Туберкулез груди описание случаев

Это достаточно редкое заболевание в практике маммологии и фтизиатрии. Что связано с тем, что ткани желез имеют неплохую резистентность к микобактериям. Чаще всего туберкулез молочной железы является осложнением легочного туберкулеза и имеет вторичный характер. Доля поражения молочных желез, в сравнении с туберкулезом других локализаций, будет около 0,1%. Крайне редко, в исключительных случаях, туберкулез этой формы может наблюдаться у мужского пола.

• Классификация форм туберкулеза молочной железы
• Причины возникновения туберкулеза молочной железы
• Симптомы туберкулеза молочной железы
• Диагностика туберкулеза молочной железы
• Лечение туберкулеза молочной железы
• Профилактика туберкулеза молочной железы

Каждая из желез в равной степени подвержена туберкулезу и мало встречается данное заболевание одновременно в двух железах. В половине случаев туберкулезный очаг находится в нижних и верхних наружных секторах молочных желез. Гораздо реже он встречается в центричной форме с поражением сосково-ареолярной зоны и внутренних секторов. Очень редко наблюдают туберкулезное поражение во всей молочной железе. В зоне риска этого заболевания находятся, прежде всего, женщины репродуктивного возраста, хотя, также фиксируют случаи туберкулеза молочной железы и у пожилых женщин.

Классификация форм туберкулеза молочной железы

Существуют такие разновидности туберкулеза молочной железы: склерозирующая, опухолевидная (узловая), язвенно-свищевая, абсцедирующая, диссеминированная.

Чаще всего можно встретить узловое поражение молочной железы. Это ведет к образованию опухолевидного казеозного узла, а также для него характерны местные воспалительные процессы, язвы кожи, изменение размера и формы груди. При пальпации груди можно выявить болезненные плотноэластические узелки. Также характерны уплотненные, в меру болезненные, регионарные лимфоузлы.

Когда узелки сливаются, происходит образование единого конгломерата. Когда он размягчается и нагнаивается появляется абсцедирующий туберкулез молочной железы. Форма этого заболевания по клиническим признакам напоминает мастит.

При вскрытии абсцесса наблюдается возникновение на груди свищей или язв, которые наполнены гнойным содержимым. При расположении язвы в сосково-ареолярной зоне, можем говорить о внешнем заболевании, по клинической картине оно имеет сходство с раком Педжета. Диагностировать туберкулез молочной железы в данных случаях помогает дифференциальное исследование гнойного секрета. Цель исследования — обнаружить специфические микобактерии, вызывающие туберкулез.

Для диссеминированной разновидности туберкулеза молочной железы свойственно наличие казеозных сливных очагов (некроз ткани, внешне напоминающий массу, похожую на сыр). При этой разновидности туберкулеза молочная железа заметно уплотнена.

Также встречается склерозирующая разновидность туберкулеза молочной железы. В основном эта форма заболевания характерна для женщин пожилого возраста. Характеризуется преобладанием фиброзных изменений; напротив, процессы казеозного перерождения слабо выражены или полностью отсутствуют. Применяя пальпацию груди, можно определить плотные бугристые узлы, спаянные с кожей. Также часто при этой форме заболевания встречается втяжение соска.

Причины возникновения туберкулеза молочной железы

Для первичного туберкулеза характерно внутрипотоковое инфицирование во время лактации. В этом случае микобактерии попадают через млечные потоки в ткани молочной железы непосредственно во время кормления инфицированного ребенка. Для вторичного туберкулеза молочной железы свойственно лимфогенное или гематогенное распространение инфекции. Чаще всего она попадает в железу из ребер, корня легкого, плевральной полости, лимфатических узлов. Прямой переход туберкулеза можно заметить также при разрыве казеозного абсцесса, в основном ребра или плевры.

Такое заболевание, как туберкулез молочной железы, довольно редко протекает изолированно от остальных внутренних органов. Наиболее часто подвержены поражению этим заболеванием экстрамаммарные зоны. В следствие, пациентка может заболеть такими видами туберкулеза как: генитальный туберкулез и туберкулез легких, костей, кишечника и прочих органов. Факты контакта пациенток с больными туберкулезом любой формы, обязательно должны указываться в истории болезни.

Факторами, предраспологающими к развитию туберкулеза молочной железы, являются: лактация, ослабление иммунной реактивности, сахарный диабет, ВИЧ, длительное лечение глюкокортикоидами и иммуносепрессивными препаратами, травмы грудной клетки.

Симптомы туберкулеза молочной железы

В общем виде туберкулез молочных желез проявляется такими симптомами как: похудение, понижение аппетита, гиперемия (повышение температуры), слабость и потливость. Эти симптомы могут быть признаками туберкулезной интоксикации.

На местном уровне проявляется такое изменение, как гипертрофия молочной железы. При этом в ней образуется патологический очаг. Это может быть как небольшой подвижный узел, так и большой опухолевый конгломерат, который спаян с грудной стенкой. Также для этого заболевания типичны такие симптомы: отечность и повышение температуры кожи в месте уплотнения, флюктуация очага. Сначала туберкулезный узел увеличивается в размерах, чтобы затем размягчиться при казеозном распаде и вскрыться, образуя свищи. В процессе самопроизвольного заживления свищей, на коже появляются характерные втянутые рубцы.

С туберкулезом молочной железы связано развитие такого заболевания, как регионарный лимфаденит. Для этого заболевания характерно увеличение, а также болезненность подмышечных лимфоузлов. Иногда они образуют спайки между собой, нередко формируя крупные конгломераты.

Диагностика туберкулеза молочной железы

Диагностика туберкулеза молочной железы сопряжена с некоторыми трудностями. Это связано с большим количеством вариантов течения болезни, а также с высокой онконастороженностью. Наряду с дифференциальной диагностикой туберкулеза, следует проводить также диагностику таких заболеваний, как фиброаденома, абсцедирующий мастит, актиномикоз молочной железы, панцирная форма онкологии молочной железы.

На приеме у специалиста-маммолога нужно выяснить и записать в анамнез, был ли длительный контакт у пациентки с больным туберкулезом или бацилловыделителем, болела ли она туберкулезом любой формы и локализации (прежде всего плевритом туберкулезной этиологии, для которого характерно поражение внутригрудных лимфоузлов).

Производится ультразвуковое исследование молочных желез. Исследование такого рода позволяет изучить структуру узла и определить нахождение свищевых ходов. Все это увеличивает точность пункции.

При таких видах диагностики, как маммография, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, на полученных томограммах и рентгенограммах можно увидеть очаговые обызвествления или затемнения, которые носят неоднородный характер и имеют неровные контуры (в виде языков пламени). Это напрямую указывает на туберкулез молочной железы. Диссеминированная форма туберкулеза на рентгенограмме имеет картину, схожую с отечно-инфильтративной онкологией молочной железы. Для склерозирующей формы туберкулеза характерно преобладание фиброзных изменений в тканях молочной железы.

Сильно помогают в диагностике этого заболевания такие методы, как пункционная (аспирационная) биопсия, а также цитологическое исследование пунктата, взятого из молочной железы. При гнойной форме заболевания (когда происходит отделение гноя из свищевых отверстий) проводят микробиологическое исследование экссудата. При этом исследовании в материале обнаруживают туберкулезные гранулемы, а также клетки Пирогова-Лангханса.

Классическая форма диагностики туберкулеза (проба Манту) также весьма действенна. При положительной реакции можно заметить увеличенную папулу, имеющую хорошо выраженную и стойкую гиперемию.

Лечение туберкулеза молочной железы

Лечение туберкулеза молочной железы обычно заключается в противотуберкулезной химиотерапии, а также, по необходимости, в хирургическом удалении казеозных узлов из грудной железы.

Медикаментозная терапия туберкулостатическими препаратами проходит под наблюдением врача-фтизиатра. В курсах лечения от туберкулеза задействованы такие препараты как: рифампицин, этамбутол и изониазид. При своевременном начале терапии, туберкулез молочной железы переходит в стадию регрессии и вскоре наступает полное выздоровление. Когда медикаментозное лечение неэффективно, применяется хирургическое вмешательство.

Во время операции производится удаление частей ткани молочной железы, которая подвержена туберкулезу. После удаления инфильтрата проводится медикаментозная противотуберкулезная терапия, а также физиотерапия, которая включает в себя: электрофорез, ультразвук, магнитотерапию, индуктотермию и т.д.

Терапия туберкулеза молочной железы носит длительный характер. Лечение может длиться от полугода до пары лет, в условиях санатория, диспансера или больничного стационара.

Профилактика туберкулеза молочной железы

Предупреждение туберкулеза, прежде всего, относится к общей противотуберкулезной профилактике. Профилактика заболевания заключается в своевременной вакцинации и регулярном флюорографическом обследовании населения на наличие туберкулеза (скрининг). Также должна быть произведена тщательная диспансеризация людей, перенесших туберкулез, а также лиц, которые имели с ними непосредственный контакт.

Пациентки, которые успешно прошли курс лечения туберкулеза молочной железы, должны состоять на учете у фтизиатра и маммолога. Для профилактики им могут, в зависимости от случая, назначаться противорецидивные курсы химиотерапии.

Туберкулез (ТБ) является очень старым заболеванием, а туберкулезные бактерии сосуществуют с людьми еще в 5000 г. до н.э., согласно исследованиям поражений позвоночника (болезнь Потта) у египетских мумий.1 ТБ по-прежнему является частым делом смертности и заболеваемости, с частотой заболеваемости 150 случаев на 100 000 человек в 2005 году. В настоящее время один человек заражается каждый второй раз во всем мире.2

ТБ в основном поражает легкие, поскольку это воздушно-инфекционное заболевание, но любой орган может быть затронут в результате гематогенного распространения. Было высказано предположение, что некоторые органы и ткани, такие как ткань молочной железы и селезенка, оказывают сопротивление выживанию и размножению туберкулезной бациллы. Следовательно, туберкулез груди является необычным заболеванием с частотой от 0,1% до 3% от всех что заболеваемость молочными болезнями лечится хирургическим путем.4 Его заболеваемость, вероятно, будет выше в неразвитых странах в результате высокой заболеваемости ТБ, но с ростом распространения ВИЧ в развитых странах эта картина заболеваемости может измениться. ТБ — очень редкое заболевание, поэтому для постановки диагноза требуется высокий уровень подозрения. Грудной туберкулез может имитировать карциному молочной железы или абсцесс груди, клинически и радиологически. Сопутствующие подмышечные лимфатические узлы были обнаружены у одной трети пациентов с грудным туберкулезом5. В этой статье представлены три случая, чтобы утверждать, что грудной туберкулез следует включать в дифференциальный диагноз повреждений молочной железы, например, карциномы молочной железы, персистирующего абсцесса груди и инфекционных моделей с фистулизация, особенно для пациентов из групп высокого риска и эндемичных регионов.

26-летняя женщина-пациентка имела болезненную опухоль, с несколькими пазухами выносливости правой груди и ощутимым комом в правой груди. По словам пациента, комок присутствовал в течение последних шести-семи месяцев, а пазухи развивались недавно (рис. 1). При физическом осмотре правая грудь была очень нежной, и ощущалась диффузная, нерегулярная масса, главным образом, с низкими квадрантами. Покрасневшая кожа была обесцвечена, с несколькими пазухами, выгружающими грязную желтую жидкость. Ее семейный врач лечился несколькими неспецифическими антибиотиками, но симптомы ее груди оставались неизменными. С этими признаками и симптомами она была принята в наш общий отдел хирургии. Лабораторные данные пациента составили 11,600 лейкоцитов / мм3 и СОЭ 70 мм / час.

30-летняя женщина-пациентка представила двухмесячную историю болезненного эритематозного левого грудного комка с ассоциированным синусным трактом. Она получила несколько эмпирических антибиотиков и ранее несколько раз подвергалась дренажу повреждения молочной железы, но ее симптомы сохранялись. Она родила третьего ребенка 13 месяцев назад. При осмотре груди во внутренней половине левой груди ощущалась большая нежная масса. Синусовый тракт ощущался около соска, и он был свободно подвижным, без подмышечных узлов (рис. 2).

43-летнюю женщину поместили в нашу больницу с жалобами на опухоль, грудь и эритему кожи в правой груди, которая появилась на 45 дней раньше. При физическом обследовании наблюдалась от 6 до 7 см твердая и подвижная масса, что вызывало эритему и отек кожи во внутреннем нижнем квадранте левой груди. Не было фистулизации. Ультрасонографическое обследование выявило гипоэхогенную массу с значительной дилатацией протоков без сбора и лимфаденопатии, которые предполагали мастит.

Все три пациента отказались от курения, имея факторы риска для ВИЧ или недавнее заражение туберкулезом. У них не было прошлой истории туберкулеза, и у них не было семейной истории рака молочной железы. Результаты испытаний кожи тубурцину (Манту) были 16, 13 и 14 мм для случаев 1, 2 и 3 соответственно. Их обычные гематологические и биохимические параметры были в нормальном диапазоне, включая отрицательное тестирование на ВИЧ. Их уровни седиментации эритроцитов также были нормальными. Было обнаружено, что их мазки мокроты и сыпучие материалы из груди были отрицательными для кислотоустойчивых бацилл (AFB), как в культуре, так и при ПЦР. Все рентген грудной клетки были нормальными. И бедра и тонкая биопсия иглы были применены к их повреждениям груди. Их патологические исследования показали хроническое гранулематозное воспаление с участками центрального некроза, эпителиоидными гранулемами с гигантскими клетками Лангханов и лимфогистоцитарными агрегатами, которые указывают на туберкулез (рис. 3). Пациенты были диагностированы как туберкулез молочной железы в соответствии с патологическими исследованиями. Интенсивная терапия противотуберкулезными препаратами (изониазид 300 мг, рифампицин 600 мг, пиразинамид 1500 мг и этамбутол 1000 мг в день) была начата в течение 2 месяцев и продолжалась с добавлением рифампицина и терапии изониазидом еще четыре месяца. С лечением их повреждения груди и нежность неуклонно улучшались. Лечение было получено для всех пациентов в конце шестого месяца.

Туберкулез молочной железы обычно поражает молодых многоплодных, кормящих женщин. Хотя сообщалось о случаях с возрастом от 6 месяцев до 73 лет, большинство из них составляли от 20 до 40 лет.8,9 Все эти случаи были многоплановыми, а их средний возраст составлял 33 года. Согласно Уилсону 10, правая и левая стороны груди были задействованы одинаково часто. В отличие от этого, Pal11 сообщил, что есть небольшая тенденция к тому, чтобы правая грудь была более подвержена воздействию, как это было в нашей серии пациентов. Sharma12 обнаружил, что продолжительность симптомов варьировалась от 6 месяцев до 2 лет, а в серии случаев Khanna 13 средняя продолжительность симптомов составляла 8,5 месяца.

Грудной туберкулез можно считать первичным, когда нет другого очевидного очага, и его можно считать вторичным, когда существовавшее ранее поражение находится в другом месте. M. tuberculosis может распространяться на грудь лимфатическим и гематогенным путем или непосредственно, и он может сохраняться в течение длительного времени внутри организма. Как правило, считается, что грудная клетка участвует в туберкулезе путем ретроградного расширения лимфатической системы из средостения, подмышечной области и шейного отдела 13, но в случаях, о которых сообщалось здесь, не было связанной лимфаденопатии, подтвержденной физическим обследованием и ультрасонографией, и никаких других очагов туберкулеза инфекции, и все рентгенограммы грудной клетки были нормальными. Прямое заражение грудной клетки может возникать при скрещивании кожи или через отверстия в молочном канале. Все три пациента находились в репродуктивном возрасте с несколькими детьми, все из которых были грудью в течение как минимум 6 месяцев. Известно, что лактация повышает восприимчивость груди к туберкулезу, так как во время лактации повышенная сосудистая структура груди может способствовать инфицированию и распространению бацилл. Shinde5 обнаружил, что 7% их пациентов лактировали во время презентации, в то время как Banerjee3 сообщало, что 33% их пациентов были лактации. У двух из этих пациентов была недавняя история лактации.

Несмотря на то, что он очень специфичен и действует как золотой стандарт для диагностики, окраска M. tuberculosis, культура или ПЦР не очень чувствительны, и это может вызвать некоторые дополнительные задержки для диагностики и недоразвития14. Бактериологическое исследование выделения из синуса был отрицательным для M. tuberculosis при окрашивании, а также в культуре в большинстве случаев15. Однако во всех этих случаях был туберкулез молочной железы, поскольку они ответили на противотуберкулезное лечение. Бактериологические результаты были отрицательными для тестов на туберкулез для окрашивания, культивирования и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Условия окружающей среды могут изменить физиологию и вирулентность M. Tuberculosis, поскольку для ее роста и выживания требуется кислород. Поскольку ткань молочной железы может оказывать некоторое сопротивление выживанию и размножению туберкулезной палочки, мы ожидали, что количество бацилл M. tuberculosis в ткани будет небольшим, что затрудняет доказательство их существования. С другой стороны, AFB-положительный мазок можно увидеть из других видов микобактерий, поэтому он не является окончательным микобактериальным диагнозом для ТБ. Большую часть времени патологические исследования более ценны, чем бактериологические исследования, и являются предпочтительными для точной диагностики туберкулеза молочной железы. Khanna13 обнаружил, что у 52 пациентов с туберкулезом молочной железы тонкоигольная аспирационная цитология (FNAC) была на 100% надежной в диагностике туберкулеза молочной железы. Недавно разработанный на основе Т-клеток комплексный иммуноферментный анализ на основе интерферона с цельной кровью выявляет интерферон. Интерферон секретируется Т-клетками в ответ на антигены, кодируемые в области разности 1 M. tuberculosis, геномный сегмент, отсутствующий в бациллах Кальметте-Герин и большинстве экологических микобактерий. Таким образом, тест дает более высокую специфичность, чем тест на туберкулиновую оболочку.16 Кроме того, результаты доступны через 24 часа. К сожалению, мы не смогли выполнить эти тесты в нашей больнице.

Гистопатологическое подтверждение грудного туберкулеза требует цитологического доказательства гранулемы эпителии казеозного некроза и гигантских клеток Лангхана с лимфогистоцитарными агрегатами. Дифференциальный диагноз туберкулеза молочной железы включает другие гранулематозные воспалительные заболевания, такие как идиопатический гранулематозный мастит (ГМ), саркоидоз, гранулематоз Вегенера и гигантский клеточный артериит, а также другие инфекции, такие как актиномикоз и некроз жира. В идиопатической ГМ гранулематозная воспалительная реакция, состоящая из эпителиидных и гигантских клеток, ограничена грудными дольками, в которых есть также инфильтрация лейкоцитов и абсцессы, но без казеита.17 В грудном ТБ распределение гранулемы является диффузным и не ограничено к долькам, и они сопровождаются казеозным некрозом. Этот некроз приводит к характерной фистулизации поражений кожи. При мастите плазматических клеток в ткани молочной железы возникает воспаление в ответ на раздражающее качество жирового материала, накопленного в расширенных протоках. Гранулематозная реакция при некрозе травматических жиров ограничивается сломанными жировыми глобулами. Жировой некроз можно также исключить как диагноз по отсутствию жировых глобул. При соответствующем серологическом исследовании артерит, отсутствие гранул серы при выделении синуса гнойных поражений и актиномикоза могут быть исключены из дифференциального диагноза18.

Методы рентгенологической визуализации, такие как маммография или ультрасонография, ненадежны в выявлении туберкулеза мастита из карциномы из-за его неспецифических особенностей.19 Аналогично, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография не являются диагностическими без гистологического подтверждения.

Иммуносупрессивные состояния, такие как трансплантация органов и ВИЧ-инфекции, преклонный возраст и хронические заболевания, увеличивают вероятность того, что туберкулез представляет собой атипично с внелегочными проявлениями, что может привести к задержкам в диагностике и лечении. Для раннего диагноза необходима высокая степень клинического подозрения и знакомство с результатами физического обследования. Это требование для ознакомления побудило нас представить наш опыт с грудным туберкулезом, чтобы повысить информированность других врачей об этом состоянии и дать возможность предотвратить задержки в диагностике туберкулеза молочной железы и ненужные вмешательства и хирургические процедуры.

Было обесцвечивание вышележащей кожи с множественными пазухами, выпускающими жидкость

Большая нежная масса ощущалась во внутренней половине левой груди, а синусовый тракт присутствовал вблизи соска

Биопсия ткани демонстрирует образование эпителиоидных гранулем с гигантскими клетками Лангерганса и лимфогистоцитарными агрегатами, HE400x

Туберкулез молочных желез впервые был описан в 1829 г., а в отечественной литературе — в 1900 г. Это очень редкая локализация внелегочного туберкулеза, почти забытое заболевание. Редкость его, по-видимому, объясняется высокой резистентностью ткани молочных желез к туберкулезной инфекции. В мировой литературе к 1962 г. было опубликовано 570 наблюдений туберкулеза молочной железы. Большинство из них относится к периоду, когда заболеваемость туберкулезом была более высокой, а в отечественной литературе до 1976 г. включительно найдено описание 389 случаев этого заболевания.

Туберкулезом молочных желез болеют женщины всех возрастов, даже пожилого и старческого. Болезнь развивается у рожавших и кормивших грудью чаще, чем у нерожавших. В единичных случаях туберкулезный мастит встречается у мужчин. Туберкулез молочных желез может сочетаться с другими его локализациями. В анамнезе заболевших иногда указывается на семейный контакт с больными туберкулезом. В литературе приводятся данные о возможности одновременного поражения молочной железы туберкулезом и карциномой.

По данным литературы, по отношению к раку молочных желез туберкулезное их поражение составляет от 1:171 до 1:33. Туберкулезный мастит составил от 0,13 до 1,6% всех заболеваний молочных желез. В структуре общей заболеваемости туберкулезом доля его равна примерно 0,1%.

С 1950 по 1983 г. мы наблюдали 3 больных туберкулезом молочных желез, из них у 2 был сахарный диабет.

Вопросы сочетания туберкулеза и сахарного диабета широко освещены в литературе, однако описания туберкулеза молочных желез у больных сахарным диабетом нам не удалось найти.

В настоящее время туберкулез молочных желез представляет интерес в двух аспектах: во-первых, как одно из наиболее редких проявлений туберкулезной инфекции; во-вторых, с хирургической точки зрения, как редкое заболевание, которое часто ошибочно принимают за новообразование.

Правая и левая молочные железы поражаются туберкулезом с одинаковой частотой, очень редко одновременно обе. Туберкулезный процесс в 60 % наблюдений локализуется в верхнем и нижнем наружных секторах молочной железы, реже в центре с вовлечением ареолы и соска, а также внутренних секторов. Редко поражается вся железа. Отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов, в единичных случаях они образуют большие конгломераты.

Различают 5 типов поражения молочной железы туберкулезом. Заболевание наиболее часто проявляется опухолевидным узловатым образованием молочной железы, при котором наблюдается ограниченное казеозное перерождение ее ткани с незначительно выраженным фиброзом. Кожа при этом часто воспалительно изменена, изъязвлена.

Гораздо реже, преимущественно у женщин пожилого возраста, выявляется склерозирующий тип поражения с преобладанием избыточных фиброзных изменений и слабо выраженными или полностью отсутствующими процессами казеозного перерождения. Нагноение при таком поражении встречается очень редко.

При диссеминированной форме поражения наблюдаются множественные сливные фокусы с казеозом. Молочная железа и кожа при этом значительно уплотнены.

При абсцедирующих или язвенно-свищевых формах поражения выражен деструктивный процесс, а в отделяемом часто обнаруживают микобактерии туберкулеза.

К этим четырем основным видам поражения молочной железы можно присоединить и пятый — натечный, когда в ткани железы проникает натечный абсцесс из ребра или пораженного туберкулезом параплеврального лимфатического узла и железа поражается вторично.

Диагностика туберкулеза молочных желез часто представляет значительные трудности. Сложность диагностики обусловлена прежде всего многообразием форм проявления, а также онкологической настороженностью врачей, поэтому часто туберкулез молочной железы диагностируют во время операции по поводу злокачественного образования или после биопсии.

При выяснении анамнеза необходимо уточнить, был ли контакт с больным туберкулезом, бацилловыделителем. Важны сведения о перенесенном в прошлом туберкулезе любой локализации. Особого внимания заслуживает экссудативный плеврит туберкулезной этиологии, который нередко сопровождает специфический процесс во внутригрудных лимфатических узлах. Из них туберкулезная инфекция может распространяться в легкие и другие органы. Особенно опасны в этом отношении первые 2—3 года после перенесенного плеврита. Травма грудной железы и частые беременности являются факторами, предрасполагающими к заболеванию. Необходимо также обращать внимание на больных сахарным диабетом, а также на длительно лечившихся глюкокортикоидами и иммунодепрессивными препаратами.

Часто больные туберкулезом жалуются на лихорадку. Температура тела может быть высокой, субфебрильной или даже нормальной, характеризуется большой лабильностью (длительное повышение после физической или психической нагрузки). Больные туберкулезом обычно легко переносят повышение температуры тела (почти не ощущают ее); кроме того, субфебрильная температура, вызванная туберкулезным процессом, обычно снижается при амидопириновой пробе и, что очень важно, после назначения, препаратов ГИНК.

Для туберкулезной интоксикации характерна повышенная потливость. Она может проявляться в виде незначительной испарины на голове, груди, в подмышечных областях (обычно ночью и под утро). Резко выраженный профузный пот характерен для процессов с казеозным перерождением. Наконец, проявлениями туберкулезной интоксикации могут быть слабость, похудание, раздражительность и др.

Во время осмотра больного следует обращать внимание на фликтены и узловатую Эритему, которая в большинстве случаев характерна для первичного туберкулеза.

Туберкулезный процесс в организме может сопровождаться увеличением лимфатических узлов на шее, в области локтей и в подмышечных областях. Увеличенные регионарные подмышечные лимфатические узлы при туберкулезе молочной железы имеют плотно-эластическую или эластическую консистенцию.

Туберкулинодиагностика — важный метод выявления туберкулеза. В настоящее время применяют стандартную пробу Манту с 2 ТЕ, положительная реакция на которую возникает у инфицированных туберкулезом и у недавно вакцинированных людей. Папула размером 12 мм и более должна всегда настораживать. При этом у вакцинированных лиц она нечетко отграничена от гиперемии и не выступает над поверхностью кожи, а гиперемия выражена нерезко и обычно исчезает в течение недели. При заболевании размеры папулы больше, она четко отграничена от гиперемии и выделяется над уровнем кожи, гиперемия резко выражена и стойко удерживается на протяжении недели.

Основным методом диагностики поражений молочной железы является исследование пунктата или материала биопсии. Необходимо отметить, что обнаружение микобактерий туберкулеза при посеве пунктата представляет большие трудности и отрицательный результат его не дает основания исключить туберкулез. Решающим является определение специфических туберкулезных гранулем и гигантских клеток Пирогова—Лангханса.

В литературе подчеркивается, что по клиническим данным туберкулез молочной железы диагностируется очень редко. При дифференциальной диагностике его очень важно учитывать возраст больной. Если молодая женщина обращается к врачу с опухолевидным образованием в молочной железе, жалобами на снижение аппетита, похудание, общую слабость и другие признаки интоксикации, следует думать о туберкулезе. Пораженная молочная железа обычно бывает гипертрофирована. Величина очага поражения может быть разной: от подвижного уплотнения диаметром 2 см до больших болезненных опухолей, спаянных с грудной стенкой. Характерными симптомами туберкулеза молочной железы являются гиперемия кожи и флюктуация над уплотнением в железе. Особенно вероятен клинический диагноз при появлении свищей. Втяжение соска при этом наблюдается редко. Регионарный лимфаденит при туберкулезном мастите имеет плотноэластическую консистенцию, и увеличение узлов нередко происходит задолго до заболевания. У молодых женщин необходимо проводить дифференциальную диагностику также с абсцедирующим маститом.

Расположение, размеры, консистенция, подвижность и другие особенности туберкулезного поражения молочной железы не могут дать основания для отличия его от карциномы и нередко служат причиной диагностических ошибок.

Редкость заболевания туберкулезом молочных желез затрудняет оценку различных методов лечения. Данные литературы и наши наблюдения указывают, что в настоящее время методом выбора при лечении туберкулеза молочной железы являются общая химиотерапия и удаление крупных солитарных узлов из молочной железы. Лечение химиопрепаратами, в частности рифампицином, изониазидом и этамбутолом, приводит к регрессии специфического процесса. При раннем выявлении заболевания лечение туберкулостатическими препаратами приводит к полному выздоровлению, и только при отсутствии успеха необходимо оперативное вмешательство.

Учитывая трудности диагностики туберкулеза молочных желез, в сомнительных случаях, несмотря на отсутствие прямых и косвенных данных, свидетельствующих в пользу туберкулеза или новообразования, исходя из онкологических принципов, необходимо производить оперативное вмешательство в виде секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием с целью установления характера заболевания и исключения неоправданной радикальной мастэктомии. При свищевых формах поражения, в отделяемом из свищей которых обнаруживаются микобактерии туберкулеза, предпочтительнее начинать консервативное лечение химиопрепаратами и прибегать к хирургическому вмешательству только в случае безуспешной химиотерапии. На основании наблюдений мы пришли к выводу, что при туберкулезе молочных желез у больных сахарным диабетом оперативное вмешательство не противопоказано, а последующая комбинированная и непрерывная химиотерапия приводит к клиническому выздоровлению.

Все больные туберкулезом молочной железы после оперативного вмешательства и окончания основного курса антибактериальной терапии должны находиться под наблюдением в противотуберкулезном диспансере с последующим проведением противорецидивных курсов химиотерапии.