Туберкулез гортани клинические рекомендации

Туберкулез гортани, трахеи, бронхов: клиническая диагностика

Туберкулез гортани, трахеи и бронхов чаще всего является осложнением других форм туберкулеза, как первичного, так и вторичного, преимущественно диссеминированного, а также туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (туберкулез бронхов). Изредка эти клинические формы туберкулеза могут быть изолированными.

Наиболее часто встречается в сочетании с диссеминированным туберкулезом легких. Он развивается благодаря попаданию инфицированной мокроты на слизистую гортани, а также гематогенным или лимфогематогенным путем из внутригрудных лимфатических узлов при их туберкулезном поражении.

Вначале в гортани возникают туберкулезные бугорки с некрозом, воспалительной реакцией вокруг, тенденцией к слиянию, расплавлению, отторжению некроза и образованию язвы. Различают инфильтративную, язвенную и рубцовую формы туберкулеза гортани. В определенной степени их можно рассматривать как стадии патологического процесса. Туберкулезным процессом поражается надгортанник, черпаловидные хрящи, ложные и истинные голосовые связки, межчерпаловидное пространство.

Клинически чаще наблюдается постепенное развитие заболевания. Больные жалуются на осиплость голоса, нарастающую вплоть до афонии, боли в горле при глотании, непостоянные, а затем и постоянные. Затруднение дыхания возникает при развитии сужения просвета (стеноза) гортани различной степени, который может быть обусловлен как воспалительными, так и рубцовыми изменениями. Характерны сухость и першение в горле, кашель, преимущественно сухой. Диагностика осуществляется путем ларингоскопии, взятия материала на МБТ и биопсии.

Дифференциальная диагностика проводится с неспецифическими ларингитами и новообразованиями гортани – злокачественными (чаще) и доброкачественными. Здесь основную роль играют результаты гистологического или цитологического исследования, обнаружения МБТ или атипических клеток.

Довольно редкая патология, выявляется преимущественно при фиброзно-кавернозном туберкулезе, поражении паратрахеальных лимфатических узлов с распространением процесса на трахею или прорывом казеозных масс в её полость. Ведущим симптомом в клинике является кашель, постоянный или периодический, может быть сильным. Он и без того имеется у больных фиброзно-кавернозным или цирротическим туберкулезом, а при поражении трахеи усиливается. Диагностика осуществляется путем трахеобронхоскопии со взятием материала для анализа на МБТ, атипические клетки, а также биопсии с гистологическим исследованием биоптата.

Наиболее частая патология верхних дыхательных путей туберкулезного генеза. Он весьма редко бывает изолированным, более часто встречается при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов при переходе патологического процесса из туберкулезного лимфоузла на бронх, возможно развитие также бронхофистулезных форм при возникновении свища между казеозно измененным лимфоузлом и стенкой бронха с проникновением некротических масс в просвет бронха. Он может развиваться и при различных формах легочного туберкулеза, чаще инфильтративном и фиброзно-кавернозном. В последнее время доказана возможность наличия туберкулеза бронхов в сочетании с ограниченным очаговым туберкулезом, а также у детей и подростков с диагнозом ранней и хронической туберкулезной интоксикации и у лиц с наличием минимальных, сомнительной активности, изменений в легких.

Патоморфологически также выявляются инфильтративная, язвенная и рубцовая формы. Часто наблюдается стеноз бронха различной степени. Больные жалуются на кашель, который может быть упорным, приступообразным, беспокоящим пациента днем и ночью, приобретающим иногда при стенозе крупного бронха астматический характер. Мокрота выделяется в небольшом количестве, возможно кровохарканье. Нередко отмечаются боли в груди, одышка. В мокроте могут обнаруживаться МБТ при отсутствии рентгенологических данных для этого, что заставляет заподозрить туберкулез бронхов.

Диагностика основывается на бронхологическом исследовании, при котором выявляется одна из перечисленных форм туберкулеза бронхов. Процесс обычно односторонний, наличие ограниченного инфильтративного эндобронхита характерно для туберкулезного поражения. При бронхоскопии проводят исследование содержимого бронхов на МБТ, атипические клетки, биопсию с гистологическим исследованием, взятие мазков – отпечатков с цитологией.

Дифференциальную диагностику проводят с неспецифическим бронхитом и опухолями. Особенно подозрительно в отношении последних наличие гиповентиляций или ателектаза в определенных участках легкого, что более характерно для рака, но может быть и при туберкулезе. Реакция Манту может иметь определенное значение. При туберкулезе бронха она положительная, может быть и гиперергической.

Туберкулез языка, глотки, миндалин встречается очень редко.

Туберкулез гортани — специфическое инфекционное заболевание гортани, возбудителями которого являются микобактерии туберкулеза. Как правило, туберкулез гортани имеет вторичный характер и развивается при проникновении инфекции в гортань восходящим, гематогенным или лимфогенным путем. Туберкулез гортани проявляется осиплостью голоса, болью и нарушением глотания, поперхиванием с попаданием жидкой пищи в трахею и бронхи, сухим мучительным кашлем, дыхательными нарушениями, возникающими в связи со стенозированием просвета гортани, образованием наружных свищей. Диагностируется туберкулез гортани по результатам лабораторных анализов, ларингоскопии, КТ гортани, рентгенографии легких, исследования голосовой функции. Лечение состоит в антибактериальной и противовоспалительной терапии, снятии болевого синдрома, повешении защитных сил организма, проведении хирургических вмешательств, направленных на ликвидацию туберкулезных очагов.

МКБ-10

Общие сведения

Наиболее часто туберкулез гортани является осложнением туберкулеза легочной локализации. Туберкулез гортани отмечается в 10% случаев начального туберкулеза легких, в 30% случаев длительного течения туберкулезного процесса и в 70% случаев аутопсии умерших от туберкулеза. У пациентов с активными и открытыми формами туберкулеза легких поражение гортани встречается чаще, чем у пациентов с продуктивными формами. В некоторых случаях признаки заболевания гортани являются первыми симптомами туберкулезного поражения. Обследование таких пациентов зачастую выявляет ранее нераспознанный первичный очаг в легких или активацию застарелого инактивного туберкулеза.

У женщин развитие туберкулеза гортани обычно наблюдается во время беременности или в послеродовом периоде. Мужчины заболевают туберкулезом гортани чаще, чем женщины. Самая высокая заболеваемость среди них отмечается в возрасте от 20 до 40 лет. Дети, особенно в возрасте до 10 лет, меньше всего подвержены заболеванию. Туберкулез гортани является предметом изучения как отоларингологии, так фтизиатрии и пульмонологии.

Причины

Возбудителем заболевания является туберкулезная палочка. Туберкулез гортани обычно развивается при проникновении в нее инфекции из других очагов при туберкулезе легких, генитальном туберкулезе, туберкулезе молочной железы, туберкулезе почек и пр. В большинстве клинических наблюдений туберкулез гортани обусловлен восходящим распространением возбудителя вместе с мокротой, выделяемой из легочного туберкулезного очага, и его внедрением в слизистую оболочку гортани. При этом туберкулез гортани зачастую сочетается с туберкулезом трахеи и бронхов.

При милиарных и закрытых формах легочного туберкулеза поражение гортани возникает обычно в следствие гематогенного распространения микобактерий. Такой туберкулез гортани характеризуется появлением воспалительных очагов, беспорядочно расположенных в различных областях слизистой. В других случаях туберкулез гортани может быть обусловлен лимфогенным распространением микобактерий из пораженных лимфоузлов корня легкого. При этом характерно одностороннее поражение гортани, гомолатеральное легочному туберкулезному очагу.

Факторами, благоприятствующими возникновению туберкулеза гортани, являются:

воспалительные заболевания (ларингит, ларинготрахеит)
курение
злоупотребление алкоголем
связанное с профессиональной деятельностью постоянное вдыхание загрязненного воздуха.

Симптомы туберкулеза гортани

Туберкулез гортани может иметь различные клинические проявления в зависимости от его клинико-патологической формы.

Хронический инфильтративный туберкулез гортани встречается наиболее часто. В начальной стадии для него типично бессимптомное течение с небольшим субфебрилитетом в вечернее время. Продолжающаяся диссеминация микобактерий туберкулеза из очага в легком постепенно приводит к значительным подъемам температуры тела, появлению ознобов, постоянного сухого кашля, болезненности и чувства инородного тела гортани, осиплости голоса. Со временем изменения голоса усиливаются и принимают постоянный характер. В целом клиническая картина сходна с обострением туберкулезного процесса в легких. Заподозрить туберкулез гортани позволяет появление нетипичных для легочного туберкулеза гортанных симптомов, которые постепенно становятся весьма выраженными.

Туберкулез гортани сопровождается прогрессированием осиплости вплоть до совершенной афонии, нарушением глотания и его болезненностью с иррадиацией боли в ухо. Нередко болезненно даже проглатывание слюны, в связи с чем пациенты перестают принимать пищу и быстро худеют. Расстройство запирательной функции гортани обуславливает попадание жидкой пищи в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии. Инфильтративный туберкулез гортани вызывает прогрессирующее уменьшение ее просвета с клиникой хронического стеноза гортани, который при крайней степени выраженности приводит к возникновению острого стеноза гортани, нуждающегося в срочной трахеотомии.

Развиваясь дальше поражение захватывает весь хрящевой скелет гортани, приводит к гнойно-казеозному распаду окружающих тканей с образованием свищей. В этот период болевой синдром настолько выражен, что требует назначения опиатов. Одновременно происходит обострение туберкулезного процесса в легочной ткани. Распад туберкулезных очагов обуславливает кровохарканье, возникновение профузных аррозивных и легочных кровотечений.

Острый милиарный туберкулез гортани развивается при гематогенном механизме инфицирования. Для него типично быстрое прогрессирование всех симптомов с развитием афонии на 3-4 день с момента появления осиплости, выраженными нарушениями глотания, сопровождающимися резкой болезненностью, приступами чрезвычайно болезненного мучительного кашля, слюнотечением, парезом гортани и мягкого неба, нарастающей обструкцией и дыхательной недостаточностью.

Сверхострый туберкулез гортани отличается необычайно быстрым развитием процесса и в течение нескольких недель заканчивается гибелью пациента. Характерно диффузное изъязвление слизистой гортани, образование абсцессов и флегмоны, быстрый распад пораженных туберкулезом тканей гортани, сопровождающийся выраженной интоксикацией, аррозивными кровотечениями.

Диагностика

Туберкулез гортани диагностируется отоларингологом на основании данных ларингоскопии и результатов лабораторных исследований. В обязательном порядке необходима консультация фтизиатра и проведение туберкулиновой пробы. Для выявления первичного туберкулезного очага пациент с подозрением на туберкулез гортани должен быть направлен на рентгенографию легких и осмотр пульмонолога.

Осмотр гортани. При туберкулезе гортани в зависимости от его формы ларингоскопия может выявлять диссеминированные воспалительные очаги; гранулематозные образования, содержащие типичные туберкулезные узелки; изъязвляющиеся гранулемы; диффузные язвы с сероватым налетом. Может наблюдаться специфический монохондрит голосовой связки, при котором она выглядит утолщенной с отечным свободным краем. В начальной стадии туберкулез гортани маскируется картиной обычного ларингита. Исследование пуговчатым зондом может обнаружить признаки деструкции хрящевого каркаса гортани.
Лабораторная диагностика. При подозрении на туберкулез гортани направлена на выявление микобактерий туберкулеза путем проведения анализа мокроты на КУБ, ПЦР-исследования мокроты и ее бактериологического посева. Для исключения сифилитической природы поражения гортани выполняют RPR-тест. В сомнительных случаях показана эндоскопическая биопсия гортани с последующим гистологическим исследованием материала. Методы выбора - специфические тесты крови на туберкулез: T-SPOT и квантиферон-тест.
Дополнительная инструментальная диагностика. Вспомогательным диагностическим методом при туберкулезе гортани является исследование голосовой функции: фонетография, определение максимальной фонации, электроглоттография. Стробоскопия выявляет нарушение подвижности голосовых связок, выраженность которой зависит от степени поражения перстне-черпаловидных суставов и мышц гортани. С целью оценки распространенности связанных с туберкулезом гортани деструктивных процессов проводят КТ и рентгенографию гортани, УЗИ тканей шеи.

Туберкулез гортани необходимо дифференцировать от поражений гортани при других заболеваниях (сифилис, СКВ, гранулематоз, дифтерия), доброкачественной опухоли гортани, склеромы и рака гортани.

Лечение туберкулеза гортани

Туберкулез гортани подлежит общему и местному лечению. Общее лечение заключается в мероприятиях, направленных на борьбу с инфекцией, и хирургических вмешательствах с целью устранения первичного туберкулезного очага. Проводится массивная антибиотикотерапия с применением канамицина, стрептомицина, рифампицина, рифабутина, циклосерина; противовоспалительная терапия глюкокортикостероидами (метилпреднизолон, гидрокортизон, дексаметазон), иммуномодулирующее лечение, витаминотерапия. В комбинации с антибиотиками успешно применяются синтетические антибактериальные препараты (фтивазид, метазид, изониазид). В зависимости от характера кашля и мокроты назначают муколитики и стимуляторы моторики дыхательных путей. Местное лечение при туберкулезе гортани имеет симптоматический характер. Оно может включать ингаляционную терапию, применение обезболивающих аэрозолей.

Если туберкулез гортани сопровождается ее выраженным стенозом, производят трахеостомию. При выраженных деструктивных изменениях может потребоваться резекция гортани с последующим проведением реконструктивной операции для ее восстановления. При мучительном болевом синдроме, распространяющемся на ухо, показано пересечение верхнего гортанного нерва на стороне поражения. С целью удаления первичного очага инфекции при туберкулезе гортани возможно проведение кавернотомии или резекции легких (сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии).

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Разнатовская Е.Н., Грицова Н.А., Николаева О.Д., Войтюк И.Н.

В статье представлены патогенез, патоморфология, клинические проявления, диагностика и неотложная помощь при стенозе гортани у больных туберкулезом органов дыхания. Составлены алгоритмы диагностики и оказания неотложной помощи при такой патологии.

Laryngostenosis in Tuberculosis

The article presents the pathogenesis, morbid anatomy, clinical manifestations, diagnosis and emergency care in laryngostenosis in patients with pulmonary tuberculosis. An algorithm of diagnosis and emergency care in this pathology are designed.

РАЗНАТОВСКАЯ E.H.1, ГРИЦОВА H.A.2, НИКОЛАЕВА О.А2, ВОЙТЮКИ.Н.3 1Запорожский государственный медицинский университет

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев 3Запорожский противотуберкулезный диспансер № 1

СТЕНОЗ ГОРТАНИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Резюме. В статье представлены патогенез, патоморфология, клинические проявления, диагностика и неотложная помощь при стенозе гортани у больных туберкулезом органов дыхания. Составлены алгоритмы диагностики и оказания неотложной помощи при такой патологии.

Стеноз гортани — это сужение просвета гортани с нарушением дыхания. Стеноз гортани не является самостоятельной нозологической единицей. Это патологическое состояние может быть проявлением разных заболеваний гортани, в том числе и туберкулеза [1—3].

Из всех отделов верхних дыхательных путей при туберкулезе в 90 % случаев поражается именно гортань. Туберкулез гортани — это самое частое осложнение туберкулеза легких (милиарного, диссеминированного, фиброзно-кавернозного, цирротического, казеозной пневмонии), составляющее 50 % случаев, а в 1—3 % случаев поражение гортани может наблюдаться при вне-легочном специфическом процессе ротоглотки, носа и уха [1, 2]. В единичных случаях поражение гортани может быть единым проявлением активного туберкулеза, тогда как изменения в других органах не определяются или зажили и могут быть выявлены как остаточные.

Туберкулез гортани может осложниться стенозом, при несвоевременной диагностике которого и неоказании соответствующей помощи больному может развиться терминальная его стадия — асфиксия с летальным исходом.

Выделяют 2 формы стеноза гортани:

Эти понятия определяются временем развития стеноза. Острый стеноз развивается на протяжении нескольких секунд, минут, часов, дней, а хронический — нескольких недель, месяцев, лет. При туберкулезе бывает как острый, так и хронический стеноз гортани [1, 2, 7].

В зависимости от выраженности сужения просвета гортани выделяют 4 стадии клинического течения [5, 6]:

— терминальная стадия (асфиксия).

От клинической стадии стеноза гортани зависит выбор лечебной тактики.

Патогенез и патоморфология стеноза гортани при туберкулезе

Поражение гортани туберкулезом возникает как следствие гематогенного, лимфогенного или спуто-генного распространения инфекции из специфического очага поражения в легких или других органах. Провоцирующим фактором может быть нарушение местной трофики гортани в результате хронических неспецифических воспалительных процессов [4, 5].

Патоморфологически туберкулез гортани может быть инфильтративным и язвенным. В одних случаях он имеет течение с преобладанием продуктивной реакции, в других — экссудативной. Поражаются верхняя часть гортани (надгортанник и черпаловидные хрящи), нижнее суженное кольцо гортани, голосовые связки, задняя стенка гортани. При цитологическом исследовании биоптата находят эпителиоидные, гигантские клетки и другие элементы туберкулезного воспаления, в том числе казеозный некроз. Типичным является образование гранулем с пролиферацией соединительной ткани, особенно выраженной при преобладании продуктивной воспалительной реакции. Эпителиоидные гранулемы находятся поверхностно, непосредственно под эпителием. При преобладании экссудативной реакции происходит отторжение пораженной ткани вместе с эпителием, что приводит к образованию больших глубоких язв.

Ведущими причинами острого стеноза гортани при туберкулезном поражении является отек и разрастание туберкулезных грануляций при инфильтра-тивно-язвенном грануляционном процессе; хронического — остаточные изменения после перенесенного туберкулеза (склеротические изменения, деформация, сужение голосовой щели и др.) [1, 2].

Самым опасным является отек гортани, поскольку развивается остро. При туберкулезе он может быть воспалительного и невоспалительного генеза. Воспа-

лительный отек гортани, как правило, является результатом туберкулезного процесса, невоспалительный — результатом идиосинкразии к лечебным средствам и травматического повреждения вследствие повторных диагностических и лечебных трахеобронхоскопий, во время интубации трахеи при хирургических вмешательствах в связи с туберкулезом легких и др.

Отек гортани большей частью возникает в тех ее частях, где содержится много рыхлой клетчатки в под-слизистом слое: на язычной поверхности надгортанника, в черпало-надгортанных складках, на задней стенке входа в гортань и в нижнем этаже гортани (под-складочное пространство) [6].

Клинические проявления и диагностика стеноза гортани при туберкулезе

Независимо от причины стеноза гортани при туберкулезе клинические проявления однотипные. На первое место выступает инспираторная одышка, которая характеризуется затруднением вдоха [6—10]. Этот симптом является самым важным во время проведения дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой, для которой характерна экспираторная одышка (затруднение выдоха).

В стадии компенсации просвет голосовой щели сужен на 1/3. Дыхание становится более редким и глубоким, сокращаются или отсутствуют паузы между вдохом и выдохом, уменьшается частота сердечных сокращений (ЧСС), инспираторная одышка возникает только во время физической нагрузки.

В стадии субкомпенсации просвет голосовой щели сужен на 2/3. Состояние больного средней тяжести. Наблюдается сопротивление вдоха, дыхание становится шумным (слышно на расстоянии). Частота дыханий и ЧСС увеличиваются. В акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы грудной клетки, что сопровождается втягиванием над-, подключичных и яремных ямок, межреберных промежутков, надбрюшного участка. Кожные покровы бледные. Больной беспокойный.

В стадии декомпенсации голосовая щель зияет в задней трети, иногда визуализируется только щеле-видный просвет. Состояние больного очень тяжелое. Дыхание частое и поверхностное. Пациент принимает вынужденное полусидячее положение с отброшенной назад головой, гортань осуществляет максимальные экскурсии вниз во время вдоха и вверх во время выдоха. Кожа приобретает бледно-цианотичный цвет. Сначала определяется акроцианоз, который позже переходит в разлитой, появляется повышенная потливость. ЧСС увеличивается, пульс слабого наполнения, особенно во время вдоха.

В терминальной стадии (асфиксия) дыхание становится периодическим, прерывчатым (тип Чейна — Стокса) [10], зрачки расширенные, пульс частый и нитевидный, кожа приобретает бледно-серый цвет. Со временем больной теряет сознание, возможно непроизвольное мочеиспускание и испражнение. В этой стадии вероятен летальный исход.

Таким образом, не допустить развитие такого критического состояния во фтизиатрии, как стеноз гортани, возможно только при своевременной диагностике туберкулеза этого органа и правильной лечебной

тактике. Диагностика туберкулеза гортани, особенно в сочетании с активным специфическим процессом в легких, не представляет затруднений. Основой диагностики стеноза гортани, параллельно с яркими клиническими проявлениями, является соответствующая ларингоскопическая картина [6].

Для диагностики стеноза гортани применяют [11— 14, 19, 21, 23]:

— фиброларингоскопию с целью уточнения наличия стеноза гортани, оценки размера стеноза, его характера;

— рентгенологическое исследование органов груди, рентгенографию гортани, прямую ларинго- и тра-хеоскопию;

— магнитно-резонансное исследование и компьютерную томографию.

Неотложная помощь при стенозе гортани туберкулезной этиологии

Выбор метода лечения зависит от стадии стеноза и причины его возникновения. При активном туберкулезе гортани основой лечебной тактики является назначение интенсивной противотуберкулезной терапии в соответствии с категорией диспансерного наблюдения.

Поскольку самой опасной среди причин, которые приводят к острому стенозу гортани при туберкулезе, является отек, то лечебные мероприятия должны носить дегидратационный, дезинтоксикационный, противовоспалительный, противоаллергический характер [15-18, 20].

Внутривенно вводят: 40% раствор глюкозы 20 мл; 10% раствор кальция хлорида 10 мл; 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл; 2,4% раствор эуфиллина 5-10 мл; раствор преднизолона 60-90 мг в сутки (на следующий день дозу уменьшают до 30 мг, затем переходят на пероральный прием).

Кортикостероиды на сегодня остаются наиболее эффективными противоотечными средствами. Если после введения 30 мг преднизолона отек гортани не уменьшается, показана трахеостомия.

Гипертонический раствор глюкозы, кальция хлорид и аскорбиновая кислота дают дегидратационный эффект. Кальция хлорид и аскорбиновая кислота обладают также десенсибилизирующими свойствами, благодаря чему уменьшается проницаемость сосудистой стенки. Поскольку при стенозе гортани присутствует компонент мышечного спазма, оправданным является применение эуфиллина, который оказывает спазмолитическое действие. Кроме того, эуфиллин обладает слабым мочегонным эффектом, что способствует уменьшению отека гортани.

Внутримышечно назначают 2,5% раствор пиполь-фена по 2 мл или другой антигистаминный препарат.

На догоспитальном этапе уместны отвлекающие процедуры: горячие ванны для ног, горчичники на грудную клетку.

В стадиях декомпенсации и асфиксии проводят искусственное восстановление проходимости дыхательных путей с помощью интубации трахеи и трахеосто-мии [22]. При невозможности проведения интубации трахеи выполняют трахеостомию — это оперативное вмешательство, целью которого является образование временного или стойкого соустья полости трахеи

Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586

с внешней средой, которое становится препятствием для прохождения воздуха в трахею выше трахеостомии.

Показания к трахеостомии можно объединить в три группы [22]:

1) устранение причины непроходимости верхнего отдела дыхательной системы, например отека, паралича и спазма голосовых складок, инфекционных гранулем и др.;

2) для проведения лаважа нижних дыхательных путей;

3) для длительной искусственной вентиляции легких.

В экстренных случаях, когда нет времени и условий для проведения трахеостомии, проводят ко-никотомию или крикоконикотомию (рассечение конической связки или одновременно с ней и дуги перстневидного хряща). Осложнением коникотомии является перихондрит гортани, поэтому дальше проводят типичную трахеостомию и трахеоканюлю переставляют в просвет трахеи.

Таким образом, алгоритм неотложной помощи при стенозе гортани туберкулезной этиологии можно представить следующим образом:

1. Первая стадия стеноза:

2. Вторая-третья стадия стеноза:

3. Третья-четвертая стадия стеноза:

— искусственное возобновление проходимости дыхательных путей.

1. Фтизiатрiя: тдручник / За ред. проф. В.1. Петренка. — Вшниця: Нова книга, 2006. — 503 с.

2. Перельман М.И. Фтизиатрия: учебник / М.И. Перельман, В.А. Корякин, И.В. Богадельникова — М.: Медицина, 2004. — 520с.

3. Пульмонология: нац. рук-во / Под ред. А..Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 960с.

4. Струков А.И. Патологическая анатомия: учебник /

A..И. Струков, В.В. Серов. — М.:Медицина, 1995. — 688с.

6. Шанин В.Ю. Патофизиология критических состояний /

B.Ю. Шанин. — СПб.: ЭЛБИ, 2006. — 235с.

7. Плужников М. С. Хронические стенозы гортани / М.С. Плужников, М.А. Рябова, С.А. Карпищенко. — СПб.: Эскулап, 2004. — С. 208.

8. Кирасирова Е.А. Функция внешнего дыхания у больных стенозом гортани и трахеи/Е.А. Кирасирова, Е.Г. Ежова//Вестник оториноларингологии. — 2005. — № 1. — С. 17.

9. Кирасирова Е.А. Особенности исследования функции внешнего дыхания у больных со стенозами гортани и трахеи /Е.А. Кирасирова, В.Н. Фоломеев, Е.Г. Ежова, Н.В. Лафуткина//Мат-лы науч.-практ. конф. МНПЦОДЗг. Москвы. — 2003. — С. 94.

10. Кирасирова Е.А. Клинико-диагностические критерии дыхательной недостаточности у больных стенозом гортани и трахеи / Е.А. Кирасирова, Н.Н. Тарасенкова, Н.В. Лафуткина // Мат-лы 3-й науч.-практ. конф. МНПЦО ДЗ г. Москвы. —

11. Алгоритми дiагностики i л^вання невiдкладних статв у терапевтичнш практищ / За ред. 6.М. Стародуба. — Тернопшь: ТДМУ, 2008. — 196с.

12. Кирасирова Е.А. Лечебный алгоритм при стенозах гортани и шейного отдела трахеи различной этиологии / Е.А. Кирасирова, Ф.С. Каримова, В.А. Кабанова //Вестник оториноларингологии. —

13. Линденбратен Л.Д. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): учебник/Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк. — 2-е изд., перераб. и дополн. — М.: Медицина, 2000. — 672 с.

14. Лаптев А.Н., Лавор З.В. Показания и противопоказания к бронхоскопии и бронхофиброскопии /А.Н. Лаптев, З.В. Лавор // Медицинская панорама. — 2002. — № 9. — С. 18-20.

15. Интенсивная терапия угрожающих состояний / Под ред.

B.А. Корячкина, В.И. Страшнова. — СПб., 2002. — 288 с.

16. Зозуля И.С. Медицина неотложных состояний: учебник/ И.С. Зозуля и др. — К.: Медицина, 2008. — 696с.

17. Невiдкладна медична допомога: навч. поабник / За ред. проф. Ф.С. Глумчера, проф. В.Ф. Москаленка. — К.: Медицина, 2006. — 632 с.

18. Антонов В.Ф. Роль небулайзерной терапии при острых воспалительных заболеваниях гортани/В.Ф. Антонов, А..Г. Грибанова, Н.И. Казанова // Вестник оториноларингологии. — 2006. — № 3. — С. 16.

19. Горбан Д.Г. Клинико-лабораторная диагностика и лечение хронического стеноза гортани и трахеи воспалительной этиологии/Д.Г. Горбан, Е.А. Кирасирова, Н.В. Лафуткина, Н.Н. Тарасенкова // Мат-лы 4-й науч.-практ. конф. МНПЦО ДЗ г. Москвы. — 2006. — С. 11-13.

20. Гунчиков M.B. Некоторые аспекты лечения и профилактики хронических стенозов гортани/M.B. Гунчиков//Вестник оториноларингологии. — 1996. — № 2. — С. 27-29.

21. Зенгер В.Г. Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи // Сборник научных трудов. — М. — 1999. —

22. Квинтел М. Трахеостомия в отделении интенсивной терапии/М. Квинтел//Актуальныепроблемы анестезиологии иреани-матологии. — Архангельск, 2002. — С. 280-282.

23. Кирасирова Е.А. Роль эндоскопии в выработкелечебно-диа-гностическихпризнаков постинтубационного повреждения гортани и трахеи/Е.А. Кирасирова, Н.В. Лафуткина, Н.Н. Тарасенкова, Д.Г. Горбан, И.М. Мальцева// Мат-лыXVIIсъезда оториноларингологов России. — Нижний Новгород, 2006. — С. 188-189.

Читайте также: