Лептоспироз клинические рекомендации взрослые инфекции

Что такое лептоспироз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Лептоспироз (болезнь Васильева — Вейля, водная лихорадка, нанукаями) — острое инфекционное заболевание, вызываемое патогенными бактериями рода Leptospira, поражающими печень, почки, мышцы, лёгкие, центральную нервную системы (ЦНС), селезёнку и другие органы.

Клинически характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, увеличением печени и селезёнки, распадом мышечной ткани и почечными синдромами. Летальность составляет (даже в случае своевременно начатого лечения) до 40%.

Виды — L. interrogans (около 200 серотипов) и L. biflexa (сапрофит)

Представляют грамм-отрицательную бактерию-спирохету, имеет спиралевидную форму, концы закручены в виде крючков, количество завитков зависит от длины (в среднем 20). Обладают многообразной подвижностью (тип движения — вращательно-поступательный), с которой связана их высокая инвазионная способность (внедрение в организм через клеточные и тканевые барьеры). Способны быстро перемещаться в направлении более вязкой среды.

Углеводы не ферментируют. Имеется эндотоксин, а также некоторые факторы патогенности: гиалуронидаза, фибринолизин, гемолизин и другие.

Содержит антигены: белковый соматический (определяет видовую специфичность) и поверхностный полисахаридный (определяет группы и серовары).

Выращиваются на средах, включающих сыворотку крови. Строгие аэробы, то есть существуют только в условиях кислородной среды. Являются гидрофилами: важное условие для жизни — повышенная влажность окружающей среды. Растут медленно (5-8 дней). При серебрении приобретают коричневый или чёрный цвет, по Романовскому — Гимзе окрашиваются в розовый или красноватый цвет.

Относительно неустойчивы во внешней среде, при кипячении или подсушивании погибают мгновенно, под воздействием дезинфектантов — в течении 10 минут. При низких температурах, например, в замороженном мясе сохраняются до 10 суток, летом в пресноводных водоёмах — до одного месяца, во влажной почве — до 270 суток, в молоке — до одного дня, в почках животных при разделке и охлаждении (0-4°C) — до одного месяца. [2] [3]

Зоонозное заболевание. Очень распространён (убиквитарен).

Источник инфекции — дикие грызуны и насекомоядные животные (инфекция протекает бессимптомно), лисицы, домашние животные (коровы, овцы, козы, собаки, лошади, свиньи, являющиеся антропургическими очагами, у которых инфекция может протекать в различных клинических формах, в том числе носительства), выделяющие лептоспир при мочеиспускании в природную среду. Больной человек теоретически может быть заразен.

Механизм передачи: фекально-оральный (алиментарный, водный, контактно-бытовой) и контактный (разделка мяса, купание, хождение босиком по влажной почве).

Водная лихорадка имеет профессиональный характер, болеют преимущественно дератизаторы (специалисты по уничтожению грызунов), доярки, фермеры, пастухи, лесники, охотники, ветеринары, шахтёры, а также купальщики в лесных и луговых водоёмах.

Характерна летне-осенняя сезонность.

Иммунитет стойкий, типоспецифический. [1] [3]

Симптомы лептоспироза

Инкубационный период — от 4 до 14 дней. Начало острое.

синдром общей инфекционной интоксикации (с лихорадкой постоянного типа);
гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезёнки);
синдром рабдомиолиза (разрушение и гибель клеток скелетной мышечной ткани);
синдром поражения почек (ведущий синдром заболевания);
менингеальный синдром (вовлечение в патологический процесс мозговых оболочек);
синдром нарушения пигментного обмена (желтуха) — с его появлением состояние ухудшается;
геморрагический (в том числе с лёгочным кровотечением);
экзантемы (кожные высыпания);
поражения дыхательной системы (пневмония);
поражения сердечно-сосудистой системы (миокардит).

Начало заболевания характеризуется внезапным повышением температуры тела до 39-40°C (продолжительность до 10 дней), сопровождающееся потрясающим ознобом, нарастающей головной болью, бессоницей, нарушением аппетита, тошнотой и выраженной жаждой. Появляются боли в мышцах (преимущественно в икроножных), позже присоединяется желтушность кожи и слизистых оболочек, высыпания на коже различного характера.

На 3-6 сутки появляются высыпания на туловище и конечностях (сыпь различного характера – пятнисто-папулёзная, мелкопятнистая, мелкоточечная, петехиальная, эритематозная с тенденцией к слиянию; после разрешения оставляет шелушение).

При развитии желтухи на 3-5 день появляется желтушное окрашивание кожи различной интенсивности, иктеричность (желтушность) склер, темнеет моча.

Характерным признаком является выраженная болезненность икроножных мышц, особенно при надавливании на них, а также ограничение подвижности больного из-за боли. Периферические лимфоузлы не изменяются. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия, понижение артериального давления, глухость сердечных тонов. Возможно развитие ринофарингита и пневмонии.

К 3-4 дню увеличиваются размеры печени и селезёнки, из-за кровоизлияний появляются боли в животе. При фарингоскопии наблюдается умеренная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, иногда энантема (сыпь на слизистых оболочках), язык сухой, покрыт жёлто-коричневым налётом. Характерна олигоанурия (снижение количества выделяемой мочи), тёмная моча, болезненность при поколачивании по поясничной области.

Для заболевания при отсутствии адекватного лечения характеры рецидивы (через 2-7 дней нормальной температуры тела возобновление клинических проявлений) и обострения (на фоне течения заболевания усиление клинической симптоматики).

После болезни характерна длительная астения (нервно-психическая истощённость), мышечная слабость (резидуальные явления), возможно формирование хронической почечной недостаточности.

Лептоспироз у беременных протекает крайне тяжело: возникает высокий риск выкидыша, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома и смертельного исхода. [1] [2] [4]

Патогенез лептоспироза

Входные ворота — кожа с нарушением её целостности, слизистые оболочки ЛОР-органов, глаз, желудочно-кишечного тракта. В месте внедрения изменений не наблюдается (без первичного аффекта). Лимфогенно возбудитель пробирается в регионарные лимфатические узлы (опять же без воспалительных изменений) и далее гематогенно (через кровь) разносится во все органы и ткани, где наблюдается развитие и накопление лептоспир. Это время соответствует инкубационному периоду (то есть нет никакой симптоматики).

После мнимого благополучия происходит вторичный выброс лептоспир и их токсинов в кровь (при разрушении первичным звеном иммунной системы), что обуславливает начало клинических проявлений заболевания. Яды и продукты жизнедеятельности лептоспир воздействуют на стенку капилляров, что повышает их проницаемость и нарушает функционирование. Глобальный капилляротоксикоз ведёт к возникновению геморрагического синдрома (избыточной кровоточивости). Возникают кровоизлияния в надпочечники, что ведёт к острой надпочечниковой недостаточности.

Появление желтухи обусловлено отёком, деструктивно-некротическими поражениями паренхимы (ткани печени) и распадом эритроцитов посредством гемолизинов. В почках повреждается эпителий почечных канальцев и всех структурных слоёв, что проявляется нарушением образования и экскреции мочи, доходя до стадии острой почечной недостаточности. Иногда происходит проникновение лептоспир через гематоэнцефалический барьер и развитие бактериального поражения оболочек мозга (формирование менингита). Поражаются скелетные мышцы (рабдомиолизис), особенно икроножные. Через 4-6 недель при благоприятном течении формируется иммунная защита и происходит элиминация (устранение) возбудителя. Хронизация инфекции не характерна. [2] [4]

Классификация и стадии развития лептоспироза

По степени тяжести:

тяжелый (выраженная желтушное окрашивание кожи, тромбогеморрагический синдром, острая почечная и надпочечниковая недостаточность, менингит, часто так называемый синдром Вайля — лептоспироз с сильной лихорадкой, выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, снижением гемоглобина и синдромом нарушения пигментного обмена);
средней тяжести;
лёгкой степени тяжести.

По клинической форме:

типичная;
геморрагическая;
желтушная;
ренальная (почечная);
менингеальная;
смешанная.

Классификация по МКБ-10:

А27.0 Лептоспироз желтушно-геморрагический;
А27.8 Другие формы лептоспироза;
А27.9 Лептоспироз неуточнённый.

По наличию осложнений:

без осложнений;
с осложнениями (инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность, ДВС-синдром и другие). [1][5]

Осложнения лептоспироза

острая почечная недостаточность (олигоурия, анурия, рост уровня креатинина);
менингит, менингоэнцефалит, полиневрит;
миокардит;
пневмония;
ирит, увеит, иридоциклит (глазные осложнения);
отит (воспаление уха);
у детей может наблюдаться повышение артериального давления, холецистит и панкреатит;
синдром Кавасаки (развитие миокардита, сопровождающегося водянкой желчного пузыря, экзантемой, покраснением и припухлостью ладоней и подошв с последующей десквамацией кожи). [1][2]

Диагностика лептоспироза

клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, анэозинофилия, повышение СОЭ, анемия, тромбоцитопения);
общий анализ мочи (анурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, эритроцитурия);
биохимический анализ крови (билирубинемия преимущественно за счёт непрямой фракции, снижение протромбинового индекса, повышение АЛТ, АСТ, КФК-ММ, ЛДГ общ, ЩФ, креатинина, СРБ);
люмбальная пункция при менингите (цитоз до 500 кл в 1 мкл, нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка);

бактериальный посев на листерии (материал — кровь, моча, ликвор на среды с добавлением 5 мл воды и 0,5 мл сыворотки кролика — среда Терского);

пассажи на животных;
серологические иммунологические реакции (РСК, РНГА, РНИФ, РМА, ИФА и другие);
ПЦР диагностика;
микроскопия в тёмном поле (материал — кровь, ликвор, моча);

биопсия икроножных мышц с последующим серебрением биоптата;
ЭКГ (диффузные поражения). [2][4]

Лечение лептоспироза

Место лечения — инфекционное отделение больницы, отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Режим — палатный, постельный.

Диета № 7 или № 2 по Певзнеру (с ограниченим Na+ и контролем жидкости).

В виду выраженной аллергизации, полиорганного характера патологии незамедлительно показано введение стандартных доз глюкокортикоидов и последующая незамедлительная антибиотикотерапия (наиболее эффективна в первые трое суток заболевания). Могут быть применены препараты пенициллина, тетрациклиновая группа, фторхинолоны. Этиотропное лечение вначале должно проводиться под непрерывным контролем медицинского персонала, так как возможно развитие реакции Яриша — Герксгеймера (массивный бактериолизис и, как следствие, инфекционно-токсический шок).

При отсутствии антибиотиков возможно введение специфического гамма-глобулина на фоне десенсибилизации.

Патогенетически обосновано назначение глюкокортикостероидов, переливание плазмы, гепаринотерапия (при развитии ДВС-синдрома), сердечных гликозидов, вазопрессоров, гипербарической оксигенации, мочегонных энтеросорбентов. При ухудшении состояния больной переводится в ОРИТ, проводиться перитонеальный диализ.

Выписка из стационара осуществляется после нормализации температуры тела, клинического состояния и лабораторных показателей. За реконвалесцентами осуществляется динамическое наблюдение в течении шести месяцев с периодическими (раз в два месяца) осмотрами врачом-инфекционистом и лабораторным обследованием. [1] [3]

Прогноз. Профилактика

Прогноз при своевременно начатой терапии в случаях средней и лёгкой степени тяжести относительно благоприятный, при развитии тяжёлого течения заболевания и осложнений возможен летальный исход.

Меры профилактики и противоэпидемические мероприятия:

проведение борьбы с грызунами (дератизация);
вакцинация восприимчивых домашних животных, спец. работников;
соблюдение рекомендаций по купанию, использование защитной одежды;
контроль за объектами централизованного водоснабжения;
санитарно-гигиеническое просвещение населения. [1][4]

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

1. Краткая информация

Лептоспироз – острое зоонозное инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, тромбогеморрагическим синдромом, поражением почек, печени, ЦНС и мышц.

Возбудители анаэробы, 200 серовариантов 25 серологических патогенных групп рода Leptospirae, семейства Spirochaetalis.

В России серогруппы лептоспир:

Icterohaemorragia,
Hebdomadis,
Tarassovi,
Canicola,
Pomona,

Факторы патогенности лептоспир:

эндотоксин,
экзотоксиноподобные вещества,
гемолизины,
фибринолизин.

устойчивы во внешней среде,
гидрофильны,
28-30°С оптимальны для роста,
в открытых водоемах сохраняются до 1 мес.,
на пищевых продуктах сохраняются несколько дней,
чувствительны к нагреванию, высушиванию, УФО, дезинфекции,
чувствительны к пенициллину, стрептомицину, тетрациклинам, макролидам,
внедряются через поврежденную кожу, слизистые оболочки,
первичная бактериемии кратковременна,
размножение в печени, селезенке, почках 2-30 дней,
выработка антител на 3-4 нед., сначала IgM, затем – IgG.

Источник инфекции в очагах:

природных - грызуны, насекомоядные, парнокопытные, хищные животные, птицы;
антропургических - рогатый скот, лошади, свиньи, собаки, домовые мыши и крысы.

водный – основной;
контактный (через почву) реже;
пищевой нечасто.

Восприимчивость людей высокая.

Больные лептоспирозом не заразны.

Дети до одного года лептоспирозом не болеют.

Лептоспироз (А27):

А27.0 – Лептоспироз желтушно-геморрагический;

А27.8 – Другие формы лептоспироза;

А27.9 – Лептоспироз неуточненный.

1. Желтушная;
2. Безжелтушная.

По степени тяжести:

1. Легкая;
2. Среднетяжелая;
3. Тяжелая.

1. Без осложнений;
2. С осложнениями:

1. Инфекционно-токсический шок;
2. Острая почечная недостаточность;
3. Острая печеночно-почечная недостаточность;
4. Тромбогеморрагический синдром и др.

1. Без рецидивов;
2. Рецидивирующее.

2. Диагностика

Общие подходы к диагностике:

сбор анамнеза,
клинический осмотр,
лабораторные и специальные методы обследования.

Уточнить опорные эпидемиологические признаки:

место проживания (сельская местность, эндемичный регион),
купание в открытых водоемах,
забор воды из источников, не прошедших санэпидконтроль,
занятие сельскохозяйственными работами, охотой, рыбной ловлей,
употребление в пищу продуктов, зараженных мышами, крысами и другими грызунами.

повышение температуры,
ухудшение самочувствие,
сыпь,
светобоязнь,
ощущение инородное тела в глазах,
желтушности кожи,
носовые кровотечения,
боли в животе,
рвота,
жидкий стул черного цвета,
снижение частоты мочеиспусканий.

Выявление опорных клинических признаков лептоспироза:

интоксикационный синдром (головная боль, слабость, снижения аппетита, тошнота, рвоты),
лихорадка,
синдром желтухи.

Длительность инкубационного периода 7-14 дней.

Заболевание в желтушной и безжелтушной форме:

острое начало,
выраженная интоксикация,
лихорадка высокая, ремитирующая или постоянная,
повторные лихорадочные волны.

При подозрении на лептоспироз выявление опорных клинических признаков:

синдром миалгии - с первых часов резкие спонтанные боли, особенно в икроножных мышцах, сопровождаются гиперестезией кожи, пальпация мышц голеней, бедер, поясницы резко болезненна, передвижение затруднено.
экзантемы - гиперемия и пастозность лица, шеи, груди, глотки, на 3-5-й день на туловище и конечностях появляется пятнисто-папулезная (безжелтушная форма) и петехиальная (желтушная форма) сыпь и держится 1-7 суток, часто герпес симплекс.
конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.

Выявление симптомов поражения печени и почек:

желтуха с 3-5 дня,
гепатомегалия,
спленомегалия (при легкой и среднетяжелой относительно редко),
тромбогеморрагический синдром при нарушении синтеза свертывающих факторов при тяжелой форме,
потемнение мочи,
олигурия 2-7 сутки с последующей полиурией.

Выявление симптомов поражения систем органов:

ССС - тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение АД, приглушение тонов сердца при инфекционной кардиопатии или миокардите.
дыхательной системы - токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром.
ЦНС - головные боли, бессонница, судорожный синдром, положительные менингиальные симптомы.
ЖКТ - боли, иногда приступообразные, диспепсические расстройства при развитии панкреатита, холецистита.

В 1 день госпитализации - бактериоскопическое исследование (микроскопия в темном поле):

цитратной крови,
мочи,
ликвора,
транссудата из грудной и брюшной полости.

Бактериологическое исследование – посев крови, мочи, ликвора.

Серологические методы (РМА, РСК, РНИФ) в парных сыворотках с информативностью 96-98%:

с 6-12 дня антитела IgM подтверждают острую фазу лептоспироза, титр антител 1:100 и более, через 10-14 дней после первичного забора 4-кратное возрастание титров в парной сыворотке;
антитела IgG указывают на позднюю стадию или постинфекционный иммунитет.

Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) биологических образцов (кровь, моча, ликвор при менингите) на ДНК лептоспир.

Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, АлТ, АсТ, билирубин, общий белок, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлор) для оценки интоксикационного синдрома.

Коагулограмма, ПТИ.

Общий анализ крови (ОАК) и лейкоформула.

Общий анализ мочи (ОАМ).

Микроскопическое и биохимическое исследование ликвора при положительных менингиальных симптомах.

Копрологическое исследование для выявления осложнений со стороны ЖКТ.

УЗИ брюшной полости.

ЭКГ и/или ЭХО-КГ у пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы.

Рентгенографии легких при аускультативных изменениях у пациента с пневмонией или подозрении на неё

Рентгенография органов брюшной полости при выраженном абдоминальном синдроме.

Люмбальная пункция при положительных менингеальных симптомах и признаках поражения ЦНС.

КТ/МТР брюшной полости, головного мозга пациентам с неясными очаговыми или неопределенными изменениями в брюшной полости, головном мозге, полученными при УЗИ.

Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики достоверно не определены.

вирусные гепатиты А, В и С - анти-HAVIg M, HBsAg, анти- HCV;
энтеровирусы - специфических антител класса Ig M и G к энтеровирусам 68-71;
иерсиниоз - антитела к сероварам Yersinia enterocolitica;
псевдотуберкулез,
геморрагической лихорадки с почечным синдромом - специфические IgMк вирусу;
крымская лихорадка - антитела к Numps virus;
малярия - антитела к Plasmodium malariae, микроскопическое исследование толстой капли;
грипп - антигены Influenza virus типа A, B, C.

3. Лечение

Общие подходы к лечению лептоспироза.

Лечение детей только в стационаре.

Госпитализация в инфекционные отделения:

при заболевании клинически манифестной формой,
с подозрением на лептоспироз,
с осложнениями болезни.

Предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;
Предупреждение развития и купирование осложнений;
Предупреждение формирования остаточных явлений, рецидивирующего и хронического течения.

На выбор тактики лечения влияют:

Период болезни;
Тяжесть заболевания;
Возраст больного;
Наличие и характер осложнений и сопутствующих заболеваний;
Доступность и возможность лечения.

Ранняя госпитализация до 3-4 дня болезни;
Стационарное лечение при всех формах;
Режим – строгий постельный при желтухе и при поражении почек до конца полиурии, далее полупостельный;
Диета – щадящая, стол 5 по Певзнеру, при олигоанурии низкое содержание белка и калия.

Методы консервативного (медикаментозного) лечения

Этиотропная терапия

Антибактериальная внутримышечная терапия, оптимальное начало - первые четверо суток.

Бензилпенициллин 10-14 дней в лихорадочный период и 2-3 дня нормальной температуры:

50-100 тыс. ЕД/кг через 4-6 часов, при менингите дозу увеличивают в 2 раза,
взрослым 4 - 12 млн ЕД в сутки, при менингите 16-20 млн ЕД/сутки.
через 4–6 ч после начала возможна реакция Яриша–Герксгеймера (температура, озноб, снижение АД, тахикардия, тошнота, головная боль, боль в мышцах) из-за быстрого высвобождения антигенов, эндотоксинов.

При непереносимости пенициллина внутримышечно:

левомицетина сукцинат 30-50 мг/кг/сутки 7 дней (при менингите);
доксициклин 0.1г 2 раза/сутки 10 дней у детей с 12 лет и взрослых;
цефалоспорины 3 поколения (цефриаксон) 20-80мг/кг/сутки в 2 приема до 12 лет, с 12 лет - 1-2г 2 раза в сутки, предпочтительны при необходимости повторного курса.

При тяжелой степени у детей старше 8 лет и взрослых - противолептоспирозный гетерогенный иммуноглобулин после предварительной десенсибилизации:

1 день 0,1 мл разведенного (1:10) под кожу,
через 30 мин 0,7 мл разведенного (1:10) под кожу,
еще через 30 мин 10 мл неразведенного внутримышечно,
2–3-й день по 5–10 мл внутримышечно.

Патогенетическая терапия

В начальном лихорадочном периоде всем проводится дезинтоксикационная терапия.

Инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидными растворами 5-10 дней:

5% декстроза,
1,5% меглюмина натрия сукцинат,
0,9% натрия хлорид 10мл/кг,
электролиты (калия хлорид, кальция хлорид).

В олигоанурическом периоде:

дезинтоксикационная терапия,
борьба с азотемией,
коррекция водно-электролитного баланса и КЩС крови,
коррекция ДВС-синдрома,
предупреждение и лечение осложнений.

Коррекции уремической интоксикации:

осторожное промывание желудка и кишечника 2% содовым раствором;
инфузии 10% глюкозы с инсулином, 0,9% NaCl, аскорбиновой кислоты,
при тяжелых формах 10-20% раствор альбумина;
прием энтеросорбентов (смекта, полифепан, энтеросгель);
ингибиторы протеаз,
парентеральное питание (интралипид, нефрамин).

В период олигоурии не вводятся коллоидные растворы декстрана (реополиглюкин, полиглюкин, реоглюман).

При выраженной тромбоцитопении, ГКС (кроме коллапса, отека мозга и легких) с осторожностью вводят гидрооксиэтилкрахмал (ГЭК).

Метаболическая терапия при выраженных нарушениях функции печени и без выраженного холестаза, курс 3-4 недели:

инозин 200мг в/в/кап 1 раз в день, 5-7 дней,
глицирризиновая кислота+фосфолипиды 1 таб. 2-3 раза/сутки старше 12 лет,
витамин Е 200мг 2 раза в сутки,
тиоктовая кислота 12-24мг 2-3 раза в сутки детям старше 6 лет),
растительные гепатопротекторы 2-3 раза/ сутки (экстракт плодов расторопши пятнистой 0,2 г, экстракт листьев артишока 0,2 г).

При желтушной форме лептоспироза внутрь 2-3 недели:

дротаверин 10-20мг в зависимости от возраста 1-2 раза в сутки,
папаверин 5-20 мг в зависимости от возраста 2-3 раза в сутки,
артишока листьев экстракт 0,2г 3 раза в сутки,
урсодезоксихолевая кислота 10мг/кг/сут 1 раз в сутки,
холагол 15мг 3 раза в сутки).

При выраженном синдроме желтухи:

При отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии для борьбы с ИТШ - парентерально глюкокортикостероиды в эквивалентных 10-30 мг/кг/сутки преднизолона дозах.

При признаках ИТШ:

лечение в отделении реанимационно-интенсивной терапии;
глюкозо-солевые растворы и коллоиды (желатиноль, СЗП, альбумин) в изоволемическом режиме (3:1) для восстановления ОЦК;
глюкокортикостероид (преднизолон в разовой дозе от 2-3 до 6 мг/кг массы) для оптимизации гемодинамики;
0,5% или 4% по 5 мл допамина при отсутствии эффекта или при шоке III ст.;
буферные солевые растворы и 4% р-р гидрокарбоната натрия для коррекции КЩС;
ингибиторы протеаз и фибринолиза (5% раствор эпсилон - аминокапроновой кислоты 250 мг 2 раза в сутки, этамзилат250мг/сутки; апротинин 1-2-5 тыс. ЕД/сутки каждые 3-4 часа.) для купирования ДВС-синдрома;
кислородотерапия, подключение ИВЛ.
петлевые диуретики (фуросемид 0,5-1 мг/кг) только после нормализации гемодинамики;
седативные оксибутират натрия 100мг/кг в/м или в/в в 30-50,0 мл 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом 10-20 мг в/м 2-3 раза в сутки для купирования психомоторного возбуждения;
в/в/кап до 6 г калия хлорида/сут при отсутствии энтерального поступлениядля купирования гипокалиемического алколоза.

При неэффективности консервативных мероприятий – экстракорпоральный гемодиализ на 8-12 день болезни:

олигоанурия более 3-4 дней,
анурия в течение суток,
токсическая энцефалопатия с начинающимся отеком мозга и судорожным синдромом,
начинающийся отек легких на фоне олигоанурии.
азотемия – мочевина более 26-30 ммоль/л, креатинин более 700-800 мкмоль/л;
гиперкалиемия – 6,0 ммоль/л и выше;
ацидоз с ВЕ – 6 ммоль/л и выше, рН 7,25 и ниже.

Противопоказания к гемодиализу:

ИТШ декомпенсированный,
геморрагический инсульт,
геморрагический инфаркт аденогипофиза,
массивное кровотечение,
спонтанный разрыв почки.

Симптоматическая терапия

При выраженной лихорадке - жаропонижающие до нормализации температуры:

ибупрофен;
парацетамол 0,2-0,25г 2-3 раза/сутки.

При любых аллергических проявлениях – десенсибилизирующие 7-14 дней:

кальция глюконат 2г 3 раза в сутки,
дифенгидрамин 5-15 мг 2 раза в сутки,
цетиризин 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки,
лоратадин 5-10мг 1 раз в сутки.

При развитии различных дисфукций ЖКТ 3-5 дней:

слабительные (домперидон 10-15мг 2 раза в сутки, метоклопрамид детям 2-6 лет 0,5-1мг/кг/сут, старше 6 лет - 5-10мг 1-3 раза в сутки в/м, лактулоза 10-30 мл/сутки внутрь),
энтеросорбенты (активированный уголь1-3г, смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки).

Ферменты поджелудочной железы и биопрепараты (панкреатин 0,2-0,3г внутрь 3 раза в сутки, во время еды, 10-15 дней; бифидобактерии бифидум 5 доз 3 раза в день, другие продуцирующие молочную кислоту препараты, длительность курса 2-3 недели)

В зависимости от выраженности симптомов и синдромов могут быть использованы и другие медикаментозные средства симптоматической терапии (отхаркивающие и т.д.).

Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия

Активация Т-клеточного иммунитета и интерфероногенеза при затянувшемся синдроме цитолиза и выраженных нарушениях иммунограммы:

аскорбиновая кислота,
меглюмина акридонацетат детям старше 4 лет 6мг/кг в/м,
внутримышечно с интервалом между инъекциями 24-48 часов №5-10,
тилорон детям старше 7 лет 0,06г внутрь 1 раз в день с интервалом 24-48 часов № 5.

Читайте также: