Цитомегаловирусный энцефалит при вич

• Что такое Цитомегаловирусный энцефалит
• Что провоцирует Цитомегаловирусный энцефалит
• Патогенез (что происходит?) во время Цитомегаловирусного энцефалита
• Симптомы Цитомегаловирусного энцефалита
• Диагностика Цитомегаловирусного энцефалита
• Лечение Цитомегаловирусного энцефалита
• Профилактика Цитомегаловирусного энцефалита
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Цитомегаловирусный энцефалит

Что такое Цитомегаловирусный энцефалит

Возбудитель (Cytomegalovirus hominis) относится к вирусам герпеса (семейство Herpesviridae). Диаметр вириона около 180 нм, вирус содержит ДНК, при развитии вируса в ядрах инфицированных клеток образуются включения. Может развиваться на культурах фибробластов человека. Под воздействием вируса нормальные клетки превращаются в цитомегалические, диаметр которых достигает 25-40 мкм. В культуре тканей не выявлено существенных нарушений хромосомного аппарата. Возможность онкогенного действия вируса окончательно не изучена. Имеются антигенные различия между отдельными штаммами вируса. Обладает свойствами, общими для всех вирусов группы герпеса.

Частота цитомегаловирусного энцефалита у детей составляет 2-3% среди других форм острых энцефалитов.

В зависимости от путей передачи воротами инфекции могут служить слизистые оболочки верхних отделов респираторного тракта, органов пищеварения и половых органов. Каких-либо изменений на месте ворот инфекции не отмечается. Не сказывается характер инфицирования и на клинических проявлениях болезни. Вирус имеет тропизм к ткани слюнных желез и при локализованных формах обнаруживается только в этих железах.

Вирус персистирует в организме пожизненно. В ответ на первичное внедрение развивается иммунная перестройка организма. Переход латентной цитомегаловирусной инфекции в клинически выраженные формы обычно провоцируется какими-либо ослабляющими факторами, например, интеркуррентными заболеваниями, назначением цитостатиков и других иммунодепрессантов. В последние годы особенно актуальной стала проблема обострения цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц.

У беременных с латентной цитомегаловирусной инфекцией плод поражается далеко не всегда. Необходимым условием для этого является обострение у матери латентной инфекции с развитием вирусемии с последующим заражением плода. Вероятность заражения плода будет значительно выше при инфицировании матери во время беременности. Во время фазы вирусемии при отсутствии антител у матери (а, следовательно, у плода) передача инфекции плоду осуществляется значительно легче, чем в иммунном организме ранее инфицированной матери.

Цитомегаловирусный энцефалит зачастую не имеет четкого начала. Дети становятся беспокойными, плохо спят, отказываются от еды, часто срыгивают, теряют массу тела. Типичны гипертензионно-гидроцефальный синдром или гидроцефалия с выбуханием и напряжением родничка, расхождением черепных швов, увеличением окружности головы. Повышается мышечный тонус, отмечаются тремор конечностей, сухожильная гиперрефлексия, клонусы стоп. Возможно развитие центральных парезов и параличей, чаще по гемитипу. Периодически могут наблюдаться генерализованные клонико-тонические судороги. Ребенок значительно отстает в психическом развитии или теряет уже приобретенные умственные и двигательные навыки. Изменения цереброспинальной жидкости (увеличение содержания белка, умеренный лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз) бывают лишь в начальном периоде болезни. Характерна генерализация процесса с гепатолиенальным синдромом, почечной недостаточностью. На этом фоне присоединяется бактериальная инфекция. Больные умирают в течение 1-2 лет.

Клиническая диагностика генерализованных форм ЦМВ-инфекции представляет значительные трудности, т.к. клиническая картина ее полиморфна, часто не имеет специфических проявлений и протекает под маской других заболеваний

Лабораторная диагностика ЦМВ-инфекции:
– определение методом ИФА специфических антител класса IgG
– определение методом ИФА специфических антител класса IgM
– цитологические исследования (анализ на клетки –цитомегалы)
– определение методом ПЦР ДНК ЦМВ в разных биосубстратах (плазма крови, моча, ликвор, слеза, слюна, амниотическая жидкость и др.)
– МРТ выявляет перивентрикулярные сливные очаги с усилением контраста.
– ПЦР на цитомегаловирус в СМЖ обладает чувствительностью >80% и специфичностью 90%.
– Выделить культуру ЦМВ из СМЖ обычно не удается.

Этиотропного лечения нет. Противогерпетические препараты (ацикловир, видарабин), успешно применяемые при других болезнях, при цитомегалии оказались неэффективными. Имеются данные, что препарат Cymeven (ganciclovir sodium) оказывает некоторый эффект при цитомегаловирусной инфекции, однако требуется дальнейшее его изучение, тем более, что он вызывает побочные реакции (гранулоцитопению и др.). При приобретенной цитомегаловирусной инфекции беременных основной задачей является предупреждение генерализации инфекции и внутриутробного заражения плода. С этой целью проводят десенсибилизацию и общеукрепляющую терапию. Рекомендуется также введение нормального человеческого иммуноглобулина, содержащего специфические антитела, вводят его внутримышечно по 6-12 мл с интервалами 2-3 нед в течение первых 3 мес беременности. При трансплантации почки профилактический эффект оказывало введение альфа-интерферона.

Специфическая профилактика не разработана. При переливании крови новорожденным, а также лицам с ослабленным иммунитетом следует использовать кровь от доноров, у которых отсутствуют антитела против цитомегаловирусов. Мероприятия в очаге не проводятся.

Рубрики

• Бактериальные инфекции (41)
• Биохимия (5)
• Вирусные гепатиты (12)
• Вирусные инфекции (43)
• ВИЧ-СПИД (28)
• Диагностика (30)
• Зооантропонозные инфекции (19)
• Иммунитет (16)
• Инфекционные заболевания кожи (33)
• Лечение (38)
• Общие знания об инфекциях (36)
• Паразитарные заболевания (8)
• Правильное питание (41)
• Профилактика (23)
• Разное (3)
• Сепсис (7)
• Стандарты медицинской помощи (26)

Цитомегаловирусная инфекция — широко распространенная вирусная инфекция, которая характеризуется многосторонними проявлениями от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы (ЦНС). Вирусные энцефалиты составляют 20-30% инфекционных поражений центральной нервной системы (ЦНС). Среди спорадических энцефалитов герпесвирусами обусловлено 64%.

При отсутствии специфической этиотропной терапии летальность от герпесвирусных энцефалитов может превышать 70-90% и только 2,5% таких пациентов полностью выздоравливает. Герпесвирусные инфекции стали одной из ведущих медико-социальных проблем на западе и приобретают общегосударственное значение у нас. Сегодня более половины детей, которые умирают на втором полугодии жизни, практически четверть реципиентов внутренних органов и треть больных СПИДом страдают клинически манифестной ЦМВ-инфекцией.

Этиология.

ЦМВ — ДНК-содержащий бета-вирус семьи Негреsvігісіае или герпесвирус 5 типа (Herpes human virus — ННV-5). Между отдельными штаммами ЦМВ имеют место антигенные различия. Обладает свойствами, общими для всех вирусов группы герпеса. Резервуаром и источником инфекции является только человек. ЦМВ может находиться во всех выделениях человека: слюне, молоке, моче, испражнениях, семенной жидкости, в вагинальном секрете, крови, слезах.

Периодически он размножается в лейкоцитах крови внешне здорового человека. Специфические антитела к ЦМВ обнаруживается у 50-80% взрослых людей, что указывает на широкое распространение инфекции. В развивающихся странах этот показатель еще выше.

Патогенез и патологическая анатомия ЦМВ-инфекции с поражением ЦНС.

В зависимости от путей передачи воротами инфекции могут быть слизистые оболочки верхних дыхательных путей, органов пищеварения, половых органов. Каких-либо локальных изменений на месте ворот инфекции нет. Инкубационный период неизвестен, так как чаще ЦМВ-инфекция протекает в латентной форме, а клинически манифестные формы болезни возникают на фоне иммунодефицита другого происхождения.

Характер инфицирования не отражается и на клиническом течении инфекции. ЦМВ обладает тропностью к тканям слюнных желез и при локализованных формах определяется только в этих железах. Вирус персистирует в организме человека в течение всей жизни. В ответ на первичное инфицирование ЦМВ развивается иммунная перестройка организма. Переход латентной ЦМВ-инфекции в клинически манифестные формы обычно вызывается какими-либо провоцирующими факторами (например, интеркуррентными болезнями, назначением цитостатиков, иммунодепрессантов, негативными факторами окружающей среды, ВИЧ-инфекцией и др.).

Значительную часть больных ЦМВ-энцефалитом, к сожалению, составляют дети, подростки и молодые люди, что обусловлено изменениями в нейроэндокринной и иммунной системе возрастного (пубертатного и социально-адаптационного) происхождения. В структуры ЦНС вирус попадает гематогенным путем в условиях нарушения проницаемости гемато-энцефалического барьера (ГЭБ).

Цитомегаловирусный энцефалит представлен некротическим характером процесса с образованием очагов деструкции, главным образом в субэпендимарных участках, и воспалительной реакцией, которая имеет разную степень выраженности. К типичным проявлениям относят также наличие кальцификатов и кист,что свидетельствует о давности процесса. Острый ЦМВ-энцефалит относят к первичным энцефалитам, связанным с непосредственным поражением вирусом мозговой ткани. При хронизации процесса и поражении периферической нервной системы включаются аутоиммунные реакции.

Чаще цитомегалы образуются в эпителиальной ткани, реже — в соединительной, мышечной и нервной. Наибольшее число цитомегалов встречается в извитых канальцах почек, в портальных желчных протоках печени, в слюнных железах, а также в альвеолах легких, головном мозге и других органах. Специфический метаморфоз касается и астроцитов, микроглии, ганглиоцитов, клеток эпендимы.

Некротические очаги, кроме субэпендимарной локализации, могут находиться в веществе полушарий мозга (височные, теменные, затылочные доли), его стволе, мозжечке. Для ЦМВ-энцефалита характерно наличие выраженного геморрагического компонента: кровоизлияния под эпендиму желудочков, массивные кровоизлияния в очагах некроза. В редких случаях возможны субарахноидальные кровоизлияния.

Воспалительная реакция при ЦМВ-энцефалите проявляется образованием периваскулярных инфильтратов, состоящих из мононуклеарных элементов. Они также локализуются прежде всего в перивентрикулярных участках. Степень воспалительной реакции зависит от формы и периода болезни.

В случаях с большой давностью болезни воспалительные явления и некротические процессы затухают, постепенно развиваются конечные состояния с обызвествлением, глиозом, кистообразованием, гемосидерозом, интерстициальным фиброзом. Однако, в течение определенного времени эти процессы могут идти параллельно.

При патологоанатомическом исследовании внутренних органов умерших может быть установлено наличие плевропневмонии, часто геморрагически-некротического характера, лизис надпочечников, гепатит, отек печени, язвенный энтероколит, миокардит. Во всех пораженных органах можно найти ЦМВ-метаплазию клеток. В сосудах всех калибров пораженных органов выявляются признаки ДВС синдрома: садж (необратимая агрегация) эритроцитов, тромбы (фибриновые, эритроцитарные, смешанные), кровоизлияния.

Этиологическая диагностика.

С целью этиологической диагностики ЦМВ-инфекции могут использоваться:

• цитологические исследования;
• гистологические исследования биоптатов;
• иммунофлуоресцентные исследования мазков-отпечатков и биоптатов;
• иммуноферментный анализ (специфические IgG, IgМ)
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) — качественная и количественная;
• вирусологическое исследование биоматериала.

Цитоскопическая диагностика основывается на выявлении в мазках из осадков мочи, слюны, вагинального и цервикального секрета, бронхолегочного лаважа или спинномозговой жидкости (СМЖ) так называемых цитомегалических клеток, в которых за счет накопления вирусных частиц формируется одно (или два) большое внутриядерное включение, которое значительно увеличивает размеры инфицированных клеток .

Мазки после фиксации в смеси спирта с эфиром красят гематоксилин-эозином или по Романовскому-Гимзе. Образование таких клеток характерно только для ЦМВ-инфекции, и их обнаружение при гистологическом исследовании материала аутопсии имеет бесспорное диагностическое значение.

Более чувствительным считается метод выделения ЦМВ на культуре клеток — первичной культуре фибробластов человека или линии диплоидных клеток из легких эмбриона человека. ЦМВ размножается медленно, и характерное проявление ЦПД (цитоплазматическое действие) может наступить через 2-4 недели.

Для более раннего определения антигенов ЦМВ в культуре тканей используют иммунофлуоресценцию. Диагностические результаты при этом могут быть получены через 25 часов.

Для выявления антигенов ЦМВ в клетках и сыворотке крови используют иммуногистохимический анализ с моноклональными антителами. Эта методика позволяет определять антигены ЦМВ, в том числе и в тканях, фиксированных формалином и заключенных в парафиновые блоки.

Электронная микроскопия позволяет быстро выявлять ЦМВ, но следует учитывать, что с помощью этого метода диагноз можно установить только в случае наличия в исследуемом материале очень большого количества вирусных частиц. Кроме того, далеко не везде есть электронные микроскопы.

Широкое распространение получила серологическая диагностика, основанная на реакциях нейтрализации, связывания комплемента, непрямой гемагглютинации. Серологические методики позволяют оценить эпидемическую ситуацию, иногда — выявить сероконверсию. Однако, широкая распространенность инфицирования ЦМВ усложняет интерпретацию данных, особенно если не определяются классы иммуноглобулинов, к которым относятся обнаруженные антитела.

Выявление специфических анти-ЦМВ IgG в сыворотке крови говорит только о факте инфицирования человека ЦМВ, но ни в коем случае, даже при очень высоких цифрах, не говорит о возможной активацию процесса. Выявление анти-ЦМВ IgG в СМЖ может иметь место при повреждении ГЭБ и проницаемости антител из крови в СМЖ, но в таком случае количество этих антител не превышает 1:10. Более высокое содержание анти-ЦМВ IgG в СМЖ свидетельствует об их интратекальном происхождении.

Определение специфических анти-ЦМВ IgМ в сыворотке крови является подтверждением активации ЦМВ-инфекции. Следует помнить, что эти антитела сохраняются в крови после активации процесса в течение 30-45 суток. Поэтому, повторно обнаружен положительные анти-ЦМВ IgМ течение этого срока не должны быть поводом к выводу о продлении активности ЦМВ-инфекции при положительных результатах клинического и лабораторного течения болезни.

ПЦР — наиболее быстрый (3 часа) и достоверный метод диагностики ЦМВ-инфекции. Материалом для исследования могут быть любые биологические среды (кровь, СМЖ, слюна, моча и др.). При постановке диагноза ЦМВ-энцефалита первостепенное значение имеет обнаружение ДНК ЦМВ в СМЖ. Распространенная методика качественного определения ЦМВ с чувствительностью > 100.000 вирусных копий/мкл.

Необходимо помнить о возможности ассоциированных (микст) поражений ЦНС. Среди этиологических агентов, которые одновременно были найдены у больных ЦМВ-энцефалитом, сообщалось о возможности параллельной активации других персистирующих агентов (Н8У, ЕBY, Тохорlаsmа gоndii, ВИЧ), или наслоения другой вирусной инфекции (эпидпаротит) и о ЦМВ-бактериальных ассоциациях: стафилококковых, вызванных синегнойной палочкой.

К отмеченному ранее следует добавить полиомавирусы, верифицированные методом ПЦР в СМЖ, и Candida Albicans (высев из СМЖ). ЦМВ-инфекция может быть ВИЧ-индикаторной, поэтому целесообразно больных ЦМВ-энцефалитом обследовать на ВИЧ-инфекцию.

Инструментальные методы диагностики ЦМВ-энцефалита.

КТ: рядом с давними изменениями (кисты различных размеров, расширение желудочковой системы, подпаутинных пространств, цистерн и междолевых щелей, атрофия вещества мозга) определяются свежие изменения воспалительно-некротического характера (уменьшение размеров желудочков, недостаточная визуализация подпаутинных пространств, иногда смещение желудочков и компрессия рогов боковых желудочков, очаги пониженной плотности в проекции белого вещества), гиперемия коры, иногда с геморрагическим компонентом. Возможна верификация гидроцефалии. Изменения на КТ при остром ЦМВ-энцефалите появляются лишь со 2-й недели болезни.

Более информативной является МРТ головного мозга, при которой изменения могут регистрироваться уже с первых дней ЦМВ-энцефалита. При этом методе обследования также выявляются признаки острых воспалительно-некротических изменений иногда рядом со сложившимися органическими дефектами (гидроцефалия, порэнцефалия, кальцификаты, атрофия).

Наиболее типичными являются изменения в паравентрикулярных участках, паратригональных зонах — от единичных мелких очагов гиперинтенсивного сигнала на Т2-изображениях до больших участков поражения (2,5×3,5 см). Очаги расположены, как правило, симметрично в белом веществе, нередко очаги могут быть множественными. Возможно поражение лобных, теменных, височных долей мозга и мозжечка, ножек мозга, внутренней капсулы и даже надгипофизарного участка.

В остром периоде ЦМВ-энцефалита очаги имеют неправильную форму с нечеткими контурами, можно обнаружить перифокальный отек, геморрагические пропитывания, а также признаки деструкции вещества мозга в центре таких очагов; возможна деформация желудочков и незначительное смещение срединных структур.

Изменения на МРТ продолжаются достаточно долго, регрессируют уже после клинического улучшения и выздоровления. Увеличение изменений на МРТ свидетельствует о неэффективности проводимого лечения. При рецидивах ЦМВ-энцефалита появляются новые участки поражения мозгового вещества. Развитие гидроцефалии может привести к нейрохирургическому вмешательству — шунтирующим операциям.

При внутривенном контрастировании (магневист) у больных с ЦМВ-энцефалитом могут иметь место: в остром периоде болезни имеется геморрагический компонент воспаления, в стадии резидуальных явлений — отсутствие накопления контраста.

Возможна верификация ЦМВ-миелита методами КТ и МРТ: как в остром периоде (изменения воспалительно-некротического характера, аналогичные по характеристикам поражения головного мозга), так и во время завершения процесса (кистообразования).

Отсутствие изменений при КТ и МРТ головного и спинного мозга, особенно в первые дни заболевания, не должно исключать диагноз ЦМВ-энцефалита, если для этого есть основательные клинико-лабораторные и вирусологические основания. Следует проводить повторные нейровизуализационные обследования больного в динамике.

При ЭЭГ могут отмечаться изменения, указывающие на повышенную судорожную готовность: на фоновой записи — значительные ирритативные изменения биотоков мозга с включением эпилептоидных элементов; при гипервентиляции — диффузное усиление явлений раздражения, гиперсинхронная полиморфная высокоамплитудная активность с быстрыми и медленными волнами различного периода, комплексы быстрая-медленная волна, деформированные комплексы судорожного характера.

При РЭГ (реоэнцефалография) чаще регистрируется гипертонический тип РЭГ-волны с замедлением восходящей ее части, высоким дикротическим зубцом и выпуклой восходящей частью. Количественные показатели РЭГ могут выявлять повышение тонуса крупных и мелких артерий мозга, нарушение венозного оттока и недостаточность пульсового кровенаполнения.

Реже оказывается гипотонический тип РЭГ-волны с быстрым подъемом ее начальной части и быстрым спуском, глубоким дикротическим зубцом и пресистолический венозной волной. У части больных оказывается межполушарная асимметрия кровенаполнения. Тип РЭГ имеет значение для избрания патогенетического лечения.

Цитомегаловирус (CMV, ЦМВ) — вирус герпеса человека 5 типа. Серопозитивность у взрослого населения в мире колеблется в пределах от 25 % до 90 %, оставаясь почти повсеместной в развивающихся странах. Источником инфекции является больной человек или носитель.

У большинства иммунокомпетентных взрослых ЦМВИ протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями в виде повышения температуры, утомляемости и т. д. Иногда ЦМВИ может протекать в виде синдрома мононуклеоза, который клинически неотличим от такового, вызванного вирусом Эпштейна-Барр. Поражение ЦНС, обычно в виде энцефалита, встречается редко и является прерогативой иммунокомпроментированных больных, особенно ВИЧ-инфицированных.

Выделяют врожденную и приобретенную ЦМВ-инфекцию. Первую можно установить при выделении вируса методом ПЦР в любой биологической жидкости (некоторые источники рекомендуют проверять наличие ЦМВ в моче, так как ЦМВ может присутствовать в молоке инфицированной матери — а значит, и в слюне ребенка; в любом случае, при взятии слюны нужно выдержать час после грудного кормления) у ребенка возрастом до трех недель (или у плода); первичную приобретенную ЦМВИ подтверждает сероконверсия анти-CMV IgG (отрицательный результат в первой пробе, положительный — во второй); чтобы получить представление о давности инфицирования, определяют авидность (условно говоря, крепкость связи) anti-CMV-IgG антител к возбудителю — чем выше последняя, тем, вероятно, больше времени прошло с момента инфицирования. Присутствие CMV IgM не может использоваться само по себе для диагностики первичной инфекции ЦМВ, поскольку IgM может также присутствовать при вторичной CMV-инфекции. Положительные результаты IgM в сочетании с низким показателем авидности IgG считаются надежным доказательством первичной инфекции. Напомним, что положительные результаты серологических тестов у ребенка до года не подтверждают факта инфицирования, а лишь говорят о наличии материнских антител.

Напомним, цитотмегаловирус относится к группе TORCH-инфекций, а внутриутробное инфицирование ими может приводить к развитию врожденных пороков развития; причем, в связи с широкой иммунизацией против краснухи, ведущая роль в структуре вирусных инфекций, формирующих пороки, переходит к врожденной цитомегаловирусной инфекции.

При инфицировании в первом и втором триместрах ЦМВ может привести к развитию у плода пахигирии, полимикрогирии, корковой дисплазии и гетеротопии, а также к аномалиям желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем.

У беременных с латентной ЦМВ-инфекцией плод поражается далеко не всегда. Первичное инфицирование при беременности представляет значительно больший риск инфицирования плода (30–50 %), чем реактивация инфекции (до 2 %). Поздняя фетопатия (при инфицировании беременной на третьем триместре) не предполагает пороков развития и проявляется внутриутробной задержкой развития, желтухой, гепатоспленомегалией, уменьшением числа тромбоцитов (иногда до 50×10 9 /л), тромбогеморрагическим синдромом и ретикулоцитозом. Увеличение печени и селезенки сохраняются иногда до года, тогда как геморрагический синдром и тромбоцитопения исчезают через 2–3 недели. Интенсивность желтухи нарастает в течение первых 2 недель и затем медленно, иногда волнообразно снижается на протяжении 2–6 месяцев. Помимо желтухи и увеличения печени отмечается повышение активности сывороточных ферментов — АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы. В биоптате печени можно обнаружить характерные цитомегалические клетки. На этом фоне возможны воспалительные поражения различных органов и систем: пневмонит, адренелит, гепатит, энцефалит, хориоретинит и т. д.

Энцефалит при врожденной цитомегаловирусной инфекции

Врожденная ЦМВИ протекает в виде генерализованной формы. Симптомы появляются в течении первых нескольких недель (до нескольких месяцев) после рождения. На первый план обычно выходят желтуха, петехиальная сыпь, гепатоспленомегалия, отставание в развитии, плохой аппетит. Поражение ЦНС проявляет себя гипотонией при сохранных или оживленных рефлексах, выбуханием родничка (следствие повышения ВЧД из-за гиперпродукции ликвора), гиперкинезами и судорожным синдромом разной степени выраженности — вплоть до генерализованных судорожных приступов, иногда сенсоневральной глухотой и хориоретинитом.

Лучевые признаки

Отображают патоморфологическую картину заболевания, а именно:

• поражения локализуются главным образом в субэпендимарных областях: здесь чаще всего имеют место воспаление и некроз паренхимы мозга, а также пролиферативный эпендимит; желудочки мозга расширены;
• некротические очаги, кроме субэпендимарной локализации, могут находиться в веществе полушарий мозга (височные, теменные, затылочные доли), его стволе, мозжечке. Для ЦМВ-энцефалита характерно наличие выраженного геморрагического компонента: кровоизлияния под эпендиму желудочков, массивные кровоизлияния в очагах некроза, иногда субарахноидальные кровоизлияния;
• при хроническом течении энцефалита наряду с острыми воспалительными изменениями можно увидеть кальцификаты и очаги кистозно-глиозной трансформации; для этих изменений также характерна перивентрикулярная локализация;
• нередко ЦМВ-энцефалит ассоциируется с пороками развития в виде пахигирии, полимикрогирии, корковой дисплазии и гетеротопии.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — М. М. Баходирханов, Р. И. Касимова

Поражение нервной системы цитомегаловирусом представляет собой серьезное осложнение ВИЧинфекции. ЦМВ может поражать головной и спинной мозг, спинные нервные корешки или периферические нервы. Наиболее частой клинической формой является диффузный энцефалит , проявляющийся деменцией с неврологическими симптомами.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — М. М. Баходирханов, Р. И. Касимова

THE LESION OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM BY CYTOMEGALOVIRUS AT HIV INFECTION

The defeat of the nervous system by cytomegalovirus is a serious complication of HIV infection . CMV can affect the brain, spinal cord, spinal nerve roots or peripheral nerves. The most common clinical form is diffuse encephalitis manifested by dementia with neurological symptoms.

ПОРАЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

М.М. БАХОДИРХАНОВ1, Р.И. КАСИМОВА2,

THE LESION OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM BY CYTOMEGALOVIRUS AT HIV INFECTION

M.M. BAKHODIRKHANOV, R.I. KASIMOVA

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи1, Научно-исследовательский институт вирусологии2

Поражение нервной системы цитомегаловирусом представляет собой серьезное осложнение ВИЧ-инфекции. ЦМВ может поражать головной и спинной мозг, спинные нервные корешки или периферические нервы. Наиболее частой клинической формой является диффузный энцефалит, проявляющийся деменцией с неврологическими симптомами.

Ключевые слова: энцефалит, цитомегаловирус, ВИЧ-инфекция, диагностика, лечение.

The defeat of the nervous system by cytomegalovirus is a serious complication of HIV infection. CMV can affect the brain, spinal cord, spinal nerve roots or peripheral nerves. The most common clinical form is diffuse encephalitis manifested by dementia with neurological symptoms. Key-words: encephalitis, cytomegalovirus, HIV infection, diagnostics, treatment.

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) цитомегаловирусом (ЦМВ) представляет собой серьезное осложнение ВИЧ-инфекции, которое может вызвать паралич или быстрый фатальный энцефалит. До внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии (АРТ) поражение ЦНС ЦМВ наблюдалось у 2% пациентов со СПИДом [1], главным образом, у пациентов с количеством СР4 100 клеток/мл при АРТ.

Диагностика ЦМВ-энцефалита основана на клинической картине и обычно подтверждается результатами магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) и/или наличия ДНК ЦМВ в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) или выявления антигена рр65.

На КТ или МРТ головного мозга изменения могут быть незаметными, но часто выявляется перивентрику-лярное воспаление. При ЦМВ-энцефалите обычно наблюдается неспецифическое усиление сигнала T2/FLAIR в белом веществе. При наличии вентрикулита может наблюдаться также усиление эпендимальной поверхности и гидроцефалия. Масс-эффект не характерен [17]. Анализы крови для выявления ДНК или антигена ЦМВ имеют низкую чувствительность и специфичность для всех форм заболевания ЦНС ЦМВ, связанных со СПИДом, и не пригодны для диагностики [18].

В ЦСЖ больных ЦМВ-энцефалитом воспалительные изменения выявляются не часто. Количество клеток в большинстве случаев в пределах нормы, но может наблюдаться незначительный нейтрофилез, может незначительно повыситься концентрация белка. Уровень глюкозы не изменен [19].

ДНК ЦМВ (методом ПЦР) или антиген ЦМВ в ЦСЖ высокочувствительна и специфична (более 90%) для ЦМВ-энцефалита. При обследовании 13 пациентов с подтвержденной ЦМВ вентрикулоэнцефалитом ме-тодомаутопсии у 12 была выявлена ДНК ЦМВ в ЦСЖ [20,21,22].

При ЦМВ-энцефалитах рекомендуется комбинированная терапия с внутривенным введением ганцикло-вира и фоскарнета. Использование двойной терапии основано на результатах рандомизированного исследования, при котором больные с рецидивирующим ЦМВ-ретинитом, получавшие комбинацию ганцикловира и фоскарнета, имели лучшие результаты по сравнению с теми, кто получал монотерапию с любым из этих препаратов [23]. Учитывая неблагоприятные исходы, наблюдаемые при ЦМВ-энцефалите, применяется также двой-

ная терапия, хотя проспективные рандомизированные исследования не проводились.

Для лечения могут использоваться несколько режимов двойной терапии. Выбор режима приема зависит от риска побочных реакций:

- ганцикловир (5 мг/кг каждые 12 ч) в/в плюс foscarnet (90 мг/кг в день)

- ганцикловир (5 мг/кг в день) в/в плюс foscarnet (90 мг/кг каждые 12 ч)

- ганцикловир (5 мг/кг каждые 12 ч) в/в плюс foscarnet (90 мг/кг каждые 12 ч) [18,24]

Монотерапию следует применять лицам, которые не могут переносить двойную терапию: ганцикловир (5 мг/ кг каждые 12 ч) в/в или foscarnet (90 мг/кг каждые 12 ч).

После завершения первоначальной схемы лечения анти-ЦМВ пациенты должны быть переведены на поддерживающую терапию до тех пор, пока количество лимфоцитов CD4 не увеличится до >100 клеток/л в течение как минимум 6 месяцев. Пациентам следует начинать антиретровирусные препараты примерно через 14 дней после начала терапии анти-ЦМВ, поскольку иммунное восстановление является важным дополнением к противовирусной терапии при лечении ЦМВ-энцефалита [6,25].

1. Gallant J.E., Moore R.D., Richman D.D. et al. Incidence and natural history of cytomegalovirus disease in patients with advanced human immunodeficiency virus disease treated with zidovudine. The Zidovudine Epidemiology Study Group. J Infect Dis 1992; 166: 1223.

2. Baril L., Jouan M., Caumes E. et al. The impact of highly active antiretroviral therapy on the incidence of CMV disease in AIDS patients (abstract №I-31). 37th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto (Canada) 1997.

3. Hammer S.M., Squires K.E., Hughes M.D. et al. A controlled trial of two nucleoside analogues plus indinavir in persons with human immunodeficiency virus infection and CD4 cell counts of 200 per cubic millimeter or less. AIDS Clinical Trials Group 320 Study Team. New Engl J Med 1997; 337: 725.

4. McCutchan J.A. Cytomegalovirus infections of the nervous system in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1995; 20: 747.

5. Neuenburg J., Brodt H., Herndier B. et al. HIV-related neuropathology, 1985 to 1999: Rising prevalence of HIV encephalopathy in the era of highly active antiretroviral therapy. J Acq Immun Def Syndr 2002; 31: 171-7.

6. Silva C.A., Oliveira A.C., Vilas-Boas L. et al. Neurologic cytomegalovirus complications in patients with AIDS: retrospective review of 13 cases and review of the literature. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2010; 52: 305.

Вестник экстренной медицины, 2017, XI (3)

М.М. Баходирханов, Р.И. Касимова

8. Rook A.H., Manischewitz J.F., Frederick W.R, et al. Deficient, HLA-restricted, cytomegalovirus-specific cytotoxic T cells and natural killer cells in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. J Infect Dis 1985; 152: 627.

9. Walter E.A., Greenberg P.D., Gilbert M.J. et al. Reconstitution of cellular immunity against cytomegalovirus in recipients of allogeneic bone marrow by transfer of T-cell clones from the donor. New Engl J Med 1995; 333: 1038.

10. Jacobson M.A., Maecker H.T., Orr P.L. et al. Results of a cytomegalovirus (CMV)-specific CD8+/interferon-gamma+cytokine flow cytometry assay correlate with clinical evidence of protective immunity in patients with AIDS with CMV retinitis. J Infect Dis 2004; 189: 1362.

11. Steininger C., Schmied B., Sarcletti M. et al. Cytomega-lovirus genotypes present in cerebrospinal fluid of HIV-infected patients. AIDS 2005; 19: 273.

12. Arribas J.R., Storch G.A., Clifford D.B., Tselis A.C. Cytomegalovirus encephalitis. Ann Intern Med 1996; 125: 577.

13. Morgello S., Cho E.S., Nielsen S. et al. Cytomegalovirus encephalitis in patients with acquired immunodeficiency syndrome: an autopsy study of 30 cases and a review of the literature. Hum Pathol 1987; 18: 289.

14. Said G., Lacroix C., Chemouilli P. et al. Cytomegalo-virus neuropathy in acquired immunodeficiency syndrome: a clinical and pathological study. Ann Neurol 1991; 29: 139.

15. De Gans J., Portegies P. Neurological complications of infection with human immunodeficiency virus type I. A review of literature and 241 cases. Clin Neurol Neuro-surg 1998; 91: 199-219.

16. McCutchan J.A. Cytomegalovirus infections of the nervous system in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1995; 20: 747.

17. Smith A., Smirniotopoulos J., Rushing E. Central Nervous System Infections Associated with Human Im-

munodeficiency Virus Infection: Radiologic-Pathologic Correlationl. Radiographics 2008; 28 (7): 2033-58.

19. Tan I.L., Smith B.R., von Geldern G. et al. HIV-associat-ed opportunistic infections of the CNS. Lancet Neurol 2012; 11: 605-17.

20. Revello M.G., Percivalle E., Sarasini A. et al. Diagnosis of human cytomegalovirus infection of the nervous system by pp65 detection in polymorphonuclear leukocytes of cerebrospinal fluid from AIDS patients. J Infect Dis 1994; 170: 1275.

21. Arribas J.R., Clifford D.B., Fichtenbaum C.J. et al. Level of cytomegalovirus (CMV) DNA in cerebrospinal fluid of subjects with AIDS and CMV infection of the central nervous system. J Infect Dis 1995; 172: 527.

22. Flood J., Drew W.L., Miner R. et al. Diagnosis of cytomegalovirus (CMV) polyradiculopathy and documentation of in vivo anti-CMV activity in cerebrospinal fluid by using branched DNA signal amplification and antigen assays. J Infect Dis 1997; 176: 348.

23. Combination foscarnet and ganciclovir therapy vs monotherapy for the treatment of relapsed cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS. The Cytomega-lovirus Retreatment Trial. The Studies of Ocular Complications of AIDS Research Group in Collaboration with the AIDS Clinical Trials Group. Arch Ophthalmol 1996; 114: 23.

24. Biron K.K Antiviral drugs for cytomegalovirus diseases. Antiviral Res 2006; 71: 154-63.

ОИВ-ИНФЕКЦИЯДА МАРКАЗИЙ АСАБ ТИЗИМИНИНГ ЦИТОМЕГАЛОВИРУС САБАБЛИ ШИКАСТЛАНИШИ М.М. Баходирханов1, Р.И. Касимова2 Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Республика вирусология илмий маркази

ОИВ инфекцияни жиддий асоратларидан бири асаб тизими цитомегаловирус томонидан зарарланиши. ЦМВ бош мия, ор°а мия, нерв тугунларини ёки периферик нервларни шикастлаши мумкин. Энг куп учрайдиган клиник формала-ридан бири бу - неврологик симптомлар ва деменция билан намоён буладиган диффуз энцефалит. Калит сузлар: энцефалит, цитомегаловирус, ОИВ-вируси, ташхислаш, даволаш.

Контакты: Баходирхонов Мухаммадшокир Мухамедкабирович