Воз страны с высоким бременем по туберкулезу

Ирина Анатольевна, Россия выходит в лидеры по борьбе с туберкулезом. А что было до этого?

Ирина Васильева: Еще 6-7 лет назад мы занимали 13-е место в списке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) двадцати стран с высоким бременем туберкулеза. Сегодня мы на 20-м месте, то есть в одном шаге, чтобы выйти из этого списка. Я уверена, что это скоро произойдет.

А как так вышло, ведь в советское время с туберкулезом не было проблем?

Ирина Васильева: До 40-50-х годов прошлого столетия считалось, что туберкулез неизлечим. Но с открытием первых противотуберкулезных препаратов, в конце 1940-х, заболеваемость резко пошла на убыль. 1990-й год вообще ознаменовался наименьшими показателями по заболеваемости и смертности. С развалом Советского Союза противотуберкулезная служба тоже оказалась на грани развала. Показатели заболеваемости сильно ухудшились, выросли в три с лишним раза. Пик заболеваемости пришелся на 2000 год, а смертности - на 2005 год, что связано с особенностью самой микобактерии. Если на развитие коронавирусной инфекции уходят дни, то для туберкулеза - это годы. Ситуация ухудшилась и в связи с появлением в начале XXI века МЛУ-туберкулеза - туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Он плохо поддается лечению, а значит - трудно контролируется. Вплоть до 2013 года ситуация с МЛУ-туберкулезом не улучшалась.

Что изменилось потом?

Ирина Васильева: Сформировавшаяся в тот момент команда профессионалов-фтизиатров, искренне желая изменить ситуацию, приняла ряд новых решений и разработала комплекс противотуберкулезных мероприятий. Были пересмотрены протоколы диагностики и лечения, выработан четкий план действий, разработаны программы по снижению бремени туберкулеза исходя из особенностей всех субъектов Российской Федерации. В каждом регионе заработали и продолжают работать соответствующие группы мониторинга. Мы повсеместно выстроили быструю диагностику МЛУ-туберкулеза с применением современных молекулярно-генетических технологий, наладили процедуру обязательного скрининга населения, внедрили новые методы выявления туберкулеза у детей. Была изменена программа профилактического лечения и внедрены механизмы таргетного персонифицированного лечения. Это привело к тому ощутимому эффекту, который мы и наблюдаем последние 3-5 лет.

Мы знаем, что это оценила даже ВОЗ, которая отметила, что в России показатели снижаются так быстро, как нигде в мире.

Ирина Васильева: Сейчас в России уровень заболеваемости ежегодно падает на 7-10%, а смертности - на 12-15%. В мире эти цифры составляют 0,5% и 1,5% соответственно. Мы лидеры и по выявляемости болезни: в России диагностируют 99% случаев от оценочного числа больных. В мире же этот показатель - порядка 69%. Во многом этого удалось достичь за счет включения в массовый скрининг детского населения первого в мире рекомбинантного кожного теста, основанного на специфичных белках SFP10 и ESAT6. Эта российская разработка в настоящий момент проходит процедуру преквалификации ВОЗ для оценки ее включения в мировые рекомендации. Кроме того, в сентябре 2019 года стартовало производство российского лабораторного теста. Он предназначен для тех, у кого есть противопоказания к кожным пробам или у кого они неинформативны. Как показывают текущие события глобальной инфекционной атаки, для объективной диагностики заболевания и назначения срочного лечения очень важно, чтобы передовые методы выявления и терапии имели российское происхождение. В случае туберкулеза мы говорим о том, что теперь самые современные тесты in vivo и in vitro производятся в России и доступны для мирового сообщества.

Как сказано выше, мы в одном шаге от того, чтобы выйти из списка стран с высоким бременем туберкулеза. Но есть и второй список ВОЗ: стран с МЛУ-туберкулезом.

Ирина Васильева: Увы, мы пока присутствуем в нем, но пытаемся это изменить. Сегодня все регионы за счет государственного бюджета оснащены современным оборудованием и реактивами, которые позволяют определить, обладает ли бактерия лекарственной устойчивостью. На основании этого подбирается оптимальное лечение, что уже привело к снижению количества случаев МЛУ-туберкулеза. Но этого недостаточно. Показатель эффективности лечения составляет лишь 55%. Его нужно повышать, для чего важно своевременно внедрять в практику новые препараты, которые постоянно появляются в мире. Чтобы это стало возможным, нужно позволить таким лекарствам входить в Россию по ускоренной процедуре.

Ирина Анатольевна, мы снизили заболеваемость и смертность, повысили выявляемость. Что дальше?

Ирина Васильева: Как я уже сказала, это борьба с МЛУ-туберкулезом и работа с "группами риска". В первую очередь, это пациенты с ВИЧ-инфекцией и хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, злокачественные новообразования, болезни органов дыхания. В этих группах заболеваемость туберкулезом в разы выше. Как я уже отметила, для повышения эффективности наших мер в отношении МЛУ-туберкулеза необходима ускоренная процедура выхода на рынок новых препаратов. Без полного набора средств, необходимых для его лечения, мы можем столкнуться с распространением заболевания, не поддающегося лечению.

Другая наша задача - это мониторинг приверженности пациентов лечению. Если сегодня в большинстве случаев прием препаратов на амбулаторном этапе лечения осуществляется под непосредственным контролем медицинского персонала в лечебном учреждении, то в перспективе мы стремимся создать системы удаленного видеоконтроля, когда пациент принимает препараты дома.

Кроме того, важно налаживание междисциплинарного диалога с врачами, которые работают с ВИЧ-положительными пациентами. Ведь известно, что вирусом иммунодефицита страдают миллионы людей на планете. Его сочетание с туберкулезной инфекцией вдвойне опасно, поскольку у этой категории больных туберкулез протекает агрессивно.

Как видите, нам много есть еще над чем работать. Между тем, благодаря существующей в России противотуберкулезной службе, аналогов которой нет ни в одной стране мира, нам удалось сдержать распространение туберкулеза в сложнейших условиях начала нынешнего столетия и добиться небывалых темпов снижения заболеваемости в последние годы.

№ 491 - 492
19 - 31 декабря 2011

Сравнение заболеваемости туберкулезом в мире, Европейском регионе ВОЗ и в Российской Федерации

Е.М. Белиловский 1 , С.Е. Борисов 2 , Е.И. Скачкова 3 , И.М. Сон 4 , В.Б. Галкин 5 , И.Д. Данилова 6 , Д.Д. Пашкевич 7
(Часть раздела "Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации" / Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации, М.: 2010. с. 54-60)

При оценке и сравнении заболеваемости туберкулезом в различных странах необходимо учитывать значительные различия в организации выявления больных и установления диагноза туберкулеза. Истинное значение показателя заболеваемости в любой стране мира всегда отличается от его регистрируемого значения. Эта разница, порой весьма существенная, зависит прежде всего от эффективности выявления больных туберкулезом, которая неодинакова не только в разных странах, но даже в отдельных регионах внутри каждой из них.

В связи с этим ВОЗ 8 использует систему оценки значений основных эпидемиологических показателей (заболеваемость, заболеваемость с бактериовыделением, смертность и распространенность), на основе которой рассчитывают публикуемые в ежегодных отчетах данные по туберкулезу и производят сравнение стран между собой.

В зарубежных публикациях, в т.ч. в публикациях ВОЗ, используют оценку заболеваемости туберкулезом (TB incidence или estimated TB incidence rate), которая должна отражать истинное число случаев заболевания среди населения. Показатель регистрируемой заболеваемости (TB notification rate), который был проанализирован в настоящей главе выше, - это частота возникновения новых случаев заболевания среди населения, которая была измерена (зарегистрирована) национальной службой статистики и которая в той или иной мере отличается от реальной.

ВОЗ ежегодно проводит оценку основных параметров, характеризующих бремя туберкулеза (заболеваемость, распространенность и смертность), используя информацию, получаемую от национальных систем надзора (регистрация случаев заболевания и смерти) в ходе специальных исследований, а также мнения экспертов и сведения, полученные при непосредственных консультациях со странами 9 .

Оценочный показатель заболеваемости туберкулезом, согласно определению ВОЗ, отражает численность новых случаев заболевания и рецидивов 10 туберкулеза (всех форм и локализаций), возникших в течение года.

В 2008-2009 гг. в рамках деятельности Целевой Рабочей группы ВОЗ по оценке воздействия туберкулеза (WHO Global Task Force on TB Impact Measurement) была модифицирована методология оценки заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза 11 .

Основными источниками данных, используемыми для уточнения оценки заболеваемости в 1990-2008 гг., были:

1. число зарегистрированных новых случаев и рецидивов туберкулеза;
2. мнения экспертов об охвате случаев туберкулеза системой надзора за ТБ, документированные в рамках семинаров, проведенных в 2009 году в пяти регионах ВОЗ;
3. измерение распространенности туберкулеза на основе проведения специальных исследований;
4. измерение смертности на основе системы ЗАГС;
5. использование методики повторного захвата (capture-recapture method);
6. ранее опубликованные временные ряды показателей заболеваемости ТБ.

Для Российской Федерации расчет оценок эпидемиологических показателей ВОЗ проводит на основе экспертной оценки доли выявленных национальной системой надзора больных из всех заболевших туберкулезом. Эта доля приводится для выбранного опорного года и экстраполируется по определенной методике на другие годы.

В настоящее время экспертная оценка доли выявления новых случаев туберкулеза российской системой надзора из общего числа заболевших туберкулезом пересмотрена для нового опорного года (2007) и принята равной 0,85 13 - 85%. Эта величина, определенная российскими экспертами, была утверждена документально на совещании Европейского бюро ВОЗ по эпидемиологическому надзору в Берлине в апреле 2009 года.

В настоящее время российскими специалистами разрабатывается динамическая оценка доли выявленных больных, которая может корректироваться ежегодно, в зависимости от характеристики и структуры выявляемого туберкулеза. Такой подход позволит использовать методику оценки истинной заболеваемости не только на уровне страны, но и на уровне отдельных субъектов РФ.

Безусловно, все используемые подходы приблизительны. Однако более точные методики расчетов пока не разработаны, а иметь оценку реальной заболеваемости необходимо.

В последних публикациях ВОЗ 14 приводятся следующие основные сведения о выявлении туберкулеза в странах мира.

• Оценка суммарного числа новых случаев и рецидивов туберкулеза (все формы, т. е. все локализации и вне зависимости от наличия бактериовыделения) и оценочный показатель заболеваемости на 100 тыс. населения.
• Оценка суммарного числа новых случаев туберкулеза легких с М+ (диагноз подтвержден методом бактериоскопии) и оценочный показатель заболеваемости туберкулезом с М+ на 100 тыс. населения.
• Число зарегистрированных больных и соответствующий показатель на 100 тыс. населения для следующих групп заболевших:
• новые случаи туберкулеза легких и рецидивы туберкулеза легких с М+ в сумме;
• новые случаи туберкулеза легких с М+;
• новые случаи туберкулеза легких с М-, включая тех, у кого результат бактериоскопии неизвестен;
• новые случаи внелегочного туберкулеза (ТБ внелегочной локализации, включающей случаи туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, плевры, верхних дыхательных путей и бронхов).
• Доля М+ среди новых случаев ТЛ.
• Распределение новых случаев туберкулеза легких с М+ по полу и возрастным группам.
• Доля выявленных случаев туберкулеза (case detection rate), определяемая как отношение регистрируемой заболеваемости к ее оценке (все локализации и вне зависимости от бактериовыделения).
• Доля выявленных случаев туберкулеза с М+ (case detection rate ss+), определяемая как отношение регистрируемой заболеваемости туберкулезом с М+ к ее оценке.

Согласно оценке ВОЗ 15 , в мире в 2008 году туберкулезом заболело 9,4 млн человек (140 на 100 тыс. населения), причем у 4,3 млн из них имело место бактериовыделение, определяемое при микроскопии мокроты (64 на 100 тыс.) Среди заболевших туберкулезом около 15% (13-16%) 16 одновременно являются больными ВИЧ-инфекцией (около 1,4 млн), причем 78% из них - из стран Африканского региона и 13% -Юго-Восточного региона ВОЗ 17 .

Большинство заболевших туберкулезом, согласно оценке, проживает в странах Азиатского (55%) и Африканского регионов (30%). Существенно меньше случаев заболевания возникло в странах Восточно-Средиземноморского (7%), Европейского (5%) и Американского (3%) регионов.

При общем уровне оцениваемой заболеваемости в Африканском регионе, равном 350 на 100 тыс., в Свазиленде и Южно-Африканской Республике значение показателя достигает 1200 и 960 соответственно. Высокий уровень заболеваемости отмечен также в странах Юго-Восточной Азии (180). В то же время в странах Америки уровень заболеваемости самый низкий (31).

По данным 2008 года, в число пяти стран, где заболевает туберкулезом наибольшее число лиц, входят Индия (1,6-2,4 млн), Китай (1,0-1,6 млн), Южно-Африканская Республика (0,38-0,57 млн), Нигерия (0,37-0,55 млн) и Индонезия (0,34-0,52 млн). Только в Индии и Китае возникает 35% всех новых случаев и рецидивов туберкулеза в мире.

Согласно оценке ВОЗ, наибольшая заболеваемость туберкулезом в Европейском регионе (более 120 на 100 тыс. населения) имеет место в Таджикистане (200), Казахстане (180), Республике Молдова (170), Кыргызстане (160), Румынии (130) и Узбекистане (130).

Список НБТС включает 22 страны, в которых, по оценке ВОЗ, заболело туберкулезом наибольшее число человек, поэтому проблема туберкулеза в этих странах требует особого внимания. В сумме эти страны дают 80% новых случаев туберкулеза в мире 20 (табл. 2.3, рис. 2.32).

В число стран НБТС входит также и Российская Федерация. Значение же оценочного показателя заболеваемости в Российской Федерации, учитывающего численность населения, не относится к наиболее высоким в мире и равно 110 (91-130) на 100 тыс. населения. Согласно оценке ВОЗ, доля России в общем числе впервые выявленных больных туберкулезом в этих 22 странах в 2008 г. была также невелика - 2,0% (из 7540 тыс.), а по отношению ко всем выявленным больным в мире - 1,6% (из 9400 тыс.). В то же время, согласно оценке ВОЗ, число заболевших в России составляет 35,3% от всех заболевших в странах Европейского региона.

Как было указано выше, полнота регистрации случаев туберкулеза национальными системами надзора различна, и далеко не во всех странах число зарегистрированных больных туберкулезом точно отражает реальную заболеваемость.

Во всем мире, согласно данным ВОЗ, в 2008 году было зарегистрировано 5721344 новых случая и рецидива (М+), что составило 61% от величины оценочного показателя. Для новых случаев с М+, которых во всех странах мира было зарегистрировано 2656147, уровень выявления составил 62% (см. табл. 2.2).

Рисунок 2.32. Оценка числа новых случаев туберкулеза для 22 стран с наибольшим бременем туберкулеза (НБТС), 2008 г.

На графике указана т. н. наилучшая оценка (best estimate), линии разброса отражают степень неопределенности - наибольшее и наименьшее возможные значения оценки [Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2009.411); Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report. WHO /HTM/TB/2009.426]

Таблица 2.3. Выявление туберкулеза в некоторых регионах ВОЗ и странах мира,
2008 г.

Во время 49-й Международной конференции по легочным болезням глава департамента по борьбе с туберкулезом Всемирной организации здравоохранения Тереза Касаева ответила на вопросы корреспондента “Ъ” Валерии Мишиной. До перехода в ВОЗ госпожа Касаева была заместителем директора одного из департаментов Минздрава РФ. По просьбе “Ъ” она сравнила ситуацию с лечением туберкулеза в России, Восточной Европе и на Западе, рассказала о новых готовящихся рекомендациях по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза, напомнила о необходимости индивидуального подхода к каждому случаю, а также попросила не стигматизировать врачей.

— Могли бы вы сравнить ситуацию с борьбой с туберкулезом в России и мире сейчас?

— Время, в которое мы работаем,— это, с одной стороны, время перемен, с другой стороны, время возможностей. И недавно (в сентябре 2018 года.— “Ъ” ) на заседании высокого уровня (министры и/или их заместители) в Генассамблее ООН в Нью-Йорке также была принята политическая декларация с очень конкретными целями, задачами и временными рамками. Задача номер один — покончить с туберкулезом до 2030 года, задача номер два — ликвидировать туберкулез к 2035 году. То есть к 2030 году обозначена задача на 90% снизить смертность от туберкулеза, на 80% снизить заболеваемость. Ликвидация — это следующий уровень, здесь цели 95% и 85% соответственно. Судя по тому, как сейчас в мире продвигается прогресс, снижение заболеваемости достигает не более 2% в год, а смертности — до 4–5%. То есть очень медленно, не успеваем к поставленным срокам. И в этом смысле Россия за последние восемь—десять лет продвинулась значительно дальше, чем многие страны: по последним данным глобального отчета, снижение заболеваемости в РФ — более 5% в год, смертности — более 10% в год.

Россия пока относится к странам с высоким бременем туберкулеза. Но сейчас необходимо оценивать прежде всего прогресс: получается, что за восемь лет уровень заболеваемости снизился более чем на 46%, а смертности — более чем на 65%. Теперь задача стоит продвинуться ближе к намеченной глобальной цели. Это очень сложная задача, но есть большие шансы ее выполнить.

В политической декларации, принятой в сентябре в Нью-Йорке, говорится, что за пять лет глобальное сообщество обязуется выявить и пролечить как минимум 40 млн человек, обеспечить профилактическим лечением минимум 30 млн человек, значительно, кратно, увеличить финансовые вложения в научные исследования туберкулеза. Очень хорошо, что в декларации есть и такая задача: к 2020 году генсек ООН должен представить доклад о прогрессе, а в 2023 году ожидается большое страновое заседание ООН. Мы надеемся, что это будет поддерживать страны в тонусе. Глобальный прогресс вы видите. Это означает, что нужно не только удвоить, а утроить, удесятерить усилия.

— Если сравнивать положение России по странам Восточной Европы, то как здесь отличается бремя туберкулеза?

— Страны Восточной Европы тоже входят в число стран с высоким бременем туберкулеза. Естественно, чем больше страна, тем больше в абсолютном числе количество больных. В России их больше, но и прогресс в Российской Федерации выше.

— Какова разница между Россией и, например, Западной Европой?

— Здесь ситуация следующая. В России 85 регионов, каждый регион имеет свои существенные отличия. Есть регионы, где все практически как в продвинутых европейских странах. Это, например, Владимирская область, Воронежская область, Орловская область: они очень хорошо снижают бремя туберкулеза. В Москве за последние годы серьезно снизилась, даже минимизировалась заболеваемость и смертность от туберкулеза. А есть регионы — это традиционно Сибирь, Дальний Восток,— где бремя кратно выше, оно сопоставимо с африканскими и азиатскими странами. Среди наиболее пораженных регионов также Урал. Причины такого положения разные, но в том числе это и высокая пораженность ВИЧ.

— Насколько в России доступно лечение от туберкулеза, в том числе современные препараты и новые виды диагностики?

— Доступность лечения в РФ одна из самых высоких в мире: лечение доступно, бесплатно, оно достаточно качественное, но есть нюансы — проблемы в разных регионах. И если мы посмотрим на лечение больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом, то эффективность лечения в России менее 50%. Но и в мире она тоже в общем-то достаточно невысока — 55%. Это самое тяжелое заболевание, больные лечатся до двух лет, большим количеством препаратов, которые достаточно токсичны. А набор препаратов достаточно ограничен: за последние 50 лет в мире появились только два новых эффективных препарата для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. И перед мировым сообществом стоит задача интенсифицировать научные исследования, создать и внедрить в практику новые лекарственные препараты, менее токсичные, более эффективные. Один из новых препаратов — бедаквилин — в России абсолютно доступен, он и производится в России. И в этом смысле Россия находится в достаточно выгодной ситуации. Российские руководства по лечению адаптированы к руководствам ВОЗ, они соответствуют современным подходам. Последние рекомендации ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза пока не выпущены, но, надеюсь, до конца года ВОЗ их выпустит, они будут быстро адаптированы и имплементированы. Мы уже выпустили анонс, который описывает эти новые подходы. Речь идет о режиме, к сожалению, все равно длительном, до 24 месяцев, но абсолютно без инъекционных препаратов — инъекционные препараты являются наиболее токсичными и труднопереносимыми — и с включением всех эффективных препаратов и их перегруппировкой.

— Конференция по легочным заболеваниям в этом году посвящена проблеме соблюдения прав человека. В чем может выражаться дискриминация больных туберкулезом?

— Я бы хотела начать с того, почему проблема туберкулеза до сих пор существует и мы никак не можем его победить. Конечно, важны и лекарственные препараты, и диагностические средства, но проблема номер один — это стигматизация и дискриминация. Но они начинаются с очень низкой осведомленности населения, включая и руководителей серьезных уровней, о проблеме туберкулеза даже в странах с высоким бременем туберкулеза. Существует заблуждение, что это болезнь далекого прошлого, что ее не существует. Но население должно знать о проблеме, что она собой представляет, не из рассказов бабушек. Необходима достоверная, правильная информация: это опасное заболевание, оно передается воздушно-капельным путем, оно излечимо. Как только больной начинает принимать лечение, он очень быстро перестает быть опасным для окружающих.

— Представители пациентских организаций нередко относят к дискриминации и так называемый контролируемый прием лекарств — ежедневный прием лекарств под обязательным присмотром врача.

— В России как чаще происходит? У нас ежедневный контролируемый прием или можно взять таблетки на неделю-две?

— В разных регионах по-разному. Но в России традиционно очень высока приверженность к госпитализации больных. Это вызывает разного рода критику, но в некоторых случаях это может быть выбор самого пациента, потому что кто-то предпочитает не афишировать свою болезнь, а быть где-то в отдалении, в лечебном учреждении, вылечиться и вернуться. И никому не понятно, где он был, что с ним происходило. Это тоже может быть элементом спасения от стигматизации и разнотолков. Это все очень-очень индивидуально. Период активной фазы заболевания, пока пациент является бактериовыделителем, благодаря приему препаратов значительно сокращается, в разных случаях он может быть до месяца. Нет абсолютно никакой необходимости удерживать человека в лечебном учреждении. Это все должно быть индивидуально.

— Представители пациентских организаций говорят о необходимости появления рекомендации по врачебной консультации, так как врач — это тот, кто сообщает человеку о его диагнозе, и от того, как он это скажет, зависит в том числе и приверженность человека к лечению. Таких гайдов не существует?

— У нас сейчас по каждому конкретному поводу привыкли делать руководства. С одной стороны, люди должны постоянно учиться и расти над собой. Но с другой стороны, врачи, медицинские работники учатся не один год и имеют все базовые знания. Я, как врач, могу сказать: мы на этом выросли, на этих этических нормах. Как строить взаимоотношения с пациентом, как правильно подносить диагноз — этому всему учат. Я бы хотела сказать, что надо бы поддержать врачей и медработников, которые лечат больных туберкулезом. Это не очень популярная специальность, но врачи действительно посвящают себя ей. Врачи часто и заболевают сами. Поэтому обвинять и преподносить их как источник проблем, наверное, с этической точки зрения тоже неправильно. Давайте не будем и их стигматизировать. Если уж мы против стигмы, то с этой меркой нужно подходить ко всем. Но в мире все обстоит по-разному: медицинскую помощь оказывают не только дипломированные врачи, не только средний медицинский персонал, но и люди, некоторые прошли только базовое обучение, узнав, что такое туберкулез и как давать таблетки. Естественно, у разных категорий разный базовый уровень знаний. И знания по консультированию, конечно, нужны и врачам, и всем категориям проводников медицинской помощи. Наверное, необходимость в таких рекомендациях есть: знания лишними не бывают.

— Сейчас идут разработки новых вакцин. Насколько они могут считаться успешными?

— Уже больше ста лет есть вакцина БЦЖ. Она, конечно, не защищает полностью, не защищает на всю жизнь, но по крайней мере она помогает детям, особенно раннего возраста, избежать таких тяжелых форм, как туберкулезные менингиты. Поэтому мы рады, что по крайней мере она есть. Сейчас идут активные разработки новых вакцин от туберкулеза в разных странах, но не могу сказать, что они очень успешные. Буквально недавно группа ученых презентовала очередную стадию исследований одной из вакцин, там есть какие-то надежды на успех, но все-таки эффективность вакцины недостаточна по сравнению с желаемым. Но, конечно, если говорить всерьез о ликвидации какой-то инфекции на примере других ликвидированных заболеваний, то все эти истории связаны с вакцинами. Без вакцины ликвидировать заболевание крайне сложно. И любая вакцина была бы ко двору.

- Ирина Анатольевна, как бы вы охарактеризовали текущую ситуацию с туберкулезом в России?

- По предварительным данным за 2016 год, очень оптимистично выглядит показатель смертности от туберкулеза: он снизился на 15%, а в 2015 году снижение составляло 9%. Это очень хороший шаг, в истории других стран таких темпов не было, Заболеваемость тоже снизилась - на 7,8% и составила 53,3 на 100 тысяч населения. Это свидетельствует о том, что эпидемическая ситуация улучшается.

В 2016 году в России заболело 78 тысяч человек, это включая все формы заболевания. Туберкулез по регионам распространен неравномерно. Традиционно наиболее тяжелая ситуация в Сибирском, Дальневосточном и Уральском федеральных округах, самые проблемные - Республика Тыва, Еврейская автономная область, Приморский край, Кемеровская, Иркутская, Свердловская области, Удмуртия. Наиболее благополучные регионы в Центральной России - это Белгород, Орел, Воронеж, где смертность даже сопоставима с развитыми европейскими странами.

- Вы говорили в одном из интервью, что главная задача 2017 года – контроль за распространением туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных. Как обстоят дела с этим?

- Вообще-то над выполнением этой задачи мы начали работать еще в 2015 году, когда были разработаны федеральные планы по снижению смертности и региональные планы по борьбе с туберкулезом. Одним из компонентов этих планов является контроль за распространением туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. В частности, совместно с инфекционистами мы разработали инструкцию по профилактике туберкулеза у людей из этой категории и порядок ее проведения, рекомендовали применение профилактических препаратов. Эти меры активно внедрялись в регионах в 2016 году, но результаты мы будем оценивать немного позже. Во всяком случае прошлый год был переломным в этом смысле. Во всех регионах Центры СПИДа в сотрудничестве с фтизиатрами взялись за осуществление химиопрофилактики. Кроме этого, нами был разработан алгоритм диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных с туберкулезом. Он прописан в приказе Минздрава РФ и в клинических рекомендациях Российского общества фтизиатров – для того чтобы помощь для этой категории больных была более эффективной.

Но дело в том, что в лечении должны участвовать не только фтизиатры. Ведь ВИЧ-инфицированные в первую очередь попадают со своими проблемами к врачам других специальностей, и те зачастую ничего не знают о туберкулезе и не могут своевременно применить необходимые меры диагностики заболевания. Время уходит, и ВИЧ-инфицированный пациент, у которого не был своевременно диагностирован туберкулез, быстро умирает, не успев попасть к фтизиатру, или попадает к нам уже в терминальной стадии. Здесь проблема именно в том, что врачи других специальностей не подготовлены в отношении туберкулеза и в отношении ВИЧ-инфицированных, в частности, поскольку у последних он протекает по-другому.

- Сейчас много говорят о развитии отечественной фармакологии, появляются противораковые, противомикробные, иммунобиологические и другие инновационные препараты. Есть ли новые отечественные разработки в области фтизиатрии?

- Вакцина против туберкулеза у нас традиционная – БЦЖ (BCG - Bacillus Calmette-Guérin), и, несмотря на интенсивные научные исследования по разработке, новой альтернативы ей пока нет. Это связано с особенностями заболевания и спецификой иммунного ответа организма на него. Что касается препаратов, после длительного перерыва появились наконец-то новые. Когда в середине прошлого века начали применять первые лекарства против туберкулеза, больные стали выздоравливать, и заболеваемость этим недугом во всем мире стремительно пошла на убыль. Это создало иллюзию, что туберкулез вскоре будет побежден и не надо заниматься разработкой новых лекарств. Однако палочка Коха мутировала и выработала устойчивость к существующим препаратам. С конца 90-х годов прошлого столетия и до сегодняшнего дня нарастает проблема лекарственно устойчивого туберкулеза, особенно настораживает туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, который с трудом поддается лечению. А новых лекарств, из-за того, что был такой пробел в их разработке на протяжении 20 лет, не оказалось. С тех пор как впервые заговорили о лекарственно устойчивом туберкулезе, ученые стали заниматься разработкой новых эффективных лекарств, но ведь до серийного производства препарата проходит не один десяток лет.

В 2013 году, впервые за последние 45 лет, Всемирная организация здравоохранения разрешила к применению новый противотуберкулезный препарат, сейчас он производится в нашей стране и активно внедряется во фтизиатрическую практику. А в 2014 году в мире разрешен к использованию еще один новый препарат. Параллельно ведутся разработки других лекарственных средств, и российские ученые принимают в этом активное участие. Но пока они находятся на стадии клинических испытаний, до практического применения не дошли.

- Лекарственное обеспечение больных туберкулезом в стране достаточное?

- Его необходимо увеличить. Связано это с тем, что больше стало наблюдаться пациентов с лекарственно устойчивой формой заболевания, а они требуют более длительного лечения – до 1,5-2 лет и большого количества дорогостоящих лекарств.

А вообще это задача регионов - обеспечить себя средствами борьбы с туберкулезом. А государство оказывает им помощь. В прошлые годы это были трансферты на покупку дорогостоящих лекарств и реактивов. В 2017 году закупки лекарственных средств будут осуществляться централизованно Минздравом, регионы получат помощь препаратами, а не в виде денег.

- Проблема существует. Во фтизиатрию врачи идут неохотно, она кажется непривлекательной, хотя это от незнания того, чем занимается фтизиатр. На самом деле это очень интересная профессия. Туберкулезом болеют длительное время, и кроме этой болезни у пациента могут возникать другие. Фтизиатр должен быть врачом широкого профиля, разбираться во многих терапевтических и других патологиях.

В кадровом вопросе у нас есть положительные сдвиги. В 2015 году вышел приказ Минздрава, который позволяет получить специализацию фтизиатрия не только с помощью ординатуры, но и на курсах первичной подготовки. То есть теперь врачи, освоив какую-либо специальность, например терапевты, эндокринологи, урологи, гинекологи, инфекционисты, пульмонологи, могут пройти первичный курс обучения и получить нашу специализацию. Все-таки у фтизиатров сложная задача, они часто работают с социально неблагополучным контингентом, да и туберкулез изменился и чаще сочетается с другими заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, гепатит, нередко туберкулезом болеют пациенты после трансплантации или химиотерапии по поводу онкопатологии. И болезнь сама по себе опасна для врачей и медицинского персонала. Для того чтобы привлекать врачей, нужны все-таки меры и материального свойства. В России сегодня работают 7 тысяч фтизиатров. Можно сказать, что обеспеченность специалистами у нас почти полная. Проблема в возрастном дисбалансе, у нас много людей пенсионного возраста. Средний возраст врача-фтизиатра – 49 лет. Молодежь неохотно идет во фтизиатрию, и в большей степени это связано с тем, что мы работаем с заразным контингентом.

В заключение хотелось бы сказать, что на успехи нашей страны по борьбе с туберкулезом в последние годы обратили внимание международные эксперты, и Всемирная организация здравоохранения предлагает сделать опыт России примером для других стран. ВОЗ поддержала инициативу Министерства здравоохранения РФ по проведению в Москве первой в мировой истории глобальной министерской конференции по туберкулезу, на которую приглашены министерские делегации 194 стран – членов ВОЗ и 40 стран с высоким бременем туберкулеза. Она пройдет 16-17 ноября 2017 года. Россия выступит на конференции в качестве лидера мирового движения по элиминации туберкулеза.