Риногенный сепсис клиника диагностика лечение

Сайт СТУДОПЕДИЯ проводит ОПРОС! Прими участие :) - нам важно ваше мнение.

К внутричерепным риногенным осложнениям (рис. 17) относятся: арахноидит, экстрадуральный абсцесс, субдуральный абсцесс, серозный и гнойный менингит, абсцесс мозга, тромбоз кавернозного синуса, риногенный сепсис.

Эти осложнения встречаются реже отогенных, не более, чем в 10% всех внутричерепных осложнений в оториноларингологии: среди госпитализированных больных с заболеванием носа и околоносовых пазух они составляют около 1,6%, но летальность среди них очень высока. Причины:

1) гнойная инфекция наружного носа и лица (фурункул и карбункул носа, верхней губы, лица);

2) воспалительные заболевания околоносовых пазух.

Внутричерепные осложнения чаще бывают при заболеваниях лобной, клиновидной, решетчатых пазух, реже верхнечелюстной. Пути распространения инфекции и предрасполагающие факторы - такие же, как и при орбитальных риногенных осложнениях.

Симптоматология внутричерепных риногенных осложнений в основном та же, что и при отогенных внутричерепных осложнениях. Так, абс­цесс мозга, тоже протекает по стадиям:

Имеются 4 группы симптомов:

Имеются особенности клинических их проявлений, обусловленные локализацией патологического процесса и касающиеся, главным образом, абсцесса мозга и тромбоза синусов твёрдой мозговой оболочки.

Риногенный абсцесс мозга чаще располагается в лобной доле и развивается вследствие гнойного фронтита. Для этой локализации абсцесса характерны эйфория, недооценка тяжести своего состояния, неряшливость, нарушения психики, может быть ослаб­ление обоняния на стороне поражения, моторная афазия (при локализации абсцесса в левой лобной доле: у правшей - больной понимает обращенную к нему речь, а говорить не может, хотя и производит движения губами и языком). В отличие от отоген-

ных абсцессов мозга, риногенные абсцессы нередко наблюдаются в височной, теменной и даже затылочной доле мозга, так как возникают, как правило гематогенным путем (рис. 18). Поэтому для топической диагностики риногенного абсцесса мозга широко используются эхоэнцефалография, компьютерная и магнитно-резонансная томография (рис. 19), ангиография.

Лечение риногенного абсцесса мозга сводится к радикальной опе­рации на поражённой пазухе, обнажении твердой мозговой оболочки на уровне внутренней стенки пазухи, пунктировании вещества мозга иглой на глубину до 3 см. При обнаружении абсцесса корнцангом формируется ход к абсцессу, полость последнего промывается антисептиками, анти­биотиками и дренируется полоской из перчаточной резины. Больному проводится интенсивная антибактериальная, дезинтоксикационная, общеукрепляющая терапия, иммунотерапия. Абсцессы, локализующиеся на значительном уда-лении от лобной пазухи, оперируют в нейрохирургичес­ком отделении.

Тромбоз кавернозного синуса, риногенный сепсис - чаще развивает­ся при этмоидите, эмпиеме клиновидной пазухи контактным путём, либо по венозным путям при осложнённом фурункуле носа, гайморите, фронтите, тромбозе кавернозного синуса.

Клиника складывается из следующих синдромов:

1) Инфекционно-септический: высокая, ремиттирующая температура с ознобом и потом, увеличение печени, селезенки, головная боль в гла­зах, воспалительные изменения крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная СОЭ);

2) Дисциркуляторный (сосудистый) синдром - вследствие нарушения от­тока крови из глазничных вен в пещеристую пазуху: расширение и уп­лотнение вен лица (флебит, тромбофлебит), отёк век, хемоз, экзофтальм, кровоизлияния в сетчатку глаза, застойные отёки зрительных нервов;

3) Неврологический синдром: поражение глазодвигательных нервов (III, IV, VI)- ограничение подвижности глазного яблока, иногда развива­ется панофтальмоплегия, боли по ходу ветвей тройничного (V нерва), неврит зрительного нерва.

4) Гипертензионный синдром: головная боль, рвота, застойный сосок зрительного нерва, вплоть до атрофии, повышенное давление ликвора, иногда брадикардия.

5) Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига – Брудзинского, воспалительные изменения ликвора. Диагностика тромбоза кавернозного синуса нередко представляет зна­чительные трудности, так как применение антибиотиков стушевывает выраженность перечисленных синдромов, характерных для этого ослож­нения. Следует помнить, что: а) анатомически кавернозный синус представляет собой дупликатуру твердой мозговой оболочки, в которой протекает венозная кровь; б) оба кавернозных синуса (правый и левый) соединены венозными анастомозами, расположенными спереди и сзади от турецкого седла; в) через каждый кавернозный синус проходит прохо-

дит отводящий нерв (рис. 20). Поэтому ранними симптомами тромбоза кавернозно­го синуса являются менингеальный синдром, легкий двухсторон-ний отек век обоих глаз и парез отводящего нерва (сходящееся косоглазие).

Тромбоз кавернозного синуса необходимо дифференцировать с флегмоной орбиты. При последней всегда поражается только один глаз, а при распространении процесса на кавернозный синус отек распространяется на веки другого глаза. Если запаздывает хирургическое пособие больному флегмоной орбиты, к характерной клинике этого осложнения быстро присоединяются симптомы тромбоза кавернозного синуса.

Лечениепри тромбозе кавернозного синуса должно быть комплексным. Хирургическое лечение заключается во вскрытии и дренировании источников гнойной инфекции (осложненного фурункула, карбункула носа, пораженных околоносовых пазух. Медикаментозная тперапия включает:

1) этиологическое лечение: антибиотики в больших дозах (иногда интраартериально), сульфаниламиды;

2) патогенетическое: a) антикоагулянты прямого действия (гепарин, фибринолизин, гепарин от 10000 до 50000 ЕД в сутки, внутривенно в 4-е приема;

3) дегидратация (лазикс, маннитол, 40%-ая глюкоза, в) дезин-токсикация (гемодез, реополиглюкин, плазма, глюкоза);

4) симптоматическое: анальгетики, сердечные, седативные средства;

5) иммунотерапия: гамма-глобулин, плазма, стафилококковый анатоксин.

Профилактика: своевременное стационарное лечение осложненного фурункула лица, носа, ранняя диагностика и рациональное лечение около-носовых пазух (при необходимости – хирургическое).

|	следующая лекция ==>
Орбитальные осложнения синуитов, Флегмона орбиты, клиника, Дифференциальная диагностика. Лечение	|	По числу сырьевых потоков

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Сепсис — патологический симптомокомплекс, обусловленный постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорга­низмов из очага гнойного воспаления.

Риногенный сепсис встречается относительно редко, харак­теризуется тем, что первичный очаг гнойного воспаления рас­положен в носу и околоносовых пазухах. Возникновению ри-ногенного сепсиса обычно предшествуют тромбофлебит пеще­ристого синуса или тромбоз вен клетчатки глазницы. При гнойных процессах в небных миндалинах и паратонзиллярном пространстве возможны случаи тонзиллогенного сепсиса, ото-генный сепсис, который встречается чаще других, сопряжен, как правило, с тромбофлебитом сигмовидного и каменистых синусов.

Клиника. Вклинической картине преобладают тяжелые полиорганные нарушения, тогда как местные воспалительные изменения выражены слабо.

Различают две формы сепсиса — септицемическую и септи-копиемическую, однако их можно рассматривать и как стадии одного процесса. По длительности течения процесса различают острый сепсис — до 6 нед и хронический сепсис — более 6 нед.

Септицемическая форма сепсиса не сопровождается обра­зованием метастатических очагов гнойной инфекции, но она может более или менее быстро перейти в септикопиемическую, характеризующуюся образованием метастатических очагов гнойной инфекции.

Для больных характерно тяжелое общее состояние, высокая температура тела постоянного или гектического типа, потря­сающие ознобы, головная боль, слабость, потеря аппетита. Падение температуры сопровождается обильным потоотделе­нием. Частота пульса, как правило, меняется соответственно температуре тела. Возможны изменения психоэмоционального статуса до грубых общемозговых расстройств (коматозное со-

Местные изменения характеризуются отечностью, гипере­мией и инфильтрацией век и параорбитальной области одного или обоих глаз с образованием плотных сосудистых тяжей. Наблюдается экзофтальм (глазное яблоко смещено вперед), подвижность глаза резко ограничена, болезненна. Иногда на­рушается зрение.

Диагностика.Подозрение на наличие сепсиса возникает при продолжительности лихорадки более 5 дней и появлении не­мотивированных подъемов температуры тела до фебрильных значений с последующим падением до субфебрильных. Для лабораторных анализов крови характерны лейкоцитоз или лей­копения, тромбоцитопения; положительные результаты бакте­риологического исследования крови — обнаружение гемокуль-туры. Для получения достоверного результата необходим трех­кратный забор крови в объеме 20—30 мл с интервалами 1 ч во время подъема температуры тела, по возможности до начала антибиотикотерапии.

Лечение.Необходима интенсивная терапия, включающая хирургическую санацию причинного очага и этиопатогенети-ческое медикаментозное воздействие. До получения результа­тов бактериологического исследования проводят эмпиричес­кую антибактериальную терапию в максимальной дозировке. Эффективно введение гентамицина или тобрамицина 3—5 мг/кг в сутки внутривенно в сочетании с антибиотиком цефалоспо-риновой группы. Антибиотики назначают в течение 2 нед, несмотря на нормализацию температуры тела. Проводят деток-сикационную терапию — внутривенное введение большого ко­личества жидкости в сочетании с диуретиками (метод форси­рованного диуреза). Необходимо учитывать, что количество вводимой жидкости не должно превышать объема выделенной мочи. Эффективен одновременный короткий курс кортикосте-роидной терапии (5—7 дней), учитывая иммунодепрессивное действие глюкокортикостероидов. Проводят также симптома­тическую терапию, купирование сердечной недостаточности, вводят сосудорасширяющие средства, анальгетики.

2.8. Современные методы эндоназальной эндоскопической хирургии

В последнее время в хирургической практике широкое рас­пространение получили методы эндоскопической (функцио­нальной) микрохирургии. Концепция этих методов основана на максимальном щажении слизистой оболочки полости носа и анатомии внутриносовых структур путем ограниченных опе-

рис. 2.39. Эндоскопы с различными углами об­зора.

ративных вмешательств в ключевых зонах латеральной стенки полости носа. Цель операций — восстановить естественные вентиляционно-дренажные пути, как можно меньше изменяя анатомические структуры, стремление не обнажать кость или удалять всю слизистую оболочку.

Для осмотра полости носа и околоносовых пазух, диагнос­тики и хирургических вмешательств в этой области используют наборы жестких эндоскопов, выпускаемые фирмами "Karl Storz", "Richard Wolf, "Karl Zeis", гибкие эндоскопы и длин­нофокусные операционные микроскопы. Для удобства осмотра анатомически сложного внутриносового рельефа, околоносо­вых пазух, носоглотки используют эндоскопы с торцевой и боковой оптикой с углами зрения 0°, 30°, 70°, 90°, 120° с диаметром эндоскопа 4 и 2,7 мм (рис. 2.39).

2.8.1. Показания и методика диагностической эндоскопии полости носа и околоносовых пазух

Условно можно выделить две методики:

Цель диагностической эндоскопиизаключается в выявлении самых ранних симптомов патологических изменений слизи­стой оболочки для использования минимально инвазивной хирургии, позволяющей по возможности сохранить здоровую слизистую оболочку, носовые раковины и другие анатоми­ческие структуры.

Показания для диагностической эндоскопиивесьма широки: нарушение носового дыхания, выделения из носа, нарушения обоняния, рецидивирующие носовые кровотечения, опухоли полости носа, полипозные гаймороэтмоидиты, нарушения функ­ции слуховой трубы, головные боли неясного генеза, предопера­ционный осмотр и послеоперационный контроль проводимой

рис. 2.41.Эндоскопи­ческая синусоскопия. а _ схема введения троа­кара; б — проведение ис­следования.

терапии, необходимость фото- и видеодокументации и др.: одним словом, практически весь спектр патологии полости носа и околоносовых пазух.

Перед кратким описанием особенностей анатомического строения полости носа при эндоскопическом исследовании необходимо вспомнить основные опознавательные точки и ориентиры в полости носа, прежде всего понятие "остиомеа-тальный комплекс", которое изложено в соответствующей главе.

Перед эндоскопическим осмотром необходимо произвести туалет носа и в некоторых случаях необходимы анемизация слизистой оболочки с помощью вазоконстрикторов и аппли­кационная анестезия. Чаще всего применяется торцевой жест­кий эндоскоп с 0° оптикой.

Эндоскопическое исследование полости носа состоит из трех основных моментов.

Рис. 2.40.Эндоскопическое ис­следование полости носа, а — задний конец нижней носовой раковины, свод носоглотки с адено­идными вегетациями; б — передний конец средней носовой раковины, большой решетчатый пузырек, крюч-ковидный отросток; в — отверстие клиновидной пазухи.

Общий панорамный обзор преддверия носа и общего носового хода. После осмотра эндоскоп продвигают по дну полости носа по направлению к носоглотке. Оцени­вают состояние слизистой оболочки нижней носовой ра­ковины, иногда удается увидеть устье носослезного ка­нала, при ранее оперированной пазухе производят кон-

троль соустья с верхнечелюстной пазухой в нижнем но­совом ходе. При дальнейшем продвижении эндоскопа оценивают состояние задних концов нижней носовой раковины, глоточное отверстие слуховой трубы, свод но­соглотки, наличие аденоидных вегетации (рис. 2.40). Второй этап исследования. Продвигая эндоскоп, осмат­ривают среднюю носовую раковину и средний носовой ход. Иногда требуется сублюксация средней носовой ра­ковины в медиальном направлении. Осматривают крюч-ковидный отросток, большой решетчатый пузырек, полу­лунную расщелину, решетчатую воронку, определяют на-

А Завершающий момент — исследование верхнего носово­го хода и обонятельной щели. Иногда удается визуали­зировать верхнюю носовую раковину и выводные отверс­тия задних решетчатых ячеек. За задним краем верхней носовой раковины на заднебоковой стенке полости носа можно увидеть выводное отверстие клиновидной пазухи.

Для лучшей детализации в последующем рекомендуется ис­пользовать эндоскопы с 30° и 70° оптикой.

Показаниями для диагностической эндоскопии верхнечелюст­ной пазухи (синусоскопия)являются:

• уточнение диагноза при изолированных поражениях верх­
нечелюстной пазухи;

• необходимость удаления инородных тел;

• проведение различных лечебных процедур (терапевтичес­
кая синусоскопия).

Для эндоскопии верхнечелюстной пазухи (синусоскопия) в большинстве случаев применяют подход через переднюю стен­ку как технически более простой. Процедуру проводят под местной инфильтрационной анестезией мягких тканей в об­ласти клыковой ямки и подглазничного нерва (вторая ветвь тройничного нерва). С помощью специального троакара для прокола верхнечелюстной пазухи с гильзой диаметром 4 мм равномерными вращательными движениями легко "просверли­вают" переднюю стенку пазухи на уровне между корнями чет­вертого и пятого зубов. Затем в просвет гильзы вводят эндо­скопы с 0—70° оптикой, что позволяет детально осмотреть стенки пазухи, оценить состояние слизистой оболочки, взять биопсию, вскрыть кисты и др. (рис. 2.41). По окончании ис­следования гильзу троакара выдвигают теми же осторожными вращательными движениями. Место перфорации не зашивают. Пациента просят на некоторое время воздержаться от интен­сивного сморкания.

2.8.2. Показания и методика операций в полости носа и на околоносовых пазухах с применением эндоскопов

Теоретические предпосылки эндоназальной эндоскопичес­кой хирургии, разработанные в начале 70-х годов XX в. про­фессором Мессерклингером, основаны на признании риноген-ной природы заболеваний околоносовых пазух.

Причинами практически всех воспалительных заболеваний в полости носа являются патологические изменения, возникаю­щие в области естественных соустий пазух, в узких щелях латеральной стенки носа. Этим природно узким местам ла­теральной стенки носа, в частности области остиомеаталь­ного комплекса, принадлежит ключевое место в нормальной физиологии околоносовых пазух.

У здорового человека остиомеатальный комплекс устойчив к инфекции за счет мощного защитного механизма слизистой полости носа — мукоцилиарного клиренса. В тех случаях, когда даже небольшой отек, искривление перегородки носа, гипер­плазия носовой раковины и др. вызывают соприкосновение двух противолежащих участков слизистой оболочки, покрытых мерцательным эпителием, мукоцилиарный транспорт в этой области становится несостоятельным вследствие замедления или блокирования движения ресничек. В результате этого слизь не транспортируется дальше, что создает условия для внедрения инфекции с последующим распространением ее в околоносовые пазухи. Поэтому концепция функциональной эндоскопической хирургии построена на минимальной хирур­гии в ключевых зонах полости носа с максимальным щажением слизистой оболочки полости носа.

Эндоскопическая эндоназальная хирургия имеет не только многочисленные показания, но и пределы и противопоказа­ния.

Показаниями для выполнения эндоскопических функциональ­ных операцийявляются:

хронические серозные и экссудативные синуситы; ограниченные полипозные синуситы; грибковые воспаления пазух; кисты пазух; инородные тела пазух;

буллы и гиперплазии слизистой оболочки остиомеаталь­ного комплекса;

• патология слезного мешка и носослезных каналов с дли­
тельным слезотечением (дакриоцисториностомия).

Эндоназальная эндоскопическая хирургия не рекомендуется при:

• внутричерепных и орбитальных риногенных осложнени-
ях;

• опухолях полости носа и околоносовых пазух;

• остеомиелите в области околоносовых пазух;

• рубцовой и костной облитерации области соустий после
предыдущих операциях на пазухах.

Техника операций.Существует несколько методов эндоско­пических эндоназальных операций. Наибольшее распростране-

Глава 3

ние получила техника операций по Мессерклингеру — когда хирургическое вмешательство проводят шаг за шагом, вскрывая последовательно околоносовые пазухи и обнаружен­ные во время оперативных вмешательств измененные участки по направлению спереди назад. Сначала вскрывают крючко-видный отросток, большой решетчатый пузырек, передние ячейки решетчатого лабиринта, решетчатую воронку и естест­венное соустье верхнечелюстной пазухи, лобную бухту, средние ячейки, задние ячейки и, наконец, клиновидную пазуху.

Методика по Виганду. Хирургическое вмешательство начинается с глубоких отделов полости носа, в частности с клиновидной пазухи, затем вскрывают задние, средние ячейки решетчатого лабиринта, производят инфундибулотомию и, на­конец, вскрывают передние ячейки решетчатого лабиринта, т.е. как бы по направлению сзади наперед. Кроме того, осо­бенностью операций по Виганду является большая радикаль­ность, в частности более тотальное вскрытие ячеек решетчато­го лабиринта и накладывание соустья с верхнечелюстной па­зухой под нижней носовой раковиной практически при всех формах гайморита.

Особенностью эндоскопических операций является обеспе­чение постоянного визуального контроля и, следовательно, высокая точность и функциональность выполняемых действий, минимальное кровотечение, сохранение патологически неиз­мененной слизистой оболочки.

Labor recedet, bene factum поп ab-scedet.

Трудности уйдут, а благое дело останется.

Дата публикования: 2014-10-25 ; Прочитано: 4114 | Нарушение авторского права страницы

studopedia.org - Студопедия.Орг - 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.005 с) .

Отогенный сепсис – это синдромокомплекс, возникающий при системном распространении бактериальной микрофлоры из очага инфекции, находящегося в полости среднего или внутреннего уха. Клинические проявления включают в себя тяжелое общее состояние, гектическую лихорадку, чередование озноба с профузным потоотделением несколько раз в сутки, болезненность при пальпации позади сосцевидного отростка и по ходу кивательной мышцы. Диагностика основывается на данных анамнеза и физикального осмотра, результатах лабораторных тестов. Лечение заключается в нормализации гемодинамики, санации очага инфекции и рациональной антибактериальной терапии.

Общие сведения

Отогенный сепсис – одно из наименее распространенных осложнений в отоларингологии, возникающее в 2-4% от всех случаев поражения внутреннего или среднего уха. В тоже время, это состояние имеет самый высокий показатель летальности, который колеблется в широких пределах – от 5-21% при сохранении ясного сознания до 90% при пребывании пациента в состоянии комы. В среднем смертность составляет около 58%. Большинство больных с данным осложнением – лица с иммунодефицитом (от 50 до 75%). Патология с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин. Более чем в 85% случаев сепсис сочетается с другими отогенными осложнениями, чаще всего – с тромбозом синусов головного мозга.

Причины отогенного сепсиса

Заболевание является осложнением патологий среднего и внутреннего уха и возникает при попадании бактериальной флоры из инфекционного очага в общий кровоток. Чаще всего генерализация инфекционного процесса наблюдается на фоне острого гнойного среднего отита, мастоидита, хронического мезотимпанита и эпитимпанита, гнойного лабиринтита. В качестве возбудителей обычно выступают стафилококки и стрептококки, несколько реже – пневмококки и диплококки. В отдельных случаях болезнь вызывают протеи или синегнойная инфекция. Выделяют две группы факторов, увеличивающих риск развития септических осложнений:

• Иммунодефицитные состояния: гипогаммаглобулинемия, СПИД, аспления, лейкопения, онкогематологические заболевания. Снижение резистентности и нарушение реактивности организма обеспечивает быстрое развитие патологических изменений и бесконтрольное размножение патогенной микрофлоры.
• Морфологические особенности анатомических структур уха: дегисценция стенок барабанной полости, холестеатома, дополнительные лабиринтовые окна, незаращенная каменисто-чешуйчатая щель, большое количество складок и внутренних карманов крыши барабанной полости, ячеистая структура сосцевидного отростка облегчают проникновение инфекции за пределы внутреннего и среднего уха.

Патогенез

В основе патогенеза лежит проникновение бактерий и их токсинов в кровоток при гнойном расплавлении одной из стенок пораженной полости, происходящем из-за нарушения оттока экссудата, которое может быть обусловлено непроходимостью слуховой трубы или чрезмерной плотностью барабанной перепонки, затрудняющей ее перфорацию. При гнойном среднем отите основные пути распространения – верхняя стенка антрума, окно улитки и кольцевидная связка преддверия, при мастоидите – крыша пещеры среднего уха, площадка или верхушка сосцевидного отростка, при хронических мезо- и эпитимпаните – фистула в полукружном канале. При гнойном лабиринтите генерализация инфекции происходит через водопровод преддверия и падпаутинное пространство мостомозжечкового угла. Таким образом, бактерии попадают в среднюю черепную ямку, откуда проникают в сосуды и вместе с кровью распространяются по всему организму.

Классификация

В современной медицине принято выделять три основные клинические формы отогенного сепсиса. Все они представляют собой последовательные стадии развития патологических изменений в организме на фоне генерализации инфекции.

• Септицемия. Характеризуется проникновением патогенной микрофлоры в системный кровоток и развитием общего интоксикационного синдрома.
• Септикопиемия. В результате распространения инфекционных агентов по организму с током крови происходит формирование метастатических абсцессов в других тканях и органах.
• Бактериальный или септический шок. Возникает в результате массивного проникновения в систему кровообращения бактериальных токсинов, продуктов распада тканей и биогенных аминов. Септический шок проявляется критическим нарушением центральной и периферической гемодинамики, дисфункцией всех органов и систем.

Симптомы отогенного сепсиса

Первым признаком системного распространения инфекции является резкое ухудшение общего состояния на фоне длительного или тяжелого течения заболеваний уха. Наблюдается быстрый подъем температуры тела до 39,5-41,0 °C с последующим резким падением до 37,0-37,5 °C. Клинически это сопровождается ознобом и проливным потом. Типичная особенность у взрослых – возникновение подобных перепадов температуры 2-4 раза в сутки. У детей гипертермия имеет постоянный характер. Отмечается общее недомогание, одышка, тахикардия и головная боль, реже – тошнота и рвота. Кожа становится бледной, приобретает бурый землистый оттенок. Часто наблюдается желтушность склер, сухость языка и образование на нем белого налета.

Осложнения

Отогенный сепсис зачастую сопровождается развитием метастатических гнойных очагов в органах и тканях, куда патогенная микрофлора попадает гематогенным путем. Первое место по распространенности занимает поражение легких в виде двухсторонней очаговой пневмонии, которая при отсутствии срочной медицинской помощи приводит к смерти пациента. Нередко наблюдается поражение почек (пиелонефрит), сердца (эндокардит). Сепсис часто сочетается с отогенными внутричерепными осложнениями: гнойным менингитом, энцефалитом, тромбозом венозного синуса, абсцессами головного мозга или мозжечка.

Диагностика

Диагностика отогенного сепсиса осуществляется в сжатые сроки, поскольку пациенты зачастую находятся в тяжелом или критическом состоянии. При постановке диагноза важнейшую роль играет анамнез заболевания, в котором присутствуют острые или хронические заболевания уха. В диагностическую программу входят:

• Физикальное обследование. Помимо нарушения общего состояния определяется резкое снижение АД, специфические симптомы Уайтинга и Гризингера, которые являются признаками тромбоза внутренней яремной вены и сигмовидного синуса. При возможности отоларинголог проводит отоскопию для подтверждения отогенной этиологии сепсиса.
• Общий анализ крови. Методика позволяет выявить неспецифические признаки воспаления – высокий нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ. О наличии сепсиса свидетельствует токсическая зернистость лейкоцитов, гипохромная анемия, дефицит альбуминов и снижение уровня общего белка.
• Бактериальный посев крови. Исследование дает возможность идентифицировать циркулирующего в системном кровотоке возбудителя. Используется для подтверждения диагноза и определения чувствительности высеянной микрофлоры к различным группам антибактериальных препаратов.
• Лучевые методы диагностики. По данным КТ височных костей может определяться деструкция сосцевидного отростка, исчезновение контуров пещеры среднего уха или наличие вместо нее узкого участка просветления с четкими границами, слияние антрума и аттика. При подозрении на синус-тромбоз выполняется синусография.

Отогенный сепсис дифференцируют с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), острой почечной недостаточностью (ОПН) и тяжелой формой малярии. При ТЭЛА в анамнезе часто присутствует варикозное расширение вен, тромбофлебит, на рентгенограмме органов грудной клетки определяются симптомы острого легочного сердца и инфаркта легкого. ОПН характеризуется олигоанурией, нарастанием креатинина и мочевины в биохимическом анализе крови. При малярии лихорадка имеет цикличность в 3-4 дня, в ОАК и биохимическом исследовании крови выявляется острый гемолиз эритроцитов и признаки печеночной недостаточности.

Лечение отогенного сепсиса

Лечебная тактика заключается в ликвидации первичного очага и интенсивной антибактериальной терапии. В зависимости от основного заболевания, наличия осложнений и тяжести общего состояния применяются хирургические, медикаментозные и аппаратные методики.

• Хирургическое лечение. Его суть заключается в дренировании очага бактериальной инфекции. При необходимости осуществляется оперативное лечение внутричерепных осложнений. Выбор вмешательства определяется выявленными нарушениями.
• Антибиотикотерапия. Выбор лекарственных средств производится с учетом чувствительности возбудителя. Чаще всего применяются препараты из групп цефалоспоринов III-IV поколения, аминогликозиды, фторхинолоны и карбопенемы.
• Экстракорпоральная детоксикация. Может проводиться с использованием инфузионной терапии (переливание глюкозы, свежезамороженной плазмы и кровозамещающих препаратов, введение диуретиков) и аппаратными методами (плазмаферез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация и др.).
• Патогенетическая и симптоматическая фармакотерапия. В разных клинических ситуациях могут вводиться десенсибилизирующие препараты, витамины группы В, сердечные гликозиды, обезболивающие, антикоагулянты и аналептики. При необходимости производится коррекция кислотно-щелочного состояния крови. На фоне выраженного иммунодефицита назначаются иммунокорректоры, антистафилококковая плазма, донорские иммуноглобулины.

Прогноз и профилактика

Отогенный сепсис – тяжелое заболевание, прогноз которого напрямую зависит от своевременности и рациональности оказания медицинской помощи. Патология почти всегда сопровождается образованием отдаленных абсцессов во внутренних органах. Чем больше и массивнее метастатические очаги инфекции – тем меньше шансов на благоприятный исход. К профилактическим мероприятиям относи тся ранняя диагностика и полноценное лечение заболеваний уха, соблюдение рекомендаций лечащего отоларинголога относительно антибактериальной терапии. Вторичная профилактика подразумевает коррекцию иммунодефицитных состояний и сопутствующих заболеваний, укрепление общих защитных сил организма и т. п.