Городского центра по лечению тяжелого сепсиса

к распоряжению Комитета

Положение
о городском центре по лечению тяжелого сепсиса

1. Общие положения

1.1. Городской Центр по лечению тяжелого сепсиса (далее Центр) является структурным подразделением Государственного учреждения "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе" (далее ГУ СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе) на функциональной основе и организован в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга N 393-р от 16 августа 2007 года.

1.2. ГУ СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе является многопрофильным стационаром, в котором имеется вся необходимая инфраструктура для обеспечения функционирования высококвалифицированной специализированной помощи, направленной на диагностику и лечение тяжелого сепсиса.

1.3. Центр организован с учетом наличия условий для осуществления консультативной, лечебно-диагностической, организационно-методической и научно-исследовательской деятельности.

1.4. Центр исходя из особенностей работы имеет индивидуальное штатное расписание, определяемое директором ГУ "СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе" по согласованию с Комитетом по здравоохранению на основе нормативных документов, в соответствии с целями, задачами и фактическим объемом работы.

1.5. Положение о Центре утверждается Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга по представлению директора ГУ "СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе".

1.6. Руководитель Центра назначается на должность и освобождается от должности директором ГУ "СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе" по согласованию с Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга.

1.7. Центр руководствуется в работе: законодательством РФ, нормативными актами МЗиСР РФ, приказами и распоряжениями Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, директора ГУ "СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе", Уставом ГУ "СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе" и настоящим Положением.

1.8. Реорганизация, ликвидация Центра осуществляются в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.

Городской центр по лечению тяжелого сепсиса создается в целях:

- организации эффективной системы, обеспечивающей раннюю диагностику, оказание адекватной специализированной комплексной медицинской помощи пациентам с тяжелым сепсисом;

- разработки и внедрения в практическое здравоохранение методических рекомендаций по новым технологиям и оптимальным схемам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации на основе современных научно-медицинских и технических достижений.

Для решения поставленных задач Центр:

3.1. Оказывает адекватную специализированную помощь больным с развившимся тяжелым сепсисом силами подразделений Центра и ГУ "СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе", в т.ч. при необходимости осуществляет перевод больных тяжелым сепсисом из других учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга. Перевод больных осуществляется после консультации и по решению специалиста Центра.

3.2. Обеспечивает круглосуточную консультативную помощь государственным учреждениям здравоохранения по вопросам оказания медицинской помощи при тяжелом сепсисе;

3.3. Разрабатывает и проводит мероприятия по организации медицинской помощи при всех видах тяжелого сепсиса в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, обеспечивает проведение экспертизы качества противосепсисной помощи;

3.4. Внедряет в клиническую практику новые лечебно-диагностические технологии на основе последних научно-технических достижений, а также передового опыта аналогичных учреждений, в том числе в области информатизации;

3.5. Участвует в организации статистической системы учета и отчетности по генерализованным воспалительным осложнениям с учетом сведений Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Санкт-Петербургу, СПб ГУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр", СПб ГУЗ "Городское бюро судебно-медицинской экспертизы", медицинских организаций Санкт-Петербурга.

3.6. Проводит анализ распространенности, структуры, причин тяжелого сепсиса и разрабатывает программы их профилактики совместно с другими заинтересованными учреждениями и организациями.

3.7. Участвует в проведении экспертизы временной нетрудоспособности и прогностической оценки степени тяжести заболевания госпитализированных больных, а также в решении вопросов целесообразности направления на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК) больных с инвалидизирующим течением заболевания.

3.8. Осуществляет организационно-методическое руководство деятельностью лечебных учреждений Санкт-Петербурга в части организации и качества оказания противосепсисной помощи.

3.9. Организует подготовку кадров для обеспечения противосепсисной помощи в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга путем обучения специалистов на рабочих местах, организации семинаров, циклов повышения квалификации, научно-практических конференций и других форм обучения.

3.10. Осуществляет взаимодействие с отечественными и зарубежными учреждениями по профилю Центра.

3.11. Ведет необходимую учетную и отчетную документацию и представляет отчеты о деятельности в установленной форме и установленные сроки.

4. Структура и штаты

4.1. Центр организуется на базе отделения хирургических инфекций ГУ "СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе" на функциональной основе.

4.2. Мощность коечного фонда Центра утверждается распоряжением Комитета по здравоохранению о профиле и мощности ГУ "СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе".

4.3. В структуру Центра на функциональной основе входят:

- отделение анестезиологии и реанимации N 2;

- отделение хирургических инфекций

4.4. Штатное расписание Центра утверждается Директором ГУ "СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе" на основании действующей нормативно-правовой базы в соответствии с целями, задачами и объемами выполняемой Центром работы.

4.5. Прием кадров на работу в Центр осуществляется директором ГУ "СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе" по представлению руководителя Центра.

5. Оборудование и оснащение

5.1. Оснащение Центра производится за счет городского бюджета, средств ОМС, платных услуг и других не запрещенных действующим законодательством источников.

5.2 Планирование, бухгалтерский учет и отчетность о работе Центра осуществляются соответствующими службами ГУ "СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе" на тех же условиях, как и других структурных подразделений данного учреждения.

5.3. Оборудование и оснащение Центра, в том числе и приобретаемое за счет платных услуг и других не запрещенных законом источников, принимается в установленном порядке на баланс ГУ "СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе" в установленном порядке, если иное не оговорено в специальном договоре.

5.4. По согласованию с директором ГУ "СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе" Центр может использовать оборудование, предоставляемое ему для клинических испытаний и на условиях, определяемых действующим законодательством.

6. Финансирование Центра

6.1. Финансирование Центра осуществляется ГУ "СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе" за счет средств, предусмотренных на эти цели, из:

- средств обязательного медицинского страхования (плата за пролеченных больных);

- средств обязательного медицинского страхования (целевых программ);

- средств добровольного медицинского страхования и средств, полученных за оказание платных медицинских услуг;

- прочих доходов, не запрещенных действующим законодательством.

6.2. Средства, полученные Центром от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, в соответствии с действующей нормативно-правовой базой учитываются на лицевой карточке Центра и после восстановления затрат используются в соответствии с утвержденным Положением о распределении доходов от платных услуг.

7. Реорганизация, ликвидация

7.1 Реорганизация, ликвидация Центра осуществляются по распоряжению Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга в установленном действующим законодательством порядке.

>
N 2. Организационно-штатная структура Городского центра по лечению больных тяжелым сепсисом (утратило силу)

Содержание
Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 28 декабря 2007 г. N 701-р "Об утверждении.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Знаете ли Вы, что:

частота сепсиса находится в пределах 200-275 человек на 100 тыс. населения в год;
летальность, в зависимости от тяжести процесса, может достигать 80% и более.

Генерализованные воспалительные осложнения являются основной причиной развития летальных исходов у больных хирургического профиля в послеоперационном периоде. О первых итогах и перспективах развития специализированной помощи в Санкт-Петербурге рассказывают президент Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга, заслуженный деятель науки РФ, профессор хирургии Военно-медицинской академии Игорь Александрович Ерюхин и руководитель Центра по лечению хирургического сепсиса, профессор, д-р мед. наук Сергей Алексеевич Шляпников.

Быстрое развитие, условно-патогенная флора, неспецифичность клинической картины на фоне перенесенного оперативного вмешательства или травмы - вот те признаки, которые зачастую ставят в тупик не только начинающего доктора, но и опытного клинициста. Изучением патогенеза хирургического сепсиса, разработкой принципов его лечения занимались выдающиеся отечественные и зарубежные хирурги, представители различных хирургических школ, в том числе и в Санкт-Петербурге: В.А. Опель, Н.Н. Петров, А.П. Колесов, М.И. Лыткин и многие другие. Определенным этапным моментом можно считать создание Республиканского противосепсисного центра в Тбилиси под руководством профессора В.Г. Бочоришвили, опыт работы которого в значительной мере продвинул наши представления о сепсисе, методах его лечения. Можно только сожалеть, что распад СССР привел к утрате не только экономических связей, но и научных.

Качественно новый этап развития наших представлений о сепсисе начался в 1991 году, после того как в США состоялась Согласительная Конференция, посвященная определению сепсиса и его диагностических критериев. По прошествии семи лет можно полагать, что, по всей видимости, это первая удачная попытка введения единой классификации генерализованных воспалительных процессов, позволяющая проводить сравнительный анализ результатов лечения сепсиса в различных лечебных учреждениях. Несмотря на развитие научных представлений о сепсисе, вопросы диагностики и лечения сепсиса в хирургии остаются до настоящего времени предметом, требующим специального изучения. Проблема, в связи с ее важностью и актуальностью, всегда находилась в центре внимания многих хирургов, в том числе и в Военно-медицинской академии, где в конце 70-х годов было сформировано отделение раневой инфекции в клинике военно-полевой хирургии. Работами его сотрудников в период с середины 80-х до 1995 года был разработан и апробирован в клинической практике алгоритм лечения больных с хирургическим сепсисом. В основу его было положено три принципа:

система функционального компьютерного мониторинга;
рационально построенная антибактериальная терапия;
использование современных принципов лечения местного инфекционного процесса.

Система функционального компьютерного мониторинга пoзвoляeт наглядно (графически) и количественно оценивать динамику развития септического процесса, что создает принципиальную возможность отслеживать эффективность проводимой противосепсисной терапии, тех или иных лечебных мероприятий и манипуляций. Реализуется принцип проведения лечения в виде "диалога с организмом больного".

Чрезвычайно важное значение в структуре алгоритма придается рационально построенной антибактериальной терапии. Под этим мы понимаем использование на первом этапе лечения больного (после поступления в клинику) эмпирической антибактериальной терапии, основывающейся на данных эпидемиологического обследования стационара и локализации патологического процесса. При этом учитываются все современные принципы эмпирической терапии антибиотиками широкого спектра дейсгвия. Мы предпочитаем использование комбинаций цефалоспоринов 1-2 поколения (цефазолина, цефамандола) с аминогликозидами - как правило, гентамицин. В особо тяжелых случаях мы начинаем антибактериальную терапию с ипользования цефалоспоринов 4 поколения - цефепим, или карбапенемов - тиенам, меронем. После верификации возбудителя назначается переход на препараты узкого спектра действия, а также возможна быстрая замена парентерального способа введения на энтеральный. Говоря о системной противосепсисной терапии нельзя не упомянуть принципиально новый, разработанный в Санкт-Петербурге, весьма перспективный метод лечения сепсиса - цитокиновая терапия с использованием отечественного препарата - "Ронколейкин". Использование этого метода, до сих пор не получившего достаточного научного освещения и теоретического обоснования, в ряде случаев оказывало выраженный лечебный эффект.

В результате клинической апробации разработанного алгоритма на базе клиники военно-полевой хирургии летальность при развитии хирургического сепсис-синдрома снизилась на 21% (по литературным данным - на 30-35%). К сожалению, наступление в стране экономического кризиса и ведомственные рамки не позволили развернуть городской центр по лечению хирургического сепсиса в стенах Военно-медицинской академии.

Накопленный в стенах клиники военно-полевой хирургии положительный опыт лечения этой крайне тяжелой категории больных позволил организовать с 1 октября 1997 года Городской Центр по лечению хирургического сепсиса на базе многопрофильной Елизаветинской больницы. Следует подчеркнуть, что создание этого Центра состоялось только благодаря усилиям Управления лечебно-профилактической помощи Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга и службы Главного хирурга Комитета. В качестве основных задач Центра были сформулированы следующие:

лечение больных на койках Больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы и консультации их в других стационарах;
разработка принципов оказания специализированной помощи больным с сепсис-синдромом и септическим шоком;
организация консультативной и методической помощи врачам стационаров по диагностике и лечению сепсис-синдрома и септического шока;
проведение лекций и семинаров в лечебных учреждениях с целью утверждения единого методического подхода к профилактике, диагностике и лечению генерализованных воспалительных осложнений;
научное изучение проблемы генерализованных воспалительных осложнений;
дальнейшая разработка и совершенствование системы лечения сепсиса и сепсис-синдрома на основе передовых достижений отечественной и зарубежной науки.

За период с 1 октября 1997 года по 1 сентября 1998 года в Центре находилось на лечении 128 больных с хирургическим сепсисом, проведено 627 консультаций больных. Произведенный тщательный анализ работы Центра показал, что руководством Комитета по здравоохранению был сделан правильный шаг по созданию специализированной службы лечения хирургического сепсиса, основанной на передовых научных разработках, о чем, в частности, свидетельствует возрастающее количество консультаций и переводов из других лечебных учреждений. Следует отметить, что полученный опыт высветил и ряд организационных проблем в работе Центра. Одной из них, конечно, является отсутствие круглосуточной дежурной и консультативной службы. По данным отчета, количество консультаций в вечернее и ночное время составило 39%, однако переводы могли производиться лишь в дневное время, когда надобность в них уже, зачастую в результате наступления неблагоприятного исхода, отпадала.

Анализируя структуру хирургического сепсиса можно отметить, что он развивается в 44% у больных с воспалительными заболеваниями мягких тканей. Перевод таких больных в стационар, где не предусмотрена концентрация этой категории больных, несомненно, приведет к изменению структуры штаммов госпитальных возбудителей и справедливой обеспокоенности администрации. В связи с этим, конечно же, становится актуальным вопрос о внедрении всех составляющих алгоритма лечения больных с хирургическим сепсисом в практику профильного стационара, занимающегося лечением больных с воспалительными заболеваниями мягких тканей, что может быть реализовано уже в ближайшее время на новой клинической базе Центра по лечению хирургических инфекций города.

Создание в начале 90-х годов на базе городской больницы №5 Центра по лечению хирургических инфекций - одно из существенных достижений здравоохранения нашего города - послужило мощным стимулом в развитии лечебной, научной и учебной деятельности в области хирургической инфекции. К сожалению, отсутствие достойной материальной базы сдерживает дальнейший прогресс Центр. В настоящее время, благодаря усилиям Комитета по здравоохранению Администрации города, завершается процесс реконструкции новой клинической базы Центра - бывшей больницы им. Коняшина (Московский, 104). Совместная работа двух центров - Центра по лечению хирургических инфекций и Центра по лечению хирургического сепсиса - явилось бы новым качественным этапом в лечении различных видов хирургической инфекции.

Нам представляется, что практическая реализация алгоритма применительно к различным видам хирургического сепсиса, его дальнейшая разработка и усовершенствование, а также использование новых препаратов и возможностей для лечения больных - это путь, который позволит создать в Санкт-Петербурге стройную систему оказания специализированной помощи этой крайне тяжелой категории больных.

III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) был принят в 2016 году Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).

Рекомендации, опубликованные в данной статье, призваны служить руководством для клиницистов по уходу и лечению пациентов с сепсисом и / или септическим шоком. Они представляют собой пересмотр ранее созданных рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2012 по ведению тяжелого сепсиса и септического шока.

Введение

Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех.

Определение

Сепсис – это жизни угрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию.
Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода.

Ключевые рекомендации

Сепсис и септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, в связи с чем, начальная терапия и реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно! (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Пациенты с гипоперфузией, в течение первых 3 часов реанимационных мероприятий должны получить не менее 30 мл/кг растворов кристаллоидов внутривенно (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Последующая дополнительная инфузионная терапия корректируется, основываясь на данных частой повторной оценки состояния гемодинамики (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Рекомендуется дальнейшая оценка гемодинамики пациента (например, оценка функции сердечно – сосудистой системы) для определения типа шока, в случае, когда клиническая картина не приводит к четкому диагнозу (лучшая практическая рекомендация –BPS).
У пациентов с признаками септического шока, которым требуется назначение вазопрессоров, исходное целевое среднее артериальное давление (АД) должно быть 65 мм рт. ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательства).
Динамические параметры гемодинамики, в отличие от статических могут быть использованы в качестве предиктора ответа на инфузионную терапию, там, где это возможно (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).
Реанимационные мероприятия также должны быть направлены на нормализацию уровня лактата у пациентов с сепсисом / септическим шоком, как основного маркера гипоперфузии тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется создание в лечебных учреждениях программы по повышению качества оказания помощи при сепсисе, которая бы включала его скрининг у пациентов с тяжелыми заболеваниями и у больных высокой группы риска (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала антибактериального лечения у пациентов с подозрением на сепсис / септический шок; в том случае, если это не существенно откладывает сроки начала противомикробной терапии (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Внутривенное применение противомикробных препаратов должно быть начато сразу после идентификации возбудителя и / или в течение 1 часа после появления первых симптомов сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств, оценка применима к обоим условиям).
Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с сепсисом / септическим шоком, включающая, по меньшей мере, два класса антибиотиков широкого спектра действия с целью воздействия на больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогенна, в том числе бактерий, потенциальных грибов и вирусов (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Коррекция, в виде сужения эмпирической антибиотикотерапии, должна быть произведена в случае идентификации возбудителя и его чувствительности и / или в случае клинического улучшения (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционного генеза (тяжелый панкреатит, термические ожоги кожи и т.д.) (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана на общепринятых фармакокинетических / фармакодинамических принципах, а также с учётом функций органов и некоторых особенностей антибактериальных препаратов у пациентов с сепсисом или септическим шоком (лучшая практическая рекомендация -BPS).
В случае септического шока, начальная эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия (с использованием, по меньшей мере, двух антибиотиков разных классов) должна быть направлена на более вероятный спектр возбудителей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
В рутинной практике клинических отделений не рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию для постоянного лечения большинства других серьезных инфекций, включая бактериемию и сепсис без признаков шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированной антибактериальную терапию для рутинного лечения нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
В случае, когда первоначально для лечения септического шока использовалась комбинированная антимикробная терапия, рекомендуется ее деэскалация или прекращение в течение первых нескольких дней в ответ на клиническое улучшение и / или доказательство разрешения инфекции. Это относится как к этиотропной (положительная культура возбудителя), так и к эмпирической (в случае негативного бактериологического исследования) антибиотикотерапии (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных с сепсисом / септическим шоком составляет 7 – 10 дней (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано у больных с медленным клиническим ответом на терапию; бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus; некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями, а также у больных с нейтропенией (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
У определенной категории пациентов возможны более короткие курсы антибиотикотерапии, к примеру, у больных с быстрым клиническим ответом, а также после адекватной санации источника инфекции в случае абдоминального / мочевого сепсиса или при неосложненном пиелонефрите (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется ежедневная оценка возможности деэскалации антимикробной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (лучшие практические рекомендации – BPS).
Уровень прокальцитонина можно использовать для оценки продолжительности антимикробной терапии у пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Уровень прокальцитонина может использоваться как предиктор отмены эмпирической антибиотикотерапи у пациентов, у которых первоначально были симптомы сепсиса, однако данных за локализованную инфекцию обнаружено не было (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется, чтобы у пациентов с сепсисом / септическим шоком был определен и санирован конкретный анатомический источник инфекции и чтобы все необходимые мероприятия по санации этого источника были предприняты, как только диагноз будет установлен (лучшие практические рекомендации – BPS).
Рекомендуется немедленное удаление любых внутрисосудистых девайсов, которые могут служить возможной причиной сепсиса / септического шока, но только после того, как другое устройство будет установлено (лучшие практические рекомендации – BPS).

Рекомендуется, чтобы инфузионная терапия применялась до тех пор, пока в этом будет необходимость с точки зрения основных параметров гемодинамики, и их улучшения в динамике (лучшие практические рекомендации – BPS).
В качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов как на начальном этапе терапии сепсиса / септического шока, так и в дальнейшем, для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно использование других сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического раствора в качестве инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Разрешено использовать альбумина в качестве основного дополнения к растворам кристаллоидов на этапе инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости, в особенности тогда, когда больные нуждаются в значительном количестве кристаллоидов (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема внутрисосудистой жидкости у пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Следует использовать преимущественно растворы кристаллоидов по сравнению с желатином в инфузионной терапии сепсиса / септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Норадреналин является препаратом выбора первой линии вазопрессоров (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно добавление как вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) так и адреналина (слабая рекомендация, низкое качество доказательств) к норадреналину с целью повышения среднего артериального давления до целевого уровня, а также добавление вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) с целью уменьшения дозы норадреналина.
В качестве альтернативы норадреналину только у определенной категории пациентов (например, у больных с низким риском тахиаритмии и абсолютной / относительной брадикардией) в качестве вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать низкие дозы дофамина для сохранения функции почек (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Рекомендовано использование добутамина в случае, когда, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Все пациенты, которые нуждаются в назначении вазопрессоров, должны иметь артериальный доступ (катетер) в сроки, когда это возможно и при наличии ресурсов (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).

У пациентов с септическим шоком не рекомендуется использовать гидрокортизон внутривенно, в случае, когда для стабилизации гемодинамики достаточно адекватной водной нагрузки и вазопрессорной терапии. Когда, несмотря на проводимые мероприятия, стабилизация не наступает, возможно, назначение гидрокортизона в дозе 200 мг/день (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

У взрослых пациентов гемотрансфузия эритроцитов (RBC) рекомендуется только в случае снижения уровня гемоглобина 10 000 мм3 (10х109/л) при отсутствии явных признаков кровотечения или, когда их уровень >20 000 мм3 (20х109/л) у пациентов с высоким риском развития кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов в крови >50 000 мм3 (50х109/л) является допустимым при активном кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкоекачество доказательств).

Не рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Никаких рекомендаций касательно гемосорбции нет.

Не рекомендуется использовать антитромбина в терапии сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет рекомендаций по применению тромбомодулина или гепарина в терапии сепсиса / септического шока.

У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек возможно применение как пролонгированных, так и интермиттирующих методов заместительной почечной терапии (RRT) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и нестабильной гемодинамикой с целью контроля баланса жидкости рекомендуется использовать методы пролонгированной заместительной почечной терапии (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек, в случае, когда кроме высокого уровня креатинина и олигоурии, нет других показаний к диализу, применение заместительной почечной терапии не рекомендовано (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Использование бикарбоната натрия не рекомендуется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах у пациентов с лактоацидозом, при pH ≥ 7,15, вызванной гипоперфузией (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).

Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рекомендовано использование как нефракционированных гепаринов (НФГ), так и низкомолекулярных герпаринов (НМГ), при условии отсутствия противопоказаний к их применению (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Для профилактики ВТЭО наибольшее предпочтение отдается НМГ, по сравнению НФГ, при условии отсутствия противопоказаний к применению первых (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
В ситуациях, когда возможно, рекомендуется комбинация лекарственной профилактики ВТЭО с механическую (физической) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендовано использование механической профилактики ВТЭО, когда лекарственная (фармакологическая) противопоказана (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Профилактику стероидных язв рекомендуется проводить пациентам с сепсисом / септическим шоком с высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Для профилактики стероидных язв рекомендуется использовать как антагонисты протонной помпы (PPIs), так и антагонисты H2 – гистаминовых рецепторов (H2RAs) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется проводить профилактику стероидных язв при отсутствии факторов риска развития желудочно-кишечного кровотечения (лучшая практическая рекомендация –BPS).

Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания или комбинации его с энтеральным у пациентов с сепсисом / септическим шоком, которые могут питаться энтерально (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Не рекомендуется использовать только одно парентеральное питание или его комбинации с энтеральным (а как можно скорее начать внутривенную инфузию глюкозы и пытаться наладить энтеральное питание) в течение первых 7 дней у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, для которых ранее энтеральное питание представляется невозможным (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Рекомендуется начинать ранее энтеральное питание, а не только внутривенную инфузию глюкозы у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, который могут питаться энтерально (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется использовать либо раннее низкокалорийное или раннее полное энтеральное питание у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком; если низкокалорийное питание было изначально, то питание должно изменяться в соответствии с толерантностью пациента (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве иммунной добавки у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется рутинное измерение остаточного объема желудка у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств). Тем не менее, измерение остаточного объема желудка у пациентов с нарушением всасывания пищи, или имеющих высокий риск аспирации, допускается (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). Примечание: эта рекомендация относится к не хирургическим тяжелым пациентам с сепсисом / септическим шоком.
Рекомендуется использовать прокинетики у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком и при нарушении всасывания пищи (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется устанавливать интастинальный (post-pyloric) питающих зонд у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком при нарушении всасывания пищи или высоким риском аспирации (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать внутривенный селен в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать аргинин в лечении сепсиса и септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать глутамин в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет никаких рекомендаций по использованию карнитина в лечении сепсиса и септического шока.

Источники:

Материал подготовлен НОИМТОиР: Моталкина Маргарита Сергеевна - к.м.н., научный сотрудник НОИМТОиР, врач-онколог отделения онкологии, гематологии и трансплантации костного мозга.

Читайте также: