Отличие скарлатины от мононуклеоза

Для мононуклеоза характерной считается триада гематологических изменений: наличие атипичных мононуклеаров (не менее 10 %), лимфомоноцитоз и увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов. В первые дни болезни типичные изменения в гемограмме могут отсутствовать, но у большинства больных они определяются довольно четко с конца 1-й недели болезни, хотя в отдельных случаях (особенно у лиц пожилого возраста) могут и запаздывать. Изменения в гемограмме, преимущественно в виде выраженного лимфоцитоза, могут сохраняться недели или даже месяцы после клинического выздоровления. Четкой корреляции между тяжестью течения и выраженностью изменений в лейкоцитограмме нет. Особенно отчетливо выражена мононуклеарная реакция на 2-й неделе болезни, нормализация гемограммы отстает обычно от клинического выздоровления и наступает на 4—5-й неделе болезни. СОЭ увеличена умеренно. При отсутствии соответствующих осложнений количество эритроцитов и тромбоцитов остается нормальным.

На высоте лихорадочной реакции в моче могут появляться единичные эритроциты и следы белка. При появлении желтухи становится положительной реакции на уробилин и желчные пигменты.

При наличии менингеального синдрома в спинномозговой жидкости обнаруживают невысокий лимфомоноцитарный плеоцитоз.

Объем биохимических исследований определяется особенностями течения заболевания. Даже при отсутствии желтухи бывает небольшое (в 2—3 раза) повышение активности АлАТ и АсАТ, а нередко и ЩФ. При появлении желтухи повышается уровень билирубина, более значительно увеличена активность ферментов цитолиза. Обычно преобладает прямой билирубин, но при развитии аутоиммунной гемолитической анемии возможно даже преобладание непрямого билирубина, что всегда должно вызывать тревогу у врача.

Специфические методы диагностики.

Серологические методы применяют наиболее часто. Они основаны на определении антител к антигенам вируса (ЕА, MA, VCA, NA), самих антигенов или титров гетерофильных антител.

Антитела к ЕА обнаруживают у 80% больных инфекционным мононуклеозом, а также лимфомой Беркитта и носоглоточной карциномой. Они появляются через несколько недель после начала заболевания и исчезают через несколько месяцев после выздоровления. Эти антитела являются маркерами тяжелого течения инфекционного мононуклеоза. Антитела к VCA появляются рано (уже в первые дни болезни), но нарастание титров идет очень медленно. При первичном инфицировании выявляют антитела класса IgM, которые быстро (через 1—2 мес) исчезают. Антитела класса IgG появляются почти в те же сроки, но сохраняются пожизненно, поэтому не позволяют судить об остроте процесса. Антитела к NA появляются поздно (после 3—4-й недели), уже в период выздоровления, но сохраняются длительное время. Пожизненное их выявление свидетельствует о персистенции вируса.

Выявление гетерофильных антител, способных агглютинировать эритроциты некоторых животных (быков, баранов, лошадей и др.), также используется для диагностики.

У 85—90 % больных эта реакция при инфекционном мононуклеозе бывает положительной даже при отсутствии четкой клинической симптоматики. Однако отрицательная реакция этот диагноз не исключает; при оценке результатов исследования следует помнить, что у детей отрицательные реакции бывают чаще, чем у взрослых, что связано с несовершенством иммунной системы: чем моложе ребенок, тем ниже диагностические возможности метода. Кроме того, необходимо учитывать сроки постановки реакции, так как возможно позднее появление антител.

Чаще всего ставится реакция Пауля—Буннелля—Давидсона, в качестве антигена используют эритроциты барана. При инфекционном мононуклеозе антитела выявляют в высоких титрах (до 1:1024). У здоровых реакция также может быть положительной, но титры не превышают 1:16. Реакция проста в постановке, но не отличается высокой специфичностью, она может быть положительной и при других заболеваниях — краснухе, гриппе, малярии, скарлатине и др. Поэтому оценивают ее в совокупности с клиническими проявлениями.

Существуют различные варианты серологических реакций по определению титров гетерофильных антител (реакции: Ловрика—Волнера, Томчика, Гоффа—Бауэра и др.).

Реакцию Гоффа—Бауэра ставят микрометодом (на стекле). По чувствительности и специфичности эта реакция превосходит другие методы.

Об остроте процесса можно судить по наличию в крови больного соответствующих антигенов: мембранный (МА) и капсидный (VCA) антигены — свидетели давнего инфицирования и латентной инфекции, тогда как ранний (ЕА) и ядерный (NA) антигены — показатели острой инфекции. С учетом того, что появление специфических антител нередко запаздывает, тем большее значение для ранней диагностики приобретает именно выявление антигенов EBN.

Вирус, содержащийся в слюне, отделяемом из носоглотки, крови, спинномозговой жидкости, можно выделить на культуре В-лимфоцитов. Метод трудоемкий и доступен лишь специальным лабораториям. Дополнительные методы. При обследовании больных часто приходится прибегать к УЗИ (помогает уточнить размеры печени и селезенки, а иногда и обнаружить лимфатические узлы различной локализации), рентгенографии легких (особенно при признаках обструкции дыхательных путей). Целесообразно делать ЭКГ в динамике. При возможности производят иммунологические исследования (наличие ИК, аутоантител, активность Т-лимфоцитов и др.). Иногда возникает необходимость в исследовании пунктатов лимфатических желез, печени и костного мозга (преимущественно при затянувшемся течении и в диагностически сложных случаях).

Диагноз инфекционного мононуклеоза основывается на следующих признаках:

• боль в горле (возможна ангина);

• увеличение печени (возможна небольшая желтуха с умеренным повышением активности ферментов);

• спленомегалия (часто выражена в большей степени, чем гепатомегалия);

• характерные изменения в крови (наличие лимфоцитоза и атипичных мононуклеаров более 10 %). Этот признак следует оценивать особенно внимательно, так как небольшое число таких атипичных клеток (до 10 %) иногда обнаруживается и при других инфекционных заболеваниях (грипп, корь, вирусный гепатит А и др.), что может послужить причиной диагностических ошибок.

Результаты серологических исследований помогают верифицировать диагноз.

Дифференциальный диагноз. Диагностика инфекционного мононуклеоза, особенно на догоспитальном этапе, весьма несовершенна. Заболевание часто идет под другим диагнозом, больных направляют к отоларингологу, гематологу, фтизиатру, хирургу, онкологу. Проводят многочисленные исследования и нередко неоправданные вмешательства (биопсия лимфатических узлов, пункция костного мозга, операции). Расхождение диагнозов достигает 40—60%. В какой-то мере это обусловлено как незнанием врача, так и недостаточной квалификацией лаборантов, от компетентности которых часто зависит своевременное распознавание инфекционного мононуклеоза как в поликлиниках, так и в стационарах.

Многообразие проявлений инфекционного мононуклеоза, вовлечение в процесс различных органов и систем расширяют круг заболеваний, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику: от обычных ангин до большого числа инфекционных, онкологических, гематологических заболеваний.

1. Поражение миндалин в виде ангины может наблюдаться при многих заболеваниях.

Бактериальная ангина (стрептококковая, стафилококковая) отличается:

— сильной болью в горле, гипертрофией миндалин без явлений фарингита, характером налетов (беловатые, легко снимающиеся), наличием нагноившихся фолликулов;

— увеличением и болезненностью лишь подчелюстных лимфатических узлов;

— отсутствием гепатолиенального синдрома;

— лейкоцитозом с нейтрофилезом, отсутствием мононуклеарной реакции. Иногда такая ангина наслаивается на течение инфекционного мононуклеоза, что затрудняет дифференциальную диагностику.

Для дифтерии миндалин характерны такие признаки:

— грязно-серые налеты, нередко выходящие за пределы миндалин, они с трудом снимаются, обнажая кровоточащую поверхность;

— отек слизистых оболочек ротоглотки преобладает над гиперемией;

— увеличены лишь подчелюстные и шейные лимфатические узлы;

— возможен отек клетчатки шеи;

— отсутствует гепатолиенальный синдром;

— нередко с первых дней выявляются признаки миокардита;

— нейтрофильный лейкоцитоз. Отличия ангины Симоновского—Венсана:

— умеренная боль в горле при резко выраженных изменениях на одной из миндалин;

— миндалина увеличена, на поверхности — глубокая кратерообразная язва, покрытая сероватым содержимым;

— увеличены лишь подчелюстные лимфатические узлы с пораженной стороны;

— нет мононуклеарной реакции в крови.

Лихорадка, ангина, сыпь, характерные для скарлатины, могут наблюдаться в таком сочетании и при инфекционном мононуклеозе. Но скарлатину отличают такие признаки:

— поражению миндалин свойственны все черты стрептококковой ангины;

— кожа лица ярко гиперемирована, с бледным носогубным треугольником;

— мелкоточечная сыпь появляется уже в 1-е сутки заболевания, наиболее обильная в паховых и подмышечных впадинах (скарлатино-подобная сыпь может наблюдаться и при мононуклеозе, но она не появляется в первый день болезни);

— отсутствуют генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия;

Лимфаденопатия, мелкопятнистая сыпь наблюдаются при краснухе. Но в отличие от мононуклеоза при этом заболевании:

— увеличиваются только шейные и затылочные лимфатические узлы;

— отсутствуют явления гранулезного фарингита и ангины;

— сыпь появляется с первых дней болезни;

— печень и селезенка не увеличиваются;

— интоксикация обычно выражена нерезко;

— атипичные мононуклеары отсутствуют.

2. С увеличением периферических лимфатических узлов, интоксикацией, ангиной, лихораДкой, гепатолиенальным синдромом может протекать и листериоз. Дифференциальная диагностика в таких случаях бывает довольно сложна. Учитывают то, что:

—- такие формы листериоза протекают по типу сепсиса и всегда тяжело;

— такие формы сопровождаются гектической лихорадкой, потливостью;

— решающими в диагностике могут оказаться лишь гемограмма и выделение листерий.

С лихорадкой, увеличением шейных, а иногда и подмышечных лимфатических узлов, болью в горле, увеличением печени и селезенки могут протекать аденовирусные заболевания. Отличия их от инфекционного мононуклеоза:

— частым симптомом бывает пленчатый, фолликулярный конъюнктивит (обычно односторонний);

— часто присоединяется кашель;

— отсутствует выраженная мононуклеарная реакция.

Генерализованная лимфаденопатия, лихорадка, гепатолиенальный синдром являются признаками и бруцеллеза, и мононуклеоза. Но для бруцеллеза характерны:

— отсутствие интоксикации на фоне высокой температуры (т.е. несоответствие степени токсикоза высоте и длительности лихорадки);

— отсутствие ангины, фарингита, мезаденита;

— поражение суставов (преимущественно крупных) по типу артритов;

— отсутствие мононуклеарной реакции.

Лихорадка, генерализованная лимфаденопатия бывают при СПИДе. Но всегда следует помнить, что мононуклеоз может сопровождать заболевания, протекающие с иммунодефицитом. Поэтому при мононуклеозе больного следует обследовать для исключения ВИЧ-инфекции. И наоборот, при СПИДе нужно обследовать больного на наличие EBV.

Туберкулез лимфатических узлов с инфекционным мононуклеозом объединяет наличие лимфаденопатии с возможным увеличением мезентериальных и бронхопульмональных лимфатических узлов, лихорадка различного типа. Однако при туберкулезе:

— отсутствуют фарингит, ангина, гепатолиенальный синдром;

— лихорадка чаще субфебрильная, но длительная и упорная;

— нередко можно обнаружить характерные для туберкулеза изменения в легких;

— мононуклеарная реакция отсутствует;

Пожалуй, одной из наиболее сложных является дифференциальная диагностика с острой цитомегаловирусной инфекцией, для которой также характерны лихорадка, увеличение печени и селезенки, к тому же оба заболевания сопровождаются атипичным моноцитозом. Поскольку возбудители обоих заболеваний имеют общие антигены, не все серологические реакции пригодны для их идентификации. При проведении дифференциального диагноза следует учитывать, что для цитомегаловирусной инфекции не характерна ангина, менее выражена мононуклеарная реакция. Но нередко уточнить диагноз позволяет лишь поставленная в динамике одна из реакций гетерогемагглютинации, которая остается отрицательной при ЦМВ-инфекции.

3. При наличии у больного желтухи инфекционный мононуклеоз может быть ошибочно принят за ВГА, предрасполагают к такой ошибке и общие для обоих заболеваний лихорадка, увеличение печени и селезенки. Но при ВГА:

— лихорадка длится не более 5 дней;

— боль в горле отсутствует;

— нет местной и генерализованной лимфаденопатии;

— активность цитолитических ферментов высока;

— на фоне характерной для ВГА лейкопении атипичные мононуклеары обнаруживаются редко, при этом их количество не превышает 10 % от общего числа лейкоцитов.

Хотелось бы обратить внимание на то, что в данном разделе дифференциальной диагностики основное внимание уделялось лишь клиническим различиям и особенностям гемограммы. Для того чтобы дифференциальная диагностика была проведена достаточно надежно и убедительно, обязательно следует использовать наиболее информативные для каждого сопоставляемого заболевания специфические методы обследования с учетом клинической формы и периода болезни.

В ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как лимфогранулематоз, лимфосаркома, острый лимфолейкоз. При значительном сходстве инфекционного мононуклеоза и этих заболеваний (увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, интоксикация) существенную помощь оказывает гемограмма. Румынские авторы при этом обращают внимание не только на большое количество атипичных мононуклеаров, появляющихся при мононуклеозе, но и характерный, как они считают, феномен отрыва фрагмента ядра (деструктивная фрагментация), возникающий в моноцитах при проникновении в них EBV. При лимфолейкозе часто возникает нормохромная анемия, а общее число лимфоцитов (с резким преобладанием зрелых форм) достигает 90—95 %. Но исследование пунктатов костного мозга считается обязательным, если у врача возникает мысль о лейкозе. При лимфогранулематозе отсутствуют изменения в ротоглотке (ангина, фарингит), а при исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз.

При проведении дифференциальной диагностики следует помнить о лекарственной болезни, токсоплазмозе, сепсисе. Главное: для этих заболеваний мононуклеарная реакция не характерна.

Госпитализация больных необязательна. Основные показания к госпитализации: тяжелое течение, наличие или угроза возникновения осложнений, течение заболевания на фоне выраженной иммунодепрессии. Не обязателен и постельный режим. Он рекомендован в случаях, когда имеются неврологические осложнения, резко увеличена селезенка.

Назначают диету №5а или №5 с учетом вовлечения в патологический процесс печени. Специфическое лечение не разработано. Опыт применения противовирусных препаратов (ацикловир, аденин, арабинозид, интерферон, ДНК-аза) пока не позволяет сделать четкое заключение об их эффективности при мононуклеозе.

Антибиотики на вирус действия не оказывают. Их целесообразно назначать лишь при наличии бактериальных осложнений или при применении глюкокортикостероидов.

При легкой и среднетяжелой формах болезни, протекающих без осложнений, назначение глюкокортикостероидов не показано, можно ограничиться такими десенсибилизирующими средствами, как тавегил, диазолин.

Явления гранулезного фарингита, мононуклеозной ангины, фаринготонзиллярного отека можно облегчить, назначая больным горячее питье, паровые ингаляции, горячие полоскания (настой ромашки, раствор фурацилина).

При возникновении осложнений проводят мероприятия, соответствующие характеру и тяжести осложнений. При неосложненном мононуклеозе лечебная тактика должна быть максимально щадящей, так как наблюдается наклонность больных к аллергическим реакциям из-за большого количества ауто- и гетерофильных антител.

Порядок выписки из стационара. Поскольку госпитализация не является обязательной, сроки выписки определяются состоянием пациента и его желанием. Приступать к работе (учебе) реконвалесцент может после нормализации температуры (но не ранее чем через 3—5 дней) и стихания клинических симптомов. Желательно на 2—3 мес освободить реконвалесцентов от занятий физкультурой, тяжелой физической работы. Диспансеризация их не предусмотрена, но, учитывая возможность затяжного течения, желательно, чтобы реконвалесцент хотя бы раз в месяц обращался для контроля к участковому врачу до полного исчезновения клинических симптомов и нормализации гематологических показателей. В отдельных диагностически сложных случаях может возникнуть необходимость в наблюдении гематолога.

При обострении процесса желательна госпитализация для углубленного обследования и лечения в условиях стационара.

Профилактика. Учитывая невысокую контагиозность инфекционного мононуклеоза, обязательная изоляция больных, проведение профилактических мероприятий в очаге не предусмотрены. Возможность передачи заболевания с донорской кровью позволяет ставить вопрос о более тщательном обследовании доноров для выявления среди них инфицированных EBV.

Работы по созданию вакцин против EBV в настоящее время — на стадии разработки различных типов их (полипептидная, из генома EBV) и изучения. По-видимому, они найдут свое применение в регионах, где распространены злокачественные формы, вызываемые EBV, а также в молодежных коллективах (студенты, военнослужащие срочной службы).

Дифференциальный диагноз инфекционного мононуклеоза следует проводить с такими заболеваниями, как ангина, дифтерия, скарлатина, аденовирусная инфекция, краснуха, псевдотуберкулез, вирусный гепатит , острый лейкоз, лимфогранулематоз.

1) Дифференциальный диагноз с дифтерией:

Общими признаками являются синдром интоксикации, повышение температуры тела , гиперемия слизистой оболочки зева, увеличением регионарных лимфатических узлов, боли про глотании, что также характерно для инфекционного мононуклеоза.

Однако для дифтерии характерно появление не снимающихся шпателем фиброзных налетов на миндалинах, сильного отека паротонзиллярной и шейной клетчатки, чего мы не наблюдаем у данной пациентки.

Так же ведущим признаком является гепатоспленомегалия, чего при дифтерии нет. В ОАК наблюдается лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз: дифтерия

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз абдоминальной формы острого инфаркта миокарда.

2) Дифференциальный диагноз со скарлатиной :

Общими признаками с инфекционным мононуклеозом являются лихорадка, боль в горле при глотании, гиперемия зева и слизистой оболочки, развитие ангины, и лимфоаденопатии.

Отличительными признаками инфекционного мононуклеоза от скарлатины в том, что кожные покровы пациента не покрыты сыпью или крупнопластинчатым шелушением (появляется на месте сыпи через 3-7 дней).

Так же явление гепатоспленомегалии не характерно для скарлатины.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз скарлатины.

3) Дифференциальный диагноз с лакунарной ангиной.

Общими признаками инфекционного мононуклеоза и лакунарной ангины является острое начало заболевания, слабость, боль в горле, повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов.

В отличие от инфекционного мононуклеоза у больных лакунарной ангиной ведущей жалобой будет боль в горле, воспалительные изменения небных миндалин наблюдаются с первого дня, развивается регионарный лимфаденит, а не распространенная лимфоденопатия.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз лакунарной ангины.

Окончательный диагноз.

На основании данных анамнеза, объективного осмотра, данных лабораторных методов исследования, проведенной дифференциальной диагностики, которые подробно описаны в соответствующих разделах, можно поставить окончательный диагноз:

Основной диагноз : Инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести .

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз поставлен на основании:

1.История настоящего заболевания: Со слов больной, заболела остро 18.09.17 когда появилась слабость, наличие симптомов интоксикации(повышение температуры тела до 37.7С, сопровождающееся ознобом), боль в горле.

2. Синдрома тонзиллита : при осмотре зева наблюдается яркая гиперемия дужек, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, гипертрофированы, разрыхлены, отечны, с гнойным налетом беловато-желтого цвета.

3. Синдрома лимфоаденопатии: отчетливо увеличены подчелюстные лимфатические узлы, болезненны, не спаяны.

4. Синдрома гепатоспленомегалии: печень выступает из-под края реберной дуги на 2см.

5. Данных эпиданамнеза: Накануне заболевания перенесла переохлаждение. Воду пьет кипяченную. Личную гигиену соблюдает .

6. Данных инструментальных и лабораторных исследований: в ОАК лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1.Режим постельный . Диета: ОВД

2.Дезинтоксикационная терапия в/в капельно 10 дней

Sol. Sterofundini 500,0 ml

Sol. Acidi ascorbinici 5%-5ml

Sol. Natrii chloridi 0,9-400,0ml

3.Антибактериальная терапия 10 дней :

Sol. Ceftriaxoni 2,0 в/в струйно 1 раз в день

4. Десенсибилизирующая средства 5 дней :

Sol. Dimedroli 1%-1ml

5. Гепатопротекторы 10 дней: Caps. Phosphoglivi 1к 3 раза в день внутрь во время еды.

6. Полоскание зева раствором антисептика :

Фурациллин 1:5000 , 3 раза в день.

Жалобы: Слабость, боль в горле, повышение температуры тела до 37.5С, редкий сухой кашель, увеличение лимфатических узлов.

АД – 120/80 мм рт. ст.

Температура тела – 37.5 С.

Объективно: Состояние средней тяжести.

Сознание ясное, контактна , ориентирована в месте и времени.

Кожные покровы и склеры обычной окраски, сухие, горячие на ощупь, сыпи нет, цианоза , акроцианоза нет. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозно-слизистое, скудное.

Слизистые оболочки: В зеве яркая гиперемия дужек, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, гипертрофированы, разрыхлены, отечны, с гнойными налетами беловато-желтого цвета. Легко снимаются шпателем, слизистая не кровоточит. Лимфатические узлы увеличены (подчелюстные), 1,5 *1, 0 см, болезненные, не спаяны между собой.

Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные.

Язык влажный. Живот не увеличен, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Печень увеличена на 2см.

Лабораторно: ОАК гемоглобин 143г/л, тромб. 167тыс, лейк. 5,5 тыс, лимфомоноцитоз: л /61%, м/ 15%, СОЭ 6мм/ч. АЛТ-856 е/л, АСТ 438е/л, ЩФ 312е/л .

Лечение: 1.Режим постельный . Диета: ОВД

2.Дезинтоксикационная терапия в/в капельно 10 дней

Sol. Sterofundini 500,0 ml

Sol. Acidi ascorbinici 5%-5ml

Sol. Natrii chloridi 0,9-400,0ml

3.Антибактериальная терапия 10 дней :

Sol. Ceftriaxoni 2,0 в/в струйно 1 раз в день

4. Десенсибилизирующая средства 5 дней :

Sol. Dimedroli 1%-1ml

5. Гепатопротекторы 10 дней: Caps. Phosphoglivi 1к 3 раза в день внутрь во время еды.

6. Полоскание зева раствором антисептика :

Фурациллин 1:5000 , 3 раза в день.

Жалобы: Слабость, боль в горле уменьшилась, редкий сухой кашель, увеличение лимфатических узлов.

АД – 120/80 мм рт. ст.

Температура тела – 36.6С

Объективно: Состояние средней тяжести.

Сознание ясное, контактна , ориентирована в месте и времени.

Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные.

Язык влажный. Живот не увеличен, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Печень увеличена на 2см.

Лечение: 1.Режим постельный . Диета: ОВД

2.Дезинтоксикационная терапия в/в капельно 10 дней

Sol. Sterofundini 500,0 ml

Sol. Acidi ascorbinici 5%-5ml

Sol. Natrii chloridi 0,9-400,0ml

3.Антибактериальная терапия 10 дней :

Sol. Ceftriaxoni 2,0 в/в струйно 1 раз в день

4. Десенсибилизирующая средства 5 дней :

Sol. Dimedroli 1%-1ml

5. Гепатопротекторы 10 дней: Caps. Phosphoglivi 1к 3 раза в день внутрь во время еды.

6. Полоскание зева раствором антисептика :

Фурациллин 1:5000 , 3 раза в день.

Жалобы: Слабость, боль в горле уменьшилась,редкий сухой кашель, увеличение лимфатических узлов.

АД – 120/80 мм рт. ст.

Температура тела – 36.6С

Объективно: Состояние средней тяжести.

Сознание ясное, контактна , ориентирована в месте и времени.

Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные.

Язык влажный. Живот не увеличен, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Печень увеличена на 2см.

Лечение: 1.Режим постельный . Диета: ОВД

2.Дезинтоксикационная терапия в/в капельно 10 дней

Sol. Sterofundini 500,0 ml

Sol. Acidi ascorbinici 5%-5ml

Sol. Natrii chloridi 0,9-400,0ml

3.Антибактериальная терапия 10 дней :

Sol. Ceftriaxoni 2,0 в/в струйно 1 раз в день

4. Десенсибилизирующая средства 5 дней :

Sol. Dimedroli 1%-1ml

5. Гепатопротекторы 10 дней: Caps. Phosphoglivi 1к 3 раза в день внутрь во время еды.

6. Полоскание зева раствором антисептика :

Фурациллин 1:5000 , 3 раза в день.

Эпикриз

Было проведено исследование: Общий анализ крови

Общий анализ мочи, Биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной стенки, Рентгенография грудной клетки, Яйца гельминтов не обнаружены.

Поставлен диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести.

Эффект от проведенной терапии имеется и характеризуется снижением всех симптомов возникших на момент болезни пациента и улучшением общего состояния больного.

Доктор, здравствуйте!
Помогите разобраться с ситуацией.
Девочка 8лет.
27.01 пятница.- утром заболело немного горло. Вечером дочь отказалась от ужина, т.к стало больно глотать. в 22ч. t-39 . Горло было очень красное, на нёбе красные точки. На миндалинах небольшой налет. Тем-ру сбили нурофеном 15мл. до 38. + эриус 5мл.

30.01. воскресенье - тем-ра в 7утра 37, далее днем 36,8 . Сдали мазки и кровь.
В течении дня без жаропонижающих, а/б пьем, появился аппетит (пюре глотаем без слез), боли в горле уменьшились. Сыпь прибавилась на ногах до колен. Но она бледная, у дочки кожа белая очень и от этого заметна. На щеках явной красноты не заметила, лоб ,нос просто бледно красный сплошной, носогубный треугольник не особо белый. Язык обложен, но не малиновый.
Пришли анализы крови и АСЛО. Посев на флору будет готов через 5-6 дней
Посмотрите, пожалуйста анализы в следующем сообщении..
Сидим пока гадаем скарлатина, мононуклеоз или энтеровирус?
К врачу завтра вечером зайду покажу анализы, расскажу про динамику.

Доктор, здравствуйте!
Спасибо огромное за ответ! Спасибо за то, что Вы есть на этом форуме и тратите своё драгоценное время на нас впечатлительных дам ))
Вы у нас свет в окошке медицины!
И это не пустые слова, я редко делаю комплименты ))
И не уходите прошу с форума. Вы нам нужны! И платно тоже ))

Теперь ждем результаты мазков из зева на микрофлору (готов будет воскресенье или понедельник).

Пришли результаты мазков из зева.

Посев на дифтерию - Роста C.diphtheriae не выявлено

Посев на флору и АЧ (расшир.) - Streptococcus viridans 10^3 KOE/тамп
Комментарий -- нормальная флора.

Получается доктор Игорь был прав, что это стрептококковая инфекция.
Но низкий титр ( норма) наверное получился из-за того, что приняли антибиотик в субботу и он сразу же помог снизить тем-ру, а мазок в воскресенье взяли утром.
Получается это не скарлатина, а ангина с сыпью вызванная альфа-гемолитическим стептококком . Хоть не сидеть 21 день дома, раз не высеяли бета-гемолитический стрептококк.

Спасибо доктор за ответ!
Муж сразу сказал версию *руками занесла* ))
А я уже панику навожу и по врачам бегаю.

Только сейчас заметила, что я не правильно написала название капель, спасибо поправили -ТОБРЕКС.

Что за инфекция ходит сказать сложно, она разная .
Но мы по ходу заразили подружку по классу (( у неё через день, когда у нас подъем тем-ры горло заболело и язык обложило , Тем-ра 37-37,5 , дня 2 была. Сыпи нет, насморка нет. Но уже неделя проходит, а горло всё беспокоит её, сидят дома, аппетит пропадал. В понедельник к врачу идут. Антибиотики не пили (мама против а/б), мазки не сдавали, анализ крови тоже. А так девочка редко болеет.

В классе у нас мальчик вышел после болезни , была ангина по словам мамы не гнойная, но антибиотик пили.Этот мальчик часто болеет. Моя дочка с ним общалась после выписки 4 дня.

Ещё мальчик заразился ( может от нас, а может и нет, но рядом сидели) , общались в тот день на кружке ,когда у нас поднялась тем-ра . Вот у него через 2 дня , тем-ра 39,5, бред, немного горло и кашель сразу сухой. Врач назначил антибиотик, и противовирусные. Ему уже лучше, но кашель ещё есть. Сегодня сестра заболела его(( Класс его отправили на карантин большая заболеваемость.

1\ может ли ребенок поправиться без АБ. Ответ: может. Даже при БГСА. Девушки - не забываем, что теми же БГСА, пневмониями дети болели до эры АБ. И поправлялись, да в каком-то проценте были осложнения, но поправлялись, кто-то быстро, кто-то медленно. Поэтому сегодня - АБ конечно резко свели практически на нет все осложнения от стрептококка, но надо все же тактику выбирать, ибо всем подряд АБ не назначишь. Да и не надо. Т.е. я хочу сказать, что определившись с типом инфекции - все же надо оценить объективную ситуацию и риски, а потом - назначать АБ, либо ждать.
PS: осложнения от БГСА важны после 6 лет, до 5-6 лет риска практически нет.
2\ Супракс. Да, это не АБ первого ряда. Но - второго ) Я сказал в точку, потому что при стрептококке назначение АБ приводит к лизису температуры в течение первых суток. Стрептококк ОЧЕНЬ чувствителен к цефалоспоринам. Что касается первого ряда - амоксициллинов - есть некоторые проблемы с аллергизацией, но не это главное. Главное то, что стрептококк повсеместно приобретает определенную устойчивость к амоксициллинам, а преодолеть оную можно двумя способами:
a\ назначая его в адекватной дозировке ( 40-50 мг на кг в сутки), чего педиатры боятся делать, тем самым получая дальнейшие осложнения и не понимая, что повышение дозы - самый сегодня адекватный способ сломить устойчивость, ибо тот же ВОЗ и американская ассоциация педиатров для преодоления устойчивости рекомендует 80 мг на кг. А у нас по-старинке дают на глазок, исходя из 15-20 мг.
б\ добавляя клавуланат ( т.е. всякие клавы) - а это тут же приводит к разжижению стула и повсеместному крику о дисбактериозах. И доза не менее 40 мг все же должна выдерживаться.
А супракс на этом фоне - д'Артаньян: доза легко подсчитывается, 1 раз в день, вкусный сиропчик и осложнения маловероятны.

А вот дальше - сложнее. Назначаешь 1-2 лекарства или просто рекомендации по ведению, и тут начинается непонимающий взгляд ( это для рф) - и все? ВСЕ ЖДУТ ПРОСТЫНЮ назначений. расстраивает это. Масса времени уходит на убеждение- вы ТОЧНО сделайте как я говорю и все будет ок (а так и выходит), так нет же - эти бесконечные полоскания и леденцы + эреспалы и куча отхаркивающих + ингаляции . о противовирусных просто тихо молчу и тд итп. Сложно. И что самое главное, я понимаю что все не врачи, но . у людей в большинстве логика как-будто и не логика, нарушены все причинно-следственные выводы, например:
a\ моему брату помогло, и ей поможет ( смешно, но так даже у врачей! один коллега назначает противовоспалительное женщине (с большим суставным эффектом, суставы при этом не болят) - говорю - почему именно этот выбор, а не вольтарен? ответ убивает - мне помог! что тут уж о пациентах. ). Логично было бы: в той конкретной ситуации препарат сработал, это абсолютно не значит, что он сработает сейчас у другого человека. Более того - ТОТ человек мог поправиться и сам, а препарат был лишь фоном. Это ж надо учитывать.
б\ я пью долго что-то- и нам помогло ( желудок, глаза, лимфоузлы и тд, особенно для детства). А ни у кого нет вопросов, что . само прошло? не из-за , а вопреки? Или слово само - уже нет? замечу, что у нас в большинстве случаев все САМО и проходит, мы лишь немного помогаем. Чаще вредим конечно, но САМО сильнее.
в\ куча разрекламированных ничего неделающих препаратов. С этим сложнее. Тут сложнейший эффект плацебо. И что немаловажно - он помогает, ну не разрушать же эту систему веры. Взамен-то дать нечего. Могу здесь много написать об альтернативных действиях, но пока не буду ) встал с утра не для того, надо кое-что обработать, а написал уже тыщу строк ))

Читайте также: