Ситуационные задачи про столбняк
Прочитайте:
|
Больная С., 27 лет, студентка.
Жалобы: на боли в области правой стопы, боли в мышцах спины и затруднение при открывании рта.
Заболела 3 дня тому назад, когда отметила затруднение при жевании и невозможность полностью открыть рот, затем появилась трудность при глотании. Окружающие заметили неестественную улыбку. В день обращения к врачу появились боли в мышцах спины и напряжение мышц конечностей.
Эпиданамнез: 15 дней назад уколола ногу в области стопы, где развился воспалительный процесс, поднялась температура до 37,4°, лечилась пенициллином и делала повязки с мазью Вишневского,
Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы чистые, влажные. Определяется повышение тонуса жевательных мышц, рот открывает на 1см, отмечается скованность мимической мускулатуры. Лежит на спине с запрокинутой головой. На правой стопе корочка на месте колотой раны, инфильтрат 2x2 см. В легких и сердце патологических изменений нет. Пульс 90 ударов в 1мин., ритмичный, АД - 120/70 мм pт. ст. Глотание затруднено, полость рта осмотреть невозможно. Живот болезненный во всех отделах, мышцы его напряжены, печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание в норме.
Очаговой симптоматики ЦНС нет. Сухожильные рефлексы повышены.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Обоснуйте предварительный диагноз
3. Составьте план обследования
4. Предложите план лечения
5. Экстренная и плановая профилактика данного заболевания
ЗАДАЧА № 11 - Дизентерия
Больной К., 28 лет, наладчик.
Обратился к врачу на второй день болезни с жалобами на боли внизу живота, жидкий стул (8 раз) скудный, со слизью.
Заболевание началось с общего недомогания, головных болей, повышения температуры до 38°; на второй день появились боли схваткообразного характера внизу живота, жидкий стул калового характера; затем стул скудный со слизью и кровью.
Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Санитарно-гигиенические правила не выполняет. Питается дома. За пределы города никуда не выезжал.
При осмотре: общее состояние средней тяжести, температура 38°. Бледен, кожные покровы чистые, без сыпи. Видимые слизистые обычной окраски. В лёгких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 92 уд. В 1 минуту. АД – 110/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом, суховат. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации определяется болезненная, спазмированная сигмовидная кишка. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурических явлений нет. Менингеального синдрома и очаговых симптомов со стороны нервной системы нет.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Обоснуйте предварительный диагноз
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
4. Составьте план обследования
5. Предложите план лечения
ЗАДАЧА № 10 - Малярия
Больной С., 20 лет, студент.
Заболел два дня тому назад, остро – начался озноб, затем температура повысилась до 39,5°, появилась ломота в теле, головная боль, сухость слизистых. На следующий день состояние не изменилось. Лечение эритромицином эффекта не дало.
Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. В прошлом ничем не болел, приехал неделю назад из Ганы, с практики.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Температура 39,1°, больной вял. Кожа смуглая, сухая, сыпи нет. В лёгких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 уд. в минуту. АД – 100/55 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1 см ниже рёберной дуги, безболезненная. Селезёнка выходит на 1,5 см, слегка болезненная. Стул и диурез в норме. Сознание ясное, адинамичен. Менингеального синдрома и очаговых симптомов со стороны нервной системы нет.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Обоснуйте предварительный диагноз
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
4. Составьте план обследования
5. Предложите план лечения
ЗАДАЧА № 9 - Псевдотуберкулез
Больной И., 15 лет, учащийся ПТУ.
Обратился к врачу с жалобами на высокую температуру, головную боль, боль в суставах ног, боли в животе, жидкий стул.
Заболел остро 3 дня тому назад, когда повысилась температура до 38,5°, появились головная боль, першение в горле, боли в мышцах. На второй день болезни была тошнота, рвота, разлитые боли в животе, больше в правой половине, жидкий стул без патологических примесей,
3 раза. На 3-й день болезни заметил сыпь на туловище. Дома не лечился.
Эпиданамнез; В ПТУ в последние дни заболело несколько учащихся. Больной питается в столовой. Живет в общежитии ПТУ. Санитарно-гигиенические правила соблюдает не всегда.
Объективно; Состояние средней тяжести, температура 38º,. Кожа лица, шеи, ладоней и стоп гиперемирована, выраженный склерит. На боковых поверхностях грудной клетки мелкоточечная сыпь. Пальпируются увеличенные безболезненные шейные, паховые лимфатические узлы. Зев гиперемирован. Язык обложен белым налетом у корня, кончик "малиновый". Пульс 90 ударов в минуту, ритмичен. Тоны сердца приглушены, АД -100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, урчание в кишечнике. Печень выступает на 1 см• из-под реберной дуги. Нечетко пальпируется селезенка. Стул жидкий, обычного цвета, без патологических примесей. Мочеиспускание нормальнее. Менигеальный синдром и очаговые симптомы со стороны нервной системы отсутствуют.
6. Сформулируйте предварительный диагноз
7. Обоснуйте предварительный диагноз
8. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
9. Составьте план обследования
10. Предложите план лечения
ЗАДАЧА № 8 – Гепатит В
Больной В., 28 лет, наборщик в типографии.
Анамнез болезни: болен в течение двух недель, появилась слабость, небольшая головная боль, боли в суставах, субфебрильная температура, ухудшился сон, в последние дни заметил тёмный цвет мочи. Обратился к врачу и был госпитализирован.
Эпиданамнез: два месяца тому назад оперирован по поводу гангренозного аппендицита, осложненного местным перитонитом. Контакт с инфекционными больными отрицает. Ранее болел только ОРВИ.
Общий анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, лейкоцитов – 14000,
СОЭ – 44 мм/час, билирубин общий - 217,5 мг%,
прямой - 160 мг%, непрямой - 5,5 мг%.
тимоловая проба - 5,
АСТ - 142, АЛТ - 198, индекс протромбина - 42%.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Обоснуйте предварительный диагноз
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
4. Составьте план обследования
5. Предложите план лечения
ЗАДАЧА № 7 - ГЛПС
Больная К., 37 лет, геолог.
Поступила в инфекционное отделение на 4-й день болезни с жалобами на слабость, головную боль, повышенную температуру, носовое кровотечение, нарушение сна и аппетита.
Заболевание началось 4 дня тому назад, остро. Появился озноб, температура повысилась до 39,7°,беспокоила головная боль, слабость, нарушения аппетита и сна. Принимала аспирин, анальгин без эффекта. Температура оставалась высокой, симптомы интоксикации нарастали, трижды была рвота, на теле появились высыпания, было небольшое носовое кровотечение. Больная госпитализирована.
Эпиданамнез: две недели назад больная вернулась с Дальнего Востока, где в течение 2,5 месяцев находилась в экспедиции.
При осмотре: температура 39,8°, отмечается гиперемия лица, шеи, выраженный склерит, конъюктивит; на боковых поверхностях груди, особенно в подмышечных впадинах и шее, необильные петехиальные высыпания. Отеков нет. В зеве гиперемия, точечные геморрагии на нёбе; миндалины не увеличены. Пульс 98 уд. в 1 минуту, ритмичный; тоны сердца приглушены. В лёгких дыхание везикулярное. Язык обложен, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Поколачивание в области поясницы болезненно с двух сторон. Выраженная олигурия. Сознание сохранено, менингеальных симптомов нет.
В анализе крови: лейк. – 10200, п – 22, сегм. – 40, лимф. – 34,
мон. – 4,
В анализе мочи: белок – 0,3%, эритроциты – 10 – 20 в п/эр, единичные
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Обоснуйте предварительный диагноз
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
4. Составьте план обследования
5. Предложите план лечения
ЗАДАЧА № 6 – Гепатит А
Больная К., 21 год, учащаяся.
Поступила в стационар на 5-й день болезни с жалобами на умеренную слабость, головную боль, плохой аппетит, темный цвет мочи, температуру 37,2°.
Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, за последний год парентеральных и хирургических вмешательств не было. 1 месяц назад вернулась из стройотряда, где употребляли воду из неизвестных водоисточников. Пищу готовили собственными силами.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Обоснуйте предварительный диагноз
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
4. Составьте план обследования
5. Предложите план лечения
ЗАДАЧА № 5 – Рожа
Больная Л., 18 лет, учащаяся.
Обратилась к врачу на 2-й день болезни с жалобами на резкую слабость, озноб, головную боль диффузного характера, тошноту, нарушение сна, отсутствие аппетита, ощущение жжения и распирания в области левой голени и боль в левой паховой области.
Анамнез болезни: при опросе выявлено, что больная заболела остро, через 5 дней после травмы – ушиба мягких тканей левой голени, с ознобом, повышением температуры до 39°, головной болью, слабостью, болью в области левой голени.
Эпиданамнез: приехала в Москву в составе спортивной команды
г. Смоленска. Заболела в дороге. Контакт с инфекционными больными отрицает. За 5 дней до заболевания была травма голени. Доставлена в больницу из медпункта вокзала.
Анамнез жизни: с детства частые ангины, тонзиллоэктомия в 12-тилетнем возрасте, частые травмы ног в связи с игрой в хоккей на траве с 16 лет.
Объективно: при осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 39,7°. Кожные покровы лица ярко гиперемированы, сыпи нет. Увеличены и болезненны паховые лимфатические узлы слева. АД – 110/60 мм рт. ст., пульс 120 уд. в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца несколько приглушены. Шумы не выслушиваются. Дыхание везикулярное. Язык влажный, умеренно, равномерно обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Менингеальных симптомов не выявлено. В области левой голени посттравматические гематомы, покраснение, отёк, мелкоточечные геморрагии на месте эритемы. Очаг горячий на ощупь, с чёткими неправильными контурами, в области левого бедра по ходу сосудов нечёткая бледно-розовая полоса, над увеличенными паховыми бёдерными лимфоузлами эритематозные пятна.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Обоснуйте предварительный диагноз
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
4. Составьте план обследования
5. Предложите план лечения
ЗАДАЧА № 4 - Лептоспироз
Больной А., 35 лет, слесарь.
Жалобы на головную боль, боли в мышцах, особенно в ногах, озноб, температуру до 38,5°.
Эпиданамнез: за две недели до болезни был в отпуске в Тульской области, многократно купался в пруду. Дома живет в отдельной квартире, все окружающие здоровы. Инъекций, операций, стоматологических вмешательств за последний год не было. Гигиенические правила соблюдает, питается дома.
Объективно: состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано, отмечается конъюктивит, инъекция сосудов склер и кровоизлияние в склеру. Умеренная желтуха кожи и склер. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 100 уд. в минуту, ад – 120/70 мм рт. ст. Зев гиперемирован, миндалины не увеличены. Язык влажный, с густым коричневым налётом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, эластичная, селезёнка пальпируется в положении больного на боку. Отмечается олигурия, количество мочи – 500 мл, темного цвета (выпито 1600 мл). Кал оформленный, обычной окраски. Менингеальный синдром, очаговые симптомы со стороны нервной системы отсутствуют.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Обоснуйте предварительный диагноз
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
4. Составьте план обследования
5. Предложите план лечения
ЗАДАЧА № 3 - Холера
Больной Н., 40 лет.
Обратился к врачу с жалобами на частый жидкий стул, обильную рвоту, сухость во рту, жажду.
Заболел остро два дня тому назад, когда появился кашицеобразный, а затем жидкий стул до 6-8 раз в сутки. Температуру не измерял. Болей в животе не было.
На 2-й день болезни понос продолжался, стал очень частым, обильным, водянистым без примесей слизи и крови, присоединилась повторная рвота, появилась сильная слабость, начались судороги конечностей; перестал мочиться.
Эпиданамнез: 4 дня тому назад вернулся из Астрахани, где часто купался, нырял в дельте Волги. У отдыхающих были случаи диарейных заболеваний.
Объективно: общее состояние крайне тяжелое, температура тела 35,2. Питание понижено, кожа холодная, цианотичная, легко собирается в складки, которые долго не расправляются. Черты лица резко заострены, глазные яблоки запавшие; ЧД – 40 в минуту, пульс нитевидный, временами не прощупывается; АД – 60/30 мм рт. ст.; в лёгких ослабленное везикулярное дыхание, тоны сердца очень глухие; судороги мышц, туловища и конечностей; живот запавший, безболезненный; печень и селезёнка не увеличены.
Во время осмотра у больного спонтанная рвота (рвотные массы водянистые, обильные) и 1 раз очень обильный, без запаха, водянистый, типа рисового отвара, стул. Сознание сохранено, афония, не мочился в течение последних 12 часов, мочевой пузырь не растянут, при катетеризации пуст. Менингеального синдрома и очаговых изменений со стороны нервной системы нет.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Обоснуйте предварительный диагноз
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
4. Составьте план обследования
5. Предложите план лечения
ЗАДАЧА № 2 - Бруцеллез
Больной В., 30 лет, инженер по сельхозтехнике.
Жалобы на слабость, недомогание, боли в коленных суставах.
Эпиданамнез: три месяца назад был в командировке в Казахстане, где покупал продукты на рынке (козье молоко, сыр, брынзу, фрукты и овощи). Контакта с инфекционными больными не имел, жил в гостиннице..
Объективно: температура 37,2°, разговорчив, кожа чистая, влажная. Увеличены паховые и подмышечные лимфоузлы. Суставы не изменены; в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет; пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 72 уд. в 1 минуту, АД – 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см ниже реберной дуги с мягким, безболезненным краем. Селезёнка пальпируется у реберного края. Отмечается болезненность и припухлость правого яичка. Стул нормальный. Дизурических явлений нет. Менингеальный синдром, очаговые изменения со стороны нервной системы отсутствуют.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Обоснуйте предварительный диагноз
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
4. Составьте план обследования
5. Предложите план лечения
ЗАДАЧА № 1 - Мононуклеоз
Больная З., 24 года, инженер.
Жалобы на общую слабость, недомогание, чувство жара, боли в горле при глотании, болезненность и увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов.
Заболела 6 дней назад, когда появилось недомогание и боли в горле. На следующий день обратилась в поликлинику, где была диагностирована ангина. Лечилась сульфадиметоксином, однако температура повысилась до 39°, недомогание усилилось, увеличились подчелюстные лимфатические узлы.
Эпиданамнез: за две недели до заболевания выезжала на работу в сельскую местность, где в контакте с больным ангиной ребенком.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа чистая. Пальпируются болезненные, подвижные увеличенные (2х1 см) подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы. Миндалины увеличены, гиперемированы, имеется гнойный налёт. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 108 уд. в 1 минуту, АД – 120/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен слегка у корня белым налётом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень и селезёнка пальпируются на 1 см ниже реберной дуги, плотноваты. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и мочеиспускание нормальные. Менингеального синдрома и очаговых симптомов со стороны нервной системы нет.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Обоснуйте предварительный диагноз
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
4. Составьте план обследования
5. Предложите план лечения
Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 2265 | Нарушение авторских прав
Столбняк является особой формой клостридиальной анаэробной инфекции. На протяжении всей истории человечества это заболевание было спутником и бичом военного времени. В период Великой Отечественной войны частота его возникновения составляла 6–7 случаев на 10 000 ранений. Велика вероятность развития столбняка и в мирное время. По данным ВОЗ ежегодно в мире болеют столбняком 160 000 человек, а смертность составляет 40–60%. По Ярославской области ежегодно регистрируется 1–2 случая заболевания столбняком с высокой смертностью.
Этиология. Столбняк вызывается столбнячной палочкой Clostridium tetani. Столбнячная палочка является сапрофитом и обитает на поверхности тела, и в желудочно-кишечном тракте человека и животных. Споры столбнячной палочки устойчивы к внешним воздействиям. Они не разрушаются при кипячении в течение часа, и сохраняют жизнеспособность при воздействии сухим паром до 150 о С. В обычных условиях в почве их витальность сохраняется годами.
Эпидемиология. Вместе с физиологическими отправлениями возбудитель столбняка и его споры попадают в почву. В связи с этим примечателен тот факт, что целинные земли свободны от столбнячной палочки.
Вместе с тем, если сравнить количество получаемых травм с частотой развития столбнячной инфекции, то следует, что столбняк довольно редкое заболевание. Естественный специфический иммунитет к столбняку отсутствует. Однако неспецифические защитные силы организма обычно оказываются достаточно эффективными, чтобы противостоять возбудителям инфекции.
Для развития столбняка необходимы следующие условия:
- высокая вирулентность возбудителя;
- достаточно большое количество бактерий;
- благоприятные условия для размножения;
- сохранность воспринимающего нейрорецепторного аппарата.
Благоприятными условиями для размножения возбудителя столбняка являются обширные травмы с нарушением кровообращения в этой зоне. Особенно хорошо развивается столбнячная палочка в огнестрельных ранах. Кроме того, возбудитель столбняка действует активнее в ассоциациях с аэробными возбудителями, которые с одной стороны увеличивают обширность некрозов в ране, создавая отличную питательную среду для столбнячной палочки, и с другой аэробы в процессе жизнедеятельности утилизируют кислород, обеспечивая тем самым анаэробные условия в тканях поражаемой области.
Патогенез. Возбудитель столбняка не проникает глубоко в ткани и размножается в зоне первичного инфицирования. При этом столбнячная палочка выделяет обильное количество токсинов, которые резорбируются в лимфатическую систему. Далее они поступают в кровь, связываются с глобулинами и разносятся по всему организму.
Известно выраженное сродство столбнячного токсина с нервной тканью, благодаря этому возможно распространение столбнячной инфекции вдоль нервных волокон из зоны первичного инфицирования в центральные отделы нервной системы.
Выделяют две фракции тетанотоксина (токсина столбнячной палочки) – тетанолизин, который разрушает эритроциты и не имеет большого клинического значения, и тетаноспазмин, увеличивающий мионевральную проводимость, следствием чего является развитие судорожного синдрома.
Другим важным патофизиологическим звеном развития заболевания является сложный механизм формирования нейровегетативного синдрома. В его основе лежит возбуждение симпатико-адреналовой системы. В кровь поступают в большом количестве гормоны агрессии – катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин). Эти биологически активные вещества вызывают блок капиллярного кровотока с централизацией кровообращения и повышением артериального давления. Уменьшение же венозного возврата крови к сердцу обусловливает увеличение частоты сердечных сокращений и возникновение тахикардии.
Повышенная адренореактивность организма может привести к дестабилизации электрической проводимости сердечной мышцы. На начальной стадии это проявляется нарушением ритма работы сердца с экстрасистолией. В тяжелых случаях может развиться фибриляция с последующей остановкой сердечной деятельности.
Следствием гиперадренореактивности является также возникновение стрессовых язв в желудочно-кишечном тракте и развитие паралитической кишечной непроходимости.
Метаболические нарушения в организме приводят к гипогидратации, которая опасна появлением венозных тромбозов и тромбоэмболий легочной артерии.
Мышечные судороги увеличивают теплопродукцию. Однако возникший спазм капиллярной сети вследствие повышенного содержания катехоламинов в крови обусловливает уменьшение теплоотдачи путем излучения. Вместе с тем в начальные стадии заболевания компенсация теплоотдачи осуществляется за счет обильного потоотделения. Среди других компенсаторных механизмов следует отметить повышенную вентиляцию легких за счет учащения дыхания. В связи с этим длительное время температура тела удерживается на уровне субфебрильных цифр и лишь при срыве описанных резервных возможностей организма наступает ее злокачественный подъем до 42–43 о С.
Классификация.
Выделяют следующие виды столбняка:
а) по происхождению: раневой, послеиньекционный, послеожоговый, послеоперационный, послеродовый;
б) по распространенности: общий (первично-общий, восходящий, нисходящий), местный (поражение головы, туловища, конечности или их сочетание);
в) по клиническому течению: острый и хронический, ясно выраженный и скрытый;
г) по степени тяжести: очень тяжелый, тяжелый, средней степени тяжести и легкий.
Клиника.
В клинике столбняка выделяют скрытый или инкубационный период, который длится от 1 до 30 дней. Характерна закономерность, выражающаяся в том, что чем короче этот период, тем выше вероятность летального исхода.
Период начальных проявлений. В этот период отмечается немотивированная раздражительность, утомляемость, обильная потливость. Больной жалуется на поперхивание в горле, затруднения при проглатывании, часто трудно открывать рот. В области раны выявляются подергивания мышц.
Период разгара. При этом в клиническом отношении важное значение приобретают судорожный и нейровегетативный синдромы.
Судорожный синдром проявляется сокращением различных мышц или групп мышц. Могут быть клонические судороги, во время которых происходит чередование сокращения и расслабления. Другой формой являются тонические судороги, при которых преобладает фаза сокращения мышечных волокон.
Малейший световой или звуковой раздражитель вызывает усиление судорог. Они быстро распространяются на мышцы шеи, спины, всего тела. При этом тело может принять выгнутое положение, которое носит название опистотонуса.
Во время судорог сокращения бывают настолько сильными, что возможны переломы костей и разрывы мышц.
Нейровегетативный синдром проявляется повышением артериального давления, учащением пульса, электрической нестабильностью деятельности сердца в виде экстрасистолии вплоть до фибриляции и синкопе (остановка сердца). В финале заболевания отмечается повышение температуры тела до критических величин. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть эрозии и язвы, эрозивные кровотечения, а также паралитическая кишечная непроходимость.
В 60–80% случаев смерть наступает от легочных осложнений, в основе которых лежит ряд факторов. В продромальный период под воздействием токсинов наблюдается ультраструктурное поражение сосудов малого круга кровообращения. В дальнейшем под влиянием гиперадренореактивности эти нарушения усугубляются развитием крайне выраженной дыхательной недостаточности. Полное истощение дыхательной функции вследствие поражения дыхательного центра, а также возможная аспирация рвотных масс во время судорог приводит к развитию пневмонии. При вовлечении в судорожный процесс дыхательной мускулатуры (межреберных и диафрагмальных мышц) наступает остановка дыхания.
Лечение.
Лечение столбняка рассматривается как реанимационная проблема. Лечебные мероприятия целесообразно проводить в условиях реанимационного отделения, в редких случаях пребывание таких больных возможно в хирургическом стационаре. В организационном отношении для оказания специализированной помощи больным столбняком, особенно в тяжелых случаях, оптимальным является вызов реанимационной бригады на себя, либо транспортировка его в реанимационный центр на специальной машине (самолетом или вертолетом).
Комплекс лечебных воздействий включает следующие мероприятия:
1). Ликвидация судорог, которая достигается введением седативных препаратов или нейролептиков. При недостаточной их эффективности используются миорелаксанты с обязательной искусственной вентиляцией легких.
2). Адекватная вентиляция легких, которая возможна только при использовании аппаратов искусственного дыхания. В особо тяжелых случаях показана трахеостомия и проведение искусственной вентиляции легких через нее.
3). Коррекция нарушений сердечной деятельности.
4). Парентеральное питание и коррекция метаболических нарушений.
5). Профилактика и лечение стрессовых язв и паралитической кишечной непроходимости путем применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию.
6). Контроль и коррекция нарушений свертывающей и противосвертывающей систем.
7). Рациональная антибактериальная терапия, направленная на предупреждение инфекционных осложнений, в том числе пневмонии.
8). Специфическое лечение, включающее использование противостолбнячной сыворотки в дозе 100000 – 200000 МЕ внутривенно в максимально короткие сроки. При тяжелом течении заболевания введение сыворотки повторяют до исчезновения судорожного синдрома.
9). Связывание тетанотоксина с помощью столбнячного анатоксина (по 1–2 мл 3–4 раза в день с интервалом в 1–2 дня до 40 тысяч МЕ на курс лечения).
Активная иммунизация.
Полный курс активной иммунизации включает двукратное введение АС-анатоксина (адсорбированного столбнячного анатоксина) в дозе по 0,5 мл каждое с интервалом в 30–40 дней с последующей ревакцинацией через 6–12 месяцев в той же дозе. В дальнейшем ревакцинация проводится через каждые 10 лет путем однократного введения 0,5 мл АС-анатоксина. Сокращенная схема полного курса иммунизации включает однократную первую вакцинацию АС-анатоксином в удвоенной дозе (1,0 мл) и ревакцинацию через 6–12 месяцев дозой 0,5 мл.
Экстренная профилактика столбняка.
Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин), противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), противостолбнячную сыворотку (ПСС). Схема выбора средств специфической профилактики столбняка представлена в таблице.
АС-анатоксин вводится подкожно в подлопаточную область, ПСЧИ – в дозе 250 МЕ внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодичной области. ПСС вводят в дозе 3000 МЕ подкожно по А.М.Безредко. Для этого перед введением ПСС обязательно проводят внутрикожную пробу с использованием разведенной 1:100 сыворотки из ампулы, которая маркирована красным цветом. Через 20 минут в случае отрицательной пробы, когда диаметр папулы или эритемы не превышает 1 см, вводят 0,1 мл противостолбнячной сыворотки, взятой из ампулы, маркированной синим цветом. При отрицательной реакции через 30 минут вводят оставшуюся часть сыворотки. В случае положительной пробы с целью профилактики столбняка используют ПСЧИ.
Схема выбора средств экстренной специфической
профилактики столбняка
Сведения о предшествующих прививках против столбняка
Задача 1.
Больной Б., 28 лет доставлен в больницу через сутки после огнестрельного ранения мягких тканей правой голени. При осмотре - состояние больного тяжелое. PS - 116 уд. в мин. АД 100-70 мм.рт.ст. Выражены симптомы интоксикации. Голень резко отечна, отмечается крепитация. Из раны - пенистое зловонное геморрагическое отделяемое. PS на тыле стопы сохранен.
2. Перечислите возможных возбудителей заболевания?
3. Методы верификации возбудителя заболевания?
4. Лечение данной патологии?
5. Специфическая терапия этого заболевания?
1. Огнестрельное ранение правой голени, анаэробная флегмона правой голени.
2. Clostridium perfringens; Cl. oedemstiens, CI. seplicum, CI. histolyticiis.
3. Взятие мазков-отпечатков для цитологического исследования, взятие кусочков тканей для посева на специальные среды, люминесцентная хромография.
5. Специфическое лечение противогангренозными сыворотками в. дозе 150000МЕ (по 50 тыс. противоперфриигеис, противоэдематиеие, противосептикум) в/в капельно, медленно, на 400 мл теплого физ. раствора.
Задача 2.
Больной Р. получил на работе ушибленную рану мягких тканей 2-го пальца правой кисти, обратился в травмпункт. Произведена хирургическая обработка раны с наложением глухого шва. Через 3 дня появился отек и дергающие боли в ране. Проводили местно физиотерапию, повязки со спиртом. Несмотря на это боли и отек увеличивались, температура до 38,5. На 5 день после операции сняты швы, разведены края раны, отмечается некроз мягких тканей. Проводилось местное лечение раны с наложением мазевых повязок, физиотерапия. Гнойно-некротический процесс распространился почти на всю ногтевую фалангу, оставалась температура до 38,0 градусов, ночные дергающие боли. Через две с половиной недели на рентгенограмме выявлены деструктивные изменения всей ногтевой фаланги.
2.Причина развития данного заболевания?
3.Классификация данной патологии?
4.Необходимо ли было в травмпункте выполнить экстренную профилактику столбняка и как это повлияло на течение заболевания в конкретном случае?
5.Основной метод лечения данной патологии?
1.Костный панариций дистальной фаланги II пальца правой кисти.
2.Неадекватное лечение привело к гнойно-некротическому процессу в мягких тканях с переходом на костные структуры.
3.Классификация панариция: кожный, подкожный, паронихия, подногтевой, сухожильный, суставной, костный, пандактилит.
4.Экстренную профилактику столбняка надо было выполнить обязательно. В данном случае это не повлияло на течение заболевания. Столбняк у больного не развился. Инкубационный период от 4 до 14 дней. Прошло уже 2,5 недели.
Задача 3.
Больной К. 75 лет. страдающий облитерирующим артериосклерозом сосудов нижних конечностей, получил во время работы на даче ушибленные раны I и II пальцев правой стопы, Промыл раны Н202, обработал раствором йода, Через 2-3 дня развилось гнойное воспаление мягких тканей I и II п. правой стопы. Лечился амбулаторно в поликлинике в течение 1,5 месяцев. Воспалительные явления в области ран оставались. грануляции практически отсутствовали. На рентгенограмме правой стопы выявлены деструктивные изменения концевой фаланги I п. и деструктивные изменения головок костей образующих межфаланговый сустав TI п. пр. стопы.
1 .какое осложнение развилось у больного?
2.Имеется какая-либо взаимосвязь между атеросклерозом и возникшими осложнениями?
3.Какое тяжелое осложнение может возникнуть у больного с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей?
4 .Назовите классификацию гнойных артритов?
5.Лечение данного больного?
1 .Посттравматический остеомиелит I п. правой стопы, гнойный остеоартрит II п. правой стопы,
2. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей сопровождается нарушением кровообращения в дистальных отделах конечности, что явилось способствующим фактором для развития этого осложнения,
4.1) гнойный синовиит; 2) капсульная флегмона; 3) гнойный остеоартрит; 4) панартрит.
Задача 4.
Больной Г., 51 года, находится в стационаре 30 суток. Поступил с диагнозом закрытая травма живота, внутрибрюшной кровотечение. При выполненной экстренной лапаротомии выявлен разрыв селезенки, которая удалена. Брюшная полость ушита наглухо, без дренажа. Через 14 суток после лапаротомии появилась температура до 37,5 градусов. Рана без нагноения. Больной стал отмечать боли в левом подреберье, озноб, головные боли, тахикардию, повышение температуры тела до 39-40 градусов. При УЗИ правого подреберья выявлен абсцесс, который вскрыт и дренирован. В анализах крови появилась анемия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, высокое СОЭ, снижение количества лимфоцитов. Отмечено появление геморрагической сыпи на коже. Был эпизод желудочного кровотечения из эрозий слизистой желудка.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Ошибка в тактике хирурга во время первой операции.
3. Методы верификации диагноза.
4. Хирургические методы лечения сепсиса,
5. Консервативное лечение сепсиса. ■
1. Острый послеоперационный поздний сепсис.
2. Брюшная полость должна быть обязательно дренирована после сплеиэктомии. Следствием ошибочных действий хирурга у больного стало развитие абсцесса брюшной полости, который стал причиной сепсиса.
4. Задачей хирургического лечения сепсиса является ликвидация гнойного очага,
дренирование и санация растворами антисептиков.
5. Консервативные мероприятия по лечению сепсиса состоят в направленной антибактериальной терапи и: дезинтоксикационной и симптоматческой терапии, иммунокоррекции. Возможно подключение экстракорпоральных методов лечения.
Задача 5.
Больной Б., 38 лет, работая на садовом участке, получил ушибленную рану правой голени, загрязненную землей. Рану промыл перекисью водорода, наложил сухую повязку. К врачу не обращался. Через 10 дней у больного повысилась температура тела до 39 , головная боль, слабость, обильное потоотделение, судороги. Состояние тяжелое.
2. Возможная причина развития этого осложнения?
3. Какая должна была быть выполнена профилактика данного осложнения?
4 Перечислите все возможные симптомы этого заболевания помимо указанных?
5 Лечебная тактика у данного больного?
1. Ушибленная рана правой голени, общий столбняк (острая форма).
2. Размозжение мягких тканей голени и загрязнение землей, не обращение больного к врачу в срок.
3. Профилактика столбняка заключается в ранней хирургической обработке раны, назначение антибиотиков, а также экстренной специфической профилактики столбняка - назначение всем больным столбнячного анатоксина 0,5 мл (у не привитых - 1.0 мл) и противостолбнячной сыворотки у не привитых больных (или 10 лет после последней прививки) в дозе 3000 ME по Безредко.
4. Развитие клонических и тонических судорог в ответ на звуковые. световые и механические раздражители. Тризм. Опистотонус, разрывы мышц, сухожилий, переломы костей, расстройство дыхания вплоть до его остановки. Задержка стула, мочеиспускания.
5. Изолировать больного в отдельную палату реанимационного отделения, изолировав от зрительных, слуховых и механических раздражителей. Лечебная доза противостолбнячного человеческого иммуноглобулина 600 МЕ. Назначение седативных препаратов, барбитуратов, нейролептиков вплоть до миорелаксантов для проведения ИВЛ. Десенсибилизирующие препараты, сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, антибиотики, оксигенотерапия. Коррекция гомеостаза инфузиоиной терапией. Местно лечение раны.
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-06; Нарушение авторского права страницы
Читайте также:
