­лочки рта и аноректальной области.

Рассматривая роль ВИЧ в возникновении различных дерматозов и их течении, следует подчеркнуть то обстоятельство, что разнооб­разные кожные заболевания могут сочетаться со СПИДом, кото­рый утяжеляет их течение. Это положение относится к инфекцион­ным заболеваниям, включая сифилис и все ЗППП, а также аутоиммунные процессы и аллергические дерматозы, протекающие с гиперергической реакцией.

Следует подчеркнуть роль ВИЧ в возникновении и обострении инфекционных и паразитарных дерматозов, т. к. они формируются на патогенетической основе иммунодефицита. Отсюда частота ви­русных поражений, пиодермии, кандидоза (т. е. оппортунистических инфекций). У больных из вирусных заболеваний наиболее частым признаком СПИДа являются простой и опоясывающий герпес, кото­рые активно формируются как ЗППП.

Простой герпес у больных СПИДом отличается тяжестью и рас­пространением высыпаний на различные участки кожи и слизистых оболочек. Герпетические сыпи в виде пузырьков, очень болезнен­ных эрозий и язв могут быть первыми проявлениями СПИДа. У гомосексуалистов, инфицированных ВИЧ, возможен герпетичес* кий проктит. При присоединении вторичной инфекции герпес мо­жет иметь сходство с ветряной оспой или импетиго. Единственными терапевтическими средствами, облегчающими эти состояния при выраженной болезненности и даже вызывающими временную ре­миссию являются новые противовирусные препараты зовиракс (ацикловир), виролекс, фамвир, фамцикловир, валацикловир, при­нимаемые перорально, а аункловир – внутривенно. В соответствии с критериями диагностики СПИДа, разработанными Центром по борьбе с болезнями (США и ВОЗ), тяжело протекающие, с обра­зованием изъязвлений и хроническим течением герпетические про­явления на коже и слизистых оболочках, при отсутствии каких-либо других причин иммуносупрессии, представляют собой досто­верный признак СПИДа.

Опоясывающий лишай (herpes zoster) может возникнуть в лю­бом периоде ВИЧ-инфекции, но чаще наблюдается при СПИД-ассоциированном комплексе и персистирующей лимфаденопатии. Клинические проявления опоясывающего лишая при СПИДе вариабильны: от легких, ограниченных форм до тяжелых, диссемини-рованных, изъязвленных, рецидивирующих проявлений. Нередко опоясывающий лишай у больных СПИДом сочетается с саркомой Капоши.

ВИЧ-инфицированные имеют повышенную склонность к появ­лению простых бородавок, контагиозного моллюска, остроконеч­ных кондилом. Эти высыпания также отличаются распространенной локализацией: чаще всего они обнаруживаются на лице, слизистой оболочке рта и гениталий, в анальной области с выраженной гипертрофией и склонностью к слиянию. Высыпания резистентны к терапии и после удаления склонны к рецидивам.

Установлено, что стойкий кандидоз слизистой оболочки рта и перианальной области является ранним симптомом ВИЧ-инфекции, особенно в тех случаях, когда в анамнезе отсутствуют данные о диабете, лечение антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами или химиотерапия по поводу онкологических заболеваний. Кандидоз слизистых оболочек начинается с молочницы. Однако в отличие от обычного кандидоза, у больных, инфицированных ВИЧ, образовавшийся белый налет быстро срастается с подлежащей сли­зистой оболочкой и не снимается при поскабливании. После на­сильственного удаления такого налета образуются кровоточащие эрозии и язвы. Чаще поражается язык, но процесс может распрост­раняться на все отделы слизистой оболочки рта. Образующаяся кандидозная заеда, которая представляет собой эрозию в углах рта, нередко сочетается с кандидозным хейлитом и стоматитом. Нередко улиц с ВИЧ-инфекцией возникает кандидоз крупных складок тела (кандидозная опрелость), особенно перианальных и паховых. В тя­желых случаях развивается системный кандидоз с кандидозным эзофагитом, колитом, энтеритом. Возможны кандидозные обсцессы мозга и печени. Сочетание системного кандидоза со СПИД-ассоци-ированным комплексом и синдромом генерализованной лимфаде-нопатии является косвенным показателем нарастающей иммуносупрессии, свидетельствующей о тяжелом прогнозе, т. к. у 50% из них возникают тяжелые оппортунистические инфекции, заканчиваю­щиеся летально.

Гнойное воспаление кожи формируется в ответ на активизацию сапрофитной гноеродной инфекции. На ранней стадии ВИЧ-инфекции у многих пациентов наблюдается повышенная склонность к формированию бактериальных воспалительных элементов. Чаще это стрептококовые и стафилококковые пиодермиты в своем клини­ческом разнообразии. Стрептококковые пиодермиты манифестиру­ют симптомами целлюлитов, lichen simplex, рожистого воспале­ния, образованием эктим. Стафилококковые процессы проявляют­ся множественными фолликулитами, часто напоминающими вульгарные угри, гидраденитами, сикозом, фурункулами, абсцессами. Отличительными особенностями от банальных пиодермитов явля­ются их необычная локализация, торпидное, вялотекущее течение, несмотря на антибиотикотерапию, склонность к некротизации, а также сопутствующие лимфаденопатии даже при ограниченной ло­кализации.

Восприимчивость к грибковой инфекции обусловлена многими факторами, в том числе и состоянием иммунной системы, поэтому распространенные микотические поражения кожи, волос и ногтей часто возникают у инфицированных ВИЧ. В большинстве случаев заболевания проявляются типично, но атипичные формы наблюда­ются, особенно в области лица, шеи, туловища, ладоней и подошв. Так, отрубевидный лишай может проявляться в виде себорейного дерматита, а руброфития напоминать многоформную экссудатив-ную эритему, а иногда на ладонях и подошвах приобретает призна­ки ладонно-подошвенной или гонорейной кератодермии (Родионов А. Н.,1996).

Чесотка особенно отличается атипизмом симптоматики в сочета­нии с ВИЧ-инфекцией. Заболевание манифестирует генерализован-ными резко зудящими очагами с полиморфными – эритематозно-везикуло-папулезными и сквамозными высыпаниями без опредленной локализации. В процесс вовлекаются участки шеи, лица, волосистой части головы. Иногда чесоточный процесс напоминает норвежскую чесотку с эритродермией, обилием гиперкератотичес-ких шелушащихся бляшек и экскориаций. Несмотря на эффектив­ное лечение часто формируется постскабиозный дерматит, трудно поддающийся терапии.

Сифилис на фоне ВИЧ-инфекции приобретает иногда злокаче­ственное течение с тяжелыми и атипичными проявлениями. На фоне ВИЧ-инфекции в течении сифилиса отмечены следующие особен­ности (Потекаев С. Н. и соавт., 1995):

• стремительное течение вплоть до поздних проявлений в ран­ние сроки;

• большой удельный вес редких, атипичных и тяжелых форм;

• возможная инверсия клинических и серологических проявле­ний;

• абсолютное преобладание во вторичном периоде папулезных сифилидов, отличающихся разнообразием;

• язвенные шанкры, склонные к осложнениям вплоть до гангренизации и фагеденизма;

• необычайно большое количество бледных трепонем в отде­ляемом шанкров и эрозивных папул.

Рассматривая роль ВИЧ-инфекции в патогенозе и патоморфозе различных заболеваний, мы понимаем, что в настоящее время нет такого процесса, который не мог бы сочетаться со СПИДом. Более того, следует ожидать и предвидеть появление новых, сложных про­цессов. Особенно это относится к инфекционным заболеваниям типа криптококкоза, гистоплазмоза, туберкулеза, аутоиммунным, ал­лергическим дерматозам. Известно, что лица, у которых имеются состояния атопии, реагируют на ВИЧ-инфекцию еще до развития манифестных клинических проявлений СПИДа. Поэтому в любом случае сочетания ВИЧ-инфекции с сифилисом или дерматозами различной этиологии и патогенеза требуется новый современный уровень применения всех доступных методов терапии комплексного характера с пристальным клинико-лабораторным контролем.