Туберкулез как профессиональное заболевания медицинских работников

На протяжении последних 10 лет (2002–2011 гг.) отмечался стабильно высокий уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ, составив в среднем за указанный временной период 82,2 на 100 тыс. населения, что в 3 раза превышает аналогичный показатель, регистрируемый в странах Европейского региона [14].

Эпидемическая ситуация по туберкулёзу в Удмуртской республике (УР) нестабильная. Несмотря на то, что с 2002 г. наметилась тенденция к снижению заболеваемости туберкулёзом, в 2011 г. данный показатель вырос на 4,2 % и составил 67,6 на 100 тыс. населения. Среднее значение заболеваемости туберкулёзом населения республики за 10 лет составило 78,6 на 100 тыс. человек [2].

Медицинские работники (первый класс профессионального риска) занимают лидирующее положение по профессиональным заболеваниям. По роду своей деятельности на медицинский персонал действует комплекс факторов физической, химической, биологической природы, а также высокое нервно-эмоциональное напряжение [1, 6, 12]. К многочисленной группе профессиональных болезней медицинских работников от воздействия биологических факторов относятся: инфекционные и паразитарные заболевания, однородные с той инфекцией, с которой работники находятся в контакте во время работы.

Первое место в структуре заболеваний медперсонала стабильно занимают инфекционные патологии (от 75,0 до 83,8 %), второе – аллергические заболевания (от 6,5 до 18,8 %), на третьем месте – интоксикации и заболевания опорно-двигательного аппарата [10]. Среди инфекционной патологии как причины регистрируемых профессиональных заболеваний туберкулёз органов дыхания занимает первое ранговое место, на его долю приходится более половины всех случаев (50,4–67,9 %) [6].

Заболеваемость туберкулезом персонала противотуберкулезных учреждений от 4 до 18 раз, а работников судебно-медицинской экспертизы в 50 раз выше показателей заболеваемости населения РФ [5].

Общепризнанно, что первостепенное значение для борьбы с туберкулезом имеют профилактика и раннее выявление заболевания. Первый контакт с туберкулезной инфекцией всегда заканчивается инфицированием и только в ряде случаев – заболеванием. Заражение работников медицинских учреждений (РМУ) туберкулезом может произойти как в противотуберкулезных учреждениях, так и в лечебных учреждениях общей лечебной сети. В современных условиях единственным методом, позволяющим идентифицировать туберкулезную инфекцию и выявить туберкулез на раннем этапе, является туберкулинодиагностика [4].

Диагностическая роль туберкулиновой пробы ограничена субъективной оценкой размера папулы, сложностью дифференциальной диагностики с поствакцинальной аллергией в условиях повторных БЦЖ-вакцинаций, когда возможны ложно-положительные результаты. Отрицательный результат такого теста не достаточен для полного исключения туберкулезной инфекции, в особенности при иммунодефицитных состояниях. Экономические расчеты показывают высокую затратность массовой туберкулинодиагностики [7].

Еще одним тестом, применяемым для диагностики туберкулезной инфекции, является иммунологический тест с гамма-интерфероном (QuantiFERON TB Gold In Tube). Этот иммунологический тест основан на высвобождении in vitro гамма-интерферона, т.е. на определении количества Т-лимфоцитов, продуцирующих гамма-интерферон при контакте со специфическими антигенами микобактерии туберкулеза [13]. Но, учитывая тот факт, что постановка тестов in vitro технически сложна, требует забора крови из вены и высокой квалификации персонала, применение данных тестов едва ли возможно при массовом скрининге на туберкулезную инфекцию.

В России разработан новый реагент для кожного теста, предназначенный для скрининговой диагностики туберкулезной инфекции, – Диаскинтест. По результатам исследования ряда авторов установлена высокая специфичность данной внутрикожной пробы [4, 7]. Тест позволяет чётко дифференцировать иммунные реакции, обусловленные инфекцией М. tuberculosis, так как не вызывает гиперчувствительности замедленного типа, связанной с вакцинацией БЦЖ. Внедрение нового метода диагностики туберкулёзной инфекции, обладающего высокой специфичностью, позволяет резко повысить уровень выявления туберкулёза. Препарат зарегистрирован в РФ. Регистрационное удостоверение Л СР-006435/08 от 11.08.2008 г. [3, 8].

Целью исследования явилась оценка состояния здоровья РМУ на основе изучения заболеваемости туберкулезом медицинских работников по данным иммунологических тестов.

1. Провести анализ заболеваемости туберкулезом у медицинских работников в Удмуртской Республике за 10 лет (2002‒2011 гг.).

2. Определить структуру заболеваемости туберкулезом медицинских работников Удмуртской республики и определить профессиональные группы риска на туберкулез.

3. Сравнить динамику кожной пробы с препаратом Диаскинтест и с классическим туберкулином у сотрудников противотуберкулезной службы.

Материалы и методы исследования

Результаты исследования и их обсуждения

Показатель заболеваемости туберкулезом среди медицинских сотрудников УР находится выше аналогичного показателя среди населения республики. Самые высокие показатели заболеваемости были зарегистрированы в 2004, 2006 и 2007 годах. За последние три года наметилась тенденция к снижению заболеваемости туберкулёзом РМУ, достигнув максимума в 2007 г. – 89,9 на 100 тыс. РМУ, к 2011 г. она уменьшилась в 2,3 раза и составила 41,4 на 100 тыс. человек. Показатель заболеваемости медицинских работников противотуберкулезной службы нестабилен и значительно превышал таковой у медицинских работников в Удмуртской республике (таблица).

Заболеваемость туберкулезом медицинских работников по УР в сравнении с заболеваемостью населения в УР и в РФ за 2002–2011 гг. (на 100 тыс. человек)

Изучение состояния здоровья медицинских работников в нашей стране осуществляется с 1922 г., когда по постановлению правительства при профсоюзе "Медсантруд" было организовано научно-консультативное бюро по изучению профессиональных вредностей медицинского труда. Уже тогда было установлено, что показатели заболеваемости медицинских работников зависят от характера и выраженности профессиональных вредностей.

Имеющаяся в то время статистика указывала на относительно высокую смертность врачей во всем мире. Так, в 1919 г. в России смертность врачей в 9 раз превышала среднюю для населения в целом (гибель во время военных действий, смерть от сыпного тифа и других инфекционных заболеваний). В частности, С.М. Богословский (1925) установил, что заболеваемость туберкулезом врачей противотуберкулезных учреждений в 5-10 раз выше заболеваемости их коллег других специальностей. Он же обратил внимание на то, что часто медицинские работники, особенно врачи, занимаются самолечением или получают медицинскую помощь по месту работы, в результате чего статистические данные об их заболеваемости оказываются ниже фактических. Согласно сообщениям А.М. Ефмана и др. (1928), наибольшие показатели заболеваемости медработников обусловлены инфекционными болезнями, в т. ч. и туберкулезом, что связано с профессиональной опасностью заражения.

В.М. Бехтерев в статье "О положении врачей в России и об исследовании врачебного труда" писал: "Вопрос об охране здоровья медицинских работников в интересах охраны народного здравия важен подобно тому, как охрана материнства и детства важна в интересах здоровья будущего поколения".

К сожалению, по мнению директора ГУ НИИ медицины труда РАМН академика РАМН Н.Ф. Измерова (2005) и директора ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, академика РАМН В.И. Покровского, ". и в начале XXI века положение с охраной здоровья медицинских работников существенно не изменилось, наметилась тенденция роста несчастных случаев и профессиональных заболеваний. Это при том, что уровень общей заболеваемости в отрасли всегда был достаточно высоким из-за прямого контакта с больными, а также обусловлен спецификой условий труда".

Группы риска инфицирования туберкулезом

Туберкулез - общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ). Возбудитель туберкулеза может передаваться воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями.

На риск инфицирования влияют разнообразные факторы. Он возрастает при увеличении длительности контакта с возбудителем (времени вдыхания зараженного воздуха); уменьшении размеров зоны контакта (при нахождении в замкнутом помещении с заразным больным туберкулезом); плохой вентиляции и недостатке прямого солнечного света в зоне контакта.

Медицинские работники, контактирующие с больными туберкулезом различных форм, являются группой риска, о чем свидетельствуют различные данные.

Заражение туберкулезом медицинских работников возможно как в противотуберкулезных учреждениях (диспансерах, больницах, санаториях, а также в пенитенциарных учреждениях), так и в учреждениях общемедицинского профиля - поликлинических отделениях, патологоанатомических и судебно-медицинских бюро, т. е. там, где возможен контакт с туберкулезными больными - бацилловыделителями или зараженным материалом.

По степени риска заражения туберкулезом медицинские работники распределяются следующим образом: на первом месте - персонал бактериологических лабораторий (они работают в контакте и с больными туберкулезом, и с живой патогенной культурой); на втором - работники стационаров противотуберкулезных учреждений (часто инфицированы штаммами, устойчивыми к основным химиопрепаратам, что подтверждает внутрибольничный путь заражения); затем работники поликлинических подразделений противотуберкулезных диспансеров, работники патолого-морфологических отделений (их заболеваемость в 6-8 раз выше средней); персонал терапевтических отделений крупных больниц, работники скорой медицинской помощи и аптек.

По данным отделения профпатологии клиник СамГМУ, при профессиональном туберкулезе у медицинских работников поражаются легкие, но по мере развития заболевания в патологический процесс могут вовлекаться и другие органы, например верхние дыхательные пути, глаза, кости, кожа.

Так Я.М. Балабанова (2007) установила, что лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза крайне высока среди медицинских работников (31,3%), в особенности среди сотрудников противотуберкулезной службы (49,3%), при этом основным фактором риска инфицирования является работа в противотуберкулезной службе (отношение шансов - 1,9; 95%-й доверительный интервал - 1,1-3,5; р = 0,031). При этом Б.Е. Бородулин с соавт. (2005) указывают, что заболеваемость туберкулезом медицинских работников в г. Самаре с 1991 по 2004 год увеличилась в 10 раз и в настоящее время в 3 раза превышает среднегородской показатель.

Проанализирована профессиональная заболеваемость по данным отделения профпатологии клиник ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет" за период 2004-2008 годы. В 2004 г. выявлено 6 случаев профессионального туберкулеза среди медицинских работников, в 2005 - 9, в 2006 и 2007 - по 3 случая и в 2008 г. - 7. Среди заболевших преобладают средние медработники. Заражение туберкулезом медицинских работников происходит как в противотуберкулезных учреждениях (72% медицинских работников были сотрудниками противотуберкулезных учреждений), так и в учреждениях общемедицинского профиля - отделениях торакальной хирургии, патологоанатомических и судебно-медицинских бюро.

Анализ стажа работы медицинского персонала до момента инфицирования показал, что заражению чаще подвержены медицинские работники с небольшим стажем работы - до 5 лет, а при стаже от 21 до 25 лет зарегистрировано всего 3 случая.

Среди случаев профессионального туберкулеза не встречаются диссеминированные формы, что, по нашему мнению, объясняется достаточно хорошей системой профилактической работы в противотуберкулезных учреждениях (ежегодное рентгенологическое обследование, участие в профосмотрах специалистов-фтизиатров, противотуберкулезная настороженность). Чаще всего выявляется очаговая форма туберкулеза, реже - инфильтративная, еще реже - туберкулома. Своевременное выявление, адекватное лечение и постоянное наблюдение специалистов-коллег, как правило, из того же противотуберкулезного учреждения, позволяют предотвратить прогрессирование процесса и переход его в диссеминированные формы.

Очаговый туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких относится к малым формам туберкулеза, отличается относительно доброкачественным течением и отсутствием в большинстве случаев распада легочной ткани. Основными жалобами больных в период обострения являются слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, иногда - субфебрильная температура, легкий непостоянный кашель, как правило, сухой или со скудной мокротой. Довольно часто очаговый туберкулез легких протекает без выраженных симптомов, а иногда и бессимптомно.

Основным методом диагностики очагового туберкулеза легких остается рентгенологический: на ограниченных участках легких, чаще в их верхушках, обнаруживаются мелкие округлые или напоминающие трилистник очажки.

При первичном туберкулезе легких туберкулезную этиологию заболевания может подтвердить и наличие так называемого биполярного синдрома - двух теней, одной - в легком, другой - в области корня и средостения. Томография доказывает связь последней тени с лимфатическими узлами. Если клинические и лабораторные исследования, проведенные после рентгенологического исследования, подтвердили предварительный диагноз, определяют активность выявленного процесса. При очаговом туберкулезе легких фазе активности соответствует инфильтративно-пневмонический процесс, а процесс в фазе склероза обычно неактивен.

Больной Ч., 1971 г. р., с марта 1996 г. работает санитаром танатологического отделения бюро судмедэкспертизы. В его функциональные обязанности входит помощь эксперту при проведении исследования трупов, обеспечение сохранности одежды, поступившей с трупов, проведение текущей санитарной обработки и дезинфекции. В процессе трудовой деятельности имеет контакт с формальдегидом, сероводородом, трупным материалом. За последнее время в отделении исследован 31 труп умерших от туберкулеза. Лабораторией областного противотуберкулезного диспансера взято 36 смывов со столов в помещениях судмедэкспертизы на наличие микобактерии туберкулеза. Смывы исследовались бактериологическим методом, выявлен рост МБТ в смывах со столов в кабинетах заведующего отделением, в отделении приема и регистрации вещественных доказательств. Кроме того, в препараторской обнаружено превышение предельно допустимой концентрации (ПДК) паров формальдегида - 0,8 мг/м3 (норма - 0,5 мг/м3). Из дезинфекционных средств используется хлорная известь. Из средств индивидуальной защиты -одноразовые защитные маски, резиновые перчатки, клеенчатые фартуки.

Патология выявлена при профилактическом осмотре, после дополнительного обследования пациент взят на диспансерный учет с диагнозом: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации, первая А группа учета, без бактериовыделения. Проводилось амбулаторное, а после -санаторно-курортное лечение. На момент обследования продолжает амбулаторное лечение, переносит его удовлетворительно. В результате лечения отмечается положительная динамика: исчезли симптомы интоксикации, рентгенологически - частичное рассасывание очагов.

Заключение клинико-экспертной комиссии отделения профпатологии: заболевание профессиональное. Даны рекомендации для бюро медико-социальной экспертизы (дополнительное питание, санаторное лечение, определение процента утраты трудоспособности).

Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких

К этой форме туберкулеза легких относится как инфильтративный туберкулез, так и казеозная пневмония. При данном заболевании может быть острое развитие болезни. Часто процесс начинается под видом гриппа, пневмонии или лихорадки неясной причины. Иногда первым признаком становится кровохарканье или легочное кровотечение. Наряду с острым началом встречается и постепенное развитие болезни с нерезко выраженными симптомами. Возможно и бессимптомное начало заболевания.

При остром течении инфильтративного туберкулеза легких в гемограмме отмечается небольшой лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных нейрофилов, лимфопения, увеличение СОЭ. В мокроте (промывных водах бронхов) могут обнаруживаться микобактерии туберкулеза. Рентгенологически ранний инфильтрат выявляется в виде диффузной, нерезко очерченной и не очень густой тени величиной от 1 до 3-4 см, при развитии процесса инфильтрат может занимать часть или всю долю легкого (лобиты), хотя последние наблюдаются реже других форм инфильтратов - облаковидных и круглых.

Больная В., 1932 г. р., медсестра кабинета функциональной диагностики туберкулезной больницы. В процессе трудовой деятельности имеет постоянный контакт с больными открытой формой туберкулеза легких (работа на аппаратах исследования функции внешнего дыхания и электрокардиографии). За год, предшествующий заболеванию туберкулезом, через кабинет функциональной диагностики прошли 1446 больных туберкулезом, в том числе и с открытой формой. Предполагаемый источник заражения - на работе, контакт с больными туберкулезом с 1959 г. В октябре 1995 г. появились слабость, кашель, по­высилась температура. С диагнозом "острая пневмония" лечилась по месту жительства, но состояние ухудшалось. При очередном рентгеновском контроль­ном исследовании обнаружен плеврит справа. Госпитализирована в туберкулезную больницу, где после дообследования диагностирован инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, осложненный эксудативным плевритом, с бактериовыделением. 31.01.1996 выполнена рентгенограмма легких: справа во втором сегменте инфильтрат с полостью распада до 5 см в диаметре, экссудат до 3-го ребра. Лечилась стационарно с 27.10.1995 по 23.04.1996, затем - в санатории. Основной курс закончила в октябре 1996 г. За время лечения отмечена положительная динамика - рассасывание, рубцевание инфильтрата, абациллирование. В декабре 1996 г. переведена во II группу диспансерного учета. Направлена на медико-социальную экспертизу для определения процента утраты профессиональной трудоспособности, рекомендованы дополнительное питание, санаторно-курортное лечение.

Туберкулома - это форма вторичного туберкулеза, возникающая как своеобразная фаза эволюции инфильтративного туберкулеза, когда перифокальное воспаление рассасывается и остается очаг творожистого некроза, окруженный капсулой. Нередко туберкулома представляет собой заполненную казеозными массами каверну с облитерированным дренирующим бронхом. Формирование туберкуломы может происходить без клинических проявлений, и их обнаруживают лишь при профосмотрах. У некоторых больных бывают слабо выраженные симптомы интоксикации в виде недомогания, непостоянной субфебрильной температуры, похудания. Физикальные методы исследования почти не выявляют патологии, если туберкулома невелика и в ней нет распада. Микобак-терии туберкулеза в этих случаях обнаруживаются весьма редко.

Прогрессирование процесса и образование деструкции в туберкуломе сопровождаются выраженными клиническими проявлениями: возникает кашель с выделением мокроты, содержащей микобактерии туберкулеза.

На рентгенограммах туберкуломы видны в большинстве случаев в виде изолированных поражений с четкими контурами, чаще всего 2-4 см в диаметре (реже - до 8 см). В момент обострения в туберкуломе может образоваться эксцентрично расположенная полость распада. Подвергаются распаду большая часть крупных туберкулом. Туберкуломы небольших размеров, представляющие собой участок уплотненной ткани, склонны к дальнейшему уменьшению.

Больная Б. с сентября 1976 г. работает в туберкулезном диспансере, сначала санитаркой в костно-хирургическом отделении, затем - кухонной работницей, а с июля 1985 г. - сестрой-хозяйкой легочно-хирургического отделения. В процессе трудовой деятельности имеет постоянный контакт с больными открытой формой туберкулеза легких при сборе грязного постельного и нательного белья (60 штатных коек). Профосмотры проходила ежегодно. Заболевание туберкулезом выявлено при профосмотре. Диагноз: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации, без бактериовыделения. В амбулаторной карте противотуберкулезного отделения имеется запись, что за несколько лет до этого на рентгенограмме обнаружены очаги слева, но на дообследование не направлялась (пропуск патологии поликлиникой). Бытового контакта с больными туберкулезом не было. Лечилась стационарно, эффект был недостаточный, постепенно сформировалась туберкулома, оперирована - резекция I сегмента левого легкого. Затем вновь поступила на стационарное лечение. Рентгенограмма: в легких умеренный пневмосклероз. Слева в верхушке танталовый шов и единичные интенсивные очаги. Корни фиброзно уплотнены. Наружный синус слева облитерирован. Исследование функции внешнего дыхания: нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу. Заключение клинико-экспертной комиссии: остаточные изменения после перенесенного туберкулеза легких с исходом в плевральные наслоения слева и резекции I сегмента по поводу туберкуломы. Хронический бронхит. Хроническая эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Левосторонний адгезивный плеврит. Дыхательная недостаточность первой степени. Заболевание профессиональное. Даны соответствующие рекомендации, направлена на медико-социальную экспертизу.

Профилактика туберкулеза у медицинских работников

Медицинские работники, находящиеся в тесном профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции, проходят периодические (2 раза в год) медицинские осмотры.

Большое значение в борьбе с туберкулезом имеют профилактические флюорографические исследования у медицинского персонала как противотуберкулезных лечебных учреждений, так и учреждений общей врачебной сети. Не менее важным является правильная оценка флюорограмм с участием рентгенологов и фтизиатров.

Другим методом раннего выявления туберкулеза является туберкулинодиагностика. Среди инфицированных туберкулезом по данным пробы Манту с 2 ТЕ наибольший риск заболевания отмечается среди лиц с гиперергическими реакциями.

Эффективным методом специфической профилактики туберкулеза, получившим всеобщее признание и широкое практическое применение, является противотуберкулезная вакцинация. Среди вакцинированных заболеваемость туберкулезом в 5-9 раз ниже, чем у невакцинированных. Хотя противотуберкулезная вакцинация не всегда предотвращает заражение спонтанной туберкулезной инфекцией, она предупреждает развитие таких тяжелых форм туберкулеза, как туберкулезный менингит, милиарный туберкулез, казеозная пневмония.

Эффективность вакцинации значительно повышается, если ее проводят не изолированно, а в общем комплексе лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических противотуберкулезных мероприятий.

Еще одним методом профилактики туберкулеза у лиц с высоким риском заболеваемости является химиопрофилактика, т. е. введение здоровым лицам туберкулостатических препаратов. Химиопрофилак-тике (принимается изониазид или фтивазид в течение 2-3 месяцев) подлежат главным образом медицинские работники, находящиеся в близком контакте с больными активным туберкулезом. При этом заболеваемость туберкулезом у контактировавших лиц уменьшается в 5-7 раз. Такой метод профилактики показан для медицинских работников, имеющих постоянный непосредственный контакт с больными туберкулезом, т. е. для работников противотуберкулезных учреждений.

Медицинские работники учреждений противотуберкулезной службы должны наблюдаться в противотуберкулезном диспансере или по месту работы в IV группе учета с проведением всего комплекса профилактических и оздоровительных мероприятий.

В условиях возрастающего контакта медицинского персонала с больными туберкулезом различных форм нельзя не сказать о важности информированности медицинских работников относительно профилактических мер, которые должны быть приняты до и после контакта с больным туберкулезом во время работы.

С.А. Бабанова,
д-р мед. наук, доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии;
О.Н. Ивкина,
клинический ординатор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Нафеев Александр Анатольевич, Мерцалова С. Л., Посеряев А. В., Сибирякова Р. Н., Нафеев Н. А.

В структуре профессиональных заболеваний медицинских учреждений Российской Федерации первое ранговое место занимает туберкулез органов дыхания, на долю которого приходится более половины всех регистрируемых профессиональных заболеваний (50,4-67,9%). Особенно высокая заболеваемость отмечается среди персонала противотуберкулезных учреждений и работников бюро судебно-медицинской экспертизы. Научно обоснованные, учитывающие эпидемиологические особенности современного туберкулеза (с учетом быстрого распространения мультирезистентных штаммов микобактерий) и действительно эффективные меры профилактики этого заболевания у персонала медицинских учреждений до настоящего времени не разработаны. На медицинских работников действует множество факторов риска социального, гигиенического, эпидемиологического характера.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Нафеев Александр Анатольевич, Мерцалова С. Л., Посеряев А. В., Сибирякова Р. Н., Нафеев Н. А.

The profession contamination of medical personnel with tuberculosis

In the Russian Federation, tuberculosis of respiratory organs takes first range place in the structure of occupational diseases in medical institutions. Its percentage is more than half of all registered occupational diseases (50.4%67.9%). Especially high morbidity is observed among personnel of anti tuberculosis institutions and staff of bureau of forensic medical examination. The really effective measures, scientifically substantiated and applying epidemiological characteristics of modern tuberculosis with consideration for fast propagation of multi-resistant strains of mycobacteria, concerning prevention of this disease in personnel of medical institutions are not developed until now. The medical personnel is impacted by multitude of risk factors of social, hygienic and epidemiological character.

Нафеев А.А.12, Мерцалова С.Л.2, Посеряев А.В.2, Сибрякова Р.Н.2, Нафеев Н.А.2 ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ЗАРАЖЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗОМ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

1ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Ульяновской области, 432005, Ульяновск, Россия; 2Ульяновский государственный университет, 432063, Ульяновск, Россия

В структуре профессиональных заболеваний медицинских учреждений Российской Федерации первое ранговое место занимает туберкулез органов дыхания, на долю которого приходится более половины всех регистрируемых профессиональных заболеваний (50,4—67,9%%). Особенно высокая заболеваемость отмечается среди персонала противотуберкулезных учреждений и работников бюро судебно-медицинской экспертизы. Научно обоснованные, учитывающие эпидемиологические особенности современного туберкулеза (с учетом быстрого распространения мультирезистентных штаммов микобактерий) и действительно эффективные меры профилактики этого заболевания у персонала медицинских учреждений до настоящего времени не разработаны. На медицинских работников действует множество факторов риска социального, гигиенического, эпидемиологического характера.

Ключевые слова: туберкулез; медицинские работники; эпидемиология.

NafeevA.A.1, MertsalovaS.L.2, PoseriaevA.V.2, SibiriakovaR.N.2, NafeevN.A.2 THE PROFESSION CONTAMINATION OF MEDICAL PERSONNEL WITH TUBERCULOSIS 'The center of hygiene and epidemiology in the Ulianovsk oblast, 432000, Ulianovsk, Russia

2The Ulianovsk state university, 432063, Ulianovsk, Russia In the Russian Federation, tuberculosis of respiratory organs takes first range place in the structure of occupational diseases in medical institutions. Its percentage is more than half of all registered occupational diseases (50.4%-67.9%). Especially high morbidity is observed among personnel of anti tuberculosis institutions and staff of bureau of forensic medical examination. The really effective measures, scientifically substantiated and applying epidemiological characteristics of modern tuberculosis with consideration for fast propagation of multi-resistant strains of mycobacteria, concerning prevention of this disease in personnel of medical institutions are not developed until now. The medical personnel is impacted by multitude of risk factors of social, hygienic and epidemiological character. Keywords: tuberculosis; medical personnel; epidemiology.

Несмотря на достижения современной медицины, внедрение новых лечебно-диагностических технологий, высокоэффективных антибактериальных и дезинфекционных средств, проблема предупреждения внутрибольничных инфекций (ВБИ) остается актуальным направлением деятельности здравоохранения всех стран мира. По определению ВОЗ, в группу ВБИ входят: 1) заболевания, ассоциированные с заражением пациентов в стационарах; 2) инфекции, обусловленные заражением больных в условиях амбулаторно-поликли-нических учреждений, при оказании медицинской помощи на дому; 3) ВБИ медицинского персонала [1].

Среди почти 40 тыс. существующих в настоящее время профессий особую социальную нишу занимают более 4 млн медицинских работников.

Работники медицинских учреждений (РМУ) являются контингентами высокого риска заражения персонала инфекционными болезнями, вызываемыми условно- и облигатно-патогенными микроорганизмами. Заболеваемость РМУ инфекционными болезнями в процессе профессиональной деятельности приводит к потере их трудоспособности, инвалидизации, а в ряде случаев к летальным исходам, сопровождается значительным социально-экономическим ущербом [2].

Общая профессиональная заболеваемость работников здравоохранения в РФ с начала 1990-х годов приобрела тенденцию к росту и к 2000-м годам достигла максимальных показателей. Согласно критериям ВОЗ, эпидемия наступает при уровне заболеваемости туберкулезом 50 на 100 000 населения. В Ульяновской области (без УФСИН) с 2006 г. заболеваемость ежегодно превышает 60 на 100 000 населения.

В структуре профессиональных заболеваний РМУ Российской Федерации первое ранговое место занима-

ет туберкулез органов дыхания, на долю которого приходится более половины всех регистрируемых профессиональных заболеваний (50,4—67,9%) [1]. Особенно высокая заболеваемость отмечается среди персонала противотуберкулезных учреждений (ПТУ) и работников бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ). Заболеваемость туберкулезом персонала ПТУ в 4—18 раз, а работников БСМЭ в 50 раз выше показателей заболеваемости населения РФ (82 на 100 000 населения в 1998—2003 гг.) [2]. Риск заболевания среди работников сферы здравоохранения в последние десятилетия многократно увеличился из-за возникновения муль-тирезистентных форм микобактерий туберкулеза. Медицинские работники остаются в зоне особого риска, особенно если не соблюдаются нормы технического и административного контроля [3].

Изучение состояния здоровья медицинских работников в нашей стране осуществляется с 1922 г., когда по постановлению Правительства при профсоюзе "Мед-сантруд" было организовано научно-консультативное бюро по изучению профессиональных вредностей. Уже тогда было установлено, что показатели заболеваемости медицинских работников зависят от характера и выраженности профессиональных вредностей.

Статистика того времени указывала на относительно высокую смертность врачей во всем мире. Так, в 1919 г. в России смертность врачей в 9 раз превышала среднюю для населения в целом. В частности, С.М. Богословский установил, что заболеваемость туберкулезом врачей противотуберкулезных учреждений в 5—10 раз превышала заболеваемость их коллег других специальностей. Директор НИИ медицины труда РАМН академик Н.Ф. Измеров (2005) и директор НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора академик В.И. Покровский

Для корреспонденции: Нафеев Александр Анатольевич (nva@MV.ru).

констатируют, что и в начале XXI века положение с охраной здоровья медицинских работников существенно не изменилось, наметилась тенденция роста несчастных случаев и профессиональных заболеваний.

Несмотря на достижения современной медицины, внедрение новых лечебно-диагностических технологий, высокоэффективных антибактериальных и дезинфицирующих средств, проблема внутрибольничных инфекций, в том числе и туберкулеза, остается актуальным направлением деятельности здравоохранения всех стран мира. Заболеваемость работников медицинских учреждений в процессе профессиональной деятельности приводит к потере их трудоспособности, инвали-дизации, а в ряде случаев к летальным исходам, сопровождается значительным социально-экономическим ущербом. Официальная статистика не отражает истинного уровня заболеваемости медицинских работников. По данным ряда исследований отечественных авторов, заболеваемость персонала противотуберкулезных учреждений превышает заболеваемость общей популяции населения в 4—9 раз, а лаборантов клинических, микробиологических лабораторий и сотрудников пато-лого-анатомических отделений — в 18 раз.

Рост показателей заболеваемости туберкулезом в российских медицинских учреждениях обусловлен выраженным эпидемиологическим неблагополучием в нашей стране по данной инфекции, "чутко реагирующей" на изменения социально-экономических условий жизни общества, циркуляцией резистентных к антибиотикам штаммов возбудителя (10—15%), материально-техническим состоянием учреждений туберкулезного профиля и явными проблемами в комплексе мер индивидуальной защиты персонала. Слабая материально-техническая база противотуберкулезных учреждений приводит к неудовлетворительным условиями труда медицинских работников, что значительно повышает риск заболевания их туберкулезом.

Организация эпидемиологического надзора и профилактика туберкулеза среди работников медицинских учреждений до настоящего времени не являются в полной мере решенной проблемой как в научном, так и в практическом отношении.

Одной из медицинских причин роста риска заболеваемости туберкулезом медицинских работников можно назвать то, что в структуре клинических форм туберкулеза стало больше пациентов, страдающих распространенными, запущенными и осложненными формами, а также больных, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза, снизилась эффективность лечения больных туберкулезом. В России, по данным мониторинга лекарственной устойчивости, частота множественной лекарственной устойчивости впервые выявленных больных составляет от 4 до 15%, при рецидивах — 45—55%, а в случае неудачного лечения — до 80%.

Среди множества причин, способствующих высокой заболеваемости туберкулезом среди персонала противотуберкулезных учреждений, одно из первых мест занимают неудовлетворительные условия труда. Исследования, проведенные в противотуберкулезных учреждениях Москвы, показали несоответствие сани-тарно-технического состояния противотуберкулезных учреждений гигиеническим требованиям, предъявляемым к этим медицинским организациям. Были выявлены наиболее распространенные нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима:

♦ перегруженность стационарных учреждений;

♦ многоместные палаты и несоблюдение норм площади на одну койку;

♦ неэффективность работы систем вентиляции: они или не работают, или работают с нарушением гигиенических принципов воздухообмена (воздух из "грязных" помещений попадает в "чистые");

♦ недостаточность бытовых помещений для персонала (раздельных гардеробных для рабочей и личной одежды, душевых, комнат для приема пищи);

♦ в ряде случаев — отсутствие ординаторских (оборудование рабочих мест врачей в коридорах отделений);

♦ постоянное присутствие возбудителей туберкулеза в воздухе тех помещений, где находятся больные или инфицированный материал — в палатах, коридорах, курительных комнатах, столовых, бельевых для использованного белья, в моечных для посуды и т. п., а также в воздухе других помещений, посещаемых больными: процедурных кабинетов, ординаторских, кабинетов врачей, части помещений администрации [1].

Высокая устойчивость возбудителя в окружающей среде: М. tuberculosis сохраняет жизнеспособность в пыли при комнатной температуре и рассеянном свете 65—85 дней, в темноте — до трех месяцев; при температуре 37oC — 15—20 дней, а при температуре +6—8oC в пыли — 10 мес. В капельной фазе аэрозоля возбудитель сохраняет жизнеспособность 4 ч независимо от величины относительной влажности. Таким образом, риск инфицирования медицинского персонала, ухаживающего за больными туберкулезом, чрезвычайно высок.

В работе использованы данные годовых отчетов противотуберкулезной службы, статических форм № 1 и 2, 8.

Применялись следующие методы: описательно-оценочный (статистическое наблюдение), статистический, аналитический (ретроспективный эпидемиологический анализ).

Заражение туберкулезом медицинских работников возможно в первую очередь как в противотуберкулезных учреждениях (диспансеры, больницы, санатории, в том числе специализированные ПТУ), так и в учреждениях общемедицинского профиля (отделения торакальной хирургии, патолого-анатомические отделения и судебно-медицинские бюро, терапия, пульмонология), т. е. там, где возможен контакт с бактериовыделителем или зараженным материалом. Среди декретированных групп населения (работники питания, детских учреждений и т. д.) в 2010—2012 гг. в Ульяновской области было зарегистрировано 80 случаев туберкулеза. Наибольшее количество заболевших приходится на медицинских работников ЛПУ — 39 (48,7%) человек. Более 75% всех случаев составили средние медицинские работники, из них самый высокий риск заболевания в противотуберкулезных учреждениях. Ежегодно от 2 до 5 сотрудников оформляют профессиональное заболевание.

В 2002—2012 гг. среди медицинских работников было зарегистрировано 192 случая туберкулеза. Структура заболевших представлена 31 (16,1%) врачом, 82 (42,7%) средними медицинскими работниками, 50 (26,04%) представителей младшего медицинского персонала, прочим персоналом — 29 (15,1%) человек. Профиль медицинских учреждений, в которых регистрировались случаи туберкулеза, представлен: стационарами — 42,2%; ЦРБ и участковыми больницами — 18,7%; противотуберкулезными учреждениями — 16,7%; поликлиниками — 9,4%; учреждения судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) — 7,3%. Столь высокий удельный вес соматических больниц (60,9%) для взрослых обусловлен тем, что именно эти учреждения являются первичным этапом клинической диагностики больных с заболеваниями органов дыхания.

Сравнительная заболеваемость туберкулезом медицинских работников

Наименование Заболеваемость на 100 тыс населения

2010 г. 2011 г. 2012 г.

ЛПУ 62,3 392,9 3030,3

Учреждения СМЭ 76,3 225,56 406,5

Заболеваемость туберкулезом в учреждениях СМЭ имела наивысшие показатели (см. таблицу).

Чрезвычайно высокий риск заражения в учреждениях СМЭ объясняется тем, что "Микобактерия туберкулеза была выделена с предметного стекла, располагавшегося на удалении 10 см над легочными срезами во время вскрытия и с различных мест вокруг помещений морга через 24 ч после вскрытия туберкулезного трупа" [4].

В структуре клинических диагнозов туберкулеза среди медицинских работников (2002—2012) преобладают малые формы: инфильтративный — 48,9%, очаговый — 26,5%, в сумме 75,4%.

В условиях возрастающего контакта медицинского персонала с больными туберкулезом различных форм нельзя не сказать о важности информированности медицинских работников относительно профилактических мер, которые должны быть приняты до и после контакта с больным туберкулезом во время работы. С этой целью нами было проведено анкетирование 100 человек со средним медицинским образованием. Этот контингент был выбран целенаправленно, так как именно он с разными целями (проведение медицинских процедур, участие в заборе биологического материала и т. д.) наибольшее время находится рядом с больными и чаще всего заболевает туберкулезом. В разработанной нами анкете анонимного опроса содержались такие важные вопросы, как знание самой инфекции и степени ее опасности для человека; отношение медицинского персонала к больным туберкулезом; знание мер профилактики. На вопрос о мерах профилактики правильно смогли ответить 80%. На вопрос о профилактике туберкулеза 50% опрошенных указали на специфическую профилактику (иммунизацию). На вопрос об отношении к больным 80% ответили, что необходимо избегать контактов с больными; 10% испытывают страх заражения; 10% выразили сочувствие.

Учитывая вышеизложенное, приходится констатировать, что научно обоснованные, учитывающие эпиде-

миологические особенности современного туберкулеза и действительно эффективные меры профилактики этого заболевания у персонала ЛПУ, пока не разработаны. На интенсивность эпидемического процесса влияет множество разнородных факторов, поэтому профилактические мероприятия должны быть комплексными и включать социальные, гигиенические, эпидемиологические и иммунологические мероприятия. К сожалению, приходится констатировать, что в отношении определения факторов риска заболеваемости медицинских работников по-прежнему нет единого мнения. В одних случаях повышенный уровень заболеваемости объясняется тем, что персонал ЛПУ по роду своей деятельности часто сталкивается с больными туберкулезом (специфические факторы риска), в других — в качестве ведущих факторов риска называют неудовлетворительные социально-бытовые условия (неспецифические факторы риска) [4, 5].

1. Сацук А.В. Особенности эпидемиологии и профилактики туберкулеза среди работников медицинских учреждений. Дис. . канд. мед. наук. М; 2010.

2. Семина Н.А., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г. и др. Профилактика внутрибольничного инфицирования медицинских работников: Практическое руководство. М.; 2006.

3. Профессиональные заболевания медицинских работников. Медицинская газета. 2011; 97. 8.

4. Большакова И.А., Горбич Н.А., Корецкая Н.М. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников в Красноярском крае. ЗдравоохранениеPоссийской Федерации. 2004; 3. 43—6.

5. Сергевнин В.И., Гуляев Д.Л., Сармометов Е.В. Факторы риска туберкулеза легких у медицинских работников. Здоровье населения и среда обитания. 2012; 6 (231). 27—31.

1. Satsuk A.V. Features of Epidemiology and Tuberculosis Prevention Among Employees of Medical Institutions [Osobennosti epidemiolo-gii i profilaktiki tuberculeza sredi rabotnikov meditsinskikh uchrezh-deniy]. Diss. M.; 2010 (in Russian).

2. Semina N.A., Kovalyeva E.P., Akimkin V.G. et al. Prevention of Intrahospital Infection of Medical Workers: Practical Guidance. [Profilaktika vnutribol'nichnogo infitsirovaniya meditsinskikh rabot-nikov]. 2006 (in Russian).

3. Professionalnye Zabolevaniya Meditsinskikh Rabotnikov. Meditsin-skaya gazeta. 2011; 97. 8 (in Russian).