С.М. Харит, Л.М. Лянко
НИИ детских инфекций Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург
Н.Ф. Снегова
ГНЦ Институт иммунологии Минздрава РФ, г. Москва
В мире ежегодно рождается от 6 до 7 тыс. детей от ВИЧ-инфицированных женщин и около 1,6 на 1000 новорожденных составляют ВИЧ-серопозитивные. В России в начале 2003 года официально зарегистрировано около 240 тыс. ВИЧ-инфицированных пациентов (в 2002 году родилось 4500 детей от ВИЧ-инфицированных женщин).
Прогноз инфицирования новорожденного ребенка от ВИЧ-инфицированной матери зависит от стадии болезни в период беременности, уровня вирусной нагрузки, от проведенной в период беременности и родов химиопрофилактики, от химиопрофилактики, проводимой новорожденному [3, 4]. Диагноз ВИЧ-инфицирования исключается или устанавливается чаще всего в возрасте 12-18 месяцев.
Вакцинация имеет важнейшее значение [1,2], так как у ВИЧ-инфицированных детей во много раз выше заболеваемость инфекциями, которые могут быть предотвращены средствами вакцинопрофилактики, чаще развиваются тяжелые их формы, отмечается высокая летальность.
В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить иммунизацию инактивированными препаратами при всех стадиях ВИЧ-инфекции. Считают [7], что ВИЧ-инфицированные дети способны вырабатывать как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ, но содержание антител может быть снижено.
В литературе существуют как данные о безопасности и эффективности вакцинации ВИЧ-инфицированных живыми вакцинами, так и сведения о возможности развития вакциноассоциированных заболеваний, снижении уровня СD4+ лимфоцитов и увеличении вирусной нагрузки в поствакцинальном периоде [5, 6].
В России до настоящего времени отсутствует единый методический подход к иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, что побудило нас предложить тактику вакцинации, учитывающую организационные, социальные и клинические аспекты, и оценить эффективность и безопасность иммунизации таких детей.
Вакцинацию детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, начинают в родильном доме, а продолжают по месту жительства в прививочном кабинете поликлиники, в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, имеющих лицензию на вакцинопрофилактику, или в детском учреждении, в том числе круглосуточного пребывания. Кроме того, детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных необходимо прививать против гемофильной, пневмококковой, менингококковой инфекций, гепатита А и ежегодно против гриппа.
Все члены семьи в окружении ВИЧ-инфицированных, дети в учреждении круглосуточного пребывания должны быть планово привиты (вакцинированы и своевременно ревакцинированы) против всех инфекций, включенных в календарь прививок, а также против гриппа.
Персонал прививочного кабинета должен быть дополнительно проинструктирован по выполнению противоэпидемического режима при иммунизации данного контингента детей.
Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, до установления окончательного диагноза прививают всеми инактивированными вакцинами. Вопрос о введении живых вакцин решается после уточнения диагноза ребенка. При исключении ВИЧ-инфекции и отмене диагноза "Перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией", детей считают здоровыми и прививают по календарю прививок. Детям с установленным диагнозом "ВИЧ-инфицирование (В.23)" до начала введения живых вакцин проводят иммунологическое исследование для исключения иммунодефицита. При отсутствии иммунодефицита (абсолютное число СD4+ клеток не менее 25% возрастной нормы) вводят живые вакцины в соответствии с календарем прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано, а при использовании инактивированных препаратов по окончании полного курса прививок целесообразно определение титров специфических антител для решения вопроса о введении дополнительных доз вакцин.
Профилактика гепатита В
В Российской Федерации применяют рекомбинантные генноинженерные вакцины против гепатита В.
Первую прививку проводят в первые 12 часов жизни в родильном доме, с дальнейшей иммунизацией по схеме 0-1-2-12 (4 прививки с интервалом 1, 2 и 12 месяцев после первой) вне зависимости от выявления контактов с гепатитом В, так как в большом проценте случаев инфицирование ВИЧ сочетается у матерей с инфицированием гепатитами В и С.
При тяжелом нарушении здоровья ребенка прививку проводят сразу после стабилизации состояния в родильном доме или в стационаре, куда переведен ребенок, затем в поликлинике по месту жительства по указанной схеме, в сочетании с другими плановыми прививками.
Профилактика туберкулеза
В родильном доме вакцинацию не проводят [8]. В дальнейшем иммунизация проводится БЦЖ-М вакциной.
Вопрос о вакцинации БЦЖ-М решают после установления окончательного диагноза, что бывает чаще всего в 12-18 мес., но не ранее 6 мес. возраста:
- детей с отмененным диагнозом "перинатальный контакт" и с подтвержденным диагнозом "ВИЧ-инфицирование" без клинических и лабораторных (по числу CD4+ клеток) признаков иммунодефицита прививают БЦЖ-М вакциной сразу после уточнения диагноза с предварительной постановкой пробы Манту;
- детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции или с числом CD4+ лимфоцитов менее 25% возрастной нормы введение вакцины БЦЖ противопоказано;
- привитым детям реакцию Манту проводят на общих основаниях 1 раз в год, не привитым - 1 раз в 6 месяцев.
Профилактика полиомиелита
Иммунизация инактивированной вакциной предпочтительна для всех детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных. Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, а также детям не инфицированным, но имеющим в семейном окружении больных в стадии СПИД, применяют только инактивированную вакцину против полиомиелита (Имовакс Полио, Тетракок).
Профилактика коклюша, дифтерии, столбняка
Всем детям с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией, ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом используют вакцину АКДС или анатоксины.
Вакцину АКДС можно применять одновременно с инактивированной вакциной против полиомиелита (Имовакс Полио), в разные участки тела, в разных шприцах или же использовать вакцину Тетракок (комбинированная АКДС/инактивированная полиовакцина), которую вводят с 3-х мес. в сроки, соответствующие национальному календарю профилактических прививок.
При наличии противопоказаний к использованию вакцин АКДС и Тетракок вводят анатоксины АДС (д.Т.Вакс) или АДС-М (Имовакс д.Т.Адюльт) по схеме введения этих препаратов.
Детям, больным СПИДом, с выраженным клеточным иммунодефицитом, рекомендуется контроль титров противодифтерийных антител через 1-2 месяца после законченного курса иммунизации. Если титры антител ниже защитного уровня, проводят дополнительное введение АДС-М анатоксина с последующим контролем титров антител.
Профилактика кори, эпидемического паротита и краснухи
Используют живые вирусные вакцины против кори, паротита, краснухи.
Вакцинация проводится только после установления окончательного диагноза. Детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений (после лабораторного обследования на СD4+ клетки) прививают в соответствии с национальным календарем прививок.
Детям с клиническими проявлениями ВИЧ инфекции и признаками иммунодефицита введение живых вакцин против кори, краснухи, паротита противопоказано. При контакте с больными корью и паротитом проводится иммуноглобулинопрофилактика.
Дополнительная вакцинация
Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей и с ВИЧ-инфекцией следует рекомендовать дополнительную иммунизацию против инфекций: гемофильной, пневмококковой, менингококковой, гриппа, гепатита А в соответствии с инструкциями по применению данных вакцин. Прививки против этих инфекций не только защищают привитых детей, но и оказывают противоэпидемический эффект в семье, детском учреждении, предотвращая распространение инфекции. При иммунизации детей учитывают все сопутствующие заболевания.
В соответствии с предложенной тактикой, авторами проведена иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, находящихся в доме ребенка №10 (г. Санкт-Петербург). Привиты АКДС (102 неинфицированных ребенка, с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция - 11 детей), против гепатита В (109 детей), БЦЖ (11 человек - 1 с ВИЧ-инфекцией, 10 неинфицированных), живой противокоревой вакциной (7 ВИЧ-инфицированных детей, с предварительным определением уровня CD4+ (титр противокоревых антител через 2 года - 1:20-1:40)). Также проводилась селективная вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекции тип b (42 и 74 дозы соответственно).
Для оценки безопасности иммунизации за всеми детьми наблюдали в течение 24 мес. Вакцинальный процесс при использовании всех вакцин был гладким у большинства детей. Ни один из привитых в поствакцинальном периоде не заболел интеркуррентными инфекциями, ни в одном случае не было отмечено поствакцинальных осложнений.
Предлагаемая тактика иммунизации позволяет прививать детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, практически в декретированные сроки, а полученный нами опыт подтверждает клиническую безопасность и иммунологическую эффективность их вакцинации.
Литература
- Информационное письмо "О порядке оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным детям в Санкт-Петербурге" КЗ СПБ, 29.06.01.
- Федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) от 24 февраля 1995г.
- De Cock KM, Fowler MG Mercier E, et al. JAMA 1 Mar 2000 283 (9): 175-82
- Fowler MG, Simonds R.J., Roongpi Su Thipong A. Pediatr. Clin North Am, Feb 2000, 47 (1): 21 - 38
- Kroon FP, van-Dissel JT, Labadie J et al. // Clin. Infect. Dis. - 1995. - V.21. - №5. - P.1217-1222.
- Measles in HIV infected children// MMWR.-1988. - V.37. - P. 183-186.
- American Academy of Pediatrics. In: Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000.
Спасибо!
Ничего что еще вопрос в той же теме?
БЦЖ у нас уже в любом случае не будет - последняя проба Манту положительная.
И в связи с этим еще вопросы.
1.Все данные о ооочень повышенном риске туберкулеза у ВИЧ-инфицированных - они связаны с иммунодефицитом? Или есть что-то еще, непосредственно из-за вируса?
У нас нет иммунодефицита. Дочке 3 года, с 10 месяцев на терапии, вирусная нагрузка меньше 40, имунный статус - возрастная норма.
Для моего ребенка риск туберкулеза обычный, или все же высокий?
2.У дочки была отрицательная первая р.Манту, в 2 года не делали, а в 3 - 8мм.
Причем делали в начале сентября при оформлении карты в д/сад, а педиатр вдруг заметила это в карте только сейчас. Сказала что-то в том смысле, что теперь уж поздно, карта подписана:) И "ну.. может сходите к фтизиатру?". Правда, она не знает про ВИЧ.
Подскажите пожалуйста, что должно быть дальше, если опираться на современные нормы. Может быть есть ссылка на документ, где четко прописаны рекомендации на этот случай?
Т.е. какие исследования необходимы, есть ли основания для назначения профилактики?
Хочу заранее сориентироваться, чтобы и знать, к чему готовиться с учетом скрываемого диагноза, и понимать, адекватны ли назначения. Я же не знаю какой фтизиатр у нас в районном диспансере.
1. Да, с иммунодефицитом. Это самая опасная инфекция для ВИЧ-положительных в РФ.
Риск туберкулеза зависит от ИС напряму - у детей ИС должен быть возрастной нормой, тогда и риск не выше обычного.
2. Дочке надо поставить диаскинтест. И обязательно (. ) провести профилактику - это несомненно, вираж. При ВИЧ-инфекции это непременно. Изониазид, 9 месяцев.
Ребенок кровный или приемный (это важно для дальнейших рекомендаций). При необходимости Ваш ответ я попрошу скрыть.
Про юридические нюансы. В противотуберкулезном диспансере должен быть фтизиатр (это отдельный специалист) - который занимается оказанием противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным. Он работает точно так же, как врачи центра СПИД. Ваш врач в центре СПИД должен Вам подсказать, кто это и дать направление.
Анализы крови, и мочи - лучше принести с собой.
Это не дойдет ни до поликлиники, ни до садика - закон на Вашей стороне и он охраняет интересы ребенка.
Имеете ли Вы сведения, принимала ли биологическая мать лечение, или нет? Гепатиты у ребенка?
Уважаемая Annabella!
У меня есть более длинный и неоднозначный вопрос. Пожалуйста, простите, что очень много пишу, и не сочтите, что я спорю.
Это действительно очень сложный и страшный вопрос для меня.
Действительно ли профилактика необходима? Когда у ребенка нет иммунодефицита, т.е. дополнительного риска в связи с ВИЧ быть не должно?
При этом у нее и так 1.ВААРТ и 2.другие проблемы со здоровьем. В конце концов она в три года весит 11,8 (а при рождении была норма - 3кг)!
Мы сейчас обследуемся на целиакию (там все запутано, врач на словах подтверждает, но для официального диагноза оснований недостаточно), во всяком случае какие-то ферментные нарушения определенно есть. С другой стороны, это может быть связано и с ВААРТ, но на побочки нам сказали обследоваться только после окончания обследования на целиакию.
Т.е. и так химиотерапия, и так непонятно что с ребенком, если добавить возможные побочки от химиопрофилактики. я боюсь, что это добром не кончится.
Вы действительно считаете, что риск туберкулеза у ребенка с постоянно контролируемым нормальным имунным статусом так высок? В конце концов, если иметь в виду возможное падение ИС - мы сдаем анализы каждые три месяца, можно начать профилактику ЕСЛИ будет снижаться ИС?
Она живет в чистой, светлой, проветриваемой, теплой квартире; хорошо питается, каждый день гуляет, не имеет продолжительных контактов с посторонними.
Пока что у нас со стороны ВИЧ все насколько это возможно хорошо, и переносимость терапии вроде бы ничего. Но все равно это нагрузка на печень, поджелудочную и т.д.
На фоне этого с одной стороны вероятность проблем при добавлении нагрузки от химпрофилактике выше, чем у здоровых. А с другой стороны, если, не дай Бог, еще одна химиотерапия окажется "последней каплей", то что мы будем делать? У нас нет возможности лечить печень в щадящем режиме, ВААРТ пожизненна. Т.е. единожды перейдя критическую точку, обратно к относительно нормальному здоровью мы вряд ли сможем вернуться.
Еще раз оговорюсь, я все это пишу не от природной болтливости, желания поспорить или "не хочу травить ребенка". Я ее два раза в день "травлю", и не спорю. Но сейчас от решения зависит столько, что я должна знать всё, что только возможно. А в том, что касается туберкулеза я доверяю в первую очередь Вам.
1.Вероятность инфицирования туберкулезом к 18 годам близка к 1. И за это время человек скорее всего несколько раз встречается с возбудителем. Так?
Да, вероятность примерно такая.
2.Вираж означает, что в какой-то момент на протяжении последних двух лет был минимум один контакт с заразным больным. Это НЕ постоянный контакт, в близком окружении больных и необследованных нет. В детсад она до Манту не ходила.
Вираж означает первичное инфицирование.
3.Профлечение полностью уничтожит уже имеющиеся в её организме "палочки". Таким образом она фактически снова будет НЕинфицирована, но с положительной пробой Манту.
Нет, это не так. Лечение не уничтожает возбудителя полностью. Никогда.
4.Но иммунитета к туберкулезу у нее от этого не появится, так?
Иммунитет к туберкулезу есть специфический - от прививки, а есть неспецифический (как бы, общий). У Вашей дочери это и проблема.
5.Скорее всего через год, два, или пять она снова встретит где-то в метро, школе, поликлинике человека, выделяющего микобактерии. И снова будет инфицирована. И вероятность заболевания будет точно такая же, как сейчас? Что делать тогда? Проводится ли профилактика при повторном инфицировании?
Или повторное инфицирование не отслеживается по Манту (насколько я понимаю, она должна увеличиться, хотя это не будет вираж)?
Если нет, то, с учетом очень высокой вероятности новой встречи с инфекцией, чего мы добиваемся профилактикой сейчас?
Самый высокий риск заболевания - первые два года от первичного инфицирования. Тем более, при ВИЧ-инфекции. Активная туберкулезная инфекция в организме ребенка - это дополнительный стимул к ухудшению по ВИЧ. То есть, туберкулезная палочка сама по себе угнетает иммунитет и способствует размножению ВИЧ. Профилактика это позволяет с некоторой долей вероятности нивелировать. Вашему ребенку, вне зависимости от ИС сейчас (вираж) - она показана.
Не моя фантазия, алгоритм из публикации ВОЗ и CDC совместной:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
У ребенка положительная проба после отрицательной, свидетельство недавнего контакта. Показана профилактика. Чем дольше Вы будете в стадии непринятия решения, тем хуже для Вашей дочери.
У ребенка положительная проба после отрицательной, свидетельство недавнего контакта. Показана профилактика. Чем дольше Вы будете в стадии непринятия решения, тем хуже для Вашей дочери.
Мы были у детского фтизиатра в тубдиспансере 9.11. Она сказала странного и назначила рентген (на 19.11), повтор Манту (через 2-3 недели после выздоровления от ОРВИ - с ее слов), общий анализ крови и мочи. Флюорографию всех взрослых (сделаю сегодня). Профилактику сказала, что ВОЗМОЖНО назначит по результатам.
Связалась со СПИД-центром - завтра сделаем свежие анализы.
По телефону, который Вы дали, я узнала, что в этой самой 7-й больнице есть в детском отделении консультационно-диагностический центр. Туда можно попасть только с направлением из диспансера, я надеюсь сделать это максимально быстро, но вероятно до начала декабря это не получится (запись).
Какое именно решение в этой ситуации могу принимать я?
Скажите пожалуйста, правильно ли я понимаю, что я могу начать профилактику на основании Ваших рекомендаций, просто купив изониазид в аптеке. Его продают без рецепта, назначения официального и т.п.?
Означает ли фраза "показана профилактика", что ее надо начинать немедленно, независимо ни от чего?
Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Клевно Н.И., Аксенова В.А.
В статье приведен анализ результативности вакцинации и ее влияния на характер туберкулезного процесса у детей с перинатальным контактом по ВИЧ. В качестве объекта исследования использовали истории болезни стационарных больных, выписки из историй болезни и амбулаторных карт больных туберкулезом детей до 14 лет: детей с ВИЧинфекцией было 109 пациентов, детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции ( экспонированные по ВИЧ , но не заразившиеся ВИЧ) — 97. Состояние поствакцинального иммунитета оценивали по наличию и размерам поствакцинального рубчика и ответной реакции на пробу Манту . Клиническую эффективность вакцинации БЦЖ оценивали по тяжести туберкулезного процесса у вакцинированных и невакцинированных детей . Установлено, что иммунизация детей вакциной туберкулезной БЦЖ (БЦЖ-М) является безопасной и эффективной у детей , рожденных от женщин с ВИЧинфекцией, но неинфицированных ВИЧ. У детей с ВИЧ-инфекцией вакцинация туберкулезной вакциной не обладает достаточной иммунологической и клинической эффективностью: реакция на пробу Манту с 2 ТЕ была положительной лишь у трети привитых; доля диссеминированных процессов среди вакцинированных пациентов по сравнению с группой невакцинированных детей , экспонированных по ВИЧ , достоверно не различалась. Сделан вывод, что вакцинацию детей , рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, но не зараженных ВИЧ, необходимо проводить в период новорожденности. Вакцинация ВИЧ-инфицированных детей не является целесообразной, поскольку при ее малой клинической эффективности существует риск развития диссеминированных форм осложнений, в частности генерализованная БЦЖ-инфекция у детей , зараженных ВИЧ, может развиваться в течение 3 лет с момента вакцинации.
Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Клевно Н.И., Аксенова В.А.
BCG Tuberculosis Vaccine: Immunological and Clinical Efficacy in Children Born to HIV-Infected Women
The article analyses the efficacy of vaccination and its influence on the nature of tuberculosis process in children perinatally exposed to HIV. The study analysed hospital records, hospital discharge summaries and outpatient medical records of children under 14 with tuberculosis : there were 109 HIV-infected children and 97 children perinatally exposed to HIV (but not HIV-infected). The postvaccinal immunity status was assessed by the presence and size of the vaccination scar and the response to the Mantoux test . The clinical efficacy of the BCG vaccination was assessed by the severity of tuberculosis in vaccinated and non-vaccinated children. It was shown that immunization with BCG vaccine (BCG-M) was safe and efficacious in children born to HIV-infected women but not infected with HIV. At the same time the vaccine did not demonstrate sufficient immunological and clinical efficacy in HIV-infected children: the response to the Mantoux test , 2 TU, was positive only in one third of all vaccinated children; there was no statistically significant difference in the frequency of disseminated processes in vaccinated children as compared to the non-vaccinated children perinatally exposed to HIV. A conclusion was made that children born to HIV-infected mothers but not infected with HIV must be vaccinated during the neonatal period. The vaccination of HIVinfected children is not advisable due to its low clinical efficacy and the risk of development of disseminated complications, for instance, the generalized BCG infection in HIV-infected children may develop over a period of 3 years after vaccination.
УДК 615.371/616-002.5 ШИФР СПЕЦИАЛЬНОСТЬ
14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология
туберкулезная вакцина БцЖ: иммунологическая и клиническая эффективность у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией
Н. И. клевно*, В. А. Аксенова
В статье приведен анализ результативности вакцинации и ее влияния на характер туберкулезного процесса у детей с перинатальным контактом по ВИЧ. В качестве объекта исследования использовали истории болезни стационарных больных, выписки из историй болезни и амбулаторных карт больных туберкулезом детей до 14 лет: детей с ВИЧ-инфекцией было 109 пациентов, детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции (экспонированные по ВИЧ, но не заразившиеся ВИЧ) — 97. Состояние поствакцинального иммунитета оценивали по наличию и размерам поствакцинального рубчика и ответной реакции на пробу Манту. Клиническую эффективность вакцинации БЦЖ оценивали по тяжести туберкулезного процесса у вакцинированных и невакцинированных детей. Установлено, что иммунизация детей вакциной туберкулезной БЦЖ (БЦЖ-М) является безопасной и эффективной у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией, но неинфицированных ВИЧ. У детей с ВИЧ-инфекцией вакцинация туберкулезной вакциной не обладает достаточной иммунологической и клинической эффективностью: реакция на пробу Манту с 2 ТЕ была положительной лишь у трети привитых; доля диссеминированных процессов среди вакцинированных пациентов по сравнению с группой невакцинированных детей, экспонированных по ВИЧ, достоверно не различалась. Сделан вывод, что вакцинацию детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, но не зараженных ВИЧ, необходимо проводить в период новорожденности. Вакцинация ВИЧ-инфицированных детей не является целесообразной, поскольку при ее малой клинической эффективности существует риск развития диссеминированных форм осложнений, в частности генерализованная БЦЖ-инфекция у детей, зараженных ВИЧ, может развиваться в течение 3 лет с момента вакцинации. Ключевые слова: туберкулез; вакцина БЦЖ; эффективность и безопасность вакцины; ВИЧ-инфекция; дети, экспонированные по ВИЧ; проба Манту
BCG Tuberculosis Vaccine: immunological and Clinical Efficacy in Children Born to HiV-infected Women
N. i. Klevno*, V. A. Aksenova
National Medical Research Centre of Phthisiopulmonology and Infectious Diseases, 4/2 Dostoevskogo St, Moscow 127473, Russian Federation
The article analyses the efficacy of vaccination and its influence on the nature of tuberculosis process in children perinatally exposed to HIV. The study analysed hospital records, hospital discharge summaries and outpatient medical records of children under 14 with tuberculosis: there were 109 HIV-infected children and 97 children perinatally exposed to HIV (but not HIV-infected). The postvaccinal immunity status was assessed by the presence and size of the vaccination scar and the response to the Mantoux test. The clinical efficacy of the BCG vaccination was assessed by the severity of tuberculosis in vaccinated and non-vaccinated children. It was shown that immunization with BCG vaccine (BCG-M) was safe and efficacious in children born to HIV-infected women but not infected with HIV. At the same time the vaccine did not demonstrate sufficient immunological and clinical efficacy in HIV-infected children: the response to the Mantoux test, 2 TU, was positive only in one third of all vaccinated children; there was no statistically significant difference in the frequency of disseminated processes in vaccinated children as compared to the non-vaccinated children perinatally exposed to HIV. A conclusion was made that children born to HIV-infected mothers but not infected with HIV must be vaccinated during the neonatal period. The vaccination of HIV-infected children is not advisable due to its low clinical efficacy and the risk of development of disseminated complications, for instance, the generalized BCG infection in HIV-infected children may develop over a period of 3 years after vaccination.
Key words: tuberculosis; BCG vaccine; vaccine efficacy and safety; HIV infection; HIV-exposed children; Mantoux test
* Contact person: Nadezhda I. Klevno; n.i.klevno@mail.ru
Туберкулез остается серьезной проблемой общественного здравоохранения. К числу важных профилактических мероприятий в борьбе с туберкулезом относится специфическая профилактика этой инфекции в период новорожден-ности [1]. В нашей стране вакцинация против туберкулеза в период новорожденности является обязательной: охват иммунизацией БЦЖ (БЦЖ-М) составляет более 88 % [2]. Иммунизация детей препаратом из живых аттенуированных микобактерий вакцинного штамма в ряде случаев может быть причиной развития осложнений как местных (локальных), так и генерализованных [2].
Возникает закономерный вопрос о необходимости вакцинации БЦЖ детей с ВИЧ-инфекцией, когда риск развития осложнений, в том числе генерализованных, значительно повышается [3]. Впервые обратили внимание на безопасность вакцины БЦЖ у ВИЧ-инфицированных детей эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1987 г., они рекомендовали при отсутствии клинических признаков ВИЧ-инфекции вакцинировать новорожденных от ВИЧ-инфицированных женщин [4, 5]. Однако в 2007 г. ВОЗ пересмотрела эту политику и рекомендовала отказаться от вакцинации БЦЖ ВИЧ-инфицированных младенцев, в том числе при отсутствии симптомов, характерных для ВИЧ-инфекции [3].
Данное решение было основано на полученных результатах исследования, свидетельствовавших о повышенном риске возникновения диссеминированного туберкулеза у детей, больных ВИЧ-инфекцией (включая бессимптомную форму) в момент вакцинации [6, 7].
С одной стороны, дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, относятся к группе риска по развитию заболевания туберкулезом, с другой — ВИЧ-инфицированные младенцы относятся к группе риска по развитию диссеминированных осложнений вакцины БЦЖ, хотя степень риска остается неопределенной [8].
Исследование не носит комплексный характер определения клинической эффективности вакцинации против туберкулеза детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Приведены результаты наблюдений в соответствие с целью изучения иммунологической и клинической эффективности вакцины БЦЖ у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин.
Материалы и методы
Объект исследования — истории болезни стационарных больных, выписки из историй болезни и амбулаторных карт больных туберкулезом детей до 14 лет. Из них: детей с ВИЧ-инфекцией было 109 пациентов, детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции (экспонированные по ВИЧ, но не заразившиеся ВИЧ) — 97.
Для проведения анализа клинической эффективности вакцины БЦЖ пациенты с туберкулезом, экспонированные по ВИЧ-инфекции, были разделены на 2 группы (табл. 1): дети, больные ВИЧ-инфекцией (по международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) — В23); дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (МКБ-10 — R75). Треть детей (29,1 %) среди пациентов указанных групп были вакцинированы БЦЖ (препаратом вакцины БЦЖ или БЦЖ-М). В группе детей с ВИЧ-инфекцией 41 % были вакцинированы БЦЖ, а в группе детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции этот показатель составлял только 15,5 %. До 2011 г. противопоказанием для проведения новорожденным противотуберкулезной вакцинации в родильном доме являлась ВИЧ-инфекция у матери. Возможно, значительная разница вышеуказанных показателей обусловлена тем, что женщины из группы В23 чаще поступали в родильное отделение без установленного диагноза ВИЧ-инфекции, в связи с чем ошибочно чаще под вакцинацию попадали дети с ВИЧ-инфекцией [9, 10].
В большинстве случаев вакцинация новорожденных была проведена в родильных домах на 3-7 сут жизни. Доля таких детей составила 75 % от всех вакцинированных. Остальные дети (25 %) были вакцинированы в условиях детской поликлиники. Количество вакцинированных в возрасте до 1 года составило 8,3 %, с 1 до 1,5 года — 10 % и с 1,5 года до 2 лет — 6,7 %. Среди вакцинированных в период новорожденности несколько меньше (60 %) вакцинировано детей без ВИЧ-инфекции, чем детей с ВИЧ-инфекцией (80 %).
Не было существенных возрастных различий по заболеваемости вакцинированных детей в группе детей, больных ВИЧ-инфекцией (51,1 %) и детей с перинатальным контактом по ВИЧ. Дети в возрасте 3-6 лет составляли 51,1 и 60,0 % соответственно.
Для обработки данных использовали программу Microsoft Office Word Excel версии 2007, а также пакет прикладных программ Statistica 10.0 фирмы StatSoft Inc. с применением методов параметрической и непараметрической статистики. Наблюдаемые частоты явлений оценивали по вычислению отношения шансов (ОШ). Для точности оценки интересующих нас параметров использовали доверительные интервалы (95 % ДИ). Различия считали достоверными, если доверительный интервал не включал ноль. Вероятность достоверности различий зависела от принятого значения вероятности ошибки первого рода.
В современных условиях состояние поствакцинального иммунитета принято оценивать по наличию и размерам поствакцинального рубчика и ответной реакции на пробу Манту. Хотя эти критерии являются условными для характеристики напряженности противотуберкулезного иммунитета, особенно при отсутствии рубчика и отрицательной реакции на туберкулиновые пробы [11, 12], мы использовали их для оценки поствакцинального иммунитета. Клиническую эффективность
Таблица 1. Наличие вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М у детей, больных туберкулезом, экспонированных по ВИЧ-инфекции
Вакцинация БЦЖ/ БЦЖ-М Больные туберкулезом Всего
группа В23 группа R75
Привиты 45 41 15 15,5 60 29,1
Не привиты 64 59 82 84,5 146 70,9
Всего 109 100 97 100 206 100
вакцинации БЦЖ оценивали по тяжести туберкулезного процесса у вакцинированных и невакцинированных детей.
Результаты и обсуждение
Изучение клинической эффективности вакцинации БЦЖ в группе И75 (дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции)
Прежде всего следует отметить, что невакцинированные дети из группы R75 были инфицированы микобактериями туберкулеза в раннем детском возрасте: каждый третий ребенок заразился микобактериями туберкулеза (МБТ) в возрасте до 1 года, а к 2 годам количество зараженных детей составило 89 %. Доля инфицированных МБТ детей в возрасте от 3 до 5 лет составила лишь 11 %. Среди невакцинированных БЦЖ детей количество больных туберкулезом в возрасте 0-2 года было больше, чем среди детей старше 3 лет: 61 % (50 из 82 пациентов) и 39 % (32 ребенка из 82) соответственно (ОШ = 2,57; 95 % ДИ 1,02-4,7).
Практически все (96,9 %) заболевшие туберкулезом пациенты находились в тесном контакте с источником туберкулезной инфекции до выявления заболевания, что подтверждает постулат: дети раннего возраста, находясь в постоянном контакте с источником инфекции, как правило, в результате инфицирования заболевают туберкулезом. Вакцинированные БЦЖ дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции также чаще инфицировались МБТ в течение первых 2 лет жизни (66,7 %), так как находились в постоянном контакте с ис-
точником туберкулезной инфекции в 100 % случаев. Однако этот показатель ниже, чем в группе невакцинированных детей (89 и 66,7 %), а для детей старше 3 лет, наоборот, выше (11 и 33,3 % соответственно). В возрасте до 1 года был инфицирован каждый четвертый ребенок. Доля больных туберкулезом в возрасте 0-2 года была меньше по сравнению с детьми старше 3 лет.
Таким образом, вакцинация БЦЖ в период новорожден-ности в определенной мере предохраняла детей этой группы от туберкулезной инфекции по сравнению с детьми, не получившими прививку БЦЖ. Среди непривитых детей 9 из 10 инфицировались МБТ в течение первых 2 лет, а вакцинированные БЦЖ — 6 из 10 детей (ОШ = 4,07; 95 % ДИ 1,19-8,09). Туберкулезом чаще заболевали дети в раннем возрасте: 61,0 % против 33,3 % (ОШ = 3,16; 95 % ДИ 1,06-5,97).
Таблица 2. Формы туберкулеза у детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, вакцинированных и не вакцинированных БЦЖ (группа R75)
Форма туберкулеза Больные туберкулезом
Возраст (лет) Всего 97 (100 %)
абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)
ТВГЛУ + ПТК осложненное течение 1 (6,7) 1 (6,7) — 2 (13,4)
Всего 5 (33,3) 9 (60,0) 1 (6,7) 15 (100)
абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)
ТВГЛУ + ПТК осложненное течение 21 (25,6) 7 (8,6) — 28 (34,2)
Диссеминированный 1 (1,2) 1 (1,2) — 2 (2,4)
Внелегочный 2 (2,4) 0 0 2 (2,4)
Всего абс. (%) 50 (61,0) 31 (37,8) 1 (1,2) 82 (100)
Примечание. ТВГЛУ — туберкулез внутригрудных лимфатических узлов; ПТК — первичный туберкулезный комплекс.
из 15 (26,7 %). Следует подчеркнуть, что у детей дошкольного возраста в 40 % случаев выявлен туберкулез в фазе обратного развития (уплотнения и кальцинации).
В целом у детей, не получивших БЦЖ-вакцинацию в период новорожденности, так же как и у вакцинированных, преобладал ТВГЛУ (74,5 %); ПТК обнаружен у 17 детей из 82 (20,7 %); у 4 (4,8 %) — туберкулез с гематогенным распространением МБТ. Туберкулезный процесс в фазе обратного развития был выявлен в 28,5 % случаев.
Таким образом, проведенное изучение в группе R75 клинической эффективности противотуберкулезной вакцинации показал, что вакцинация БЦЖ детей, не заразившихся ВИЧ в перинатальном периоде, снижает риск раннего инфицирования и заболевания туберкулезом и предполагает более благоприятное течение туберкулезного процесса по сравнению с не вакцинированными БЦЖ (86,6 и 61 %; ОШ = 1,83; р 0,05). По контакту были выявлены треть пациентов среди вакцинированных и невакцинированных против туберкулеза (31,1 и 31,3 % соответственно).
Доля больных, выявленных по туберкулиновым пробам (основной метод выявления туберкулеза у детей в популяции), в целом составила 18,3 % (20 человек из 109). Реакция на туберкулиновые пробы чаще была отрицательной у невакцинированных детей: 42,2 % против 26,75 % у вакцинированных БЦЖ (ОШ = 2,0; 95 % ДИ 1,12-3,45). Предположительно, наслоение инфицирования микобактериями туберкулеза на поствакцинный (БЦЖ) ответ усиливает чувствительность к туберкулину, что проявляется положительным результатом на пробу Манту. В двух случаях туберкулез выявлен при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки по поводу низкого содержания CD4-лимфоцитов.
Таким образом, туберкулез у каждого второго ребенка с ВИЧ-инфекцией как среди вакцинированных, так и среди невакцинированных, выявляли по обращаемости, что предполагает наличие распространенных процессов у детей в независимости от вакцинации БЦЖ.
Общепризнано, что вакцина БЦЖ обладает наибольшим протективным действием в раннем возрасте, однако при анализе методов выявления туберкулеза у детей в различных возрастных группах особых различий мы не выявили. Тем не менее туберкулез у привитых детей в возрасте 0-2 года реже выявляли при обращении с симптомами заболевания (8,8 %) по сравнению с непривитыми (17,2 %; ОШ = 0,45; ДИ 0,33-0,73) и с возрастом 3-6 лет (18,8 и 31,1 %; ОШ = 2,95; ДИ 0,5-1,2). Вероятно, у инфицированных ВИЧ детей раннего возраста вакцинация БЦЖ снижает риск возникновения тяжелых форм туберкулеза, но из-за небольшой выборки о достоверности результатов судить сложно (12 детей привитых и 23 непривитых). В половине случаев у детей в возрасте 7-14 лет заболевание туберкулезом установлено по обращению с жалобами. Количество случаев не зависело от наличия или отсутствия вакцинации.
По структуре клинических форм туберкулеза не было значимых различий у вакцинированных и невакцинированных (табл. 3).
Таблица 3. Формы туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией, вакцинированных и не вакцинированных БЦЖ (группа В23)
Форма туберкулеза Количество больных туберкулезом
Возраст (лет) Всего 109 (100 %)
абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)
ТВГЛУ + ПТК осложненное течение 3 (6,7) 7 (15,6) — 10 (22,3)
Диссеминированный (генерализованный) 2 (4,4) 7 (15,6) 4 (8,9) 13 (28,9)
Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
