Ситуационные задачи по скарлатине с ответами
ВНИМАНИЕ! САЙТ ЛЕКЦИИ.ОРГ проводит недельный опрос. ПРИМИТЕ УЧАСТИЕ. ВСЕГО 1 МИНУТА.
1368. Скарлатина типичная, средняя степень тяжести.
1370. Общий анализ крови, мазок из зева на флору (высев (^гемолитического стрептококка группы А), общий анализ мочи, ЭКГ.
1371. Антибиотики (пенициллин, эритромицин, азитромицин, оксациллин) не менее 10 дней.
1372. 5. Выписка на 9-10 день болезни при условии нормализации общего состояния и отсутствия выраженных изменений в периферической крови.
Задача № 10
Больная Р., 34 лет, заболела остро, когда повысилась температура до 38°С, а к вечеру появилась сыпь.
На 4-й день температура нормализовалась, а затем на 6-е сутки вновь повысилась, появились боли в области сердца, учащенное сердцебиение. Вызванный на дом участковый врач зарегистрировал расширение границ сердца, систолический шум на верхушке сердца.
409. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
410. Какое осложнение развилось на 6 день болезни.
411. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.
412. Назовите путь передачи данной инфекции.
413. Назначьте лечение.
Эталон ответа к задаче № 10
1373. Скарлатина типичная, средняя степень тяжести. Диагноз выставлен на основании интоксикации, наличие ангины, мелкоточечной сыпи, отсутствие сыпи в области носогубного треугольника.
1375. Корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз, острый тонзиллит с токсикодермией.
Дезинтоксикационная, антибактериальная (пенициллин, эритромицин, азитромицин, оксациллин) не менее 10 дней, симптоматическая терапия, консультация кардиолога.
Задача № 11
142. Определите количество и границы эпидемических очагов.
143. Определите характер ограничительных мероприятий в отношении больного и контактных лиц.
144. Установите срок наблюдения за контактными лицами.
145. Определите необходимость лабораторного обследования контактных.
146. Определите необходимость назначения биологически активных препаратов контактным лицам.
Эталон ответа к задаче № 11
1377. 2 очага - школьный (границы - класс), домашний (границы - квартира).
1378. Изоляция больного до выздоровления (не ранее 5 дней с момента заболевания), в отношении контактных лиц ограничений нет.
1380. Контактные лица лабораторному обследованию не подлежат.
1381. Вакцинация непривитых лиц (в возрасте до 35 лет).
Задача № 12
Учащийся, посещающий школу, заболел ветряной оспой. В контакте мать, отец, брат 6 лет, посещающий детский сад.
1382. Определите количество и границы эпидемических очагов.
1383. Установитесрок наблюдения за контактными лицами.
1384. Определите характер ограничительных мероприятий для контактных лиц.
1385. Необходим ли осмотр контактных лиц узкими специалистами?
1386. Необходимо ли лабораторное обследование контактных ли?
Эталон ответа к задаче № 12
1387. 2 очага: домашний (границы - квартира), школьный (границы - класс).
1389. Брат, отстраняется от посещения ДЦУ с 10 по 21 день.
1390. Контактные лица узкими специалистами не осматриваются.
1391. Лабораторное обследование контактных лиц не проводится.
Задача № 13
Диагноз кори установлен 5-летнему ребенку 10 февраля. Со слов матери ребенок болен с 5 февраля, последний день был в детском саду 4 февраля. Не госпитализирован.
Семья проживает в 2 х -комнатной квартире. Мать и отец переболели корью в детстве. По списку в группе 25 детей, присутствует 17, все ранее привиты живой коревой вакциной. Групповая изоляция в детском саду соблюдается.
414. Определите количество и границы эпидемических очагов.
415. Установите срок наблюдения контактных лиц в эпидемическом очаге.
416. Необходимо ли лабораторное обследование контактных лиц?
417. Необходим ли осмотр контактных лиц узкими специалистами.
418. Необходимо ли назначение контактным биологически активных препаратов.
Задача 1
Мальчик, 12 лет, заболел после сильного переохлаждения во время длительного пребывания на улице. Появились озноб, слабость, головная боль, умеренная боль в горле, ломота. Повысилась температура тела до 38,7 °С. На следующий день боль в горле усилилась и к исходу дня стала значительной.
При осмотре жалобы на выраженную слабость, головную боль, сильную боль в горле при глотании, запах изо рта, отсутствие аппетита, беспокойный сон. Кашля, насморка нет. Температура тела 38,8 °С. Кожные покровы чистые, щеки покрыты ярким румянцем. Слизистая оболочка язычка, небных дужек и миндалины ярко-красного цвета. Миндалины на 0,5 см выступают из-за передних небных дужек, в расширенных лакунах беловатое скопление густого гноя. Тонзиллярные лимфатические узлы размером около 2 см, плотные на ощупь, резко болезненные. ЧСС – 90 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца громкие, ясные. Другие органы — без существенных изменений.
Экспресс-тест на стрептококк группы А (Стрептатест) – положительный.
Вопросы:
Проведите оценку клинических симптомов у больного с помощью шкалы МакАйзека.
Согласуется ли полученная вами оценка с результатами экспресс-диагностики?
Поставьте и обоснуйте диагноз.
Что вам известно об этиологии и эпидемиологии данной инфекции?
Проведите дифференциальный диагноз.
Какие возможны осложнения?
В какие сроки возможно появление осложнений? Как их исключить?
Назначьте лечение. Как долго должна проводиться терапия и почему?
Задача 2
Девочка, 6 лет, заболела остро с повышения температуры тела до 38,5 о С, отмечалась рвота, жалобы на боль в горле, затрудняющую глотание. Через несколько часов лицо покраснело, появилась сыпь на коже.
Эпидемиологический анамнез: посещает детский сад, пять дней назад была на городском празднике.
При осмотре состояние средней тяжести, температура тела — 38,5 °С, жалуется на головную боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, выделяется бледный носогубный треугольник. Кожа сухая, гиперемирована, на боковых поверхностях туловища, на конечностях, преимущественно на сгибательных поверхностях, обильная мелкоточечная сыпь, сгущается в складках. Дыхание через нос свободное, кашля нет. При осмотре зева – яркая с четкой границей гиперемия миндалин, язычка, дужек; налетов на миндалинах нет. Язык обложен густым серо-желтым налетом. Пальпируются увеличенные до 1,5 см тонзиллярные лимфоузлы, умеренно болезненные. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет; тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия, ЧСС до 140 в минуту. Живот безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены, стул оформлен. Менингеальных знаков нет.
Вопросы:
Поставьте и обоснуйте диагноз.
Какой механизм возникновения сыпи при данном заболевании?
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте лечение. Как долго должна проводиться терапия и почему?
Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести дома и в детском саду? Когда ребенок может быть допущен в детский коллектив?
Проводится ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Задача 3
Ребенок 5 лет поступил в стационар на 3-й день болезни. Заболевание началось с повышения температуры тела до 39,8 С, повторной рвоты, сыпи. Ночью бредил. Второй ребенок в семье перенес стрептококковую ангину.
При поступлении: состояние тяжелое, температура тела 39,5 С, щеки яркие, носогубный треугольник белый, на коже обильная яркая мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, с концентрацией в локтевых и паховых сгибах, внизу живота, на внутренней поверхности бедер. Кожа сухая, дермографизм белый, держится 5 секунд. В кожных складках имеются петехиальные элементы. Миндалины и язычок яркие, отечные, в лакунах гной. На языке беловатый налет, края и кончик языка чистые, гипертрофированные ярко-красные сосочки. Тонзиллярные лимфатические узлы болезненны, несколько увеличены. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет; тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия, ЧСС до 150 в минуту. Живот безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены, стул оформлен. Менингеальных знаков нет.
Была назначена терапия, температура тела нормализовалась, ребенок готовился к выписке. Однако, на 10-й день от начала болезни у ребенка были выявлены следующие изменения: брадикардия (ЧСС – 75 в минуту), при перкуссии – левая граница сердца на 3 см кнаружи от левой срединноключичной линии, приглушение тонов сердца, нежный систолический шум на верхушке. Сыпи нет, крупнопластинчатое шелушение кожи на кистях. Дермографизм красный, стойкий.
Вопросы:
Поставьте и обоснуйте диагноз.
Какое лечение могло быть назначено ребенку?
Какие три компонента (линии) патогенеза заболевания (по А.А. Колтыпину) вы знаете?
Как расценить изменения со стороны сердечно-сосудистой системы?
Какие патогенетические механизмы лежат в основе поражения сердца?
В каком дополнительном обследовании нуждается ребенок? Какие результаты можно получить?
Какой прогноз в отношении поражения сердца у ребенка?
Задача 4
У мальчика 4-х лет повысилась температура тела до 38 о С, появилась мелкоточечная сыпь, ангина. Получал антигистаминные препараты. На третий болезни сыпь исчезла, зев побледнел. Родители решили, что ребенок выздоровел и прекратили лечение. Через 20 дней – вновь подъем температуры до 38° С, головная боль, бледность, слабость; появилась моча розового цвета, что послужило поводом для госпитализации.
При осмотре состояние тяжелое. Мальчик вялый, лицо бледное, одутловатое, небольшие отеки век Голени, стопы пастозны. Наблюдается крупнопластинчатое обильное шелушение пальцев рук и ног, дермографизм. Кожа сухая, чистая. Зев слегка
гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент II тона на легочной артерии. Левая граница сердца расположена на 2,5 см кнаружи от срединноключичной линии. ЧСС – 110 в минуту. АД — 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, печень на 2 см выступает из-под реберного края, селезенка не пальпируется. Стул нормальный. Диурез снижен.
Общий анализ крови: Hb – 110 г/л; эритроциты – 3,5 х 10 12 /л; лейкоциты – 11,0 х 10 9 /л, п/я 8 – %, с/я – 61 %, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 20 %, моноциты – 3 %; СОЭ
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1020, белок – 0,5 % о , лейкоциты 3
5 в п/зр, эритроциты 25 – 30 в п/зр, цилиндры гиалиновые 3 – 8 в п/зр.
Вопросы:
Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Объясните патогенез заболевания.
Какие дополнительные исследования необходимо провести в условиях стационара? Что вы ожидаете обнаружить?
Появление каких состояний может угрожать жизни ребенка в настоящий момент?
Каков прогноз заболевания?
Можно ли было предупредить заболевание? Если да, то каким образом?
Задача 5
Девочка 7 лет поступила в инфекционную больницу на 3-й день болезни в крайне тяжелом состоянии, в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Эпидемиологический анамнез: за 3 дня до заболевания общалась с ребенком, у которого были симптомы лакунарной ангины.
Из анамнеза заболевания известно, что заболела остро - повысилась температура тела до 38 о С, на коже лица, рук, ног, туловища появилась мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, которая не затрагивала носогубный треугольник, была диагностирована скарлатина. На следующий день сыпь стала ярче, присоединились интенсивные боли в горле, несколько раз была рвота желудочным содержимым, температура тела поднялась до З9 о С.
Общий анализ крови: Hb – 88 г/л; эритроциты – 3,5 х 10 12 /л; лейкоциты – 24 х 10 9 /л, метамиелоциты – 4%, п/я 8 – %, с/я – 61 %, лимфоциты – 20 %, моноциты – 7 %; тромбоциты – 40 х 10 9 /л ; СОЭ – 35 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 51 г/л (норма 65– 82 г/л), АлАТ - 120 Ед/л (норма - до 40 Ед), АсАТ – 160 Ед/л (норма - до 40 Ед), мочевина – 16 ммоль/л (норма – до 7 ммоль/л), креатинин – 380 мкмоль/л (возрастная норма – до 100 мкмоль/л), общий билирубин – 43 мкмоль/л (норма - 21 мкмоль/л), С-реактивный белок – 25 мг/л.
Титр антистрептолизина-О – 1:800 (норма – до 1:250).
Прокальцитонин - 33,4 нг/мл (норма 0,5 нг/мл).
УЗИ: почки увеличены в размерах, пиелоэктазия с обеих сторон, утолщение и отечностьпаренхимы. Выявлена свободная жидкость в плевральной и брюшной полостях.
Рентгенограмма органов грудной полости: двухстороннее зетемнение легочных полей, в левой плевральной полости выпот.
Посев крови выявил рост Streptococcus pyogenes.
Вопросы:
Проанализируйте данные дополнительного обследования.
Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка в настоящий момент?
Верно ли предположение, что у ребенка имеет место скарлатина? Обоснуйте.
Сформулируйте развернутый диагноз с учетом критериев.
Дополните план обследования.
Какие инфекционные заболевания могут иметь схожую клиническую картину? В чем их отличие от заболевания, развившегося у ребенка?
Составьте план лечения.
Задача 6
У ранее здоровой девочки 6 лет с неотягощенным семейным анамнезом поднялась температура тела до 39,5 °С, появилась везикулярная сыпь по всему телу. Была диагностирована ветряная оспа. В качестве жаропонижающего средства использовался ибупрофен.
Состояние ухудшалось, температура приняла гектический характер. На 5-й день от начала болезни появилась отечность и резкая боль в левой паховой области, кожа над местом поражения не была изменена. Позже появилась гиперемия, болевые ощущения нарастали. Через сутки ребенок стал вялым, температура до 40 о С, эритема быстро, в течение 2 часов, увеличилась, область поражения стала резко болезненной. Девочка была экстренно госпитализирована.
При осмотре: состояние тяжелое, резко беспокойна, плачет, жалуется на боль в паховой области. Температура тела – 36, 8 °С. Кожные покровы с полиморфной сыпью – везикулярные элементы в стадии обратного развития с экскориациями, в левой паховой области участок эритемы, приобретающий синюшный оттенок с крепитацией мягких тканей при пальпации как в области эритемы, так и за ее пределами. Обращает на себя внимание несоответствие болевого синдрома другим клиническим проявлениям.
Вопросы:
О каком осложнении ветряной оспы можно думать? Обоснуйте.
Какова возможная причина развития данного осложнения?
Как вы представляете патогенез заболевания?
Консультация какого специалиста необходима незамедлительно?
Составьте план обследования. Какие результаты вы ожидаете получить?
Как подтвердить диагноз?
Задача 7
В марте была госпитализирована девочка 3 лет. Заболела остро с повышения температуры до 39 о С, озноба. Ночью жаловалась на боли в животе, ножках, головную боль. Аппетит резко снижен. Пьет плохо. На 2-й день от начала заболевания сохранялась повышенная температура тела до 38,5 – 39,0 о С, плохо снижалась на фоне жаропонижающих препаратов, нарастали явления интоксикации и эксикоза, от питья отказывалась. Дважды была рвота.
Эпидемический анамнез: проживает в сельской местности, девочку кормили салатом из капусты, хранившейся в погребе.
Общий анализ крови: Hb – 110 г/л; эритроциты – 3,2 х 10 12 /л; тромбоциты – 250 х 10 9 ; лейкоциты – 18,6 х 10 9 /л, п/я – 10 %, с/я – 68 %, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 15
%, моноциты – 6 %; СОЭ – 35 мм/час.
Вопросы:
Поражение каких органов и систем имеет место у ребенка?
Ваш предположительный диагноз?
Какие данные эпиданамнеза позволяют заподозрить данное заболевание?
Составьте план обследования.
Какие лабораторные исследования подтвердят ваше предположение?
Что вам известно об этиологии, эпидемиологии и патогенезе данной инфекции?
Проведите дифференциальный диагноз.
Какие меры профилактики данного заболевания вам известны?
Задача 8
В стационар поступил мальчик 2,5 лет с жалобами на частые рецидивирующие заболевания, протекающие с лихорадкой, ангиной, шейной лимфаденопатией, афтозным стоматитом.
Первый эпизод фебрильной лихорадки с тонзиллитом и явлениями афтозного стоматита отмечался в 1,5 года, когда ребенок был впервые госпитализирован в инфекционную больницу, где получал антибиотикотерапию, местное лечение стоматита. Отчетливого эффекта от лечения антибиотиками не отмечалось. Лихорадка прошла на 6–й день лечения.
За прошедшие госпитализации обследован:
Общий анализ крови: лейкоциты - 10,2 - 27,6 х 10 9 /л, нейтрофилы п/я – 1 - 24%, с/я
– 15-45%, СОЭ 11-26 мм/час.
Серологические исследования на токсоплазмоз, тифо-паратифозную группу, ВИЧ, боррелиоз, малярию, гепатит В, иерсиниоз, листериоз, герпесвирусные инфекции - отрицательные.
Посевы крови, мочи – отрицательные.
Рентгенограмма органов грудной клетки – без патологии.
Биохимичекий анализ крови: АлАТ – 22 Ед/л (норма – до 40 Ед/л), АсАТ -22 Ед/л (норма – до 40 Ед/л), С-реактивный белок – 8-12 мг/л (норма – до 10 мг/л).
Антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор – не обнаружены.
Иммуноглобулины сыворотки классов M, G, A, D – соответствуют возрастным нормативам.
Вопросы:
Поставьте диагноз. Обоснуйте.
Какие критерии заболевания вам известны?
К какой группе заболеваний относится данный синдром? Какие еще заболевания из данной группы вам известны?
Что лежит в основе патогенеза данного заболевания?
Проведите дифференциальный диагноз.
Диагностические ключи
Задача 1. Стрептококкоковая лакунарная ангина.
Задача 2. Скарлатина.
Задача 3. Скарлатина, скарлатинозное сердце.
Задача 4. Реконвалесцент скарлатины. Осложнение: острый постстрептококковый гломерулонефрит, острый нефритический синдром.
Задача 5. Скарлатина. Осложнение: стрептококковый токсический шок (выделение при посеве S. pyogenes, полиорганная недостаточность).
Задача 6. Ветряная оспа. Осложнение: некротический фасциит (инвазивная стрептококковая инфекция).
Задача 7. Иерсиниозная инфекция: псевдотуберкулез (экзантема, гастроэнтероколит, гепатит).
Задача 8. Синдром Маршалла (синдром периодической лихорадки с афтозным стоматитом, фарингитом и лимфаденитом, Periodic Fever with Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis, PFAPA–syndrome).
2. Значение изучения темы: Скарлатина, по современным представлениям, является одним, и в настоящее время, не самым тяжелым проявлением часто встречающейся стрептококковой инфекции. Антибактериальная терапия существенно облегчила тяжесть заболевания. Однако, скарлатина, и сейчас является серьезной эпидемиологической и клинической проблемой. Несовершенство диагностики стрептококковых инфекций, ведет к значительному числу диагностических ошибок, следствием чего является несвоевременное (позднее) назначение рациональной терапии. Дефекты лечения больных скарлатиной являются причиной возникновения тяжелых септических осложнений. Сохраняется опасность развития осложнений и аллергической природы, а так же летальных исходов, особенно у маленьких детей и при микст-инфекциях. Ежегодно в России регистрируется 5 - 55 тысяч больных скарлатиной (35 – 40 на 100 тыс. населения, среди детей до 14 лет 155 – 170 на 100 тыс.).
3. Цель занятия: научиться диагностировать скарлатину, проводить дифференциальную диагностику с другими экзантемами, осуществлять лечение и противоэпидемические мероприятия в очаге.
4. Перечень обязательных знаний:
А) Студент должен знать:
- Скарлатина является одним из представителей стрептококковой инфекции (стрептококкозов) с различными клиническими проявлениями, что следует учитывать при выяснении источника заражения;
- клиника типичной формы скарлатины складывается из следующих симптомокомплексов:
o интоксикации и лихорадки
o характерной экзантемы
o тонзиллита, увеличение лимфоузлов
o изменение в полости рта и зеве (изменение языка, энантема);
- клинические проявления скарлатины и ее осложнения определяются тремя линиями патогенеза – токсической, инфекционной и аллергической;
- скарлатине свойственна четкая цикличность и определенная динамика симптомов в остром периоде болезни;
- классификацию скарлатины и критерии тяжести;
- методы специфической диагностики;
- сроки изоляции больных и карантина.
Б) Студент должен уметь:
- правильно собрать анамнез, эпидемиологический анамнез и провести осмотр больного с подозрением на скарлатину; оценить характер сыпи при скарлатине, оценить изменения в носоглотке при скарлатине, пальпировать лимфоузлы;
- диагностировать скарлатину, провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями с экзантемами, тонзиллитом, псевдотуберкулезом;
- выявлять осложнения различного генеза;
- оценить тяжесть заболевания и сформулировать диагноз в соответствии с классификацией;
- назначить и интерпретировать данные лабораторного обследования;
- назначить лечение в соответствии с формой, периодом заболевания и наличие осложнений; заполнение экстренного извещения.
- проводить противоэпидемические мероприятия в очаге скарлатины.
В) Студент должен иметь представление о:
- свойствах, классификации и антигенной структуре стрептококка, определяющих особенности иммунитета и структуру заболеваний стрептококковой этиологии;
- клинико-эпидемиологических особенностях современной скарлатины и региональных особенностях инфекции; патогенезе заболевания;
- возрастных особенностях заболевания;
- исходах и отдаленных последствиях заболевания.
5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:
- Микробиология– свойства стрептококков, классификация, антигенная структура;
- Пропедевтика – методика обследования больного, интерпретация анализов – крови, мочи;
- Фармакология– характеристика и механизм действия препаратов, использующихся для лечения (антибиотики и др.).
6. Структура содержания темы:Летальность от скарлатины в настоящее время равна нулю, в современных условиях преобладают легкие формы заболевания, значительно реже бывают осложнения, изменился характер, крайне редко встречаются септические, чаще встречаются аллергические осложнения. Такие изменения связаны с широким использованием антибиотиков не только при скарлатине, но и при других заболеваниях. Это ведет к снижению агрессивных свойств - β гемолитического стрептококка. Однако скарлатина не утратила своей актуальности: во-первых потому, что заболеваемость достаточно высокая, во-вторых она способствует формированию инфекционно-аллергического состояния у части больных.
Правильное понимание этиологии скарлатины определяет соответствующую терапевтическую тактику, меры профилактики скарлатины и её осложнений.
Критерии стрептококковой этиологии скарлатины:
- Постоянное обнаружение стрептококка в слизи из зева у больных.
- Эффективность антитоксической противострептококковой сыворотки при токсической форме скарлатины.
- Обнаружение стрептококка в трупах умерших от скарлатины.
- Возможность получить симптомы скарлатины (интоксикацию и сыпь) при парентеральном введении экзотоксина стрептококка.
- Феномен угасания сыпи при внутрикожном введении антитоксической сыворотки.
- Смена положительной реакции Дика на отрицательную в течение скарлатины.
- Гематологические изменения в течение болезни: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное COЭ - говорят также в пользу бактериальной этиологии болезни.
В группу А - гемолитического стрептококка входит более 50 серотипов, каждый из которых вырабатывает экзотоксин, качественно идентичный для любого из типов. М-протеин и др, антигены гемолитического стрептококка группы А типоспецифичны.
Значительна роль стертых форм скарлатины, а также больных другими стрептокковыми заболеваниями (ангина, фарингит, рожа и др) как источников возникновения скарлатины у окружающих детей. Типичные клинические проявления начального периода скарлатины - острое начало болезни, симптомы интоксикации, повышение температуры, рвоту, боль в горле, сухость кожи, бледность носогубного треугольника яркую гиперемию зева и резкую отграниченность её, тахикардию, белый дермографизм, изменения со стороны языка и др. Характерно воспаление на месте входных ворот стрептококковой инфекции в виде ангины чаще всего катаральной, но может быть лакунарно - фолликулярная или некротического. К концу первых - к началу вторых суток появляется характерная сыпь мелкоточечная на гиперемированном фоне со своеобразной излюбленной локализацией. Необходимо обратить внимание на изменения со стороны языка в первые дни обложен, с третьего дня происходит очищение языка и появляются гипертрофированные сосочки (малиновый язык). Со второй - третьей недели появляется пластинчатое шелушение. Иммунологическая защита проявляется выработкой антитоксина направленного против экзотоксина гемолитического стрептококка, любого из известных серологических типоспецифичных. Антимикробный иммунитет не стойкий, он не предохраняет от развития воспалительных процессов. Антитоксический иммунитет стойкий пожизненный.
Тяжесть заболевания зависит от выраженности симптомов в первые дни заболевания. При легких формах возможен подъем температуры до 39°, однократная рвота, ангина чаще всего катаральная. При гематологических исследованиях небольшой лейкоцитоз. Диагноз средней степени тяжести скарлатины при повышении температуры в течение нескольких дней, повторная рвота, при лакунарно-фолликулярной или некротической ангине в течение нескольких дней, лейкоцитоз до 16-18 тысяч. Тяжелые формы скарлатины в настоящее время встречается крайне редко. К ним относится септическая, токсико-септическая формы.
Типичные формы скарлатины характеризуются наличием всех трех элементов триады: интоксикация, сыпь, ангина. Атипичные формы устанавливают при внеглоточном внедрении возбудителя (скарлатина родильниц, ожоговая, раневая), при отсутствии некоторых элементов триады (без ангины, без сыпи, без температуры). При слабой выраженности всех симптомов - рудиментарная скарлатина или при быстром обратном их развитии - абортивная форма.
Симптомы начального периода скарлатины угасают постепенно. Дальнейшее течение может быть гладким или осложненным. Характерны сердечно-сосудистые изменения наблюдающиеся в течение скарлатины. Симптомы скарлатинозного сердца: брадикардия, дыхательная аритмия, приглушенность тонов сердца, изменчивый, слабо выраженный систолический шум на фоне нормальной температуры, удовлетворительном состоянии, нормальных лабораторных данных. Данный синдром встречается чаще у детей старше 5 лет. При разборе больных с лимфаденитами, стоматитами, ангинами, студенты выясняют, не явились ли данные заболевания осложнениями скарлатины.
Особенности течения скарлатины в современных условиях: легкое течение, отсутствие осложнений, отсюда необходимость при диагностике скарлатины обращать внимание на микросимптомы скарлатины: точечность в локтевых и подколенных сгибах, насыщенность окраски кожи в складках, особенно в нижней части живота и паховых складках, сухость кожи, раннее шелушение на второй - третий день болезни на лбу, на мочках ушных раковин, на мошонке, вокруг заднего прохода, белый дермографизм, более бледный носогубный треугольник, сухость губ и носа, энантема зева, сосочковый язык, тахикардия до 3-4 дня болезни, нечистота I тона у верхушки или систолический шум, синусовая аритмия.
У грудных детей наклонность к тяжелым формам с большим количеством гнойных осложнений.
Решающая роль в патогенезе скарлатины отводится токсическим, септическим и аллергическим воздействиям. В начальном периоде преобладает токсическая фаза и местный септический компонент (ангина, лимфаденит). В последующие 2-3 недели от начала заболевания наступает аллергическая фаза, выраженность которой зависит от предшествующего заболевания скарлатиной, от состояния больного и от особенности возбудителя.
Знание патогенеза скарлатины и её осложнений важно для обоснования лечения больных и профилактики осложнений.
В лечении больных, важна правильная организация режима в стационаре и на дому, назначение антибактериальной, десенсибилизирующей, симптоматической терапии и т.д. Используются антибиотики пенициллинового ряда, макролиды. Курс лечения 7-10 дней. Противоэпидемические мероприятия в эпид.очаге: карантин на 7 дней на контактных, ежедневным измерением температуры, осмотром кожи (сыпь, шелушение ладоней), зева. Проводится текущая дезинфекция.
В связи с тем, что больные со скарлатиной в основном лечатся на дому разбираем порядок наблюдения за ними:
1. Первый и второй день наблюдения - симптомы интоксикации, ангина, сыпь.
2. Четвертый, пятый дни - скарлатинозное сердце.
3. Девятый, десятый дни - клиническое выздоровление. Дети старше третьего класса выписываются, остальные выдерживаются ещё 12 дней.
4. На 21 день - возможность возникновения инфекционно – аллергических осложнений.
Порядок обследования детей со скарлатиной: Анализы мочи берут в 1-2, 10, 21-Й день болезни. Клинический анализ крови, ЭКГ на 10 и 21-й день.
7. Задания на усвоение темы занятия:
1. Контрольные вопросы:
1. Современное представление об этиологии скарлатины.
2. Пути передачи скарлатины.
3. Эпидемиологическое значение больных стертыми формами скарлатины и другими клиническими проявлениями стрептококковой инфекции, особенности иммунитета при скарлатине.
4. Патогенез скарлатины.
5. Принципы классификации скарлатины.
6. Определение типичной формы скарлатины.
7. Показатели тяжести скарлатины.
8. Варианты тяжелых форм скарлатины.
9. Особенности течения скарлатины на современном этапе.
10. Причины отягощенного течения скарлатины.
11. Осложнения при скарлатине, роль перенесенной инфекции.
12. Особенности скарлатины у грудного ребенка.
13. Дифференциальный диагноз скарлатины.
14. Принципы лечения больного скарлатиной.
15. Принципы госпитализации больных скарлатиной.
16. Показания к выписке больного скарлатиной.
17. Показания и организация лечения больных на дому.
18. Сроки наблюдения за больными скарлатиной.
19. Порядок обследования больных со скарлатиной
2. Ситуационные задачи:
Задание 1: Мальчик 2 лет, посещает детский сад. Воспитатель в группе заболел ангиной. Утром ребенок пожаловался на боль при глотании, отказался от завтрака. Осмотрен врачом: температура тела 37,3 гр. На коже лица, туловища, конечностей – розовая мелкоточечная сыпь с насыщением в естественных складках кожи. В зеве яркая гиперемия. Увеличены переднешейные лимфоузлы. Язык обложен белым налетом. С подозрением на скарлатину ребенок отправлен домой, назначено лечение. К третьему дню сыпь исчезла, зев побледнел. Мать прекратила лечение, так как посчитала ребенка выздоровевшим. Через 2,5 недели – подъем температуры тела до 38 гр., головная боль, бледность, слабость, моча с розовым оттенком. Была повторная рвота. Ребенок госпитализирован. В стационаре: АД – 140/80 мм.рт.ст. Состояние тяжелое. Мальчик вял, бледен, лицо одутловатое. Пастозность голеней, стоп. Сыпи нет. Зев слегка гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент 2 тона над a. pulmonalis. Живот мягкий, печень на 2 см выступает из под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул нормальный. Диурез снижен. Общий анализ крови – Hb - 100 г/л, эр – 3,1*10/12 /л, лейк – 11,0 * 10/9/л, п/я – 7%, с/я – 60%, э – 6%, л – 22%, м – 5%, СОЭ – 32 мм/час. Общий анализ мочи – удельная плотность – 1020, белок – 0,5, сахар – нет, эритроциты – 25-30 в поле зрения, местами скопления, цилиндры гиалиновые 2-3 в п.зр.
Вопросы: Поставьте клинический диагноз.
Эталон ответа– Скарлатина типичная, осложненная гломерулонефритом с гематурическим синдромом.
Читайте также:
