Резистентность хеликобактер к антибиотикам в россии

В статье представлены результаты бактериологического тестирования 48 штаммов Helicobacter pylori (H. pylori), выделенных от пациентов в Санкт-Петербурге. Антибиотикорезистентность штаммов H. pylori оценивали методом серийных разведений. Среди анализируемы

The article describes the results of bacteriologic testing of 48 Helicobacter pylori (H. pylori) strains taken from the patients in Saint-Petersburg. Antibiotic resistance of H. pylori strains was evaluated by serial breeding method. Among the analysed isolates, 42,5% were resistant to metronidazole, 27,1% — to levofloxacin, 25% — to clarithromycin, 6,3% — to amoxicillin. All the tested strains were sensitive to tetracycline.

Эрадикация H. pylori у инфицированных пациентов, страдающих хроническим гастритом, язвенной болезнью, функциональной диспепсией и другими H. pylori-ассоциированными заболеваниями, является основной стратегией предотвращения развития некардиального рака желудка [1]. В любой клинической ситуации, при которой врач сомневается в необходимости диагностировать инфекцию H. pylori и провести уничтожение микроорганизма, дополнительным и крайне актуальным аргументом в пользу этих мероприятий должен стать профилактический эффект эрадикации относительно возникновения рака желудка, особенно у пациентов с отягощенным наследственным анамнезом [2].

Целью данной работы было получение данных о состоянии первичной антибиотикорезистентности штаммов H. pylori, выделенных от пациентов в Санкт-Петербурге.

Исследование по протоколу SHELF проводилось в Санкт-Петербурге с мая 2013 по июнь 2014 года. Одобрение было получено в центральном и локальном научном этическом комитете в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. В исследовании использовались гастробиоптаты пациентов, соответствующих следующим критериям.

Критерии исключения:

1) пациенты, ранее получавшие антимикробную терапию для эрадикации H. pylori;
2) пациенты, получавшие антибиотики из группы макролидов в течение одного года, предшествовавшего данному исследованию;
3) пациенты, участвующие в любых других клинических исследованиях;
4) пациенты, получавшие ингибиторы протонного насоса и препараты висмута в течение двух недель, предшествовавших данному исследованию;
5) больные, принимающие антибактериальную терапию на момент забора материала.

Критерии включения:

1) мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет;
2) пациенты с инфекцией H. pylori, подтвержденной быстрым уреазным тестом гастробиоптата, полученного при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС);
3) решение врача в рамках рутинной клинической практики и диагноза пациента провести ЭГДС с забором биоптата.

В качестве основы питательной среды для выделения и культивирования H. pylori использовался колумбийский агар. Каждый образец биопсии высевался параллельно на две чашки Петри с агаром, содержащим антибиотики в следующих концентрациях: ванкомицин в концентрации 6 мкг/мл, триметоприм, в концентрации 2 мкг/мл (растворяли в спирте) и амфотерицин В (или налидиксовую кислоту) в концентрации 2–10 мкг/мл.

Инкубация посевов осуществлялась в микроаэрофильных условиях при содержании кислорода около 5%. Для этих целей использовались анаэростаты системы GasPac100 c газогенерирующими пакетами типа GasPak (BBL CampyPak Plus Microaerophilic System envelopes with Palladium Catalyst).

На кровяной питательной среде на 5–7 сутки H. pylori формировал мелкие, круглые, гладкие, прозрачные, влажные колонии диаметром около 1 мм. Колонии H. pylori, полученные в результате первичного посева биопсийного материала, использовали для приготовления мазков, окраски их по Граму и постановки уреазного теста.

Решение вопроса о принадлежности выделенной культуры к роду Helicobacter выносили на основании характерной морфологии выделенных колоний, а также набора тестов: морфологии культуры в мазке, окрашенном по Граму, и наличии характерных биохимических свойств (способности к продукции уреазы). Типичные клетки H. pylori при микроскопии имели вид тонких изогнутых нежно-розовых палочек.

Антибиотикорезистентность выделенных штаммов H. pylori изучали, используя метод серийных разведений, который основан на регистрации ингибиции роста микроорганизма на питательном агаре, содержащем определенные концентрации антибиотика. Определяли чувствительность штаммов H. pylori к кларитромицину, амоксициллину, левофлоксацину, метронидазолу и тетрациклину. Рабочие концентрации исследуемых антибактериальных препаратах в агаре были следующими:

• амоксициллин — 0,25; 0,12; 0,06 мкг/мл;
• кларитромицин — 1,0; 0,5; 0,25; 0,12 мкг/мл;
• левофлоксацин — 2,0; 1,0; 0,5 мкг/мл;
• метронидазол — 16; 8; 4 мкг/мл;
• тетрациклин — 2,0; 1,0; 0,5 мкг/мл.

Среды и растворы антибактериальных препаратов готовили непосредственно перед использованием.

На чашки Петри с ростом H. pylori добавляли по 1–2 мл стерильного физиологического раствора и снимали бактериальную массу. Инокулюм наносили бактериологической петлей на поверхность чашки Петри с селективной кровяной средой с определенной концентрацией антибиотика, равномерно распределяя по поверхности. Затем чашки Петри помещали в анаэростат и инкубировали при температуре 37 °С в течение 3–5 суток. После окончания инкубации отмечали чашку с концентрацией антибактериального препарата, вызывающей полное подавление роста микробов. Контроль чистоты роста культуры оценивали по посеву на чашку Петри с селективной кровяной средой без добавления антибиотиков.

Данный метод позволил подразделить штаммы H. pylori на чувствительные и устойчивые [9]. Критерии распределения штаммов по степени чувствительности приведены в табл. 1.

На каждого пациента, гастробиоптат которого использовался в исследовании, заполнялась индивидуальная регистрационная карта (ИРК), которая дублировалась в базе данных Microsoft Access Database и содержала демографические, анамнестические данные, результаты проведенных исследований.

Статистический анализ выполнялся с помощью программного пакета IBM® SPSS® Statistics, версия 21.0.

Демографические и анамнестические показатели анализировались с помощью методов описательной статистики. Для дихотомических показателей резистентности были представлены 95% доверительные интервалы для долей резистентности к тому или иному антибиотику. Подобный статистический анализ проводился в отношении выявления наличия H. pylori и выявления резистентности к антибиотикам.

В исследовании использовались гастробиоптаты 109 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет. Возраст, пол и диагноз пациентов представлены в табл. 2.

У пациентов были диагностированы различные заболевания, ассоциированные с H. pylori. Наиболее частой нозологией являлся хронический гастрит — 78,9% (n = 86). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) диагностирована у 20,2% (n = 22), а язвенная болезнь желудка — у 0,9% (n = 1).

Инфицирование H. pylori было подтверждено у всех пациентов уреазным тестом. Бактериологическим методом микроорганизм выделен лишь у 56 пациентов, что составило 51,4% (95% ДИ: 42,0%, 60,8%). Такой процент отражает технические трудности, связанные с транспортировкой и культивированием микроаэрофильного микроорганизма.

Чувствительность H. pylori к антимикробным препаратам удалось определить у 48 выделенных штаммов. Из-за скудного роста культуры в 8 случаях оценить антибиотикограмму было невозможно.

Таким образом, в анализ резистентности были включены 48 штаммов хеликобактера, выделенных от 48 пациентов. Среди анализируемых изолятов H. pylori штаммов, 17 (42,5%) были резистентны к метронидазолу, 13 (27,1%) — к левофлоксацину, 12 (25%) — к кларитромицину. Кроме того, было выявлено 3 (6,3%) штамма, устойчивых к амоксициллину. Все тестируемые штаммы были чувствительны к тетрациклину. В случаях выявления резистентности к трем и более группам антимикробных препаратов, штамм хеликобактера относили к полирезистентным. В ходе исследования 5 (11,1%) микроорганизмов были полирезистентными (табл. 3).

Двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу обнаружена у 2 (4,4%) изолятов, метронидазолу и левофлоксацину — у 4 (8,3%) микроорганизмов. Все штаммы, резистентные к амоксициллину, были устойчивы к кларитромицину.

Частота встречаемости резистентных штаммов отличалась среди мужчин и женщин, однако данный факт сложно интерпретировать из-за малой выборки (табл. 4).

При анализе частоты резистентности к кларитромицину выявлены различия по нозологиям. Так, у 14 пациентов, страдающих язвенной болезнью, было 5 (35,7%) случаев выделения штаммов H. pylori, резистентных к кларитромицину. В то же время у 34 больных, у которых был диагностирован только хронический гастрит, частота выделения резистентных штаммов к кларитромицину была ниже — 7 (20,6%). Однако этот факт сложно интерпретировать из-за ограниченного числа наблюдений.

Согласно Маастрихтским рекомендациям IV пересмотра, уровень резистентности H. pylori к кларитромицину в популяции является определяющим фактором при выборе схемы эрадикации [10]. Подобно другим патогенам, хеликобактер имеет региональные особенности резистентности. Резистентность напрямую коррелирует с частотой назначения антимикробных препаратов и утвержденными протоколами выбора антибиотиков [11]. Невозможно экстраполировать данные о резистентности, выявленные в одной стране, на другую, в силу значительных региональных различий чувствительности микроорганизмов. Так, резистентность к кларитромицину в Нидерландах составляет всего 5,6%, тогда как резистентность H. pylori к данному антибиотику в Австрии достигает 35,4% [11]. Уровень устойчивости к метронидазолу в Пекине составил 63,9%, а на Юго-Восточном побережье Китая — 95,4% [16, 17]. Для анализа антибиотикорезистентности H. pylori в мире нами были отобраны наиболее масштабные исследования, проводимые с 2000 по 2013 год. Проанализировано 13 исследований, из которых 3 европейских, 5 азиатских, 2 африканских и 3 американских. Более подробно уровень резистентности к антибиотикам H. pylori в различных странах приведен в табл. 5.

При анализе результатов исследований по антибиотикорезистентности H. pylori на территории России обращает на себя внимание рост уровня резистентности H. pylori к кларитромицину. Так, в 1996 г. в г. Москве не было выявлено резистентных штаммов к кларитромицину. Уже в 1999 г. уровень резистентности H. pylori к кларитромицину составил 17,1%, в 2000 г. 16,6%, в 2001 г. 13,8%, а в 2005 г. уже 19,3% [24, 25]. При интерпретации показателей резистентности важно учитывать методику определения чувствительности. Так, при использовании только генотипического метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) возможны сложности в интерпретации результатов. Примером могут служить данные, полученные в Санкт-Петербурге — 39–40% резистентных штаммов по данным ПЦР [26, 27]. В то же время резистентность к кларитромицину при оценке дискодиффузионным методом, который тоже имеет определенные ограничения, составила всего 7,7% [28].

Наибольшую информативность представляют данные о резистентности, полученные методом серийных разведений. На основании тестирования 133 штаммов методом серийных разведений сделан вывод о низкой резистентности в Смоленске в 2010 г. [29]. В нашем исследовании, при использовании сходной технологии тестирования, резистентность составила 25%, что еще раз иллюстрирует межрегиональные различия чувствительности микроорганизмов.

Фенотипический метод определения чувствительности к антибиотикам рекомендован Институтом по клиническим и лабораторным стандартам (CLSI), EUCAST, а также Маастрихтским соглашением IV пересмотра в качестве основного метода определения чувствительности H. pylori к кларитромицину [38]. Культуральный метод является высокоспецифичным тестом, однако характеризуется низкой чувствительностью [39]. Определение чувствительности H. pylori к антибиотикам в нашей стране сопряжено с рядом трудностей. Успех бактериологического выделения H. pylori во многом связан с правильностью отбора биопсийных образцов и соблюдением условий транспортировки материала в лабораторию. Хеликобактер является труднокультивируемым микроорганизмом, что требует не только навыков работы с его чистой культурой, но и четкого соблюдения методики разведения рабочих концентраций исследуемых антибактериальных препаратов. Учитывая объективные сложности, описанные выше, становится понятным отсутствие широко представленных данных об истинном состоянии антибиотикорезистентности в различных регионах нашей страны. Большинство исследователей в своих суждениях об антибиотикорезистентности H. pylori опираются на метод ПЦР как единственную доступную альтернативу бактериологическому методу, который позволяет определить генетические мутации H. pylori и прогнозировать фенотипическую резистентность [7].

Такая стратегия была использована нами для лечения пациентов, гастробиоптаты которых использовались в данном исследовании. Применение стандартной тройной терапии с двойной дозой ингибиторов протонного насоса, усиленной препаратом висмута трикалия дицитрата, привело к уничтожению H. pylori у 93,2% пациентов, несмотря на выявленную высокую резистентность к кларитромицину [44].

На основании проведенного бактериологического исследования антибиотикорезистентности штаммов H. pylori можно сделать следующие выводы и рекомендации:

Полученные данные о резистентности H. pylori в Санкт-Петербурге делают актуальным использование всех возможностей для повышения эффективности стандартного подхода: двойные дозы ингибиторов протонного насоса, увеличение длительности с 7 до 10–14 дней, добавление препаратов висмута и пробиотиков, поиск новых стратегий эрадикации.

Литература

За остальным списком литературы ? обращайтесь в редакцию.

В. И. Симаненков* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Захарова*, доктор медицинских наук, профессор
А. Б. Жебрун**, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН
А. В. Сварваль**, кандидат медицинских наук
И. В. Савилова*
Р. С. Ферман**

* ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург
** НИИ ЭиМ им. Пастера, Санкт-Петербург

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Helicobacter pylori является одним из самых распространенных глобальных патогенов. У многих инфицированных людей хеликобактерная инфекция приводит к болезням верхнего отдела ЖКТ, включая язвенную болезнь и рак желудка.
Распространенность резистентности H. pylori к антибиотикам зависит от географического региона и, по имеющимся данным, растет во многих странах мира. Эффективность лечения хеликобактерной инфекции снижается во всех регионах, по которым есть данные. За последнее десятилетие увеличилась частота встречаемости случаев инфекции H. pylori, устойчивых к кларитромицину, которые в настоящее время составляют 30% от всех случаев в Японии и Италии, 50% в Китае и 40% в Турции. В то же время частота встречаемости резистентности к кларитромицину намного ниже (примерно 15%) в Швеции и на Тайване. Резистентность к другим антибиотикам также растет, хотя и не столь быстро.
Эффективная антибиотикотерапия основывается на информации о резистентности патогена к антибиотикам. Во многих регионах мира существует необходимость в описании региональной частоты встречаемости резистентности клинических изолятов H. pylori. Остро ощущается потребность в быстрых тестах для определения антибиотикорезистентности. Увеличение частоты эрадикации возбудителя возможно посредством подбора схем лечения. Обоснованный выбор антибиотиков в перспективе может привести к снижению встречаемости антибиотикорезистентности в популяции патогена.

Ключевые слова: Helicobacter pylori, антибиотик, устойчивость, распространенность, лечение, стратегия терапии.

Для цитирования: Ахметова Д.Г., Балтабекова А.Ж., Шустов А.В. Устойчивость к антибиотикам Helicobacter pylori: обзор эпидемиологических тенденций и проблемы терапии. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;7(I):13-18.

Antibiotic resistance of Helicobacter pylori: review of epidemiological trends and problems of treatment
D.G. Ahmetova 1 , A.Zh. Baltabekova 2 , A.V. Shustov 2

1 Republican Diagnostic Center, Astana
2 National Center for Biotechnology, Astana

Helicobacter pylori (HP) is one of the most common global pathogens. Helicobacter infection leads in many infected people to development of upper GI tract diseases, including peptic ulcers and gastric cancer.
Prevalence of HP resistance to antibiotics depends on geographical region and according to available data it is growing in many countries. Effectiveness of HP infection treatment is declining in all region due to available data. Last decade is characterised by growth of incidence of HP resistance to clarithromycin, which currently account for 30% of cases in Japan and Italy, 50% in China and 40% in Turkey. At the same time, the incidence of clarithromycin resistance is much lower (about 15%) in Sweden and Taiwan. Resistance to other antibiotics is also growing, though not so fast.
Effective antibiotic therapy is based on data about pathogen resistance to antibiotics. There is a need in describing the regional frequency of antibiotic resistance of clinical isolates of HP in many regions of the world. Rapid test for HP antibiotic resistance assessment is highly anticipated. Increasing of HP eradication frequency is possible through selection of treatment regimens. Reasonable selection of antibiotics in the long term can reduce the prevalence of antimicrobial resistance in pathogen population.

Key words: helicobacter pylori, antibiotic, resistance, prevalence, treatment, therapeutic strategies.
For citation: Ahmetova D.G., Baltabekova A.Zh., Shustov A.V. Antibiotic resistance of Helicobacter pylori: review of epidemiological trends and problems of treatment // RMJ. Medical Review. 2018. № 7(I). P.13 –18.

В статье представлены обзор эпидемиологических тенденций и проблемы терапии устойчивости к антибиотикам Helicobacter pylori

Распространенность антибиотикорезистентности H. py-lori разнится по географическим районам [15]. Распространенность хеликобактерной инфекции в США не изменилась с 2000 по 2010 г., но частота успешной эрадикации инфекции снизилась в этот период [1, 6, 13, 16].
Европейское многоцентровое исследование, проведенное с 2008 по 2009 г., показало частоту встречаемости резистентности случаев инфекции H. pylori к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину: 17,5%, 34,9% и 14,1% соответственно [5]. Исследование, выполненное в Японии в 2002–2005 гг., выявило быстрый рост случаев инфекции, вызванных кларитромицин-устойчивым штаммом H. pylori; уровень резистентности к кларитромицину увеличился с 18,9 до 27,7% за указанный 3-летний период. Резистентность к метронидазолу в этот период оставалась на одном уровне (3,3–5,3%), а устойчивость к амоксициллину практически не встречалась. В исследовании консорциума SHARP (Surveillance of H. pylori Antimicrobial Resistance Partnership) выполнен метаанализ данных, собранных с 1993 по 1999 г., и показано, что уровень резистентности к кларитромицину, метронидазолу и амоксициллину составил 10,1, 36,9 и 1,4% соответственно. Проспективное многоцентровое исследование HARP (Helicobacter pylori Antimicrobial Resistance Monitoring Program) проводилось в период 1998–2002 гг. и продемонстрировало резистентность к кларитромицину, метронидазолу и амоксициллину в 12,9, 25,1 и 0,9% случаев соответственно.
Существует веские данные в пользу того, что встречаемость резистентных штаммов положительно коррелирует с объемом потребления антибиотиков в общей популяции [5]. В работе, посвященной исследованию эпидемиологии инфекции H. pylori у коренного населения Аляски, показано, что применение макролидов в анамнезе было статистически связано с повышенной частотой встречаемости резистентности H. pylori к кларитромицину. В обследованной группе 37% были заражены кларитромицин-резистентными H. pylori, и из этих пациентов 92% ранее получали лечение макролидами. Более того, наблюдался эффект зависимости от дозы: частота встречаемости резистентности к кларитромицину была тем выше, чем большее количество курсов лечения макролидами было в подгруппах обследованных. В этой популяции подобная связь была найдена между частотой резистентности к метронидазолу и объемом использования метронидазола в индивидуальной истории больных [17].

20%) с 1995 г. Распространенность кларитромицин-резистентных штаммов в этой стране также остается низкой (менее 5%). Напротив, страны с высокой встречаемостью серологических маркеров H. pylori сталкиваются с ростом устойчивости возбудителя
к кларитромицину. Например, распространенность устойчивости к кларитромицину значительно возросла (с 1,8% в 1996 г. до 27,1% в 2008 г.) в Японии; серопозитивность за период 2000–2013 гг. выросла с 40 до 55%, а встречаемость кларитромицин-резистентных случаев достигла 31,1%. Аналогично в Китае с 2000 по 2014 г. встречаемость резистентности H. pylori к кларитромицину выросла более чем в 3 раза (!) — с 14,8 до 52,6%; одновременно росла серопозитивность в общей популяции — с 65 до 83% [8, 9, 19]. В Корее встречаемость кларитромицин-резистентных случаев в период с 2005 по 2009 г. выросла еще больше — с 11 до 60%. У населения США в общей популяции распространенность устойчивости к кларитромицину возросла с 6,1% в 1993 г. до 12,9% в 2002 г. [15], в педиатрической популяции распространенность резистентности к кларитромицину значительно выше, чем в общей популяции, и достигает 50% [24].

Только для зарегистрированных пользователей

Авторы: Кучерявый Ю.А. / Андреев Д.Н. / Баркалова Е.В.

Ю.А. Кучерявый, к.м.н., Д.Н. Андреев, Е.В. Баркалова

В обзоре литературы представлены современные представления о клинических и молекулярных аспектах антибиотикорезистентности Helicobacter pylori (H. pylori). На сегодняшний день рост количества штаммов H. pylori резистентных к основным препаратам, используемым в схемах терапии первой линии, рассматривается как главная причина неудач лечения инфекции. В общемировой популяции показатели распространенности резистентных штаммов H. pylori варьируют в различных географических зонах в широких пределах, коррелируя с общей частотой применения антибиотиков в популяции. Текущие мировые консенсусные рекомендации регламентируют дифференцированную стратегию выбора схем эрадикационной терапии в зависимости от уровня резистентности H. pylori к кларитромицину, что объясняется высокой клинической значимостью данного варианта устойчивости.

Ключевые слова: Helicobacter pylori, эрадикация, антибиотикорезистентность, кларитромицин, метронидазол, амоксициллин, тетрациклин, левофлоксацин, рифабутин, фуразолидон

На сегодняшний момент антибактериальные препараты являются основными компонентами схем эрадикационной терапии (ЭТ) инфекции H. pylori. При этом эффективность данных препаратов, а следовательно, и протоколов ЭТ напрямую зависит от чувствительности микроорганизма к ним. В настоящее время предметом внимания мирового гастроэнтерологического сообщества является снижение эффективности традиционных схем ЭТ. Интерес к данной проблеме подчеркивается колоссальным числом публикаций, включающим на сегодняшний день более 120 метаанализов контролируемых исследований, посвященных различным аспектам антихеликобактерной терапии. Главным образом данную негативную тенденцию напрямую связывают с ростом антибиотикорезистентных штаммов H. pylori в мире [1, 2]. Если в конце 1980-х гг. были описаны лишь единичные случаи выявления резистентных штаммов, то к настоящему времени эта проблема приобрела более массовый и значимый характер.

Первые случаи резистентности, зафиксированные в мире, относились к препаратам нитроимидазолового ряда. При этом в настоящее время спектр резистентности H. pylori охватывает фактически все антибактериальные препараты, используемые в целях эрадикации микроорганизма [3]. В основе механизмов формирования резистентности H. pylori к антибактериальным препаратам лежат преимущественно точечные мутации, обуславливающие альтерацию механизмов действия антибиотиков. При этом спектр мутаций отличается крайней гетерогенностью, что определяется различными точками приложения (мишенями) антибактериальных средств, используемых в схемах ЭТ [4, 5].

Согласно литературным данным распространенность резистентных штаммов H. pylori растет во всем мире [3, 6–9]. При этом среди антибиотиков, применяемых в схемах ЭТ H. pylori первой линии, наиболее остро проблема резистентности стоит к метронидазолу и кларитромицину, в то время как резистентность к амоксициллину и тетрациклину остается на довольно низком уровне (рис. 1) [9].

Рисунок 1. Резистентность H. pylori к основным антибактериальным препаратам первой линии ЭТ в мире [9]

Согласно систематическому обзору De Francesco и соавт. (2010) в общемировой популяции отмечаются следующие показатели резистентности H. pylori к основным антибиотикам, применяемым в схемах ЭТ:

Показатели распространенности резистентных штаммов H. pylori варьируют в различных географических зонах в широких пределах, коррелируя с общей частотой применения антибиотиков в популяции [7, 10]. Ярким отражением этой картины является Япония, где рост применения кларитромицина в период с 1993 по 2000 г. пропорционален росту резистентности к этому антибиотику [11]. Кроме того, следует упомянуть, что в современной Европе за последние десятилетия потоки миграции населения внесли свои изменения в общей карте антибиотикорезистентности как внутри страны, так и в отдельных городах [12]. В целом данный тренд можно экстраполировать и на другие части света.

Резистентность H. Pylori к кларитромицину

Тенденция к росту резистентности H. pylori к кларитромицину четко прослеживается в странах Европы, где общая резистентность к кларитромицину увеличилась с 9% (1998) до 17,6% (2008–2009) [13, 14]. Такой динамике роста кларитромициновой резистентности способствует широкое применение антибиотика в качестве монотерапии респираторных инфекций [4]. Наиболее высокие цифры резистентности к кларитромицину зарегистрированы в Испании – 49,2% (95% ДИ: 38,7–58,2) и Японии – 40,7% (95% ДИ: 28,5–53,3), а низкие в Нидерландах – 0,8% (95% ДИ: 0,3–1,4), Швеции – 1,5% (95% ДИ: 0,1–2,8) и Малайзии – 2,1% (95% ДИ: 0,06–4,2) [9]. В России показатель резистентности H. pylori к кларитромицину по обобщенным данным приближается к рубежу в 20% [15–19]. При этом в Санкт-Петербурге частота выделения кларитромицин-резистентных штаммов уже сейчас превышает этот рубеж (табл. 1).

Н.В. Барышникова и соавт.

М.Ф. Осипенко и соавт.

К.М. Перфилова и соавт.

Л.Б. Лазебник и соавт.

Текущие консенсусные рекомендации регламентируют дифференцированную стратегию выбора схем ЭТ в зависимости от уровня резистентности H. pylori к кларитромицину [20, 21]. Данная позиция объясняется высокой клинической значимостью данного варианта устойчивости по сравнению с резистентностью к метронидазолу [3, 6]. Научным базисом этого положения являются результаты метаанализа L. Fischbach и E.L. Evans (2007), включившего 93 исследования (табл. 2). Так, в случае резистентности H. pylori к кларитромицину эффективность тройной терапии (ИПП + кларитромицин + амоксициллин) падает на 66,2% (95% ДИ: 58,2–74,2), а эффективность тройной терапии с метронидазолом (ИПП + кларитромицин + метронидазол) снижается на 35,4% (95% ДИ: 25,4–45,4) [22]. Эти данные согласуются с более ранней работой F. Megraud (2004), в которой эффективность стандартной тройной терапии в контексте резистентности к кларитромицину падала почти на 70% (с 87,8% до 18,3%) [7]. Таким образом, снижение эффективности стандартных схем тройной терапии при устойчивости к кларитромицину является критическим – 35–70%, определяя высокую клиническую значимость этой вариации резистентности.

ИПП + кларитромицин + амоксициллин

66,2% (95% ДИ: 58,2-74,2%)

ИПП + кларитромицин + метронидазол

35,4% (95% ДИ: 25,4-45,4%)

ИПП + кларитромицин + метронидазол

18,7% (95% ДИ: 13,4-24,0%)

ИПП + амоксициллин + метронидазол

30% (95% ДИ: 21,8-38,2%)

ИПП + тетрациклин + метронидазол + препарат висмута

Примечание: подчеркивается антибактериальный препарат, к которому имеется резистентность.

Рисунок 2. Схематическое изображение V домена 23S рРНК H. pylori . Замена нуклеотидных последовательностей в позициях 2142 и 2143 ассоциирована с формированием резистентности к кларитромицину (адаптировано из [8])

Резистентность H. pylori к кларитромицину детерминируется точечными хромосомными мутациями в регионе, кодирующем пептидилтрансферазу (основную мишень макролидов) в V домене 23S рРНК [4, 5, 7]. Наиболее часто встречающимися вариациями таких мутаций являются замена нуклеотидных последовательностей в позициях 2142 (A2142G и A2142С), 2143 (A2143G) (рис. 2) [4, 5, 23]. Замещение нуклеотидов в данных последовательностях приводит к снижению аффинности макролидов к рибосомам бактериальной клетки, тем самым формируя резистентность. К текущему моменту также описаны и другие точечные мутации: A2115G, G2141A, T2117C, T2182C, T2289C, G224A, C2245T, C2611A, однако их клиническое значение в контексте антибиотикорезистентности пока не установлено, за исключением T2182C и C2611A, ассоциированных с низким уровнем резистентности к кларитромицину [5, 24, 25].

Кроме вышеописанных изменений в формировании кларитромициновой резистентности может играть роль экспрессия эффлюкс-помп RND-семейства [4, 26]. Эффлюкс-помпы представляют собой белковые комплексы, обеспечивающие быструю транслокацию (выброс) ЛС из бактериальной клетки наружу, тем самым не давая антибиотику связаться с рибосомой [27]. Определенный интерес представляют данные о возможном взаимодействии ИПП с эффлюкс-помпами RND-семейства ввиду их структурной аналогии.

В частности, помимо супрессии продукции соляной кислоты ИПП могут оказывать ингибирующее действие на эффлюкс-помпы, снижая резистивный потенциал H. pylori [5, 28]. Тем не менее существенной доказательной базы эта позиция пока не имеет.

Резистентность H. Pylori к производным нитромидазола (метронидазол, тинидазол)

Резистентность H. pylori к производным нитроимидазола имеет довольно широкие географические границы. Наиболее высокие показатели резистентности выявлены в странах Африки – 92,4% (95% ДИ: 88,4–96,3), далее по убыванию: Америка – 44,1% (95% ДИ: 39,2–49,0), Азия – 37,1% (95% ДИ: 32,9–41,3) и Европа – 17,0% (95% ДИ: 15,5–18,5) [9]. В РФ показатель резистентности к метронидазолу, по данным Российской группы по изучению H. Pylori, стабилизировался в 2001 г. на уровне 55% [29]. По данным В.В. Цуканова и соавт. (2004), в Красноярске и Абакане выявлены критические уровни резистентности к метронидазолу: 78% и 81% соответственно [30]. Таким образом, высокий уровень устойчивости к метронидазолу не делает обоснованным широкое применение данного препарата в схемах тройной ЭТ в России [31].

Существуют данные, что в случае резистентности к метронидазолу эффективность тройной терапии (ИПП + кларитромицин + метронидазол) снижается на 18,7% (95% ДИ: 13,4– 24,0). В свою очередь метронидазол-резистентные штаммы H. pylori снижают эффективность стандартной квадротерапии (ИПП + тетрациклин + метронидазол + препарат висмута) в меньшей степени – на 14% (95% ДИ: 5,4–22,6) [22].

Механизмы устойчивости H. pylori к производным нитроимидазола мало изучены. Считается, что основной причиной резистентности к этой группе препаратов является невозможность антибактериального соединения преобразоваться в свою активную форму [4, 8, 10]. Причинами данного феномена могут быть мутации гена rdxA, кодирующего кислород-нечувствительную нитроредуктазу, и frxA, кодирующую флавиноксиредуктазу [8, 32]. Инактивация последних ведет к снижению трансформации (восстановления) метронидазола в активные дериваты (NO2- и NO22-), оказывающие повреждающее действие на структуру ДНК (рис. 3) [4, 5, 8]. Тем не менее описаны случаи резистентности H. pylori к производным нитроимидазола, не связанные с мутациями rdxA и frxA [33]. Предполагается, что часть из них может быть обусловлена низкой активностью NADH-оксидазы или механизмами эффлюкса [5, 34].

Рисунок 3. Роль дефектов кислород-нечувствительной нитроредуктазы (RdxA) и флавиноксиредуктазы (FrxA) в формировании резистентности H. pylori к нитроимидазолам (НЗ) [4, 5, 10, 32, 35]

Резистентность H. Pylori к амоксициллину

На сегодняшний день в мире не было идентифицировано роста резистентности H. pylori к амоксициллину, что оставляет его наиболее важным элементом в схемах ЭТ [1, 3, 6, 7, 10]. Так, в Европе уровень резистентности H. pylori к амоксициллину держится на стабильно низком уровне и не превышает 1% (0,5%, 95% ДИ: 0,06–1,06%). Контрастируя с данными европейской популяции, в ряде стран Африки и Азии были выявлены более высокие цифры резистентности к амоксициллину, в частности в Камеруне – 85,6% (95% ДИ: 76,9–91,5) и в Тайване – 36,1% (95% ДИ: 27,9–44,2) [9].

Основной причиной резистентности H. pylori к амоксициллину являются мутации в гене pbp1A, кодирующем пенициллин-связывающий белок 1A (PBP1), ответственный за катализацию терминальной стадии образования пептидогликана клеточной стенки бактерий [4, 5, 35, 36]. Наиболее часто с амоксициллиновой резистентностью ассоциированы три вариации замены аминокислот (Ser414 на Arg, Thr556 на Ser и Asn562 на Tyr) в структуре белка [4]. Также описаны точечные мутации генов, кодирующих других представителей семейства пенициллин-связывающих белков (PBP2, PBP3 и PBP4), однако их роль в развитии резистентности к амоксициллину рассматривается как аддитивная [5, 36, 37].

Кроме того, определенную роль в формировании резистентности H. pylori к амоксициллину могут играть механизмы, задействованные в снижении проницаемости мембраны микроорганизма. Последнюю биологическую характеристику связывают с альтерацией функций белков наружной мембраны H. pylori, кодируемых генами hopB и hopC [38].

Резистентность H. Pylori к тетрациклину

В целом резистентность H. pylori к тетрациклину в мире находится на низком уровне. Так, в Европе этот показатель составляет 2,1% (95% ДИ: 1,1–3,5), в Азии – 2,4% (95% ДИ: 1,0–3,8), а в Америке – 2,7% (95% ДИ: 1,1–4,4). В странах Африки резистентность встречается значительно выше (43,9%, 95% ДИ: 35,4–52,4) [9]. В России тетрациклин-резистентные штаммы H. pylori не выявлены [29].

Основной причиной резистентности H. pylori к тетрациклинам являются мутации в генах, кодирующих 16S рРНК (rrnA и rrnB) [4, 8, 39]. При этом наиболее частой мутацией считается замена нуклеотидного триплета AGA926-928→TTC (рис. 4), приводящая к снижению аффинности антибиотика к рибосоме на 24–52% [5, 40]. К другому механизму устойчивости к тетрациклину относят активность белка Tet(O), являющегося антагонистом антибиотика, препятствующим его связи с рибосомой и последующей остановке синтеза белка [41].

Рисунок 4. Схематическое изображение тетрациклин-связующего региона 16S рРНК. Замена нуклеотидного триплета AGA926-928^-TTC ассоциирована с формированием резистентности к кларитромицину (адаптировано из [8])

Резистентность H. Pylori к фторхинолонам

Резистентность H. pylori к антимикробным препаратам фторхинолонового ряда в Европе составляет 24,1% (95% ДИ: 20,7–27,4), что выше по сравнению со странами Азии, где этот же показатель составляет 11,6% (95% ДИ: 9,5–13,7). Однако в странах Азии показатели резистентности сильно варьируют: от 2,6% (95% ДИ: 0,3–4,8) в Гонконге до 14,9% (95% ДИ: 11,8–18,0) в Японии [9]. Экспертами отмечается, что широкое использование препаратов этой линии в современной медицине четко коррелирует с ростом резистентных штаммов H. pylori в популяции [4, 10].

Несмотря на то что на настоящий момент препараты фторхинолонового ряда используются в схемах ЭТ второй линии, резистентность к ним может иметь существенное клиническое значение. В частности, ряд небольших исследований показывает, что резистентность к фторхинолонам может снизить эффективность схем с использованием данной группы препаратов на 30–60% [42, 43].

Резистентность к антимикробным препаратам фторхинолонового ряда связана с изменениями нуклеотидных последовательностей в гене gyrA (в позициях 87, 88, 91), кодирующем субъединицу А бактериальной ДНК-гиразы [4, 5, 8, 44, 45]. Значение мутаций гена gyrB в формировании резистентности к фторхинолонам является минимальным [46].

Резистентность H. Pylori к рифабутину

Рифабутин довольно редко используется в схемах ЭТ H. pylori. Отчасти в связи с этим считается, что устойчивость к данному антибиотику у микроорганизма довольно низкая [4, 7, 8, 10]. Существующие исследования в Европе подтверждают этот тезис. Так, в Германии показатель резистентности составляет 1,4% (95% ДИ: 0,8–1,9), а в Англии – 6,6% (95% ДИ: 3,6–9,7) [47, 48]. В недавнем исследовании T. Nishizawa и соавт. (2011) в Японии частота выделения рифабутин-резистентных штаммов оказалась предельно низкой – 0,24% [49].

Предполагается, что механизм резистентности к рифабутину связан с точечными мутациями в гене rpoB, кодирующем β-субъединицу бактериальной РНК-полимеразы [4, 5, 50].

Резистентность H. Pylori к нитрофуранам (фуразолидон)

Данных о частоте встречаемости нитрофуран-резистентных штаммов H. pylori очень мало. Текущие консенсусы не регламентируют применение фуразолидона в схемах как первой, так и второй линии терапии [20]. Однако невысокая стоимость препарата обуславливает его достаточно широкое применение в странах с низким доходом населения. В Китае была выявлена резистентность к фуразолидону на уровне 8,7% [51]. Наиболее высокий показатель резистентности был выявлен в Иране и составил 61,4% [52].

Устойчивость к нитрофуранам может быть опосредована мутациями в генах porD и oorD, кодирующих δ-субъединицы пируват-флаводоксин-оксидоредуктазы и 2-оксоглутаратре-дуктазы соответственно [51].

Мультирезистентность к H. Pylori

С начала 1990-х гг. отдельно стоит проблема появления и роста количества полирезистентных штаммов H. pylori [3, 7, 10]. Актуальность этой проблемы подчеркивается тем, что частота неудачной эрадикации в случае полирезистентности составляет 65% и выше [10].

В настоящее время в азиатской популяции уровень выявления мультирезистентных штаммов H. pylori составляет 8,3% (95% ДИ: 4,9–11,7), в Америке – 15,0% (95% ДИ: 11,3–18,7), а в Европе – 8,9% (95% ДИ: 7,8–10,1) [9]. В РФ также выявлена тенденция к росту полирезистентных штаммов H. pylori с 5,5% в 1996 г. до 11,2% в 2001 г. [29].

Вышеперечисленные данные о структуре антибиотикорезистентности H. Pylori, включая механизмы развития, мировую распространенность и влияние на эффективность традиционных схем ЭТ, представлены в таблице 3.

Механизмы формирования резистентности

Распространенность резистентных штаммов в мире

Снижение эффективности протоколов ЭТ