Презентация по тему сепсиса
В начале XXI столетия сепсис по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и стабильно высокой летальности. Эволюция взглядов на его природу в ходе истории медицины во многом являлась отражением развития фундаментальных общебиологических представлений реакции организма на повреждение. По мере расшифровки механизмов антиинфекционной защиты и накопления новых данных о взаимодействии инфекта и макроорганизма происходила постепенная трансформация понимания сути этого патологического процесса: от ведущей и единственной роли инфекционного начала к признанию определяющего значения реактивности организма человека.
Сепсис — общее инфекционное заболевание, характеризующееся ацикличностью течения, полиэтиологичностью при измененной реактивности организма, когда местный инфекционно-воспалительный очаг служит источником повторной гематогенной генерализации возбудителя.
ТерминологияБактериемия – наличие жизнеспособных бактерий в крови пациента.Синдром системной воспалительной реакции – системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя и более из указанных признаков:температура выше 38 или ниже 36;тахикардия более 90 ударов в минуту;частота дыхания более 20 в минуту;число лейкоцитов выше 12 или ниже 4.
Сепсис – системная реакция на инфекцию (ССВР при наличии соответствующего очага инфекции).Сепсис-синдром – сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушения перфузии могут включать молочнокислый ацидоз, олигурию или острое нарушение сознания и др. Септический шок – сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, и нарушением перфузии.Cиндром полиорганной дисфункции – нарушение функции органов у больного в тяжелом состоянии (самостоятельно, без лечения, поддержание гомеостаза невозможно).
Сепсис – системный ответ на инфекцию, характеризующийся симптомами системной воспалительной реакции, на фоне явного местного инфекционного процесса.
Теории сепсисаБактериологическая теория (И.В. Давыдовский, 1928). Все изменения, наступающие в организме являются результатом развития гнойного очага.Токсическая теория (В.С. Савельев и соавт., 1976). Сторонники этой теории придают большое значение не самому микроорганизму, а продуктам его жизнедеятельности – экзо- и эндотоксинам.Аллергическая теория (I.G. Royx, 1983). Основывается на данных, согласно которым бактериальные токсины вызывают в организме больного реакции аллергического характера.Нейротрофическая теория. Построена на основании работ И.П. Павлова о роли нервной системы в регуляции нейрососудистых реакций организма.Цитокиновая теория (W.Ertel, 1991) Занимает в настоящее время главенствующее положение. Она была выдвинута на основании экспериментальных и клинических исследований. Инфекционный агент сам по себе либо посредством эндотоксина индуцирует поступление в кровь значительного количества цитокинов.
Классификация сепсиса Первичный (криптогенный). Встречается относительно редко. Происхождение его не ясно. Предполагается связь с аутоинфекцией (хронический тонзилит, кариозные зубы, дремлющая инфекция).Вторичный сепсис развивается на фоне существования в организме гнойного очага: гнойной раны, острого гнойного хирургического заболевания, а также после оперативного вмешательства.
По локализации первичного очага:ХирургическийГинекологическийУрологическийОтогенныйОдонтогенный
По виду возбудителя:
По источнику:раневойпослеоперационныйвоспалительныйсепсис при внутренних болезняхПо времени развития:Ранний (до 10-14 дней с момента повреждения)Поздний (через 2 недели и более с момента повреждения).
Формы клинического течения сепсиса. Определенную ценность сохраняет выделение разных форм клинического течения сепсиса. Так, различают молниеносный, острый, сепсис в фазу реконвалесценции после острого сепсиса, подострый (затяжной) сепсис, рецидивирующий и хронический сепсис. Ориентация на клинические формы сепсиса полезна при выборе оптимальной тактики ведения больных. Молниеносный сепсис имеет наиболее тяжелое течение и крайне неблагоприятный прогноз. Клинически процесс протекает бурно, рано развивается септический шок, предопределяющий неблагоприятный исход в течение 2-3 суток после начала заболевания. При остром сепсисе генерализация патологического процесса становится необратимой на протяжении первых 3-7 дней. Подострый (затяжной) сепсис по клиническому течению занимает промежуточное положение между острым и хроническим сепсисом. Он может длиться до 3 и более месяцев. Определяющим признаком во многом клинически спорной формы – хронического сепсиса (хрониосепсис), помимо общей продолжительности заболевания, является субфебрильная температура, которая сохраняется в течение длительного времени.
Диагноз сепсиса не вызывает сомнений при наличии 3-х критериев: инфекционного очага, определяющего природу патологического процесса; ССВО (критерий проникновения медиаторов воспаления в системную циркуляцию); признаков органно-системной дисфункции (критерий распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного очага).
ЛечениеУчитывая сложность и многоплановость патофизиологических нарушений при сепсисе, все клиницисты подчеркивают необходимость комплексного лечения этого заболевания. Лечебные мероприятия состоят из общего лечения (антибактериальная, иммунотерапия, поддержание системы гомеостаза) и хирургического воздействия на очаги инфекции. Лечение больных сепсисом и септическим шоком должно осуществляться в условиях специализированных палат или блока интенсивной терапии с использованием современного мониторинга
Особенности местного лечения:вскрытие гнойного очага, адекватное дренирование гнойника,местное антисептическое воздействие,иммобилизация.
Общее лечение Общее лечение больного с воспалительным процессом должно начинаться с момента поступления его в стационар. Вначале проводится предоперационная подготовка, после операции - послеоперационное лечение, причем интенсивность и объем его тем больше, чем выраженное интоксикация.Общие методы лечения хирургической инфекции можно разделить на четыре вида: антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия,иммунокоррекция,компенсация функции органов и систем.
Антибиотикотерапия (АБТ) Несмотря на появление новых, фундаментальных представлений о сущности органных и системных повреждений при сепсисе, антибиотики продолжают играть важнейшую роль в лечении. Выбор схемы АБТ "первого дня" (до получения результатов бактериологического обследования) осуществляется в зависимости от локализации очага инфекции на основании известных вариантов доминирования микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам, тяжести состояния и иммунного статуса больного, фармакокинетики препарата, возможных побочных эффектов и его стоимости
Общие положения АБТ при сепсисе: 1. Для эмпирической АБТ выбирают антибиотик широкого спектра с бактерицидным типом действия или комбинацию препаратов, обладающих активностью в отношении потенциально возможных в данной клинической ситуации возбудителей.2. Внутривенный путь введения антимикробных средств является обязательным у пациентов с сепсисом. 3. Выбор дозы и кратности введения препарата зависят от типа бактерицидности и наличия постантибиотического эффекта, а также чувствительности микроорганизмов.4. После уточнения характера микрофлоры и ее чувствительности при необходимости вносят коррекцию в лечение: возможен переход на монотерапию, препарат более узкого спектра или менее дорогой
Клинико-лабораторные критерии эффективности антимикробной терапии у хирургических больных включают: • снижение температуры тела; • уменьшение лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига; • регресс других симптомов системной воспалительной реакции; • улучшение показателей газового состава крови, возможность отказа от ИВЛ; • регресс абдоминальной симптоматики; • элиминацию возбудителей из очага инфекции.
Критерии, на основании которых можно судить о достаточности антимикробной терапии и возможности её отмены: • стойкое снижение температуры тела до нормальных или субнормальных цифр, сохраняющееся не менее двух суток; • стойкий регресс других признаков системной воспалительной реакции; • положительная динамика функционального состояния ЖКТ (восстановление моторики, возможность естественного питания); • эффективное устранение экстраабдоминальных инфекционных процессов (нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция); • нормализация лейкоцитарной формулы.
Респираторная поддержка Адекватная и своевременная респираторная поддержка - один из стержневых моментов лечения сепсиса. В последние годы, наряду с известными аргументами в ее пользу (поддержание кислородного транспорта, уменьшение работы дыхания), был получен еще один: в условиях гипоксии резко увеличивается скорость реакции септического каскада. Восстановление органной и тканевой перфузии Восстановлению адекватной тканевой и органной перфузии может способствовать применение низкомолекулярных декстранов, плазмозаменителей на основе крахмала, гепарина 10-20 тыс. ед./сут. в/в, допамина 0,5-3 мкг/кг/мин, добутамина 2,5-5 мкг/кг/мин и др.
Нутритивная поддержка Развитие синдрома ПОН при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение искусственной питательной поддержки является крайне важным компонентом лечения. Оптимальная величина суточного калоража - 40-50 ккал/кг. Акцент необходимо сделать на энтеральном питании специальными смесями (Изокал, Нутрилан, Нутризон и др.). Данные смеси сбалансированы по основным питательным компонентам, высококалорийны, содержат добавки микроэлементов и витаминов. На энтеральный путь должно приходиться до 80% вводимого калоража.
Коррекция иммунных нарушений При тяжелом течении сепсиса наблюдается развитие вторичного иммунодефицита. Его появление наиболее типично для хирургической инфекции. Обширные гнойные раны с высоким уровнем бактериальной инвазии приводят к интенсивному потреблению факторов клеточного и гуморального иммунитета. Основной принцип иммунокоррекции при сепсисе - восполнение недостающего звена иммунной защиты. В острый период патологического процесса показана пассивная (заместительная) терапия иммуноглобуллинами, предназначенными для внутривенного введения: интраглобин (IgG) 2-5 мл/кг в течение 2-3 дней; пентаглобин (IgG и IgM) по 5 мл/кг/сут. трижды.
Экстракорпоральная детоксикация После выполнения радикальной санации очагов инфекции, устранения гиповолемии, восстановления периферической микроциркуляции, ликвидации гипоксии, обеспечения оптимальной АБТ, калорической поддержки, иммунокоррекции и при отсутствии грубых расстройств в системе гемостаза в лечении сепсиса с ПОН могут быть использованы методы экстракорпоральной детоксикации: гемофильтрация и плазмаферез. Ингибиторы свободных радикалов Их назначение показано в силу активации при сепсисе процессов свободно-радикального окисления и развития дисбаланса в системе перекисного окисления липидов, усиливающего структурные органные повреждения. В наибольшей степени увеличение скорости свободно-радикального окисления наблюдается при сепсисе, сочетающемся с респираторным дистресс-синдромом. Для повышения антиокислительного потенциала возможно применение витамина С, токоферола.
Заключение Таким образом, основными направлениями интенсивной терапии тяжелого сепсиса и СШ являются: 1. Гемодинамическая поддержка: ЦВД 8–12 мм рт. ст., АДср более 65 мм рт. ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация смешанной венозной крови не менее 70%. 2. Респираторная поддержка: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см водн. ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объем меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху. 3. Кортикостероиды: "малые дозы" – 240–300 мг в сутки. 4. Активированный протеин С: 24 мкг/кг/ч в течение 4 сут при тяжелом сепсисе (APACHE II более 25) или недостаточности двух систем органов и более. 5. Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом “Пентаглобин”. 6. Профилактика тромбоза глубоких вен. 7. Профилактика образования стресс-язв ЖКТ: применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы. 8. Заместительная почечная терапия при острой почечной недостаточности вследствие тяжелого сепсиса. 9. Нутритивная поддержка: энергетическая ценность питания 25–30 ккал на 1 кг массы тела в сутки; белок 1,3–2,0 г/кг/сут; глюкоза: 30–70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л; липиды: 15–20% небелковых калорий.
Презентация была опубликована 11 месяцев назад пользователемЕкатерина Сергеева
Презентация на тему: " Сепсис Сергеева Е.А Никольская Т.А 512 группа. Сепсис Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного." — Транскрипт:
1 Сепсис Сергеева Е.А Никольская Т.А 512 группа
2 Сепсис Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) в сочетании с остро возникшими признаками системной дисфункции и/или доказательствами микробной диссеминации.
3 Cепсис - ациклическое заболевание (т.е. без лечения приводящее к смерти), в основе которого лежит системный воспалительный ответ организма на бактериальную, как правило, условно-патогенную (чаще госпитальную) инфекцию, приводящий к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла, интоксикации, расстройствам гемостаза с обязательным ДВС сындромом и дальнейшей полиорганной недостаточностью (Н. П. Шабалов 2004)
4 Этиология Бактериологические посевы крови при сепсисе свидетельствуют о том, что причиной данного заболевания является стафилококк в 50-60% случаев, грам-отрицательная флора – в %, стрептококк – в 5-6%, у 25-30% больных высеять микрофлору из крови не удается.
6 В патогенезе сепсиса и его осложнений ведущую роль играют: 1)эндогенные медиаторы; 2)нарушение периферической микроциркуляции; 3)угнетение функции миокарда; 4)уменьшение транспорта и потребления кислорода тканями.
7 Одним из самых мощных пусковых агентов сепсиса является липополисахарид мембран грамотрицательных бактерий, обозначаемый как эндотоксын
8 Для септического шока характерны уменьшение системного сопротивления и артериальная гипотензия, а также угнетение сократительной способности миокарда, что является одним из ключевых моментов в его развитии и часто определяет исход заболевания.
9 Классификация По этиологическому фактору: стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, гонококковый, колибациллярный, анаэробный, смешанный По источнику: раневой, послеоперационный, при внутренних болезнях, криптогенный. По локализации первичного очага: гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный и др. По клинической картине: молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий,хронический. По клинико-анатомическим признакам: септицемия, септикопиемия По времени развития: ранний (развивается до 14 дней с момента повреждения), поздний (возникает через 2 недели после повреждения). NB! У взрослых
10 Сепсис означает, что патогенные микроорганизмы, исходящие из очага инфекции, попадают в кровоток и поселяются в другом участке тела. 1. ПРЕСЕПСИС - гнойно-резорбтивная лихорадка 2. ПОЗДНИЙ СЕПСИС - септицемия - септикопиемия
11 ГНОЙНО-РЕЗОРБТИВНАЯ ЛИХОРАДКА Свойственно наличие гнойного очага и симптомов интоксикации. возникает вследствие резорбции (всасывания) из ран, замкнутых гнойных полостей, гнилостных и анаэробных очагов продуктов тканевого распада, токсынов и ферментов микробов при выраженной потере белков с гноем.
12 СЕПТИЦЕМИЯ ( от греч. septikos гнилостный и haima кровь) Септицемия - наличие в кровеносном русле и во всем организме бактерий, которые в течение длительного времени периодически поступают в общий ток крови либо из раны, либо из нарушенных зон микроциркуляции, где резко замедлен кровоток. Септицемия - форма сепсиса, для которой характерен выраженный токсикоз, гиперергия и отсутствие гнойных метастазов.
13 СЕПТИКОПИЕМИЯ Септикопиемия (septicopyaemia; септико- + пиемия; сын. гнилогноекровие - устар.) - форма сепсиса, при которой наряду с явлениями интоксикации организма происходит образование метастатических абсцессов в различных тканях и органах.
14 Согласительная конференция американского общества пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии ACCP/SCCM (1991 г) бактериемия (инфекция), сындром системной воспалительной реакции (SIRS), сепсис, сепсис-сындром (тяжелый сепсис) септический шок, сындром системной мульти органной дисфункции (МОД).
16 НЕДОСТАТКИ ССВР Низкая специфичность и высокая чувствительность - до 90% пациентов ОРИТ с различной патологией могут иметь признаки ССВР Природа системного воспаления и структура ПОН на инфекцию и стерильное повреждение принципиально не отличаются
17 ПОКАЗАТЕЛИ ВИТАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
18 Критерии диагностики сындрома системного воспалительного ответа у новорожденных
20 Шкала SOFA, адаптированная к периоду новорожденности (Шмаков А.Н., Кохно В.Н., 2007) FiO 2 – концентрация кислорода во вдыхаемой смеси PaO 2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови
23 Новые критерии и классификация сепсиса (Сепсис 3) Локальная инфекция = инфекционный очаг ± сындром СВР Сепсис = инспекционный очаг + сындром СВР + СПОН Септический шок = инфекционный очаг+сындром СВР +необходимость использования катехоламинов
24 ОСНОВНЫЕ РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ СЕПСИСОМ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ Эпидемиология Смертность при сепсисе ниже в педиатрической практике (8,9% -10%), чем во взрослой (20% -30%). Некоторые возбудители относительно специфичны для неонатального периода (Streptococcus, Escherichia coli, Listeria, вирус простого герпеса). Патофизиология Дисфункция миокарда играет большую роль в клинической картине сепсиса у детей. Новорожденные и дети младшего возраста с большей вероятностью нуждаются в инотропной поддержке при сепсисе. Детская смертность чаще связана с уменьшением сердечного выброса, а не с низким системным сосудистым сопротивлением.
25 Проявления У детей больше жидкости во внеклеточном пространстве, что увеличивает риск развития гиповолемического шока. У детей ограниченный резерв ЧСС по сравнению со взрослыми, поскольку их нормальные показатели выше. Холодный шок более частое явление при сепсисе у детей, приводящие к нему катехоламин-рефрактерный низкий сердечный выброс и высокое ОПСС редко встречается у взрослых. Новорождённые и дети младшего возраста подвергаются большему риску возникновения ОРДС. Новорождённые подвергаются особенно высокому риску развития ДВС-сындрома в результате сепсиса. Гипокальциемия и гипогликемия чаще осложняют сепсис у детей.
26 Предрасполагающие факторы Включают в себя уникальные для детского возраста: врожденные заболевания обмена веществ, врожденные пороки сердца, внутриутробные инфекции и жестокое обращение с детьми. Ранняя диагностика и лечение Выявление сепсиса до развития гипотонии играет решающую роль в педиатрической смертности Гипотермия, как признак сепсиса, больше свойственна новорожденным и детям раннего возраста. Новорождённые, с их относительно большой площадью поверхности тела и незрелыми механизмами термогенеза, требуют постоянного поддержания оптимальной температуры. Возможны специфичные для детского возраста сосудистые доступы и пути введения препаратов: катетеризация пупочной артерии, вены, внутрикостные доступы.
27 СЕПСИС У НОВОРОЖДЕННЫХ
28 Критерии ССВР у новорожденных
30 Клинические признаки нарушения тканевой перфузии у детей (СШ) Холодные конечности Бледная или мраморная кожа Ослабление периферического пульса Значительная разница между центральным и периферическим пульсом Время наполнения капилляров свыше 2 секунд Заторможенность или раздражительность Снижение диуреза (
31 Клинические проявления септического шока
32 Лечение Септических больных необходимо лечить в отделениях интенсивной терапии, предпочтительно специализирующихся на оказании помощи пациентам с тяжелой гнойной инфекцией.
33 Задачи первого часа интенсивной терапии:
34 Алгоритм ИТ СШ у детей
35 ОБЕСПЕЧЕНИЕ АДЕКВАТНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ И ОКСИГЕНАЦИИ Интубация трахеи – принятие решения на основе клинических признаков! Препарат выбора для индукции анестезии при септическом шоке КЕТАМИН! Опиоиды и фентанил следует вводить небольшими болюсами в дозе 1-2 мкг/кг в течение 60 секунд
36 Местное лечение Хирургия септического очага, при этом следует отметить необходимость радикальной хирургической обработки и адекватного дренирования.
37 Общее лечение Должно быть своевременным и многокомпонентным. Эмпирическое лечение антибиотиками необходимо начинать до выделения и идентификации культуры, что крайне важно для успешного исхода. На ранних стадиях заболевания выбор антибиотиков основан на известных и распространенных вариантах бактериальной чувствительности и клинического опыта. Часто используется комбинация цефалоспоринов 3-й, 4-й генерации (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим и др.) с аминогликозидами (гентамицин, амикацин) Кроме антибиотиков используют антисептики (диоксидин, димексид)
38 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СТЕРОИДАМИ
39 ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СШ У НОВОРОЖДЕННЫХ
41 Биохимические маркеры, используемые в диагностике сепсиса СРБ ИЛ-6 Прокальцитонин LBP (lipopolysacharide binding protein) Липополисахарид-связывающий белок Пресепсын
42 РАСЧЕТ ОБЪЕМА ЖИДКОСТИ ДЛЯ (ФП) ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
43 Также используется: иммунотерапия (тимолин, имунофан, антистафилококковая плазма и др.) Десенсибилизация раннее адекватное энтеральное питание селективная кишечная деконтаминация.
Сепсис — инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при проникновении из местного очага инфекции в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.
Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного системного воспаления на инфекцию различной природы
(бактериальную, вирусную, грибковую).
Является выражением неадекватной (чаще гиперергической) реакции на инфект (реактологическая теория Абрикосова — Давыдовского) Отличается от прочих инфекций этиологическими, эпидемиологическими, клиническими, иммунологическими и патологоанатомическими особенностями.
ОСОБЕННОСТИ СЕПСИСА.
• Полиэтиологичен - наиболее частыми возбудителями являются стафилококки, менингококки, клебсиеллы, синегнойная и кишечная палочки; может вызываться грибами.
• Незаразен, не воспроизводится в эксперименте.
• Иммунитет не вырабатывается
• Протекает ациклически, клинические проявления трафаретны, неспецифичны и не зависят от возбудителя
• Морфологические изменения трафаретны, неспецифичны.
Бактеремия и сепсис
Отсутствие бактеремии не должно исключать возможность сепсиса при наличиии критериев, поскольку частота положительных посевов крови составляет 45%.
Показания для микробиологического исследования крови:
1. Стойкая гипертермия.
2. Озноб и гипотермия.
4. Признаки полиорганной дисфункции
Забор крови следует производить 3 раза в день с интервалом 1 час.
Клиническая значимость бактеремии:
1. Подтверждение диагноза и определение этиологии инфекционного процесса.
2. Доказательство развития сепсиса ( катетер-связанная инфекция).
3. Аргументация тяжести течения заболевания (инфекционный эндокардит).
4. Обоснование выбора или смены антибиотикотерапии.
5. Оценка эффективность терапии.
При сепсисе отмечаются местные и общие изменения 1. Местные изменения развиваются в очаге
внедрения инфекта (входные ворота) или в отдалении от него (реже) и представлены септическим очагом. Септический очаг — фокус гнойного воспаления в сочетании с лимфангитом, лимфотромбозом и лимфаденитом, которые возникают в результате распространения инфекции по лимфатической системе, а также флебитом и тромбофлебитом, развивающимся вследствие распространения инфекции по кровеносной системе
2. Общие изменения представлены а) дистрофией и межуточным
воспалением паренхиматозных органов (гепатит, нефрит, миокардит), а также васкулитами; б) гиперплазией лимфоидной и
кроветворной ткани с развитием генерализованной лимфаденопатии (увеличение л/у), септической селезенки (резко увеличенная дряблая селезенка с обильным соскобом пульпы) и лейкоцитоза (вплоть до развития лейкемоидной реакции).
Сепсис и септический шок. Клиника, диагностика, интенсивная терапия
| № | Слайд | Текст |
| 1 |  |
