Хирургический сепсис у детей клинические рекомендации

Достаточно сказать, предложено более 170 биологических молекул в качестве предикторов сепсиса, однако до настоящего времени не существует одного показателя с достаточной степенью чувствительности и специфичности.

Необходимо отметить, что оба термина — сепсис и септицемия — означают клинические состояния, ассоциируемые нами с бактериемией. Однако менее половины пациентов с клиническими проявлениями сепсиса имеют положительные результаты культуральных микробиологических исследований. Кроме того, не у всех пациентов с подтвержденной бактериемией отмечается клиническая картина септического процесса.

На совместной согласительной конференции впервые было дано определение синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у взрослых пациентов.

Основные дефиниции

Сепсис — это системный воспалительный ответ на предполагаемую или подтвержденную инфекцию (культуральными, микроскопическими или ПЦР методиками) или клинический синдром, патогномоничный для инфекции.

Тяжелый сепсис определяется как сепсис с органными дисфункциями, вызванными гипоперфузией, и/или с повышением сывороточного лактата более 4 ммоль/л, другие проявления включают олигоурию (менее 0,5 мл/кг/час) и нарушения сознания.

Синдром системного воспалительного ответа: манифестирует как минимум двумя из указанных состояний

ЧСС более 90 ударов в минуту;
тахипноэ — более 20 дыханий в минуту или PaCO2 менее 32 mm Hg;
лейкоцитоз более 12,0х10*9/л, или лейкопения менее 4,0х10*9/л, или более 10% палочкоядерных нейтрофилов;
температура выше 38°С или ниже 36°С.

Определение ССВО остается стабильным до настоящего времени, характеристика сепсиса претерпела изменения; кроме того, на Международной согласительной конференции педиатров по сепсису в 2005 г. (International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics) были даны рекомендации по диагностике указанного синдрома у детей. Важно отметить, что указанные критерии обладают низкой специфичностью, в связи с чем члены согласительной комиссии рекомендовали интерпретировать наличие данных симптомов у детей строго в клиническом контексте.

Модифицированная для детей характеристика синдрома системного воспалительного ответа

ЧСС более 2 SD выше возрастной нормы или у детей раннего возраста брадикардия менее десятого перцентиля от возрастной нормы;
температура тела, измеренная орально, ректально, через катетер Foley или центральный венозный катетер, более 38,5°С или менее 36°С;
тахипноэ более 2 SD выше возрастной нормы, или необходимость механической вентиляции, не связанная с нейромышечными заболеваниями или с использованием анестезии;
лейкоцитоз или лейкопения, не связанные с химиотерапией, или > 10% п/я нейтрофилов.

Сепсис и синдром системного воспалительного ответа

Сепсис был охарактеризован как системный воспалительный ответ на предполагаемую или подтвержденную инфекцию (культуральными, микроскопическими методиками, а также с помощью полимеразной цепной реакции) или клинический синдром, патогномоничный для инфекции.

Тяжелый сепсис — как сепсис с органными дисфункциями, вызванными гипоперфузией, и/или с повышением сывороточного лактата более 4 ммоль/л; другие проявления включали олигурию (менее 0,5 мл/кг в час) и нарушения сознания.

В качестве альтернативного варианта в случае отсутствия инфекционного процесса, наличия двух или более критериев ССВО рекомендовано диагностировать синдром системного воспалительного ответа, при сочетании ССВО с органными дисфункциями — тяжелый синдром системного воспалительного ответа (специфические критерии органных дисфункций у детей представлены ниже).

Диагноз септического шока определяется как сепсис в сочетании с гипотензией после агрессивного восполнения жидкости (40 мл/кг кристаллоидов).

Кардиоваскулярные дисфункции (после инфузии как минимум 40 мл/кг)

артериальная гипотензия — снижение систолического давления 5 mEq/L;

лактат-ацидоз: сывороточный лактат > 2 норм;

олигоурия ( 5 с;

разница между центральной и периферической температурой > 3°С.

Респираторные дисфункции (при отсутствии заболеваний сердца с цианозом или диагностированных хронических заболеваний легких):

острое повреждение легких PaO2/FiO2 20 мм рт. ст., или
потребность в кислороде более чем FiO2 0,5 для поддержания SatO2 92%.

Неврологические и гематологические дисфункции

Шкала комы Глазго 11 или изменения сознания со снижением на 3 и более пунктов по данной шкале у пациентов с развивающимся торможением.
число тромбоцитов 2;
ДВС-синдром.

Примечание. МНО — международное нормализованное отношение; ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Почечные дисфункции

Повышение сывороточного креатинина в 2 раза и более от возрастной нормы или 2-кратное повышение от базовых значений у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Печеночные дисфункции (для детей старше 1 месяца)

общий сывороточный билирубин 4 mg/dl, или
аланинаминотрансфераза (АЛТ) 2 норм.

Диагностические критерии сепсиса для взрослых пациентов (общие симптомы)

Инфекция подтвержденная или предполагаемая в сочетании с общими симптомами:

гипертермия (> 38,3°С);
гипотермия ( 20 мл/кг);
гипергликемия (> 7,7 ммоль/л).

Согласно представленным рекомендациям, сепсис определяется как присутствие (вероятное или документированное) инфекционного процесса с системными проявлениями инфекции; тяжелый сепсис — как сепсис в сочетании с органными дисфункциями или тканевой гипоперфузией, септический шок — как тяжелый сепсис в сочетании с артериальной гипотензией, рефрактерной к массивной инфузионной терапии.

Диагностические критерии сепсиса для взрослых пациентов (симптомы воспаления, гемодинамических нарушений, органных дисфункций)

лейкоцитоз или лейкопения ( 10% незрелых форм);
повышение СРБ и ПКТ (> 2 SD).

артериальная гипотензия ( 44,2 мкмоль/л);
гемокоагуляционные расстройства (МНО > 1,5, аЧТВ > 60 с);
парез кишечника;
тромбоцитопения ( 70 мкмоль/л).

Диагностические критерии сепсиса у детей

Наличие инфекционного процесса с системными проявлениями воспаления в сочетании:

с гипер- или гипотермией;
тахикардией

+ не менее одного из проявлений органных дисфункций:

нарушенное сознание;
гипоксемия;
повышение сывороточного лактата;
вариабельный пульс.

В качестве иллюстрации достаточно привести данные европейского исследования по возникновению сепсиса у экстренных больных (Sepsis Occurrence in Acutely ill Patients, SOAP), опубликованные в 2006 г.: 93% пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии, соответствуют диагностическим критериям ССВО.

ССВО может быть диагностирован при различных заболеваниях неинфекционной природы: при тяжелой травме, панкреатите, оперативных вмешательствах, реперфузионном синдроме и т. д.

Этиопатогенез системного воспалительного ответа

Для более точного определения ССВО мы должны ответить на вопрос, существуют ли различия в природе возникновения ССВО при сепсисе и при стерильном воспалении?

В последние годы установлено, что с точки зрения молекулярной биологии инициальный ответ организма на инфекционный стимул несущественно отличается от ответа на стерильное воспаление, возникающее при травме, ожогах, реперфузионном синдроме, т. е. состояниях, сопровождающихся массивным клеточным некрозом.

В качестве примера, Toll-подобный рецептор, NOD-подобный протеин вызывают клеточные реакции, совокупность которых реализует фенотип сепсиса. Указанные рецепторы активируются такими молекулярными структурами, как липополисахарид–эндотоксин или липотейхоевая кислота–экзотоксин.

Пути активации рецепторов врожденной иммунной системы при распознавании микробных и немикробных лигандов, патологически присутствующих в экстрацеллюлярном пространстве, схожи. Так, HMGB1-протеин (highmobility group protein B1) секретируется активированными макрофагами и моноцитами как цитокиновый медиатор при инфекционных процессах. Однако, HMGB1-протеин может высвобождаться также при некрозе клеток и тканей.

После высвобождения из клеток белок связывается с рецептором врожденного иммунитета — Toll-подобным рецептором 4, что приводит к секреции цитокинов макрофагами и опосредует повреждение собственных тканей.

Таким образом, как в случае инфекционного процесса, так и в случае стерильного тканевого некроза реализуются схожие процессы: воспаление, коагулопатия, изоляция и уничтожение микроорганизмов, восстановление тканей с позиции самосохранения организма. Взаимодействие врожденного и адаптивного иммунитета сопровождается эрадикацией микробной инвазии (в случае сепсиса) и/или восстановлением поврежденных тканей (при сепсисе и стерильном повреждении тканей).

Подводя итог, ответим на ранее поставленный вопрос: конечно же, сепсис отличается от стерильного воспаления, но не природой иммунного ответа или типом органных дисфункций, а присутствием инфекционного процесса. В связи с чем приоритетными задачами и залогом успеха как своевременной диагностики, так и лечения сепсиса, предупреждения прогресса заболевания от сепсиса к тяжелому сепсису и инфекционному шоку являются:

контроль инфекционной инвазии;
своевременное выявление источника инфицирования;
верификации типа инфекционного возбудителя;
своевременный старт антиинфекционной терапии;
поддержание волемического статуса;
адекватная перфузия органов и тканей.

Заключение

Дальнейшие перспективы в контексте диагностики сепсиса, дифференциального диагноза между ССВО инфекционной и неинфекционной этиологии связаны с совершенствованием клинических рекомендаций, разработкой скоринговых систем и мультиплексных диагностических технологий.

В статье речь пойдет об одном из самых опасных осложнений послеоперационного периода – хирургическом сепсисе. Заражение крови гнойной инфекцией происходит из-за попадания в кровь вредных микроорганизмов. Вероятность развития сепсиса возрастает при значительном ослаблении защитных сил организма.

Данное заболевание возникает при наличии гнойного очага любой локализации. Спровоцировать хирургический сепсис способны абсцессы, флегмоны, фурункулы, мастит и прочие патологии. Клиническая картина при заражении крови зависит от формы и стадии болезни.

Значение термина

Вплоть до середины прошлого века борьба с этим заболеванием почти в 100 % случаев заканчивалась поражением медицины. И сегодня под сепсисом понимают тяжелый общий инфекционный процесс с высоким риском летальности. При заражении крови острой или хронической формы в организме стремительно распространяется бактериальная, вирусная или грибковая флора.

На данный момент диагностирование общей гнойной хирургической инфекции (сепсиса) проводят на ранних стадиях, что позволяет своевременно начать лечение и купировать процесс размножения условно-патогенных микроорганизмов.

Причины и возбудители сепсиса

Вызвать это заболевание может что угодно. Среди бактерий, которые чаще всего запускают гнойно-инфекционные процессы в организме, стоит отметить:

стрептококков;
стафилококков;
протея;
синегнойную палочку;
кишечную палочку;
энтеробактер;
клебсиеллу;
энтерококк;
фузобактерии.

На фоне микотической инфекции хирургический сепсис развивается намного реже. Но в девяти из десяти случаев грибкового поражения крови причиной оказывается дрожжеподобный грибок кандида, который вызывает молочницу и ошибочно считается безобидным.

Как правило, вирусы не являются прямой причиной хирургического сепсиса. Возбудители данного типа не способны формировать гнойные очаги. При этом вирусы могут значительно ослабить иммунную систему, поэтому на бактериальные инфекции защитные функции организма не срабатывают.

Медиаторы воспаления

Без проникновения возбудителей хирургический сепсис сам по себе не возникает. В это же время бактериальное поражение не единственное условие для возникновения болезни. В большей мере не микробы провоцируют тяжелые нарушения и приводят к необратимым последствиям. Причина кроется в самозащитных механизмах организма, который реагирует на патогенную флору слишком выраженно. В результате реакция оказывается настолько сильной, что происходит поражение собственных тканей.

А поскольку любой инфекционный процесс сопровождается воспалением, не избежать выделения особых биологически активных веществ в кровь. Они называются медиаторами воспаления и препятствуют нормальному кровообращению, повреждают сосуды, вызывают сбой в работе внутренних органов.

Следовательно, в понятие патогенеза хирургического сепсиса заложено не только инфицирование организма. Это заболевание является воспалительной реакцией самого организма, возникающей в ответ на заражение бактериями. У одних людей она может быть выражена в слабой степени, у других – в более сильной, что зависит от индивидуальных особенностей. Именно поэтому при ослаблении иммунитета возбудителем хирургического сепсиса являются не только болезнетворные микробы, но и условно-патогенные микроорганизмы, которые в норме не причиняют никакого вреда (например, молочница), а при описанных условиях становятся инфекционным агентом.

Виды заболевания

Единой классификации хирургического сепсиса не существует. В своей практике врачи используют наиболее подходящий, по их мнению, показатель для определения вида болезни. Чаще всего заражение крови различают по этиологии, то есть по типу возбудителя, который бывает:

грамположительным или грамотрицательным;
аэробным или анаэробным;
микобактериальным или полибактериальным.

В отдельные группы выделяют классификации хирургического сепсиса, спровоцированного представителями стафилококковых, стрептококковых, колибациллярных и пр.

Еще одно основания для определения разновидности болезни – это локализация первичного очага, входных путей инфекции. Если причиной заражения крови послужило вмешательство при гнойной ангине, говорят о тонзиллогенном виде сепсиса. Также выделяют отогенный, одонтогенный, уриногенитальный и другие виды болезни. Данный способ классификации хирургического сепсиса позволяет сделать предположение о происхождении заболевания. Если же входные пути инфекции неизвестны, сепсис называют криптогенным.

По течению болезни выделяют острый, хронический и молниеносный. Если при остром хирургическом сепсисе на спасение пациента есть приблизительно 3-4 дня, то при молниеносной форме – не более суток. Для хронической формы заболевания свойственны рецидивы и ремиссии на протяжении нескольких месяцев или лет.

Формы и стадии

Медики различают несколько степеней тяжести заболевания:

первая – сепсис;
вторая – тяжелый сепсис;
третья – септический шок.

Главное отличие обычного сепсиса от тяжелого заключается в отсутствии дисфункции внутренних органов. При тяжелом сепсисе появляются симптомы органной недостаточности, которые при отсутствии лечения или его неэффективности нарастают, в результате чего вторая степень переходит в третью. Септический шок отличается от тяжелого сепсиса гипотензией, не поддающейся коррекции, и полиорганной дисфункцией на фоне тяжелого распространенного поражения кровеносных сосудов и метаболических нарушений.

На начальной стадии заражения крови, которую медики называют гнойно-резорбтивной лихорадкой, наблюдаются обширные гнойные очаги и температура тела выше 38 °С в течение семи дней после вскрытия гнойника. При этом результаты анализа крови могут быть в пределах нормы. Если медицинская помощь не будет оказана на данном этапе, заболевание перейдет в следующую стадию – септикотоксемию. В данном случае бакпосев крови покажет первые изменения. Для успешного лечения септикотоксемии требуется около двух недель. Контрольные анализы крови проводят для подтверждения излечения.

О переходе данной стадии в следующую, в септицемию, свидетельствует устойчивая лихорадка и положительные результаты бакпосева крови. В отличие от септикопиемии, очередной формы заболевания, отсутствуют метастатические гнойники.

Отдельно выделяют хронический сепсис, при котором посевы крови могут оставаться нестерильными на протяжении длительного времени. У пациента в анамнезе отмечается наличие гнойных очагов. Протекает хроническая форма заражения крови менее агрессивно, периодически отмечаясь повышением температуры, ухудшением самочувствия, а иногда и появлением новых метастатических гнойников.

Сепсис как осложнение заболеваний

Заражение крови может возникнуть на фоне практически любого инфекционно-воспалительного заболевания. Особенностью хирургической формы заболевания является то, что развивается она вследствие инвазивного вмешательства. Самые распространенные причины хирургического сепсиса:

болезни мочеполовой системы;
раны и гнойные поражения на коже, ожоги;
остеомиелит (поражение костных тканей);
тяжелые формы ангины, отита, гайморита;
инфицирование во время операции, родов;
терминальная стадия рака;
СПИД;
инфекционно-воспалительные процессы брюшной полости, перитонит;
аутоиммунные заболевания;
пневмония, застойные явления в легких.

Можно ли заразиться от больного

У некоторых пациентов возбудителем данного заболевания могут оказаться собственные кишечные бактерии. Они населяют стенки кишечника каждого здорового человека, поэтому такой вид сепсиса не относится к инфекционным. Кроме того, заразиться таким видом заболевания от другого человека невозможно.

Типичные симптомы

Клинику хирургического сепсиса можно распознать не только по тяжести симптомов, но и по скорости прогрессирования болезни. Недуг может развиваться молниеносно, в течение 1-2 дней, при этом в самый пик болезни может вовсе не быть высокой температуры: это связано с переменчивостью инфекционных агентов или длительным приемом антибиотиков. Течение хирургического сепсиса во многом зависит от первичного очага и типа возбудителя, но все же стоит отметить симптомы, характерные для любой разновидности заражения крови:

сильный озноб;
постоянное повышение температуры тела, имеющее волнообразный характер, что связано с распространением инфекции в крови;
сильное потоотделение (больному приходится менять по несколько комплектов белья в течение суток).

Помимо основных симптомов сепсиса, которые считаются наиболее постоянными признаками заболевания, также могут иметь место:

герпетиформные высыпания на губах и слизистых;
кровоточивость поверхностных ран;
нарушения дыхания;
падение артериального давления;
наличие уплотнений или гнойничков на коже;
дизурия;
бледный цвет кожных покровов и слизистых оболочек.

Пациент чувствует себя усталым даже после отдыха. В его взгляде отмечается безучастность, апатичность, безразличие ко всему окружающему. Также могут иметь место психические нарушения, когда беспричинная эйфория неожиданно сменяется ступором. У пациентов с сепсисом часто присутствуют кровоизлияния на коже конечностей, напоминающие полоски или пятна.

Сепсис у детей

Чаще всего сепсисом болеют новорожденные и малыши первого года жизни. По неофициальным данным, на каждую тысячу младенцев диагностируется от 1 до 8 случаев заражения крови. За последние десятилетия медикам удалось снизить показатели детской смертности, но пока они по-прежнему остаются высокими: из-за сепсиса погибает 13-40 % грудничков. При малейшем подозрении на это заболевание необходимо срочно провести диагностику и в случае подтверждения начинать лечение.

Хирургический сепсис у детей первого года жизни может развиваться не только как осложнение оперативного вмешательства. В группе риска - малыши с местным нагноением в области пупка, глубокой флегмоной и абсцессами разной локализации. Также повышен риск возникновения болезни у недоношенных младенцев. Причем у детей, родившихся раньше положенного срока, сепсис развивается молниеносно из-за совершенно незрелой иммунной системы. Заподозрить заражение крови у ребенка можно по следующим признакам:

рвота и понос;
отсутствие аппетита;
потеря веса;
обезвоживание;
землистый цвет лица, сухость кожи.

Смертность среди детей первого года жизни действительно высока, но еще выше процент детей, которые, выздоровев, сталкиваются с серьезными последствиями сепсиса. Некоторые из них остаются инвалидами до конца дней, другие теряют сопротивляемость к респираторным заболеваниям, приобретают опасные легочные и сердечные патологии, отстают в физическом и психическом развитии от сверстников. Какими бы осложнениями ни обернулся сепсис, важно помнить, что без своевременного лечения антибиотиками и иммуномодуляторами ребенок не сможет выжить.

Диагностические мероприятия

При обследовании пациента с подозрением на хирургический сепсис в первую очередь учитывается клиническая картина и расположение пиемических очагов. Если внешние признаки указывают на заражение крови, проводится микробиологическое исследование с уточнением качественных и количественных показателей. В лаборатории также изучают состав отделяемого из ран, свищей, прочих биологических жидкостей (мочи, мокроты, спинномозгового вещества, экссудатов плевральной или брюшной полости).

Диагностика хирургического сепсиса и дальнейшее лечение заболевания должны проводиться хирургами и реаниматологами в условиях стационарного отделения интенсивной терапии.

Как бороться с заболеванием

Первым этапом является хирургическое лечение сепсиса, которое предполагает первичную или вторичную обработку раны, гнойного очага, своевременную ампутацию пораженных конечностей и т. д. Только после мероприятий по обеззараживанию раны врач делает выбор антибактериального препарата. При сепсисе чаще всего врачи делают выбор в пользу цефалоспоринов III поколения, ингибиторозащищенных пенициллинов и аминогликозидов II-III поколений. Как правило, курс антибиотиков при подозрении на заражение крови назначают экстренно, не дожидаясь результатов микробиологических исследований. При подборе препарата врач должен отталкиваться от следующих факторов:

тяжесть состояния больного;
локализация инфекционно-воспалительного процесса;
функциональность иммунной системы;
склонность к аллергическим реакциям;
состояние почек.

Если в течение 2-3 суток наблюдается положительная динамика, антибактериальные препараты не меняют. При отсутствии клинического эффекта на протяжении этого времени врач должен внести коррективы в программу лечения, учитывая результаты микробиологических анализов. Если нет возможности провести исследование, то другие препараты назначают исходя из резистентности потенциальных возбудителей.

При хирургическом сепсисе антибиотики вводят внутривенно в максимальной дозе, соответствующей возрасту и весу больного. Режим дозирования зависит от уровня клиренса креатинина. Как только этот показатель достигнет нормальных значений, пациента переводят на внутримышечный и пероральный прием антибиотиков. Противопоказанием к использованию препаратов внутрь является невозможность полноценной абсорбции в желудочно-кишечном тракте и нарушение циркуляции крови и лимфы в мышцах.

Длительность антибактериальной терапии определяет специалист. После выздоровления врач даст пациенту основные клинические рекомендации. Хирургический сепсис – сложное и жизнеугрожающее заболевание, при котором важно достичь уверенного регресса воспалительных изменений и исключить вероятность повторной бактериемии, новых инфекционно-гнойных очагов, блокировать медиаторы воспаления.

Даже если пациент быстро идет на поправку, курс терапии при заражении крови не должен быть менее двух недель. Более продолжительное антибактериальное лечение требуется при стафилококковой форме, сопровождающейся бактериемией, при локализации септических очагов в костных тканях, легких и эндокарде. Пациентам с врожденным или приобретенным иммунодефицитом антибиотики прописывают на более длительный период, чем пациентам с обычным иммунным статусом. Отменить антибиотики можно через 5-7 дней после стабилизации температурного режима и ликвидации очага гнойной инфекции.

Особенности лечения

В пожилом возрасте сепсис особенно опасен. При выборе антибиотиков врач должен учитывать степень функциональности почек пациента. Препараты этой группы могут привести к снижению продуктивности выделительной системы, поэтому дозу лекарства сокращают.

При возникновении сепсиса у беременной женщины все лечебные мероприятия должны быть направлены на сохранение ее жизни, поэтому в данном случае все ограничения о применении противомикробных препаратов снимаются. Пациентке назначают лекарственные средства из тех же групп, что и остальным больным. У беременных женщин сепсис чаще становится осложнением инфекции мочевыводящих путей.

Подбор препаратов для детей зависит от возрастных противопоказаний и вида заражения крови. Например, у новорожденных заболевание провоцируют стрептококки группы В и кишечные палочки. Хирургический сепсис на фоне стафилококковой инфекции развивается при использовании инвазивных устройств.

И хотя медикам удалось сделать прорыв в лечении такого сложного заболевания, проблема высокой смертности не теряет своей актуальности. Особое внимание важно уделить тенденции по увеличению численности больных с гнойно-септической формой во всех цивилизованных государствах. Свою негативную роль в данном вопросе играет рост числа больных с сахарным диабетом, онкологическими и аутоиммунными заболеваниями.

III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) был принят в 2016 году Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).

Рекомендации, опубликованные в данной статье, призваны служить руководством для клиницистов по уходу и лечению пациентов с сепсисом и / или септическим шоком. Они представляют собой пересмотр ранее созданных рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2012 по ведению тяжелого сепсиса и септического шока.

Введение

Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех.

Определение

Сепсис – это жизни угрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию.
Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода.

Ключевые рекомендации

Сепсис и септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, в связи с чем, начальная терапия и реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно! (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Пациенты с гипоперфузией, в течение первых 3 часов реанимационных мероприятий должны получить не менее 30 мл/кг растворов кристаллоидов внутривенно (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Последующая дополнительная инфузионная терапия корректируется, основываясь на данных частой повторной оценки состояния гемодинамики (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Рекомендуется дальнейшая оценка гемодинамики пациента (например, оценка функции сердечно – сосудистой системы) для определения типа шока, в случае, когда клиническая картина не приводит к четкому диагнозу (лучшая практическая рекомендация –BPS).
У пациентов с признаками септического шока, которым требуется назначение вазопрессоров, исходное целевое среднее артериальное давление (АД) должно быть 65 мм рт. ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательства).
Динамические параметры гемодинамики, в отличие от статических могут быть использованы в качестве предиктора ответа на инфузионную терапию, там, где это возможно (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).
Реанимационные мероприятия также должны быть направлены на нормализацию уровня лактата у пациентов с сепсисом / септическим шоком, как основного маркера гипоперфузии тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется создание в лечебных учреждениях программы по повышению качества оказания помощи при сепсисе, которая бы включала его скрининг у пациентов с тяжелыми заболеваниями и у больных высокой группы риска (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала антибактериального лечения у пациентов с подозрением на сепсис / септический шок; в том случае, если это не существенно откладывает сроки начала противомикробной терапии (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Внутривенное применение противомикробных препаратов должно быть начато сразу после идентификации возбудителя и / или в течение 1 часа после появления первых симптомов сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств, оценка применима к обоим условиям).
Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с сепсисом / септическим шоком, включающая, по меньшей мере, два класса антибиотиков широкого спектра действия с целью воздействия на больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогенна, в том числе бактерий, потенциальных грибов и вирусов (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Коррекция, в виде сужения эмпирической антибиотикотерапии, должна быть произведена в случае идентификации возбудителя и его чувствительности и / или в случае клинического улучшения (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционного генеза (тяжелый панкреатит, термические ожоги кожи и т.д.) (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана на общепринятых фармакокинетических / фармакодинамических принципах, а также с учётом функций органов и некоторых особенностей антибактериальных препаратов у пациентов с сепсисом или септическим шоком (лучшая практическая рекомендация -BPS).
В случае септического шока, начальная эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия (с использованием, по меньшей мере, двух антибиотиков разных классов) должна быть направлена на более вероятный спектр возбудителей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
В рутинной практике клинических отделений не рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию для постоянного лечения большинства других серьезных инфекций, включая бактериемию и сепсис без признаков шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированной антибактериальную терапию для рутинного лечения нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
В случае, когда первоначально для лечения септического шока использовалась комбинированная антимикробная терапия, рекомендуется ее деэскалация или прекращение в течение первых нескольких дней в ответ на клиническое улучшение и / или доказательство разрешения инфекции. Это относится как к этиотропной (положительная культура возбудителя), так и к эмпирической (в случае негативного бактериологического исследования) антибиотикотерапии (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных с сепсисом / септическим шоком составляет 7 – 10 дней (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано у больных с медленным клиническим ответом на терапию; бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus; некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями, а также у больных с нейтропенией (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
У определенной категории пациентов возможны более короткие курсы антибиотикотерапии, к примеру, у больных с быстрым клиническим ответом, а также после адекватной санации источника инфекции в случае абдоминального / мочевого сепсиса или при неосложненном пиелонефрите (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется ежедневная оценка возможности деэскалации антимикробной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (лучшие практические рекомендации – BPS).
Уровень прокальцитонина можно использовать для оценки продолжительности антимикробной терапии у пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Уровень прокальцитонина может использоваться как предиктор отмены эмпирической антибиотикотерапи у пациентов, у которых первоначально были симптомы сепсиса, однако данных за локализованную инфекцию обнаружено не было (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется, чтобы у пациентов с сепсисом / септическим шоком был определен и санирован конкретный анатомический источник инфекции и чтобы все необходимые мероприятия по санации этого источника были предприняты, как только диагноз будет установлен (лучшие практические рекомендации – BPS).
Рекомендуется немедленное удаление любых внутрисосудистых девайсов, которые могут служить возможной причиной сепсиса / септического шока, но только после того, как другое устройство будет установлено (лучшие практические рекомендации – BPS).

Рекомендуется, чтобы инфузионная терапия применялась до тех пор, пока в этом будет необходимость с точки зрения основных параметров гемодинамики, и их улучшения в динамике (лучшие практические рекомендации – BPS).
В качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов как на начальном этапе терапии сепсиса / септического шока, так и в дальнейшем, для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно использование других сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического раствора в качестве инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Разрешено использовать альбумина в качестве основного дополнения к растворам кристаллоидов на этапе инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости, в особенности тогда, когда больные нуждаются в значительном количестве кристаллоидов (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема внутрисосудистой жидкости у пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Следует использовать преимущественно растворы кристаллоидов по сравнению с желатином в инфузионной терапии сепсиса / септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Норадреналин является препаратом выбора первой линии вазопрессоров (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно добавление как вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) так и адреналина (слабая рекомендация, низкое качество доказательств) к норадреналину с целью повышения среднего артериального давления до целевого уровня, а также добавление вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) с целью уменьшения дозы норадреналина.
В качестве альтернативы норадреналину только у определенной категории пациентов (например, у больных с низким риском тахиаритмии и абсолютной / относительной брадикардией) в качестве вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать низкие дозы дофамина для сохранения функции почек (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Рекомендовано использование добутамина в случае, когда, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Все пациенты, которые нуждаются в назначении вазопрессоров, должны иметь артериальный доступ (катетер) в сроки, когда это возможно и при наличии ресурсов (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).

У пациентов с септическим шоком не рекомендуется использовать гидрокортизон внутривенно, в случае, когда для стабилизации гемодинамики достаточно адекватной водной нагрузки и вазопрессорной терапии. Когда, несмотря на проводимые мероприятия, стабилизация не наступает, возможно, назначение гидрокортизона в дозе 200 мг/день (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

У взрослых пациентов гемотрансфузия эритроцитов (RBC) рекомендуется только в случае снижения уровня гемоглобина 10 000 мм3 (10х109/л) при отсутствии явных признаков кровотечения или, когда их уровень >20 000 мм3 (20х109/л) у пациентов с высоким риском развития кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов в крови >50 000 мм3 (50х109/л) является допустимым при активном кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкоекачество доказательств).

Не рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Никаких рекомендаций касательно гемосорбции нет.

Не рекомендуется использовать антитромбина в терапии сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет рекомендаций по применению тромбомодулина или гепарина в терапии сепсиса / септического шока.

У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек возможно применение как пролонгированных, так и интермиттирующих методов заместительной почечной терапии (RRT) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и нестабильной гемодинамикой с целью контроля баланса жидкости рекомендуется использовать методы пролонгированной заместительной почечной терапии (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек, в случае, когда кроме высокого уровня креатинина и олигоурии, нет других показаний к диализу, применение заместительной почечной терапии не рекомендовано (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Использование бикарбоната натрия не рекомендуется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах у пациентов с лактоацидозом, при pH ≥ 7,15, вызванной гипоперфузией (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).

Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рекомендовано использование как нефракционированных гепаринов (НФГ), так и низкомолекулярных герпаринов (НМГ), при условии отсутствия противопоказаний к их применению (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Для профилактики ВТЭО наибольшее предпочтение отдается НМГ, по сравнению НФГ, при условии отсутствия противопоказаний к применению первых (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
В ситуациях, когда возможно, рекомендуется комбинация лекарственной профилактики ВТЭО с механическую (физической) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендовано использование механической профилактики ВТЭО, когда лекарственная (фармакологическая) противопоказана (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Профилактику стероидных язв рекомендуется проводить пациентам с сепсисом / септическим шоком с высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Для профилактики стероидных язв рекомендуется использовать как антагонисты протонной помпы (PPIs), так и антагонисты H2 – гистаминовых рецепторов (H2RAs) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется проводить профилактику стероидных язв при отсутствии факторов риска развития желудочно-кишечного кровотечения (лучшая практическая рекомендация –BPS).

Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания или комбинации его с энтеральным у пациентов с сепсисом / септическим шоком, которые могут питаться энтерально (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Не рекомендуется использовать только одно парентеральное питание или его комбинации с энтеральным (а как можно скорее начать внутривенную инфузию глюкозы и пытаться наладить энтеральное питание) в течение первых 7 дней у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, для которых ранее энтеральное питание представляется невозможным (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Рекомендуется начинать ранее энтеральное питание, а не только внутривенную инфузию глюкозы у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, который могут питаться энтерально (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется использовать либо раннее низкокалорийное или раннее полное энтеральное питание у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком; если низкокалорийное питание было изначально, то питание должно изменяться в соответствии с толерантностью пациента (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве иммунной добавки у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется рутинное измерение остаточного объема желудка у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств). Тем не менее, измерение остаточного объема желудка у пациентов с нарушением всасывания пищи, или имеющих высокий риск аспирации, допускается (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). Примечание: эта рекомендация относится к не хирургическим тяжелым пациентам с сепсисом / септическим шоком.
Рекомендуется использовать прокинетики у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком и при нарушении всасывания пищи (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется устанавливать интастинальный (post-pyloric) питающих зонд у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком при нарушении всасывания пищи или высоким риском аспирации (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать внутривенный селен в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать аргинин в лечении сепсиса и септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать глутамин в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет никаких рекомендаций по использованию карнитина в лечении сепсиса и септического шока.

Источники:

Материал подготовлен НОИМТОиР: Моталкина Маргарита Сергеевна - к.м.н., научный сотрудник НОИМТОиР, врач-онколог отделения онкологии, гематологии и трансплантации костного мозга.

Читайте также: