Темы на тему туляремия

Острое инфекционное заболевание, признаками которого являются повышение температуры тела, симптомы общей интоксикации, поражение лимфатической системы, кожи, слизистых оболочек, а при аэрогенном заражении – легочной ткани. Туляремия относится к зоонозам с природной очаговостью. Распространенность наблюдается во многих районах России, источником инфекции служат многие виды грызунов.

Этиология. Возбудители – мелкие коккоподобные палочки, имеющие тонкую капсулу, грамотрицательные, не образующие спор. Содержат два антигенных комплекса: оболочечный и соматический. Устойчивы во внешней среде, малоустойчивы к высушиванию, ультрафиолетовым лучам, дезинфицирующим средствам.

Эпидемиология. У туляремии существует множество ворот инфекции. Человеку возбудитель передается трансмиссивным, контактным, аспирационным путями. Различают следующие пути заражения: через кожу (контакт с инфицированными грызунами), трансмиссивный механизм осуществляется через клещей, пре-имущественно иксодовых, кроме того, имеется путь передачи через слизистые оболочки пищеварительного тракта при употреблении инфицированной воды и пищи и респираторного тракта (вдыхание инфицированной пыли). Клинические формы болезни тесно связаны с воротами инфекции. При контактном и трансмиссивном механизме инфицирования проявляются бубонные и кожно– бубонные формы болезни, при аспирационном – пневмониче-ские, при алиментарном – кишечные и ангинозно-бубонные формы этой инфекции. При инфицировании посредством конъюнктивы развивается глазобубонная форма. После перенесения болезни образуется иммунитет.

Патогенез. Возбудитель туляремии проникает в организм человека через поврежденную кожу, слизистые оболочки глаз, дыхательные пути, ЖКТ, и происходит его лимфогенное распрост-ранение. Попадание бактерий в регионарные лимфатические узлы и их размножение вызывают картину воспалительных изменений. При гибели бактерий высвобождается эндотоксин, усиливающий местный патологический процесс, а при попадании в кровь – вызывающий симптомы интоксикации. В лимфоузлах пораженных внутренних органов образуются специфические туляремийные гранулемы. При микроскопии в центре их видны участки некроза, окруженные эпителиоидными клетками и валом лимфоидных элементов с небольшим количеством лейкоцитов. При нагнаивании и вскрытии бубонов на коже появляется длительно незаживающая язва.

Клиника. Инкубационный период длится от нескольких часов до 14 дней (чаще 3—7 дней). Заболевание имеет острое начало и проявляется ознобом, быстрым повышением температуры тела до фебрильных цифр. Больные жалуются на сильную головную боль, слабость, боль в мышцах, бессонницу, может быть рвота. Кожа лица и шеи гиперемирована, сосуды склер инъецированы. У некоторых больных с 3-го дня болезни появ-ляется сыпь, нередко эритематозного характера. При бубонных формах значительно увеличиваются регионарные лимфатиче-ские узлы, особенно шейные и подмышечные. При абдоминальных формах могут возникнуть симптомы острого мезаденита. При туляремийных бубонах наблюдается отсутствие периаденита, бубоны нагнаиваются редко и в поздние сроки (в конце 3-й недели болезни). Длительность лихорадки колеблется от 5 до 30 суток (чаще 2—3 недели.). В периоде реконвалесценции может сохраняться длительный субфебрилитет. Для глазобубонной формы, кроме типичного поражения лимфатического узла, характерен резко выраженный конъюнктивит с отеком век, язвами на конъюнктиве. Поражается обычно один глаз. Процесс длится до нескольких месяцев, зрение восстанавливается полностью. При ангинозно-бубонной форме, кроме наличия типичных бубонов, наблюдается специфический тонзиллит в виде болезненности при глотании с некротическими изменениями на миндалинах, небных дужках, появлением на пораженных участках фибринозного налета, напоминающего дифтерийный. Язвы заживают очень медленно. Абдоминальная форма характеризуется болью в животе, метеоризмом, запорами, болезненностью в области мезентериальных лимфатических узлов при пальпации. Для легочной формы туляремии типична длительная лихорадка неправильного типа с повторным ознобом и обильным потоотделением. Больные испытывают боль в области груди, жалуются на кашель, вначале сухой, затем с наличием слизисто-гнойной, а иногда и кровянистой мокроты. Рентгенологически опреде-ляется очаговая или долевая инфильтрация легочной ткани. Пневмония имеет вялое затяжное течение (до 2 месяцев и более) и склонность к рецидивированию.

Диагностика туляремии в начале болезни до появления бубонов достаточна трудна. При появлении бубонов диагностика становится более легкой. Для подтверждения диагноза используют серологические методы – реакцию агглютинации, РНГА и специфические кожные пробы с тулярином.

Дифференциальный диагноз проводится с бубонной формой чумы, с болезнью кошачьих царапин и гнойных лимфаденитов.

Лечение. Назначают антибиотики: стрептомицин в/м по 0,5 г 2 раза в сутки, тетрациклин по 0,4 г через 6 ч или левомицетин по 0,5 г через 6 ч. Антибиотикотерапию проводят до 5—7-го дня нормальной температуры. При затяжном течении болезни используют убитую туляремийную вакцину (в дозе от 1 до 15 млн микробных тел с интервалами 3—5 дней, всего 6—10 сеансов). При появлении симптома флуктуации при пальпации бубонов показано их вскрытие и очищение от гноя.

Профилактика. Борьба с грызунами, защита пищевых продуктов и воды от них. По эпидемиологическим показаниям проводится в ряде случаев специфическая профилактика.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемИгорь Исаев

Презентация на тему: " ТУЛЯРЕМИЯ к.м.н. Мочалова А.А.. ТУЛЯРЕМИЯ - ЭТО природно-очаговая, бактериальная инфекция, протекающая с интоксикацией, л и хорадкой и поражением лимфатических." — Транскрипт:

1 ТУЛЯРЕМИЯ к.м.н. Мочалова А.А.

2 ТУЛЯРЕМИЯ - ЭТО природно-очаговая, бактериальная инфекция, протекающая с интоксикацией, лихорадкой и поражением лимфатических узлов.

3 История В 1910 г. сотрудники Калифорнийской противочумной станции Маккой и Чепин обратили внимание на чумоподобные бубоны у местных сусликов, обитающих вблизи озера Туляре. Найденый микроорганизм был назван Bacterium tularensis. В 1925 г. Охара в Японии выделил тот же микроб, а позднее Е. Френсис установил их идентичность и сообщил, что инфекционная болезнь, получившая название туляремии, передается человеку от грызунов и насекомыми. Имя этого исследователя увековечено в родовом названии микроба (Francisella) и одном из синонимов туляремии (болезнь Френсиса).

4 Этиология Возбудитель туляремии - Bacterium Tularensis Неподвижные, грамотрицательные полиморфные палочки спор не образует. Аэробы Долго сохраняется в окружающей среде при низкой температуре, устойчив к высушиванию. Но быстро погибает под действием прямых солнечных лучей, при кипячении, применении обычных антисептиков и дезинфектантов Чувствителен к стрептомицину, левомицетину, тетрациклину, стрептомицину, Патогенность связана с оболочечным антигенным комплексом и токсичными веществами типа эндотоксина обладает антигенным сродством с бруцеллами и возбудителем чумы, что объясняет перекрестные серологические реакции и должно учитываться клиницистами при интерпретации результатов иммунологических исследований.

5 Эпидемиология Эпидемиология Источник заражения грызуны (мыши, белки, ондатры, зайцы). Пути заражения: Контактный (при разделке туш) Алиментарный и водный Аспирационный (при обработке зерна, сена) Трансмиссивный (при укусе клещей, слепней, москитов и т.д.) Клинические формы: Бубонная Абдоминальная Лёгочная Генерализованная форма

6 патогенез Входные ворота микротравмы кожи и слизистых. Первичный аффект (в месте проникновения) Регионарный лимфаденит с частичной гибелью микробов и выделением эндотоксина Общая интоксикация Гематогенная диссеминация во внутренние органы (печень, селезёнка, ЦНС) Специфические гранулёмы во внутренних органах (с казеозным некрозом в центре) Перенесённое заболевание оставляет стойкий иммунитет.

7 Общие симптомы. Инкубационный период 37 дней Лихорадка °C до 23 недель Головная боль, слабость, миалгия, анорексия, рвота Бред, возбуждение при тяжёлых формах Жалобы на месте входных ворот инфекции боль при глотании, на месте бубона, за грудиной К концу 1 недели увеличение печени и селезёнки Длительность болезни несколько месяцев Клинические формы определяются воротами инфекции

8 Туля р емийная гранулема (бубон) В пораженных внутренних органах и лимфатических узлах формируются специфические гранулемы бело-желтого цвета диаметром 1-4 мм. При микроскопии в центре гранулем участки некроза, окруженные эпителиоидными клетками и валом лимфоидных элементов с примесью зернистых лейкоцитов Наиболее выражен процесс в регионарных лимфатических узлах, где развивается первичный лимфаденит Бубоны имеют четкие контуры, величиной до 5 см. Умеренно болезненны. Не спаяны с кожей. При нагноении и вскрытии бубона на коже образуется длительно не заживающая язва

9 Клинические варианты бубонной формы. Кожно-бубонная язвенно-бубонная

10 Клинические варианты бубонной формы. Ангинозно-бубонная Глазо-бубонная

11 Легочная форма туляремии Неправильная лихорадка Одышка, боль в груди, кашель сухой или со слизисто-гнойной, кровянистой мокротой Сухие и влажные хрипы при аускультации Рентгенологическиувеличение прикорневых, паратрахеальных, медиастинальных лимфоузлов, инфильтраты в ткани лёгких, плевральный выпот Длительное течение, развитие абсцессов, бронхоэктазов

12 Абдоминальная форма Боли в правой подвздошной области (острый мезаденит) Тошнота, рвота Задержка стула Тяжёлая интоксикация Кишечное кровотечение

13 Генерализованная форма 1015% случаев туляремии Бактериемия Лихорадка до 3 недель, озноб, недомогание Миалгия, головная боль экзантема пневмония Снижение массы тела Отсутствие язв и лимфаденопатии Развивается у иммуноскомпромиттированных лиц

14 Осложнения Гнойный лимфаденит Почечная недостаточность Дыхательная недостаточность Респираторный дистресс синдром взрослых Абсцесс лёгких Энцефалит Сепсис Пневмония Эндокардит Перикардит Менингит Перитонит Аппендицит Остеомиелит

15 Туляремия как бактериологическое оружие. В 1969 г. ВОЗ установила, что распыление 50 кг аэрозоля с вирулентным штаммом среди 5 млн. жителей приведёт к 250 тыс. случаев заболевания и 19 тыс. летальных исходов в Японии, СССР исследования франциссел как бак.оружия В США в 1973 г. были уничтожены запасы аэрозоля с возбудителями

16 Особенности течения туляремии при использовании её в качестве бактериологического оружия Протекает преимущественно в лёгочной форме Инкубационный период сокращается от 13 до 5 дней Ангинозно-бубонная форма развивается при вдыхании аэрозоля Нет характерного эпид.анамнеза (употребление мяса, яиц потенциально опасных животных, пребывание в сельской местности) Случаи заболевания среди городского населения

17 Диагностика Клинические симптомы, эпиданамнез Серологические методы: ИФА, РА, ПЦР, (повышение титра антител в 4 раза диагностическое) Аллергическая проба: тулярин вводят в/к по 0,1 мл в среднюю треть предплечья, реакция через часов, положительной она считается при наличии красноты и инфильтрата в диаметре 0.5 см Биологическая проба: исследуют пунктат бубонов, соскобы с дна язв, отделяемое из конъюнктивы и кровь больных Рентгенография грудной клетки обязательна для всех больных туляремией

18 Дифференциальная диагностика. Бубонная туляремия Язвенно-бубонная Лёгочная форма Ангинозно-бубонная Септическая форма Бубоннная чума, болезнь кошачьей царапины, гнойный лимфаденит, мягкий шанкр, венерическая лимфоранулёма, вторичный сифилис Первичный сифилис, сибирская язва Ку-лихорадка, лёгочная чума, туберкулёз, пневмонии др.этиологии Дифтерия, фарингит, мононуклеоз Брюшной тиф, лептоспироз, менингококцемия, малярия, эндокардит, бруцеллёз, сепсис другой этиологии

19 Лечение Стрептомицин 0.5 г. 2 раза в день в/м; Гентамицин 1.7 мг/кг каждые 8 часов; Тетрациклин г. 4 раза в день; Левомицетин г. 4 р/д; Хлорамфеникол мг/кг/сут через каждые 6 часов; Левофлоксацин 500 мг/сут; Цефалоспорины 3 поколения При затяжном течении комбинируют с вакциной: вакцину вводят в/к, п/к, в/м или в/в в дозе 1\15 млн.микробных тел на инъекцию с интервалом 3-5 дней, курс лечения инъекций Патогенетическая терапия: дезинфекционные, стимулирующие и гипосенсибилизирующие средства Местное лечение(компрессы, тепловые процедуры) По показаниям – хирургические методы(вскрытие нагноившихся бубонов)

20 Профилактика Борьба с грызунами, уничтожение их в складах, амбарах, жилищах Санпросветработа среди охотников, рабочих сельского хозяйства В природных очагах вакцинация живой противотуляремийной вакциной (прививочный иммунитет 5 лет) Вакцинация лиц, работающих с возбудителями

ОСОБО ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Л № 11: Тема: ЧУМА. ТУЛЯРЕМИЯ.

- острая зоонозная природно-очаговая инфекция, характеризующаяся интоксикацией, поражением в зависимости от входных ворот лимфатических узлов, кожи, слизистых оболочек.

Возбудитель – мелкая бактерия Francissella tularensis . Хорошо переносит низкую температуру. Может сохраняться в воде до 3-х месяцев, в пыли и земле – до 6 месяцев, на шкурах животных – до 40 дней. Погибает при кипячении, высушивании, воздействии прямых солнечных лучей. Чувствителен к действию дез. средств и антибиотиков.

Источник инфекции: дикие и домашние животные.

Механизм передачи : трансмиссивный.

Пути передачи: - трансмиссивный - через укусы кровососущих насекомых

Больной человек не представляет эпидемической опасности для окружающих.

Восприимчивость: очень высокая.

Инкубационный период составляет 3-7 дней, но может длиться до 3 недель.

Начинается остро. Появляются озноб, слабость, головная боль, ломота в теле, мышечные боли, происходит быстрый подъем температуры до 38-40 градусов, снижение аппетита, нарушение сна. Может появляться сыпь различного характера. Лицо становится красным. У величиваются регионарные лимфоузлы до размеров грецкого ореха.

В зависимости от локализации процесса различают формы :

На фоне интоксикационного синдрома на 2-3-й день болезни отмечается сначала небольшая болезненность, а потом увеличение до 3-5 см периферических лимфоузлов с образованием бубона. Лимфоузлы не спаяны с окружающей тканью, имеют четкие контуры, и кожные покровы над ними не изменены.

В месте входа инфекции появляется болезненное и зудящее красное пятно, которое переходит в пустулу, затем везикулу, а после вскрытия пузырька – в язву.

(редкая форма) Развивается односторонний эрозивно-язвенный конъюнктивит, отек века. Бубон формируется в околоушной или подчелюстной области.

Одностороннее поражение миндалины, на которой образуется язва. Язва бывает глубокой и очень медленно заживает. В лёгких случаях развивается лишь катаральное воспаление. Одновременно с ангиной появляется подчелюстной или шейный бубон.

На фоне выраженной интоксикации отмечаются боли в груди, сухой или со скудной мокротой кашель. Бубонов при этой форме не бывает.

Появляются боли в животе, жидкий стул, тошнота, увеличение печени и селезенки.

Проводится на основе клинико-эпидемиологических данных и лабораторных исследований.

Кожно-аллергическая проба с тулярином.

Госпитализация и особенности ухода.

Для ускорения рассасывания бубонов применяют сухое тепло.

Промывание глаз, закапывание капель.

Полоскание ротоглотки дезинфицирующими растворами.

Окна палаты с больным закрываются сеткой для исключения трансмиссивного пути заражения.

Соблюдение санитарно-гигиенических правил.

В острый период стол №2.

- острое природно-очаговое заболевание, характеризуется тяжелой интоксикацией, геморрагически-некротическим воспалением лимфоузлов, легких и др. органов.

Возбудитель – Yersinia pestis хорошо переносит низкие температуры. В молоке при комнатной температуре живет до 3-х месяцев, в воде – до 47 дней, в земле - до 2-х месяцев. Чувствителен к нагреванию, солнечным лучам, высушиванию, действию дез. средств. При температуре 100 о градусов погибает через 1 мин.

Возбудитель образует эндо- и экзотоксины, которые поражают нервную систему и оказывают некротизирующее действие.

Возбудитель чумы один из самых вирулентных патогенных микроорганизмов – рассматривается как потенциальное бактериологическое оружие.

Источник инфекции: грызуны и зайцеобразные

Чума преимущественно болезнь грызунов, которые являются основными хранителями этой инфекции в природе.

Выделяют природные и антропургические очаги чумы .

Передача инфекции от животных к животным или человеку происходит через инфицированных блох. Зараженные блохи пожизненно сохраняют в себе инфекцию. Заражение человека в основном происходит трансмиссивным механизмом через блох, при втирании в кожу их фекалий, масс, срыгиваемых во время питания.

Пути передачи: - контактно-бытовой

Инкубационный период составляет 3-6 дней.

Заболевание начинается внезапно. Повышается температура тела до 39-40 градусов, что сопровождается сильным ознобом. Быстро нарастают симптомы интоксикации: сильная головная боль, головокружение, выраженная слабость, чувство разбитости, мышечные боли, жажда. Могут появиться тошнота и рвота. Речь у больных становится невнятной, походка – шатающаяся.

Со стороны ЦНС: суетливость, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред, галлюцинации. Больные вскакивают с постели, стремятся куда-то бежать. В других случаях у больных отмечается заторможенность, адинамия, отрешенность от окружающего мира.

Внешний вид : лицо одутловатое, гиперемированное, затем становится осунувшимся с цианотичным оттенком, темными кругами вокруг глаз, страдальческим выражением лица и фиксированным взглядом. Склеры глаз инъецированы.

Кожные покровы горячие и сухие. При тяжелом течении на коже появляются геморрагии, имеющие темно-багровый оттенок.

В ротоглотке выявляются резкая сухость слизистых, гиперемия, миндалины увеличены, изъязвлены. Язык утолщен, покрыт белым налетом (меловой язык ).

Со стороны ССС: тахикардия достигает 120-160 ударов в мин., АД резко падает.

Печень и селезенка увеличены.

Выделяют следующие клинические формы чумы :

Кожная форма чумы встречается редко.

На месте входа инфекции возникает геморрагический карбункул (пустула, окруженная зоной красноты, наполненная темно-кровавым содержимым). Когда пустула лопается, образуется язва с желтоватым твердым дном. Заживает язва медленно с образованием рубца.

Бубонная . ( наиболее распространенная форма)

В месте формирования будущего бубона появляется сильная боль. На второй день начинают прощупываться отдельные лимфоузлы, а затем, спаиваясь между собой и окружающей клетчаткой, они превращаются в неподвижное резко болезненное образование с нечеткими границами. Кожа над бубоном напряжена и имеет темно-красный цвет. В исходе бубоны могут рассасываться или вскрываться с выделением гноя и образованием рубца.

(встречается редко) Для ее развития необходима большая инфицирующая доза. Язв или бубонов не наблюдается. Характеризуется септическим течением, геморрагическими проявлениями. Уже через несколько часов от начала заболевания развивается инфекционно-токсический шок и кома. Общая длительность заболевания составляет сутки.

Развивается из локальных форм болезни.

(воздушно-капельный путь инфицирования) Развивается пневмония с выраженной интоксикацией. Нарастающая одышка и кашель с выделением пенистой кровянистой мокроты. Быстро нарастают признаки легочно-сердечной недостаточности. Летальный исход наступает на 3-5 сутки от начала заболевания.

Данные эпид. анамнеза .

Лабораторное исследование: - бактериоскопический

Для выявления возбудителя исследуют пунктат из бубона, отделяемое язвы, мокроту, слизь из ротоглотки, кровь, мочу, рвотные массы. Все манипуляции при взятии материала проводят в полном противочумном костюме. Материал должен находиться в стеклянной посуде с притертыми пробками, помещенный в металлические биксы, и транспортироваться в специальные противочумные лаборатории только в сопровождении мед. персонала.

Все больные при малейшем подозрении на чуму подлежат обязательной госпитализации в специально выделенные боксы инфекционной больницы.

Строжайшее соблюдение противоэпидемического режима.

Мед. персонал, работающий с больным чумой, должен постоянно находиться внутри больницы до момента выписки последнего реконвалесцента с последующей обсервацией в течение не менее 6 дней.

Мед. работники, находившиеся в контакте с больным без средств индивидуальной защиты (противочумного костюма), подлежат обязательной изоляции на срок инкубационного периода с проведением курса профилактической антибиотикотерапии.

В боксе, где находиться больной с чумой, должны быть заклеены вентиляционные люки, окна и двери. Проветривание помещения через окна (форточки) категорически запрещается!

Для наблюдения за больными создается индивидуальный пост.

Мед. персонал, осуществляющий лечение и уход за больными, должен обязательно находиться в защитных противочумных костюмах.

Все выделения больных собираются для последующей дезинфекции.

Больные с тяжелым течением должны до полного клинического выздоровления находиться на строгом постельном режиме.

Постоянное наблюдение за состоянием больного.

Витаминные препараты (С, группы В).

Выписка из стационара производится после полного клинического выздоровления и получения отрицательного результата при 3-хкратном бактериологическом исследовании.

Работа в очаге инфекции .

При выявлении больного на дому необходимо:

1 Изолировать членов семьи и соседей от больного. Запретить им вход в места общего пользования. Не допускать в квартиру больного родственников и посторонних лиц.

2 Составить список лиц, бывших в контакте с больным.

3 Нарочным (не бывшим в контакте с больным) или по телефону сообщить главному врачу поликлиники о выявлении больного, подозреваемого на заболевание чумой, и запросить противочумные костюмы, дез. средства.

4 Запретить пользование канализацией, водопроводом до проведения дезинфекции.

5 Запретить вынос вещей из квартиры, где находился больной, до заключительной дезинфекции.

6 Переодеться в защитную одежду (противочумный костюм).

7 Оказать больному необходимую помощь.

8 Остаться в очаге до прибытия специальной бригады.

9 Доложить прибывшим консультантам о проведенных мероприятиях.

10 Провести текущую дезинфекцию, а после госпитализации больного – заключительную.

Туляремия-острое природно-очаговое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями туляремии. Во всех случаях сопровождается септицемией, поражением различных органов и ярко выраженной аллергической перестройкой. Эти микроорганизмы представляют собой довольно мелкие по микробным масштабам коккоподобные палочки (0,3-0,5 мкм), неподвижные, грамотрицательные, без спор. Предпочитают расти при температуре 37°С и рН 6,7-7,2 с обязательным наличием кислородных условий. Палочки туляремии очень плохо размножаются на обычных питательных средах. Возбудитель туляремии относится к внутриклеточным паразитам (это свойство сближает их с вирусами), обитает в фагоцитах, подавляя их способность убивать чужеродные клетки. Обладает набором факторов патогенности - капсулой, как раз и угнетающей фагоцитоз, ферментом нейраминидазой, который способствует прикреплению бактерии к клеткам-мишеням и, как и все грамотрицательные виды, эндотоксином, вызывающим при разрушении микробной клетки общие симптомы интоксикации в организме человека. Выделяют три географических расы возбудителя туляремии:

-Голоарктическая раса вызывает более легкие заболевания человека, не ферментирует глицерин и цитруллин и не патогенна для кроликов. Распространена в странах северного полушария. -Среднеазиатская раса малопатогенная для кроликов, ферментирует глицерин и цитруллин. -Неарктическая раса, она же американская (тип А), вызывает более тяжелые формы болезни у человека и патогенна для кроликов. Встречается только в Северной Америке.

Туляремия довольно устойчива во внешней среде: в воде сохраняется до 3 мес., в зерне, соломе, фураже - до 6 мес., в органах павших животных - 2-3 мес., в шкурках - до 40 дней. Хорошо переносит низкие температуры и замораживание, во льду хранится целый месяц, чувствительны к стрептомицину, левомицетину, тетрациклину. Кроме того, эти бактерии быстро погибают под действием прямых солнечных лучей (за полчаса), под действием различных дезинфицирующих растворов и под действием высокой температуры.

Человек заражается различными путями, причем от способа инфицирования зависит характер клинической картины болезни.

-Трансмиссивным путем человек заражается от пастбищных клещей, комаров, слепней и других кровососущих эктопаразитов.

-Пищевой путь реализуется при доступе грызунов к продуктам, потребляемым человеком. Чаще всего это наблюдается при интенсивным размножении обыкновенной полевки или домовой мыши и активном заселении этими грызунами жилья человека

-Водный путь наблюдается тогда, когда эпизоотии развиваются в популяции водяных крыс и ондатр. При попадании в водоемы погибших от туляремии грызунов ведет к заболеваниям людей, если они потребляют необеззараженную воду. Заражение через воду возможно и при эпизоотиях среди полевок и домовых мышей, трупы которых при этом могут обнаруживаться в колодцах как в осеннее, так и в зимнее время.

Контактный путь связан с проникновением возбудителя через поврежденные кожные покровы при разделке тешек животных, которые забиваются при промысле (добыча меха) либо для использования в пищу (охота на зайцев).

Воздушно - пылевой путь наблюдается при позднем обмолоте хлебов, при разборке ометов и скирд, заселенных мелкими мышевидными грызунами.

При искусственном заражении людей заболевание возможно от 10-20 микробных клеток. При туляремийной инфекции уже в первые дни болезни происходит аллергизация организма, которая улавливается с помощью внутрикожной аллергической борьбы с тулярином.

Туляремия широко распространена в Европе, Америке и Африке. Природные очаги этой болезни существуют во всех регионах нашей страны. Природные очаги есть у многих заболеваний. Этой болезнью "на воле" болеют многие виды (более 80) диких и домашних животных (в основном из семейств мышевидных, заячьих, беличьих и тушканчиковых). Заражение человека может наступить только при контакте с животными (водяные крысы, ондатры, зайцы, домовые мыши, обыкновенные полевки) или их выделениями. От человека к человеку эта болезнь не передается.

С 1996 по 1998 год центрами Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации и противочумными учреждениями было выделено более 200 штаммов возбудителя туляремии из носителей, переносчиков инфекции и внешней среды. Ежегодно в стране регистрируется от 100 до 400 единичных случаев заболеваний, при этом около 75% из них приходится на Северный, Центральный и Западно-Сибирский районы России, а также продолжают иметь место вспышки этой инфекции. В 1993-1998 годах вспышки туляремии трансмиссивного характера зарегистрированы среди населения в Ростовской области и Республике Башкортостан, водного - в Смоленской области, промыслового - в Оренбургской области, пищевого (молочного) - в г. Москве. Особенностью заболеваемости туляремией в настоящее время является то, что среди заболевших более 70% составляют городские жители, не привитые против этой инфекции.

В апреле-мае 2000 года довольно крупная вспышка туляремии была зарегистрирована в Косово. Число зараженных достигло 659 человек, что, в общем-то, совсем не удивительно. Ухудшение санитарно-эпидемиологической обстановки в первую очередь обычно провоцирует эпидемии кишечных инфекций, заболеваний передающихся аэрогенным и трансмиссивным путем (через клещей и блох, вспомним хотя бы тифозные эпидемии первой и второй мировой войн), а также природно-очаговые инфекции (грызуны размножаются, и микробы вместе с ними). Бактерии туляремии могут проникать в организм всеми известными науке способами. При этом возникают различные клинические формы, которые различаются по степени тяжести, картине заболевания и итогам.

Для развития болезни при внедрении в кожу или аспирационным путем достаточно нескольких жизнеспособных микроорганизмов, а при инфицировании через рот нужно свыше 100 микробных клеток. В месте внедрения развивается воспалительный процесс, происходит массивное размножение франциселл, после чего они проникают в региональные лимфатические узлы, вызывая

воспаление. Таким образом, формируется бубон - увеличенный и воспаленный лимфатический узел. Это один из главных признаков заболевания, по которому и названы клинические формы болезни. В лимфоузле микробы размножаются, частично гибнут, выделяя эндотоксин, который и вызывает явления общей интоксикации. Затем микробы попадают в кровь и происходит их распространение по кровеносной системе в различные органы и ткани. Возникает множественное увеличение лимфатических узлов, могут развиваться уплотнения и некротические язвы в различных органах и тканях (печень, селезенка, легкие).

Инкубационный период чаще продолжается от 3 до 7 дней. Иногда он укорачивается до 1-2 дней и удлиняется до 8-14 дней (около 10%). Температура тела повышается до 38-40°С, больные жалуются на головную боль, слабость, мышечные боли, отсутствие аппетита, возможна рвота. При тяжелых формах иногда наблюдается бред, больные чаще возбуждены. В зависимости от клинической формы на месте будущих воспалительных изменений в области ворот инфекции больные предъявляют различные жалобы - боли в глазах, боли при глотании, боли за грудиной, боли в области развивающегося бубона. Без антибиотикотерапии лихорадка продолжается до 2-3 недель, кроме того, в период выздоровления возможно длительное сохранение. Общая продолжительность болезни при затяжных и хронических формах может затянуться до нескольких месяцев. К концу 1-й недели болезни увеличиваются печень и селезенка.

Колено-бубонная (язвенно-бубонная, бубонная) форма туляремии характеризуется воспалительными изменениями в области ворот инфекции и в регионарных лимфатических узлах. Это наиболее частая форма туляремии (до 50-70% всех случаев). На месте внедрения возбудителя сначала появляется болезненное или зудящее красное пятно, затем в центре его появляются папула, превращающаяся в везикулу, содержимое ее мутнеет; после разрушения пузыря образуется язва с гнойным отделяемым, окруженная воспалительными изменениями кожи (отечность, гиперемия, зуд). Затем дно язвы темнеет, образуется корочка, после отторжения которой остается рубец. В это же время формируется и бубон в области регионарных лимфатических узлов. Первые признаки лимфаденита появляются на 2-3-й день болезни. Чаще это подмышечные и шейные, несколько реже локтевые и еще реже бедренные и паховые лимфатические узлы. Размеры постепенно увеличиваются .Нагноение лимфоузлов происходит к концу 2-й или на 3-й неделе. В результате может образоваться свищ, из которого выделяется густой сливкообразный гной. Рассасывание бубонов происходит медленно, иногда на месте бубонов остаются плотные узлы, которые сохраняются длительное время.

Глазобубонная форма туляремии встречается редко (1-2% всех случаев), возникает при попадании возбудителя на конъюнктиву (инфицированная вода, пыль). У части больных образуется фибринозная пленка на конъюнктиве, возможно развитие кератита, а также перфорация роговицы. Процесс протекает в течение нескольких месяцев и может привести к потере зрения в пораженном глазу.

Ангинозно-бубонная форма туляремии (около 1% больных) характеризуется своеобразным односторонним тонзиллитом с некротическими изменениями, фибринозными пленками и значительным увеличением регионарного лимфатического узла. Выраженные некротические изменения, глубокие язвы приводят к рубцеванию миндалин. Динамика развития бубона такая же, как и при кожно-бубонной форме. Все локальные изменения проходят на фоне общей интоксикации и повышенной температуре тела.

Абдоминальная (кишечная) туляремия проявляется лихорадкой, в признаках общей интоксикации; больных беспокоят боли в животе, тошнота, возможны рвота, понос, иногда задержка стула. Может развиться кишечное кровотечение. При пальпации живота боли локализуются в правой подвздошной области, что обусловливает необходимость дифференцировать от других инфекционных болезней, сопровождающихся такими симптомами (псевдотуберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и паратифы), а также от острого аппендицита.

Легочная туляремия возникает при аэрогенном инфицировании. Очень часто эта форма встречалась во время Великой Отечественной войны (использование соломы из не обмолоченных скирд, заселенных огромным количеством мышевидных грызунов). Заболевание начинается остро с высокой лихорадки, выраженной обшей интоксикации, рано появляются боли в груди, кашель со скудным количеством слизисто-гнойной, иногда кровавой мокроты. Отмечаются признаки пневмонии. Рентгенологической особенностью легочной туляремии является значительное увеличение легочных лимфатических узлов. Болезнь характеризуется длительным течением, длится до 2 мес. и более.

Любая из форм болезни может привести к генерализованной туляремии, которую очень трудно диагностировать, поскольку не наблюдается бубонов и не видно первичного поражения. Все заболевание сводится к острой лихорадке, длящейся более 3 недель, интоксикации и покраснением кожи.

В качестве осложнений возможны менингиты, менингоэнцефалиты, абсцессы легкого, перикардит, и перитонит. Могут быть обострения и рецидивы заболевания. Сейчас летальность не превышает 2%, при отсутствии антибиотикотерапии этот показатель был существенно выше. Кроме того, восстановительный период достаточно длительный и тяжелый.

Для лечения этой бактериальной инфекции применяют антибиотики, стрептомицин гентамицин, левомицетин .Начало работ по созданию нашего биологического оружия можно датировать 1926 годом. Первыми кандидатами оказались бактерии чумы, сибирской язвы и -туляремии. Ее и применили в реальном бою в 1942-м - против наступавшей в ростовских степях группы войск Паулюса. Выпускать чуму и язву не рискнули - эпидемия запросто бы охватила обширную территорию по обе стороны линии фронта. Поэтому обошлись туляремией: хотя смертность от нее и не превышала тогда 10 процентов. Разносчиками заразы стали грызуны. На первых порах успех был ошеломляющ: не дойдя до Волги, Паулюс вынужден был сделать паузу в своем стремительном броске к Сталинграду. Но воспользоваться этим должным образом не удалось:

болезнь перекинулась через линию фронта, и уже советские солдаты заполнили лазареты. Теперь с грызунами вряд ли будут возиться. В 80-е годы производство поставили на поток и начиняли бактериями боеголовки ракет. Туляремией занимались на огромном заводе биопрепаратов в Омутнинске (Кировская область).

Основным методом предупреждения людей от заражения туляремией в природных очагах является вакцина (живая, ослабленная). Ее однократное накожное введение обеспечивает иммунитетом на 5-7 лет. Хотя все же туляремия стоит на 3 месте по опасности (после чумы и сибирской язвы) среди бактериальных инфекций, недооценивать ее поражающие возможность не стоит. Длительное и тяжелое течение, медленное выздоровление, а так же возможная инвалидность делают это заболевание очень и очень серьезным противником.