Диссертации по абдоминальному сепсису

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3

На правах рукописи

КОРРЕКЦИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

доктор медицинских наук

Отзывы на автореферат просим присылать 2, Управление научных исследований.

кандидат медицинских наук, доцент Визе-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Комплексное лечение распространенного гнойного перитонита - чрезвычайно сложная и актуальная задача абдоминальной хирургии. До того, как оперативное лечение перитонита стало общепризнанным, 90% больных с интраабдоминальной инфекцией умирали от сепсиса. Улучшение результатов лечения распространенных форм перитонита связывают с разработкой мер терапевтического воздействия на патогенез синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), характеризующегося признаками системной или органной недостаточности ( с соавт., 1988; с соавт., 1992; Baue A . E . с соавт., 1980; Borzotta A . P . с соавт. 1983; Siegl I . H ., 1983).

По мнению , с соавт. (2004), , с соавт. (2006), H . G . Sieberth с соавт. (1989), прогресс реанимации, внедрение в клиническую практику все более эффективных антимикробных агентов, новых концепций гемодинамической, респираторной и почечной поддержки позволяют больным пережить кризис декомпенсации важнейших органов и систем.

В СПОН с одинаковой частотой вовлекаются сердечно-сосудистая система (60,2%), ЦНС (60,2%), почки (60,2%) и печень (56,1%) (, с соавт., 1988; , , 2006). Одним из компонентов СПОН при абдоминальном сепсисе является острая печеночная недостаточность. Основная нагрузка в процессе детоксикации приходится на печень, что и определяет особую важность ее несостоятельности в процессе формирования СПОН при абдоминальном сепсисе и необходимость коррекции гепатопатии ( с соавт., 1989; с соавт., 1993; , 1993; с соавт., 1994; с соавт., 2001). Возникающие при перитоните нарушения функционального состояния тонкой кишки обусловлены резкими расстройствами микроциркуляции с присоединяющимися явлениями воспаления слизистой оболочки, усугубляющими дистрофические и некробиотические поражения эпителиоцитов ( с соавт., 1991; , , 2002). Угнетение нейрокринной регуляции перистальтики при динамической непроходимости кишечника на фоне перитонита также связано с эндотоксикозом и метаболическими расстройствами ( с соавт., 1995). Синдром избыточной бактериальной колонизации, вследствие нарушения моторной функции кишечника, а также снижение резистентности эпителиоцитов, возникающее в результате ишемического и реперфузионного повреждений стенки кишки, создают условия для возникновения феномена транслокации кишечной флоры ( с соавт., 1993; , 2001; с соавт., 2003).

Развивающиеся при перитоните нарушения фагоцитирующей функции печени коррелируют с тяжестью заболевания и частотой бактериемии (, , 2002). В основе патогенеза поражения клеток печени лежит перекисное окисление липидов, нарушение электролитного баланса клетки, каскадное усиление энергозависимых процессов при неспособности клетки продуцировать необходимые энергетические вещества. Морфологически поражение печени при абдоминальном сепсисе в работах с соавт. (1993), , (1994), J. H. Zwavelling (1985) трактуется как неспецифический реактивный гепатит. Клинические и лабораторные проявления реактивного гепатита, по данным , (1993), с соавт. (1995), Н. Komori с соавт. (1986), носят характер гепатопатии различной степени тяжести.

Лечение абдоминального сепсиса в настоящее время проводится как единого патологического процесса и включает в себя: устранение источника эндогенной интоксикации, коррекцию тканевой гипоксии и восстановление системного и тканевого метаболизма, элиминацию токсических продуктов из внутренних сред организма, реабилитацию естественных детоксицирующих систем ( с соавт., 1991; с соавт., 1994; с соавт., 2003; с соавт., 2004). Существующие на настоящий момент методики лечения СПОН у больных с абдоминальным сепсисом сводятся в основном к временному протезированию сниженных или утраченных функций, что позволяет больным пережить кризис декомпенсации важнейших органов и систем.

Однако, предупреждению реперфузионного повреждения стенки кишечника, а также феномену транслокации кишечной флоры в системный кровоток, реабилитации естественной детоксицирующей системы печени путем улучшения метаболизма гепатоцита уделяется недостаточное внимание.

Существующие способы не позволяют в достаточной мере осуществить коррекцию электролитного и энергетического баланса клеток кишечной стенки и гепатоцитов. До настоящего времени не проводилось изучение эффективности применения димефосфона для профилактики и лечения СПОН при абдоминальном сепсисе с позиций доказательной медицины.

Улучшение результатов лечения больных с абдоминальным сепсисом, осложненным синдромом полиорганной недостаточности путем внедрения в практику внутрипортального и внутрикавального применения димефосфона.

1. Изучить влияние димефосфона на динамику эндогенной интоксикации по показателям парамецийного теста и лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа у больных с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде.

2. Оценить эффективность внутрипортального введения димефосфона на течение синдрома полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде у больных с абдоминальным сепсисом.

3. Изучить характер течения динамической кишечной непроходимости у больных с абдоминальным сепсисом при включении димефосфона в комплекс терапии данной патологии.

4. Провести сравнительный анализ эффективности внутрипортального и внутрикавального способа введения димефосфона у больных с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде с позиций доказательной медицины.

Научная новизна работы

Обосновано применение димефосфона с целью сохранения гомеостатической функции печени и предупреждения развития синдрома полиорганной недостаточности у пациентов с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде.

Установлено положительное влияние внутрипортального и внутрикавального введения димефосфона на динамику эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде.

Выявлено снижение системной бактериемии и частоты развития септического шока при внутрипортальном введении препарата.

Выявлена нормализация естественной детоксицирующей функции печени при применении димефосфона.

Доказана высокая эффективность внутрикавального введения димефосфона в купировании динамической кишечной непроходимости у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Разработана схема внутрипортального и внутрикавального применения димефосфона в комплексном лечении синдрома полиорганной недостаточности у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Включение димефосфона в комплексное лечение абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде улучшает исходы хирургического лечения распространенного перитонита и переносимость санационных релапаротомий.

Внутрипортальное введение димефосфона предупреждает развитие синдрома полиорганной недостаточности, позволяет снизить частоту развития септического шока у больных с тяжелым сепсисом в послеоперационном периоде.

Применение димефосфона в комплексном послеоперационном лечении способствует уменьшению количества сеансов экстракорпоральных методов детоксикации, приводит к раннему купированию клинических и лабораторных проявлений синдрома полиорганной недостаточности, раннему разрешению динамической кишечной непроходимости.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение димефосфона в комплексном лечении больных с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде приводит к более быстрой компенсации клинических и лабораторных признаков синдрома полиорганной недостаточности.

2. Восстановление естественной детоксицирующей функции печени при внутрипортальном введении димефосфона быстро купирует гепатодепрессивный синдром, уменьшая частоту транслокации кишечной микрофлоры в системный кровоток.

3. Применение димефосфона в комплексном лечении больных с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде приводит к более быстрому регрессу динамической кишечной непроходимости и снижению частоты выявления транслокации кишечной флоры в портальный кровоток.

Внедрение результатов исследования

Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, внедрены в работу хирургических отделений № 5 и 6, отделения анестезиологии и реаниматологии Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи и подтверждены актами внедрения. Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета.

Результаты научных исследований изложены в 13 статьях, в том числе 1 в журнале, включенном ВАК в число изданий, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах (из них текста 87 страницы) и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список содержит 241 название, из них 134 отечественных и 107 иностранных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 11 рисунками.

Общая характеристика больных

В исследование включены 117 больных с абдоминальным сепсисом, находившихся с 1999 по 2006 гг. на лечении в Ульяновской клинической больнице скорой медицинской помощи – клинической базе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета.

У ,5%) больных развитие абдоминального сепсиса было обусловлено острым распространенным перитонитом. Причиной перитонита явились острые заболевания органов брюшной полости: у 9 (9%) больных – деструктивный аппендицит, у 6 (6%) – деструктивный холецистит, у%) – кишечная непроходимость, у 9 (9%) – послеоперационный перитонит, у%) – перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, у%) больных – перфорация тонкой кишки, у 6 (6%) – перфорация толстой кишки, у%) больных - травма брюшной полости и ее органов. У всех больных перитонит носил распространенный характер (диффузный – у 21, разлитой перитонит – у 47, общий – у 32 пациентов). При этом%) больных поступили в ОРИТ спустя 24 часа с момента начала заболевания, что соответствовало токсической стадии течения перитонита,%) пациентов – спустя 72 часа, то есть в его терминальную стадию.

У,5%) больных причиной абдоминального сепсиса явился инфицированный некроз поджелудочной железы, осложненный у 9 (52,9%) пациентов септической флегмоной забрюшинной клетчатки, у 8 (47,1%) - вторичным гнойным панкреатогенным перитонитом. Среди всех больных женщин оказалось,9%), а мужчин –,1%). Наибольшую группу составили пациенты в возрасте 20 – 30 лет.

Все больные (100%) были оперированы в экстренном порядке в условиях комбинированной общей анестезии с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Оперативное вмешательство производилось во всех случаях после соответствующей предоперационной подготовки, основной задачей которой были нормализация объема циркулирующей крови и стабилизация других параметров гемодинамики. Операция заключалась в широкой лапаротомии, удалении экссудата, устранении источника перитонита и эндогенной интоксикации, санации брюшной полости, декомпрессии желудочно-кишечного тракта и дренировании брюшной полости.

После оперативного вмешательства все больные госпитализировались в ОРИТ, где им проводилась комплексная терапия: для устранения синдрома гепатоспланхнотической реперфузии/транслокации и восстановления моторики кишечника применялись эпидуральная блокада, ганглиоблокаторы, симпатолитики, стимуляторы парасимпатических влияний - антихолинэстеразные средства, очистительные клизмы, коррекция микроциркуляции в кишечной стенке восполнением ресурсов белка (растворы аминокислот, альбумина, протеина), сбалансированное парентеральное и раннее зондовое энтеральное питание.

У всех больных отмечалась выраженная эндогенная интоксикация. Показатели парамецийного теста в первые сутки послеоперационного периода в среднем составили в центральной вене 7,13 ± 1,29 мин., в воротной – 5,55 ± 1,18 мин. Ректальная температура при поступлении достигала в среднем 37,72 + 0,130С. Лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа достигал в центральной вене 6,4 ± 1,58, в воротной вене – 11,2 ± 1,25. При микробиологическом исследовании крови портальная бактериемия была установлена у,9%) больных, при этом системная бактериемия обнаружена у,1%) больных. У всех наблюдаемых больных отмечались нарушения кислотно-щелочного равновесия: метаболический ацидоз у,7%) больных, метаболический ацидоз с респираторной компенсацией у,5%) больных, смешанный респираторный и метаболический ацидоз у,8%) больных.

Вышеописанная интенсивная терапия была проведена 117 больным с абдоминальным сепсисом различного генеза. Из них 39 больных составили группу сравнения. Для коррекции и предупреждения синдрома гепатоспланхнотической реперфузии/транслокации кишечной флоры, характерного для абдоминального сепсиса, в комплексе интенсивной терапии 37 пациентам применяли введение димефосфона в центральную вену (исследуемая группа I ). Учитывая, что в патогенезе абдоминального сепсиса большое значение придается несостоятельности детоксицирующей функции печени, в общем комплексе интенсивной терапии 41 больному применяли внутрипортальное введение димефосфона (исследуемая группа II ). Препарат вводился из расчета 50 мг/кг/сут.

Димефосфон (1,1-диметил-3-оксобутилфосфоновой кислоты) – малотоксичное фосфорорганическое соединение, не обладающее антихолинэстеразной активностью. Экспериментально доказана способность препарата активировать ключевой фермент пентозного цикла – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу, снижать уровень пировиноградной кислоты крови, усиливать эндогенное дыхание и внешний путь окисления в митохондриях. Препарат вызывает интенсификацию функционирования почечного и легочного механизмов регуляции кислотно-основного состояния, ускорение внутриорганного кровотока и улучшение тканевого метаболизма, усиливает реабсорбцию бикарбонатов, процессы ацидо - и аммониогенеза в почках, вентиляционную функцию легких.

В соответствии с критериями синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса была дана оценка состояния 117 больных, которые были оперированы по поводу перитонита (табл. 1).

Распределение больных с абдоминальным сепсисом по клиническим синдромам в первые сутки послеоперационного периода*

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

ПЛОТКИН ЛЕОНАРД ЛЬВОВИЧ

Абдоминальный сепсис: обоснование выбора

мониторинга и интенсивной терапии

14.00.37 – Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Екатеринбург - 2009

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Руднов Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор Бордуновский Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гельфанд Борис Романович

доктор медицинских наук, профессор Егоров Владимир Михайлович

доктор медицинских наук Лейдерман Илья Наумович

Ведущая организация:

Ученый секретарь совета

по защите докторских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Руднов В.А.

Список сокращений

АС - абдоминальный сепсис

ВБД - внутрибрюшное давление

ДИ - доверительный интервал

ДO2 - показатель доставки кислорода

КУК - коэффициент усвоения кислорода

ОПчН - острая печеночная недостаточность

ОР - относительный риск

ПO2 - показатель потребления кислорода

ОПС - общее периферическое сосудистое сопротивление

СВ - сердечный выброс

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

СРБ - С- реактивный белок

СШ - септический шок

УО - ударный объем сердца

ЩФ - щелочная фосфатаза

TNFa – фактор некроза опухоли

Актуальность. Абдоминальный сепсис (АС) среди других клинических форм генерализованной инфекции имеет наибольший показатель летальности, который достигает 70-90%, не имея отчётливой тенденции к снижению (Ерюхин И.А. и др., 2005; Мороз В.В. и др., 2004).

В настоящее время, используя критерии сепсиса (ACCP\SCCM, 1992), стало возможным с достаточной определенностью разграничить фазы развития патологического процесса при перитоните (локальная инфекция, сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок) и подойти к оптимизации интенсивной терапии (Савельев В.С. Гельфанд Б.Р., 2003). С позиций современных знаний следует признать, что разграничение фаз сепсиса остается в достаточной мере условным и требует углубления представлений о ключевых патогенетических механизмах в каждой из них и более полноценного обоснования градаций тяжести патологического процесса. В этих условиях неудивительно наличие противников рассмотрения сепсиса с позиций системного воспаления (Гринев М.В. и др., 2001; Козлов В.К., 2002; Соринсон С.Н., 2000). Кроме того, многие работы, оценивающие эффективность диагностики и лечения сепсиса, выполнялись без учета современных рекомендаций, касающихся методологии проведения клинических испытаний при сепсисе. Они заключаются в четком определении диагноза, характеристике больных с позиций стадий патологического процесса, оценки общей тяжести состояния, тяжести органных нарушений, стандартизации протоколов лечения (Graft J., et al., 2002).

В национальных (РАСХИ, 2004) и международных рекомендациях (SSC, 2004; 2008) по диагностики и лечению сепсиса отсутствует обоснование мониторинга ССВР (какие маркеры системного воспаления наиболее информативны в оценке тяжести состояния, прогноза и эффективности лечения). Поиск названных маркеров ССВР позволил бы дифференцированно подойти к выбору интенсивной терапии абдоминального сепсиса.

Выбор объема интенсивной терапии будет зависеть и от выраженности дисфункции органов, рекрутированных в септический процесс, а также от факторов, способствующих развитию органных нарушений. Органная дисфункция характерна для тяжёлого сепсиса и проявляется поражением различных систем практически у 60% пациентов (Савельев В.С. и др., 2000). Среди составляющих синдрома полиорганной дисфункции наиболее изучена взаимосвязь системного воспаления с развитием шока, острой дыхательной недостаточности и нарушением функции почек (Гологорский В.А., Гельфанд Р.Б., Багдатьев В.Е.и др., 1988.; Киров М. Ю. и др. 2004). Оценке функционального состояния печени и эндокринной системы при сепсисе посвящено значительно меньшее число исследований. Отсутствуют работы определяющие динамику нарушений эндокринной системы на разных стадиях абдоминального сепсиса. Так же следует констатировать отсутствие единства в понимание сущности печеночной недостаточности, как ее значения в патогенезе и танатогенезе сепсиса (Костюченко А.Л. и др., 2000; Baue А. et al. 2001; Vincent J-L. et al., 1996). На сегодня нет достоверно четких критериев диагноза острой печеночной недостаточности (ОПчН) у пациентов с абдоминальным сепсисом, а используемые тесты (билирубин, АЛТ, АСТ) имеют низкую чувствительность и специфичность (Мишнев О.Д., Щеголев А.С., 2001).

Существуют также факторы, которые, при определенных обстоятельствах, обуславливают персистенцию септического процесса и прогрессирование органных нарушений. Одним из них является высокое внутрибрюшное давление. В настоящее время его влияние на течение и исход абдоминального сепсиса следует признать ещё недостаточно изученными (Гельфанд Б.Р. и др., 2005; Губайдуллин Р.Р., 2002; Сабиров Д.М. и др., 2006; Cheatham M.L., 1999; Malbrain M.L., 2000).

Все перечисленные моменты проблемы ведения больных абдоминальным сепсисом и послужили побудительными мотивами для проведения нашего исследования.

Цель исследования: разработать концепцию выбора мониторинга и интенсивной терапии абдоминального сепсиса с позиций системного воспаления.

Задачи исследования

Провести анализ современной эпидемиологии абдоминального сепсиса и клинических факторов, определяющих его течение;
Изучить динамику ключевых маркеров системного воспаления в различные фазы инфекционного процесса;
Выявить характер взаимосвязи индекса тяжести больного по APACHE II и уровня маркеров системного воспаления на фоне проводимого лечения;
Изучить зависимость степени выраженности дисфункции эндокринной системы и тяжести септического процесса;
Найти наиболее информационно значимые показатели с позиций выбора параметров мониторинга и фазности течения абдоминального сепсиса;
Изучить динамику наиболее значимых показателей системного кровообращения в зависимости от фазы септического процесса;
Оценить влияние высокого внутрибрюшного давления на течение системного воспаления и исход заболевания;
Установить наиболее информативные, коррелирующие с морфологическими измениями, критерии функциональной недостаточности печени, оценить эффективность фармакологической защиты гепатоцитов;
Изучить эффективность комбинированной тактики ведения больных тяжелым сепсисом и септическим шоком, направленной на ограничение системного воспаления;
Разработать патометрический алгоритм определения уровня, объема и эффективности помощи больным абдоминальным сепсисом.

Научная новизна

Определено современное клиническое значение нозокомиальной формы абдоминального сепсиса.
В результате проведенного комплексного исследования впервые получены данные, позволяющие объективизировать фазность течения абдоминального сепсиса с позиций выраженности системного воспаления, эндокринных нарушений и кислородного транспорта.
Доказано, что нарастание системного воспаления сопровождается развитием эндокринных нарушений. Выявлены три варианта эндокринной дисфункции (истинный, гепатоэндокринный и интерселлярной гипертензии), характеризующиеся различным типом внутрисистемных взаимоотношений АКТГ, кортизола и тиреоидных гормонов.
Установлены маркеры системного воспаления, обладающие максимальной информационной ценностью в оценке течения и исхода патологического процесса. Определено различие в содержании ПКТ, СРБ и IL-6 в зависимости от динамики клинического состояния и окончательного прогноза.
Выявлены биохимические параметры, ассоциирующие с развитием морфологических изменений в печени.
Показано влияние хирургической тактики, контроля внутрибрюшного давления, медикаментозной защиты печени и вазопрессина на течение синдрома системного воспаления и результаты лечения.
Обоснована целесообразность патометрического подхода в определении уровня и объёма проводимого лечения.

Внедрение в клиническую практику стратегии ведения больных абдоминальным сепсисом, основанной на контроле процесса системного воспаления, позволяет улучшить результаты лечения – повысить выживаемость и сократить число послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

Абдоминальный сепсис занимает первое место в структуре осложнений различных хирургических инфекций. Доминирующее значение в развитие абдоминального сепсиса играет госпитальная инфекция, характер которой, в основном, определяет течение и исход данного заболевания.
Значимое увеличение в системной циркуляции содержание С - реактивного белка, прокальцитонина и интерлейкина – 6 указывает на развитие системной воспалительной реакции у пациентов с распространенным перитонитом. Органные нарушения происходят на фоне повышения в крови уровня названных маркеров системного воспаления.
На фоне оперативного лечения и интенсивной терапии меняется взаимосвязь между индексом оценки тяжести APACHE II и уровнем маркеров системного воспаления в зависимости от исхода заболевания.
У пациентов абдоминальным сепсисом существует вариабельность ответа нейроэндокринной системы в зависимости от фазы септического процесса;
Наибольшей информационной значимостью для мониторинга системного воспаления у больных абдоминальным сепсисом обладают ПКТ, IL-6 и кортизол.
Гемодинамические показатели претерпевают определенную фазность изменений в зависимости от тяжести системного воспаления.
Высокое внутрибрюшное давление обуславливает персистенцию системного воспаления, ухудшая тем самым прогноз течения абдоминального сепсиса;
Наиболее ранними маркерами печеночной недостаточности являются триглицириды и щелочная фосфатаза, уровень которых коррелирует с морфологическими изменениями в печени и тяжестью состояния больного. Фармакологическая защита печени улучшает показатель выживаемости больных абдоминальным сепсисом.
Тактика комбинированного подхода к ограничению и контролю процесса системного воспаления у больных тяжелым сепсисом и септическим шоком позволяет достичь более быстрого регресса индекса общей тяжести состояния АРАСНЕ II и снижения летальности.
Патометрический подход с подсчетом суммы патов и оценки их динамики позволяет объективизировать уровень и объём помощи, необходимый для конкретного больного, определить эффективность проводимого лечения.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 работы, в том числе 2 монографии, 3 методических рекомендации, 10 статей в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 147 отечественных и 224 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 31 рисунком и 37 таблицами.

Содержание работы

Средний возраст больных был 48+0,5 (16-81) лет, среди них 74,6% мужчин. Показатель летальности составил 50,7%. Оценка тяжести состояния больных проводилась по шкале APACHE II, а органной дисфункции по шкале SOFA.

Критерий исключения из исследования. Из исследования были исключены случаи разлитого гнойного перитонита, если очаг внутрибрюшной инфекции был ликвидирован в ходе первой операции, а клиника заболевания не соответствовала расширенным диагностическим критериям сепсиса. На первом этапе из исследования было исключено 556 (58,2%) пациентов, а на последующих этапах исследования 64(16%) больных с перитонитом. На втором и третьем этапах критерии исключения из исследования были дополнены. Они включали в себя данные анамнеза жизни о ранее перенесенных заболеваниях печени, эндокринной системы, хроническом алкоголизме.

Все пациенты, на втором и третьем этапах исследования, получали сопоставимый по объему курс интенсивной терапии согласно отечественным рекомендациям по лечению сепсиса (РАСХИ, 2004). В качестве специального критерия эффективности лечения изучалась 28 дневная выживаемость больных.

Биохимические и иммунолгические методы. В исследование применялись колориметрические методы определения в плазме крови альбумина, глюкозы, триглициридов, щелочной фосфотазы, лактата артериальной крови. Методы иммуноферментного анализа для изучения содержания в плазме крови пациентов АС: NO, IL-6, АКТГ, ТТГ, Т3, Т4, вазопрессина. Методом латекс-агглютинации определлось содержание СРБ, а иммунолюмиметрическим методом – ПКТ.

Микробиологические методы. Всем больным после лапаротомии забирался экссудат из брюшной полости на микробиологическое исследование. А также до начала антибактериальной терапии проводилось бактериологическое исследование крови на стерильностью. Исследование экссудата из брюшной полости проводилось стандартным методом, гемокультуры - методом глубинного посева на агаре по методике, предложенной Х.И. Исхаковым, Х.М. Вахидовой (1996).

Инструментальные методы исследования. Состояние системы кровообращения изучалось методом импедансометрии по методике, предложенной А.А. Астаховым (1996).

Величину внутрибрюшного давления (ВБД) определяли методом, предложенным J.L. Kron (1984).

Морфологические методы исследования. Материал для морфологического исследования печени был получен в результате аутопсии 147 умерших больных. Диагноз острой печеночной недостаточности (ОПчН) устанавливался на основании критериев, предложенных О.Д. Мишневым, А.С. Щеголевым (2002): размеры печени не выходят за рамки возрастных колебаний, масса печени не увеличена, выраженные нарушения кровообращения в печени, повреждение ацинусов, полнокровие сосудов портального тракта, синусоидные сосуды расширены и полнокровны, содержат агрегаты эритроцитов, фибриновые тромбы, некроз гепатоцитов различной степени выраженности.

Статистические методы исследования. Статистическая обработка материала проводилась общепринятыми методами вариационной статистики. Также были произведены расчеты относительного риска наступления летального исхода (ОР) как отношения количества умерших пациентов к общему количеству больных, доверительного интервала (ДИ) = М+ tσх, где М – величина выборочного среднего; t – коэффициент Стьюдента; σх - среднеквадратичное отклонение = σ/ √ n: n – объем выборки; σ - ошибка выборочного среднего = √∑ хi - М/ n-1; хi - значение оцениваемого признака (Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2000).

Для сравнения чувствительности и специфичности изучаемых тестов строилась характерологическая кривая (ROC-cure, receiver-operator characteristic curve). Эффективность теста определялась площадью под кривой (чем она больше, тем эффективней тест) (программа MedCalk) (Флетчер Р. и др., 1998). Патометрический метод, целью которого было произвести расчет диагностических коэффициентов (ДК) – патов (Гублер Е.В., 1990). Паты вычислялись по преобразованной формуле Байесса: ДК = 5 lg Р2 /Р1, где Р2 – вероятность более опасного состояния, Р1 – вероятность менее опасного состояния. Расчет вероятности производился по формуле; Р = n/N, n –число наблюдений, где встречается этот признак, N – общее число наблюдений.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ современной эпидемиологии абдоминального сепсиса и клинических факторов, определяющих его течения. Анализ 2376 историй болезни пациентов с хирургическими инфекциями показал, что у 828 (34,8%) больных течение основного заболевания осложнилось сепсисом. Наиболее частыми причинами развития сепсиса были случаи хирургических инфекций с локализацией в брюшной полости (41%), легких и средостенье (23,2%). Вне госпиталя абдоминальный сепсис развился у 33,6% пациентов, а у 66,4% больных сепсис диагностирован через 48 и более часов от момента поступления и явился следствием присоединения или прогрессирования интраабдоминальной инфекции. Средний возраст пациентов АС был 48+0,5 (16-81) лет, среди них было мужчин 283 (72,2%) и 109 (27,8%) женщин. Средний показатель летальности составила 51% (умер 200 больных). Показатель летальности у мужчин был 73,4%

Непосредственная причина смерти у пациентов абдоминальным сепсисом. Синдром полиорганной недостаточности был непосредственной причиной смерти у 48,3%, а септический шок явился причиной смерти у 26,3% больных АС. В остальных случаях причинами неблагоприятного исхода были: госпитальная пневмония (9,8%), тромбоэмболия легочной артерии (6,5%), желудочные кровотечения (3,3%) и ятрогенные причины (5,8%).

Градации тяжести сепсиса. При ранжировании пациентов АС по тяжести состояния получены следующие данные (табл. 1). В изучаемой популяции больных с абдоминальным сепсисом, практически в два раза, преобладали пациенты с госпитальным сепсисом. Среди них отмечено достоверное увеличение пациентов со всеми градациями АС.

Таблица 1

Распределение больных с внебольничным и госпитальным абдоминальным сепсисом в зависимости от тяжести септического процесса и показателю летальности

Пациенты абдоминальным сепсисом (n=392)

Тяжелый сепсис (n=104)

Септический шок (n=74)

Однако среди пациентов тяжелым сепсисом с отрицательным результатом гемокультуры, преобладали больные с госпитальным сепсисом (14,1%). Кроме того, у названной группы больных был достоверно увеличен показатель летальности (56,8%). Пациентов, у которых развился септический шок, было больше в группе больных с госпитальным сепсисом, но показатель летальности у этой группы больных был, сравним с аналогичным показателем в группе пациентов с внебольничным сепсисом.

Оценка 28 дневной выживаемости. Среднее время нахождения больных абдоминальным сепсисом в ОРИТ составило 12+1,3 дня, но у пациентов с госпитальным сепсисом этот показатель достоверно возрастал до 27+2,3 дня (p

Примечание: * разница достоверна между группами сравнения p 0,05). Сумма ДК (патов) указывала на необходимость проведения третьего уровня помощи (УП3). Суммы ДК на протяжении трех суток после операции не отличались. Начиная с пятых суток отсроченного послеоперационного периода, сумма патов у больных 1 группы снижается и к десятым суткам становится достоверно ниже, чем у больных 2 группы. Таким образом, вычислительная таблица диагностики фаз абдоминального сепсиса позволяет объективно подтвердить (не подтвердить) развитие фазы сепсиса, тяжелого сепсиса или септического шока конкретного у данного больного. Подсчет суммы патов указывает объективно на уровень помощи, который необходимо применить этому больному, а также динамика суммы патов, в ходе лечения, коррелирует с прогнозом и эффективностью, проводимого лечения.

Выводы

Практические рекомендации

Список работ, опубликованных по теме диссертации