Легионеллез у детей клинические рекомендации
Legionella — грамотрицательные палочковидные бактерии с по меньшей мере 20 патогенными видами и 70 серогруппами. Legionella воспроизводится внутриклеточно, в том числе внутри макрофагов, которые парадоксально защищают их, когда они реплицируются. Легионеллезная пневмония, известная как болезнь легионеров, возникает, когда бактерии вдыхают (или редко аспирируются) в легкие. Не пневмоническая легионеллезная инфекция известна как понтиакская лихорадка.
Виды Legionella представляют собой грамотрицательные бациллы, внутриклеточные, строго аэробные коккобациллы порядка Legionellales. Они наиболее тесно связаны с Coxiella burnetii, возбудителем Q-лихорадки. Среди 56 различных видов Legionella 20, как сообщается, поражают людей.
Legionella pneumophila является наиболее распространенным видом, вызывающим инфекцию, в частности серогруппа 1 и реже, серогруппы 4 и 6. Бактерии Legionella имеют прихотливые требования к росту и используют белки вместо углеводов в качестве источника энергии.
Виды Legionella встречаются в водных средах, таких как озера и ручьи, но почти все случаи внебольничной болезни легионеров связаны с загрязненными аэрозолями, произведенными искусственными водными системами, такими как градирни, системы водопроводной канализации, системы циркуляционного водоснабжения.
Ниша бактерий Legionella находится между водными амебами (Acanthamoeba, Vermamoeba, Naegleria и Stenamoeba) как в экологических, так и в искусственных водных экосистемах. Инфекции, вызванные альтернативными видами Legionella (L micdadei, L dumoffii, L bozemanii) чаще встречаются у пациентов с выраженной иммуносупрессией, обычно в условиях стационара, где основным источником является микроаспирация зараженной питьевой воды.
Болезнь легионеров приобретается путем вдыхания и, в меньшей степени, микроаспирации зараженной воды. Попадая в легкие, микроорганизмы фагоцитируются альвеолярными макрофагами, где они выделяют вирулентные факторы, которые позволяют им выживать и реплицироваться. Внутриклеточный рост занимает центральное место в патогенезе. В одном макрофаге могут находиться до 1 тыс. бактерий. Бактерии в конечном счете убивают фагоцит, который освобождает их, чтобы они повторно подверглись фагоцитозу.
Фагоцитоз может стимулироваться опсонизацией с C3-компонентом комплемента (общим фактором между классическим и альтернативным путями). Альвеолы заполняются бактериями, нейтрофилами, дополнительными макрофагами и эритроцитами. Хемокины и цитокины, включая ФНО альфа и интерлейкин 12, инициируют воспалительный ответ. Патогенез понтиакской лихорадки неизвестен, но она также может быть вызвана вдыханием Legionella.
-
1. Болезнь легионеров (пневмонический легионеллез): внебольничный или нозокомиальный. Распространение из легких в другие органы может возникать у пациентов с ослабленным иммунитетом. 2. Понтиакская лихорадка (непневмонический легионеллез): синдромокомплекс, состоящий из головной боли, лихорадки и миалгии, который обычно спонтанно разрешается через 3–5 дней.
Болезнь легионеров и понтиакская лихорадка подтверждаются лабораторными методами, будь то наличие антигена в моче, серологическое исследование, прямая реакция иммунофлуоресценции респираторного образца или бакпосев на специальные среды. Клинические признаки могут предполагать наличие заболевания, но не чувствительны или специфичны для Legionella.
Таким образом, все пациенты с пневмонией (внебольничной или нозокомиальной) должны быть проверены на наличие Legionella. Легионеллезная пневмония является атипичной пневмонией, потому что Legionella не растет на обычных средах, а не из-за уникальных признаков или симптомов.
Типичными симптомами болезни легионеров являются кашель (с или без мокроты), одышка, лихорадка, миалгия и плевральная боль в груди. Также могут присутствовать головная боль, тошнота, рвота, диарея и боль в животе.
Клиническая картина понтиакской лихорадки включает лихорадку, миалгию и головную боль. Также могут возникать артралгия, кашель, анорексия и боль в животе.
Наличие недавнего контакта с водой (например, курорт, рекреационный спа-центр, недавние сантехнические работы) должно увеличить подозрение на инфекцию, вызванную Legionella, но оно не является основополагающим. Как и при внебольничной пневмонии, из-за типичных организмов, таких как Streptococcus pneumoniae, состояние пациентов с внебольничной пневмонией из-за Legionella также может серьезно страдать и быстро ухудшаться.
Могут быть типичные признаки пневмонии, такие как тахипноэ, лихорадка, гипоксия, хрипы при аускультации и чувствительность грудной клетки. Два классических признака болезни легионеров — это лихорадка, которая не соответствует тахикардии, и выраженная головная боль. Понтиакская лихорадка имеет неспецифические признаки при физикальном исследовании, такие как лихорадка и тахикардия.
Пациенту с подозрением на пневмонию следует провести рентгенографию органов грудной клетки, окрашивание по Граму и бакпосев мокроты, тест на выявление антигена в моче для Legionella pneumophila серогруппы 1 и бакпосев крови (2 комплекта). Также необходимо получить общий и биохимический анализ крови. Несмотря на то, что иммуноферментный анализ на наличие антигена в моче является быстрым и имеет высокую специфичность (99%), отрицательный результат не исключает диагноза инфекции, вызванной Legionella, поскольку он в первую очередь идентифицирует только серогруппу 1 (которая является наиболее распространенной серогруппой). Объединенная чувствительность теста составляет 74%.
Несмотря на более высокую чувствительность к обнаружению серогруппы 1 Legionella pneumophila, способность анализа обнаруживать альтернативные виды и серогруппы ниже. Кроме того, этот анализ подвергся критике за то, что предвзятость публикации преувеличивает эффективность теста, тем самым призывая к более качественным исследованиям.
В результате, если существует высокая подозрительность в отношении заражения Legionella, например, возможный контакт с зараженной водой (например, недавнее пребывание в гостинице или круиз) в предыдущие 2 недели серологическое исследование на наличие Legionella следует получать в дополнение к респираторному образцу (мокроте, бронхиальной жидкости, плевральной жидкости) для прямой реакции иммунофлуоресценции и культуре на агаре буферизованного древесного угля (BCYE). Эти тесты должны быть специально запрошены лабораторией микробиологии, поскольку их обычно не выполняют. Мазок из горла для ПЦР-тестирования является альтернативным тестом, но он часто недоступен. Однако выявление ДНК Legionella, вероятно, станет предпочтительным методом диагностики в будущем, преодолев недостатки существующих тестов. Было продемонстрировано, что ПЦР-анализы, предназначенные для обнаружения сегментов генома Legionella, в частности гена, потенцирующего инфекционность макрофагов, усиливают результаты теста на наличие антигена в моче.
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
Температура тела ≤37,8 °C (≤100 °F). Частота сердечных сокращений ≤100 уд./мин. Частота дыхания ≤24 вдохов/мин. Систолическое АД ≥90 мм рт. ст. Сатурация кислорода в артериальной крови ≥90% или парциальное давление кислорода (pO2) ≥60 мм рт.ст. при комнатном воздухе Способность перорального приема Нормальное психическое состояние.
Основная цель лечения пневмонии Legionella — излечение. Пациент должен внимательно отслеживать осложнения, такие как дыхательная недостаточность, парапневмонический выпот, абсцесс легкого и эмпиема. Пациентам, у которых проявляются признаки ухудшения, следует лечить в ОИТ. Понтиакская лихорадка (не пневмонический легионеллез) обычно спонтанно разрешается через 3–5 дней.
Антибиотик, который обладает внутриклеточной активностью, необходим, потому что Legionella выживает и реплицируется внутри клеток. Использование антибиотика с активностью против нетипичных бактерий (в том числе Legionella) рекомендуется Американским обществом по инфекционным заболеваниям/Американским торакальным обществом (IDSA/ATS) у всех пациентов во время диагностики внебольничной пневмонии до установления причинного патогена. Однако международного консенсуса к этому подходу не существует.
Пациента следует лечить фторхинолоном, таким как левофлоксацин, или более новым макролидом, таким как азитромицин или кларитромицин. Эритромицин использовался при предыдущих вспышках и, как отмечалось, был лучше, чем бета-лактамные антибиотики (например, пенициллины), но был заменен новыми макролидами и левофлоксацином. Обсервационные исследования показали улучшенные результаты у пациентов, получавших левофлоксацин, в отличие от эритромицина или кларитромицина, но в других исследованиях результат был неоднозначным.
Аннотированные ссылки на руководства Британского торакального общества (BTS) для внебольничной пневмонии 2015 года указывают на полезность применения фторхинолона. Если есть известная аллергия на эти препараты или они недоступны, то можно попробовать тетрациклин.
Рекомендации из руководств IDSA/ATS по лечению внебольничной пневмонии могут применяться к пациентам с болезнью легионеров в том, что, когда пациент клинически стабилен, внутривенная терапия может быть заменена на пероральную, после которой происходит выписка пациента.
Постоянная лихорадка, продуктивный кашель, гипоксия, гиперкапния, ухудшение функции легких и системные признаки сепсиса с гипотонией могут уменьшиться от комбинированной терапии фторхинолоном и макролидом.
Основные факты
- Бактерия L. pneumophila была впервые выявлена в 1977 году. Она явилась причиной вспышки тяжелой формы пневмонии в одном центре конгрессов в США в 1976 году.
- Наиболее распространенные формы передачи Legionella — это вдыхание зараженных аэрозолей, которые образуются в условиях распыления воды, образования струй или водяного тумана. Инфицирование может также произойти в результате аспирации заряженной воды и льда, в особенности в случае восприимчивых пациентов, находящихся на лечении в больницах.
- Инкубационный период болезни легионеров составляет 2–10 дней (однако в случае ряда вспышек, имевших место, он может составлять до 16 дней).
- Смерть наступает в результате прогрессивной пневмонии с расстройством и/или остановкой дыхания и полиорганной недостаточностью.
- Если болезнь легионеров не лечить, то она обычно ухудшается в течение первой недели.
- По сообщениям, 75–80% больных — это люди старше 50 лет и 60–70% из них — мужчины.
Легионеллез варьируется по степени тяжести от легкого лихорадочного заболевания до серьезной и иногда фатальной формы пневмонии и вызывается воздействием разновидности бактерии Legionella, которая встречаются в воде и почвенных смесях.
Случаи болезни легионеллеза зачастую классифицируют с учетом типа воздействия (приобретенная на уровне сообщества, во время поездки или в условиях стационарного лечения).
Самой распространенной причиной заболевания, включая вспышки, является бактерия Legionella pneumophila. Legionella pneumophila и связанные с ней разновидности обычно встречаются в озерах, реках, ручьях, горячих источниках и других водоемах. Другие разновидности, включая L. longbeachae, можно обнаружить в почвенных смесях.
Бактерия L. pneumophila была впервые выявлена в 1977 году. Она явилась причиной вспышки тяжелой формы пневмонии в центре конгрессов в США в 1976 году. С тех пор она ассоциируется с вспышками, связанными с низкокачественным техническим обслуживанием искусственных водных систем, в особенности в стояках водяного охлаждения и испарительных конденсаторах, используемых в системах кондиционирования воздуха и промышленного охлаждения, системах горячего и холодного водоснабжения в общественных и частных зданиях и в гидромассажных ваннах.
Доза инфицирования неизвестна, однако в случае восприимчивых лиц она, как можно предположить, низка, поскольку симптомы болезни проявляются после непродолжительного воздействия и на расстоянии 3 км и более от источника вспышек. Вероятность болезни зависит от концентрации Legionella в водном источнике, образования и распространения аэрозолей, таких характеристик инфицированного человека, как возраст и предшествующее состояние здоровья, а также вирулентность конкретного штамма Legionella. В большинстве случаев инфицирования болезнь не проявляется.
Причина
Причинными факторами являются бактерии Legionella, находящиеся в водяных или почвенных смесях. Наиболее распространенной причиной болезни является пресноводная разновидность L. pneumophila,которая распространена в естественных акватических условиях во всем мире. Однако наиболее вероятным источником болезни являются искусственные водные системы, которые создают условия, способствующие размножению и распространению Legionella.
Эти бактерии живут и размножаются в водных системах при температуре 20-50 градусов Цельсия (оптимальная температура – 35 градусов Цельсия). Legionella может выживать и размножаться в качестве паразитов в одноклеточных простейших организмах и биопленках, которые образуются в водных системах. Они могут вызывать инфекцию посредством инфицирования клеток человека, механизм которого аналогичен механизму в случае инфицирования простейших микроорганизмов.
Передача
Наиболее распространенной формой передачи Legionella — вдыхание зараженных аэрозолей. Источники аэрозолей, которые ассоциируются с передачей Legionella, включают стояки охлаждения систем кондиционирования воздуха, системы горячего и холодного водоснабжения, увлажнители и гидромассажные ванны. Инфицирование - особенно среди уязвимых пациентов больниц - может также произойти при аспирации загрязненной воды и льда, и при воздействии бактерии на новорожденных детей во время родов в воде. Инфекция не передается непосредственно от человека человеку.
Распространение
Предполагается, что болезнь легионеров распространена во всем мире.
Степень заболеваемости
Степень распространенности известных случаев заболеваемости инфекцией легионеров варьируются в широких пределах в зависимости от уровня эпиднадзора и отчетности. Поскольку во многих странах надлежащие методы диагностики этой инфекции или достаточно развиты системы эпиднадзора отсутствуют, показатели заболеваемости неизвестны. В Европе, Австралии и США в расчете на миллион жителей приходится около 10-15 случаев в год.
По сообщениям, 75-80% больных — это люди в возрасте старше 50 лет и 60-70% из них — мужчины. Другие факторы риска внебольничного легионеллеза, не связанного с поездками, включают: курение, неумеренное потребление спиртных напитков, болезнь легких, нарушение иммунитета и хронические респираторные или почечные болезни.
Факторы риска больничной пневмонии включают следующие: недавно перенесенная хирургическая операция, интубация, которая представляет собой процесс введения трубки в трахею, механическая вентиляция, аспирация, наличие назогастральных трубок и использование оборудования респираторной терапии. Наиболее восприимчивыми субъектами являются пациенты с нарушенной иммунной системой, включая пациентов, перенесших операцию по трансплантации органов, и онкологических больных, а также пациентов, принимающих кортикостероиды.
Прогностическими факторами смерти вследствие болезни легионеров является поздняя диагностика и позднее назначение надлежащего лечения с помощью антибиотиков, преклонный возраст и наличие сопутствующих болезней.
Симптомы
Легионеллез является общим термином, который описывает легочные и нелегочные формы инфекции Legionella.
Нелегочная форма (болезнь Понтиака) представляет собой острую самоизлечивающуюся гриппоподобную болезнь, которая обычно длится от 2 до 5 дней. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 48 часов. Основные симптомы: жар, озноб, головная боль, недомогание и мышечная боль (миалгия). Этот тип инфекции к летальному исходу не приводит.
Продолжительность инкубационного периода легочной формы болезни легионеров составляет от 2 до 10 дней (однако в ряде имевших место случаев вспышек, он составлял до 16 дней). Вначале симптомы проявляются в виде жара, потери аппетита, головной боли, недомогания и летаргии. У некоторых пациентов могут наблюдаться боли в мышцах, диарея и состояние спутанности. Обычно также наблюдается легкий кашель, однако до 50% пациентов могут выделять мокроту. Мокрота со следами крови или кровохарканье может наблюдаться приблизительно у одной трети пациентов. Тяжесть этой болезни варьируется от легкого кашля до быстротекущей летальной пневмонии. Смерть наступает в результате прогрессивной пневмонии с расстройством и/или остановкой дыхания и полиорганной недостаточностью.
Если болезнь легионеров не лечить, то она обычно ухудшается в течение первой недели. Подобно другим факторам риска, вызывающим тяжелую форму пневмонии, наиболее частыми осложнениями в случае легионеллеза является легочная недостаточность, шок и острая недостаточность почек и других органов. Восстановление функций во всех случаях нуждается в лечении с помощью антибиотиков и обычно занимает нескольких недель или месяцев. В редких случаях тяжелая прогрессивная пневмония или неэффективное лечение пневмонии может дать осложнение на мозг.
Показатели смертности в результате болезни легионеров зависят от тяжести заболевания, соответствия первоначального лечения с помощью противомикробных препаратов, места инфицирования легионеллой и характеристик больного (это означает, что данная болезнь обычно протекает в более серьезной форме в случае пациентов с нарушенным иммунитетом). Показатель смертности может достигать 40-80% среди пациентов, которые не проходят лечения в связи с ослабленным иммунитетом, и может быть снижена до 5-30% за счет надлежащего ведения больного и в зависимости от тяжести клинических показаний и симптомов. В целом показатель смертности обычно составляет 5–10%.
Деятельность ВОЗ
В настоящее время никакой вакцины против болезни легионеров не существует.
Угрозу легионнелеза в области общественного здравоохранения можно снять посредством осуществления планов по обеспечению безопасности воды на уровне органов, ответственных за безопасность строительных объектов или водных систем. Эти планы должны носить конкретный характер применительно к строениям или водным системам и предусматривать введение в действие и регулярное отслеживание мер по борьбе с выявленными рисками, включая наличие бактерии Legionella. Хотя искоренить источник инфекции не всегда возможно, тем не менее существенно снизить уровень риска вполне возможно.
Профилактика болезни легионеров зависит от принятия мер по контролю в целях сведения до минимума размножения легионеллы и распространения аэрозолей. Эти меры включают надлежащее техническое обслуживание соответствующих устройств, включая регулярную чистку и дезинфекцию и применение других физических (температура) или химических (биоциды) мер с целью свести их размножение до минимума. В качестве примеров можно привести следующие:
- регулярное техническое обслуживание, чистка и дезинфекция стояков охлаждения, а также частое или постоянное добавление биоцидов;
- установка каплеуловителей для предотвращения распространения аэрозолей из стояков охлаждения;
- поддержание адекватного уровня таких биоцидов, как хлор, в бассейнах наряду с полным дренажем и чисткой всей системы не реже 1 раза в неделю;
- поддержание систем горячего и холодного водоснабжения в чистоте и либо поддержание температуры горячей воды на уровне более 50 °C (для этого необходимо, чтобы температура воды, вытекающей из нагревательного устройства, была на уровне не менее 60 °C) и холодной ниже 25 °C, а в идеале ниже 20 °C, и альтернативная обработка этих систем подходящим биоцидом для ограничения размножения бактерии, особенно в больницах и других медицинских учреждениях и в домах престарелых;
- уменьшение застоя путем еженедельного слива воды из неиспользуемых кранов в зданиях.
Применение таких видов контроля существенно снижает риск заражения легионелой и позволяет предотвратить возникновение спорадических случаев заболевания и вспышек. В случае весьма восприимчивых пациентов в стационарных условиях лечения, в том числе тех, которые подвергаются риску аспирации (например, генераторы льда могут быть источниками Legionella и не должны использоваться такими пациентами).
Меры борьбы и профилактики должны приниматься в условиях надлежащей бдительности со стороны врачей общей практики и медико-санитарных служб на местном уровне в целях выявления случаев заболевания.
ВОЗ предоставляет технические ресурсы для содействия в области ведения пациентов и борьбы с легионеллезом, а также рекомендации государствам-членам по конкретным вопросам.
Легионеллезы
Син.: болезнь легионеров, питтсбургская пневмония, лихорадка Понтиак, лихорадка Форт-Брагг, легионелла-инфекция
Легионеллезы (legionellesis) – группа заболеваний бактериальной этиологии, клинически проявляющихся интоксикацией, респираторным синдромом, тяжелой пневмонией, поражением ЦНС и почек.
Вспышка болезни легионеров во многом напоминала вспышки лихорадочных заболеваний в 1965 г. в Вашингтоне (округ Колумбия, США), в 1968 г. в городе Понтиак (Мичиган, США), в 1973 г. в курортном городе Бенидорм (Испания). Ретроспективное изучение сывороток больных, хранившихся в Центре борьбы с болезнями в городе Атланта (США), позволило доказать, что возбудителями этих вспышек были различные виды легионелл.
В 1978 г. на Международном симпозиуме по болезни легионеров возбудитель нового заболевания был назван Legionella pneumophilia.
Этиология. Возбудители легионеллеза относятся к семейству Legionellасеае, роду Legionella. Известно 8 видов легионелл. Наибольшее количество штаммов относится к виду L. pneumophilia. Легионелла – грамотрицательная, подвижная вследствие наличия жгутиков, палочка размером (2,0—3,0) х (0,5—0,7) мкм. Для культивирования возбудителя используют куриные эмбрионы и организм морской свинки. Фактором патогенности и вирулентности легионелл является термостабильный эндотоксин. Есть данные, подтверждающие наличие у бактерий сильнодействующего экзотоксина.
Легионеллы довольно устойчивы в водной среде: в речной воде они сохраняются до 3 нед, в водопроводной – более года, в дистиллированной – до 140 дней. Дезинфицирующие растворы (70 % раствор спирта, 5 % раствор йода, 1 % раствор формалина, 5 % раствор фенола, гипохлорид кальция и др.) быстро инактивируют возбудителя.
Эпидемиология. Предполагается, что легионеллез является сапронозной (или сапрозоонозной) инфекцией. Источники инфекции пока не установлены. Возбудитель способен размножаться во внешней среде, в воде различных водоемов, почве. Оптимальные места обитания легионелл – теплая вода открытых водоемов (25—30 °С).
Механизм передачи инфекции – аспирационный (аэрогенный). Основными факторами передачи являются воздух, вода (в виде водного аэрозоля) и почва (пыль).
Использование воды в системе кондиционера, душевых, сбрасываемой электростанциями и другими объектами, создает условия для накопления и передачи большой инфицирующей дозы возбудителя человеку.
Легионеллез нередко протекает как нозокомиальная инфекция, с чем связаны вспышки заболеваний в психиатрических больницах, центрах гемодиализа, отделениях реанимации, центрах по трансплантации почек и других специализированных клиниках.
Наиболее подвержены заболеванию легионеллезом лица пожилого возраста, курильщики, хронические алкоголики, наркоманы, а также лица с первичными и вторичными иммунодефицитами. Нередко болезнь возникает у людей, участвующих в земляных и строительных работах. Чаще болеют мужчины.
Максимальное число случаев болезни приходится на летне-осенние месяцы.
Вспышки заболеваний легионеллезом зарегистрированы в США, Великобритании, Испании, Италии, Франции. Спорадические случаи болезни выявлены во всех странах мира, в том числе и в России.
Болезнь выявляют повсеместно и более всего там, где есть условия и возможность для специфической лабораторной диагностики.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входные ворота инфекции – дыхательные пути. Легионеллы могут обнаруживаться в крови и, поступая в различные органы, вовлекать их в патологический процесс. Возбудитель, вызывая воспалительно-геморрагические и некробиотические изменения, гибнет, освобождая эндотоксин.
Эндотоксин вызывает системные поражения, а в тяжелых случаях – развитие инфекционно-токсического шока с острой полиорганной и прежде всего дыхательной и почечной недостаточностью, энцефалопатией, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Инфекционно-токсический шок может стать непосредственной причиной смерти больных.
При патологоанатомическом вскрытии выявляют очаговые и сливные участки консолидации легких, нередко с абсцессом, плевральным выпотом. Лобарные абсцедирующие пневмонии и фибринозный плеврит характерны для тяжелых форм легионеллеза. Методами импрегнации серебром и прямой иммунофлюоресценции показано присутствие легионелл в ткани легкого, медиастинальных лимфатических узлах, а также в селезенке, костном мозге, печени, почках. Гистоморфологическими исследованиями установлено наличие в органах лимфоплазмоцитарной инфильтрации. В печени обнаруживается лобулярный некроз.
Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 2 до 10 сут, чаще составляя 4—7 дней. Выделяют следующие клинические формы легионеллеза: 1) болезнь легионеров, протекающую с тяжелой пневмонией; 2) острое респираторное заболевание без пневмонии (лихорадка Понтиак); 3) острое лихорадочное заболевание с экзантемой (лихорадка Форт-Брагг).
Болезнь легионеров начинается остро с озноба, повышения температуры, головной боли, миалгий и артралгий. В тяжелых случаях наблюдаются нарушение походки, атаксия, затруднение речи, обмороки, галлюцинации. Со 2—4-го дня болезни присоединяются кашель со слизисто-гнойной или кровянистой мокротой, одышка, боли в груди. Перкуторно и аускультативно выявляются очаги притупления над легкими, влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры. Пневмония может быть односторонней или двусторонней, чаще имеет долевой, реже очаговый характер. Обычно поражаются нижние доли легких, особенно правая. В тяжелых случаях наблюдаются абсцедирующая пневмония, экссудативный плеврит. Возможно течение болезни с картиной диффузного бронхиолита или альвеолита.
Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. При пальпации кишечника отмечаются болезненность и урчание. У 1 /3 больных с первых дней болезни возникает диарея, что может вызывать ошибки в диагностике. Печень и селезенка не увеличены.
При тяжелом течения легионеллеза нередко развивается инфекционно-токсический шок со смертельным исходом в первую неделю заболевания. При благоприятном течении болезни признаки интоксикации постепенно исчезают, воспалительные же очаги в легких рассасываются медленно в течение 4—6 нед и более. Летальность при этой форме достигает 20 %. Возможны легкое и средней тяжести течение болезни, которое не отличается от других бактериальных пневмоний.
Острое респираторное заболевание (лихорадка Понтиак) протекает без пневмонии с клинической картиной бронхита и ринита. И при этой форме легионеллеза наблюдаются мышечные боли, неврологические симптомы, рвота, жидкий стул. Летальных исходов не описано.
Острое лихорадочное заболевание с экзантемой (лихорадка Форт-Браг г) не имеет каких-либо характерных, специфических лишь для него проявлений. Экзантема может быть крупнопятнистой, кореподобной, петехиальной с различной локализацией. Шелушение кожи после исчезновения сыпи, как правило, не наблюдается. При этой форме возникают бронхит и общетоксические симптомы.
У больных легионеллезом отмечают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево, тромбоцитопению. В моче выявляются токсическая альбуминурия, цилиндры, лейкоциты, эритроциты. При биохимическом исследовании крови определяются повышение уровня активности аланинаминотрансферазы, содержания мочевины и креатинина, выявляется метаболический и дыхательный ацидоз.
Прогноз. Наиболее серьезный при болезни легионеров. Во время эпидемических вспышек летальность может достигать 20 %. Остальные формы легионеллеза протекают более благоприятно.
Диагностика. Клиническая диагностика легионеллеза сложна. Лишь при наличии эпидемиологических данных о групповых заболеваниях, чаще возникающих у лиц, отягощенных интеркуррентными заболеваниями, с иммунодефицитами различной природы, можно заподозрить эту инфекцию. Следует учитывать наличие свойственного легионеллезу симптомокомплекса: поражение дыхательных путей, нарушение функции ЦНС, печени, гематурия, диарея. Важно принимать во внимание при клинической диагностике отсутствие эффекта от лечения общепринятыми при пневмонии антибиотиками (тетрациклин, пенициллин, стрептомицин, цефалоспорины).
Лабораторная диагностика легионеллеза проводится путем выявления возбудителя иммунофлюоресцентным методом, получения культуры возбудителя и серологического анализа, направленного на обнаружение специфических антител. Наиболее перспективен метод прямой иммунофлюоресценции, позволяющий выявить возбудителя в мокроте, моче, плевральной жидкости, аутопсийном материале и объектах внешней среды. Быстрое определение бактерий в исследуемых субстратах с использованием метода флюоресцирующих антител может иметь решающее клиническое и эпидемиологическое значение, позволяя своевременно назначить этиотропную терапию.
Бактериологический метод, направленный на выделение культуры возбудителя, сложен и доступен лишь специализированным лабораториям. Для культивирования бактерий используется среда Мюллера – Хинтона.
Внедряются в практику иммуноферментные и радиоиммунные методы обнаружения растворимых антигенов легионелл с применением моноклональных антител. Этими методами выявляют антигены в крови, мокроте и моче.
Широкое применение нашел серологический метод диагностики легионеллеза (реакции микроагглютинации и непрямой иммунофлюоресценции). Антитела в сыворотке крови появляются с 6—7-го дня болезни, титр их нарастает на 2—3-й неделе заболевания. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более, а при однократном исследовании – высокий уровень содержания специфических антител (титры не менее 1:128).
Дифференциальная диагностика. Ее следует проводить с бактермальными пневмониями стафилококковой и пневмококковой этиологии, орнитозом, Ку-лихорадкой, микоплазмозом и другими заболеваниями, протекающими с поражением легких. Ведущее значение в этих случаях имеет лабораторная диагностика.
Лечение. Наиболее эффективным этиотропным средством является эритромицин. Препарат назначают перорально в суточной дозе 2 г в 4 приема. В тяжелых случаях, когда прием препарата внутрь малоэффективен или невозможен, прибегают к внутривенному введению растворимой формы – эритромицина фосфата по 0,2 г 3—4 раза в день. При улучшении состояния переходят на пероральный прием препарата. В случае очень тяжелых форм заболевания эритромицин рекомендуют вводить внутривенно в суточной дозе 2—4 г. Лечение эритромицином продолжают не менее 3 нед, так как при ранней отмене антибиотика возможны рецидивы.
Целесообразно дополнительно с эритромицином применять рифампицин в суточной дозе 0,6—1,2 г. Левомицетин может быть также использован в комплексной терапии легионеллеза в дозе 4 г в сутки парентерально в виде левомицетина сукцината. Наряду с этиотропной терапией используют комплекс патогенетических средств, направленных на коррекцию водноэлектролитных расстройств, кислотно-основного состояния, газообмена.
При развитии инфекционно-токсического шока вводят коллоидные (реополиглюкин) и кристаллоидные (раствор Рингера и др.) растворы, кортикостероиды. Назначают диуретики – фуросемид (лазикс). При наличии признаков острой почечной недостаточности проводят гемосорбцию, гемодиализ. При прогрессирующей острой дыхательной недостаточности прибегают к искусственной вентиляции легких. Необходимы массаж грудной клетки, меры, направленные на разжижение и эвакуацию мокроты.
Профилактика. Необходимы санитарная охрана водоисточников к обеззараживание воды, используемой для душевых установок и кондиционеров, дезинфекция систем кондиционирования, душевых помещений и установок.
Для профилактики внутрибольничных вспышек инфекции целесообразна тщательная стерилизация больничного оборудования, особенно приборов, используемых в терапии органов дыхания. При возникновении вспышек легионеллеза в лечебных учреждениях временно приостанавливают плановые операции, гемодиализ, пересадку органов.
Больных легионеллезом размещают в отдельных палатах, боксах, полубоксах. Работу с материалом от больных проводят в перчатках, масках. Персонал лабораторий по выделению возбудителя работает в защитном костюме второго типа.
Специфическая профилактика легионеллеза не разработана.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Читайте также:
