Современные проблемы туберкулеза диагностика

Проблема туберкулеза после периода потери к ней интереса с каждым годом привлекает все большее внимание. Это связано с ростом заболеваемости, появлением тяжелых форм заболевания со смертельным исходом в странах Западной Европы, США и России, тогда как еще совсем недавно туберкулез рассматривали как исчезающую болезнь. Проведены расчеты, чтобы установить, когда он будет искоренен на Земле, в первую очередь в экономически развитых странах; были даже определены эпидемиологические показатели, характеризующие степень искоренения туберкулеза. Сначала это был уровень инфицированности не выше 1 % в возрастной группе до 14 лет, затем другие критерии, в том числе годичный риск инфицирования, и, наконец, уровень заболеваемости: выявление одного больного туберкулезом легких, выделяющего микобактерии туберкулеза, в течение календарного года на 1 млн, а затем — на 10 млн населения.

Ежегодное снижение заболеваемости туберкулезом в экономически высокоразвитых странах в какой-то степени поддерживало представление о процессе ликвидации туберкулеза как массового заболевания, хотя в странах Азии, Африки, Тихоокеанского бассейна, Южной Америки сохранялась высокая заболеваемость и смертность. Далее сформулировано положение о том, что туберкулез — это проблема для развивающихся стран, а в Европе и Северной Америке она потеряла важное значение для здравоохранения. Почти во всех странах Европы фтизиатрия как научная дисциплина и врачебная специальность трансформировалась и слилась с пульмонологией в качестве одного из ее разделов.

В Западной, а затем и в Восточной Европе специализированные противотуберкулезные учреждения были ликвидированы или преобразованы в учреждения, предназначенные для диспансерного наблюдения за больными с нетуберкулезными заболеваниями легких и их лечения, а также для других целей. К счастью, в нашей стране подобные предложения не были реализованы в полной мере, так, как это произошло в странах Европы и Северной Америки.

После долгих лет существования представлений о продолжающемся процессе ликвидации и даже искоренения туберкулеза, по крайней мере в экономически высокоразвитых странах, в 1982 г. на Международном конгрессе, проходившем в Буэнос-Айресе (Аргентина), было высказано сомнение относительно того, что идет поступательный процесс ликвидации туберкулеза, а также было отмечено, что в развивающихся странах никакого улучшения эпидемиологических показателей, характеризующих распространенность туберкулеза, не отмечается.

В 1991 г. Генеральная Ассамблея Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) была вынуждена констатировать, что туберкулез все еще является приоритетной международной и национальной проблемой здравоохранения не только в развивающихся, но и в экономически высокоразвитых странах. В мире ежегодно заболевают туберкулезом более 8 млн человек, 95% из них — жители развивающихся стран; 3 млн человек ежегодно умирают от туберкулеза, поэтому можно ожидать, что в ближайшие 10 лет от него погибнут 30 млн больных. Вместе с тем жизни 12 млн человек из этого числа могли бы быть спасены при хорошей организации раннего выявления и лечения больных. Сложившаяся ситуация в ВОЗ охарактеризована как кризис глобальной политики в области туберкулеза.

Внимание к туберкулезу как инфекционному заболеванию и проблеме здравоохранения резко возросло в связи с сообщениями о значительном росте заболеваемости в странах Западной и Восточной Европы, а также в США. В США, например, число зарегистрированных больных с 1983 по 1993 г. увеличилось на 14%. Из 25 313 впервые выявленных больных туберкулезом большинство составляли лица в возрасте 25—44 лет, на 19% увеличилась заболеваемость в возрастной группе от 0 до 4 лет и на 40% — среди детей в возрасте от 5 до 14 лет. В странах Центральной и Восточной Европы, кроме увеличения заболеваемости, отмечается рост смертности от туберкулеза, которая составляет в среднем 7 случаев на 100 000 населения, что значительно выше, чем в странах Западной Европы, где смертность в каждой отдельно взятой стране равняется 0,3—2,8 случая на 100 000 населения.

В России самая низкая заболеваемость туберкулезом была в 1991 г. — 34,0 случая на 100 000 населения, из них 30,8 случая приходилось на туберкулез органов дыхания, что в абсолютных цифрах составило 21 553 больных. В этот же год от туберкулеза умерло 11 990 больных, что соответствовало показателю смертности 8,1 на 100 000 населения. В 1995 г. этот показатель увеличился до 15,4, что свидетельствует о низкой эффективности лечения больных, подтвержденной статистическими данными. Заболеваемость туберкулезом в России в 1995 г. увеличилась и достигла 57,4 случая на 100 000 населения, при этом заболеваемость бациллярными формами туберкулеза составила 25,4 случая на 100 000 населения. Прекращение выделения микобактерий туберкулеза было достигнуто лишь у 65,5% впервые выявленных больных, не получали лечения 20,3%. Такая низкая эффективность лечения свидетельствует как о его плохой организации, так и о выявлении значительного числа больных с тяжелыми, необратимыми формами туберкулеза.

Оценивая реальную эпидемиологическую ситуацию в экономически развитых странах, в том числе в странах Центральной и Восточной Европы, а также бывшем СССР, представляется возможным сформулировать следующие причины увеличения заболеваемости туберкулезом и смертности от него:

снижение жизненного уровня большой группы населения, в частности ухудшение питания со значительным уменьшением потребления белковых продуктов, а также возникновение стрессовых ситуаций в связи с неустойчивым положением в стране, военными столкновениями и войнами в ряде регионов;
резко увеличившаяся миграция больших групп населения, практически выпадающих из поля зрения лечебно-профилактических учреждений, вследствие чего в отношении них не могут быть проведены оздоровительные мероприятия, в частности противотуберкулезные;
ухудшение проведения комплекса противотуберкулезных мероприятий, особенно направленных на профилактику и раннее выявление туберкулеза у взрослого населения, в частности у беженцев, социально дезадаптированных групп и групп высокого риска развития туберкулеза;
увеличение числа больных с тяжелыми формами заболевания, особенно вызванными лекарственно устойчивыми микобактериями, что затрудняет проведение эффективного лечения, способствует развитию необратимых хронических форм и обусловливает высокую летальность.

В рекомендациях Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких ВОЗ в качестве основных направлений противотуберкулезной работы называются выявление бациллярных больных, у которых микобактерии обнаруживают в мокроте при микроскопическом исследовании, и их химиотерапия. Эффективное лечение таких больных позволяет предотвратить их смерть вследствие прогрессирования заболевания, что приводит к уменьшению смертности; прекратить распространение туберкулезной инфекции; предупредить развитие хронического туберкулезного процесса с постоянным выделением микобактерий, часто обладающих лекарственной устойчивостью, и, наконец, добиться излечения.

В литературе появились сообщения о развитии туберкулеза у взрослых и детей вследствие заражения полирезистентными микобактериями. Получены данные об увеличении распространенности начальной, в том числе первичной, лекарственной устойчивости микобактерий в США и ряде других стран. Заражение (суперинфекция) лекарственно-устойчивыми микобактериями, как правило, приводит к развитию остро прогрессирующих форм туберкулеза, лечение которых химиопрепаратами очень затруднено из-за размножения этих микобактерий в организме заболевших, а также в связи с тем, что для их разрушения или подавления репликации трудно подобрать соответствующие химиопрепараты.

В последние 2—3 года вновь появились такие формы туберкулеза, как казеозная пневмония, милиарный туберкулез, полисерозит, наблюдавшиеся в нашей стране в период Великой Отечественной войны и в послевоенные годы, а затем практически исчезнувшие. В связи с этим возникла необходимость восстановить эти клинические формы в клинической классификации туберкулеза, из которой они были исключены более 10 лет назад.

Резко изменилась структура впервые выявленных больных. Если в течение длительного периода времени наиболее частой формой туберкулеза в России был очаговый туберкулез легких, то благодаря активному выявлению таких больных с помощью флюорографических исследований населения в настоящее время число больных с подобной формой уменьшилось, но увеличилось число больных инфильтративным, диссеминированным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Более частое развитие остропрогрессирующих форм туберкулеза в США и странах Западной Европы нередко связывают с ВИЧ-инфекцией у заболевших туберкулезом. Для нашей страны такое объяснение развития тяжелых форм туберкулеза неприемлемо из-за еще сравнительно небольшого числа ВИЧ-инфицированных.

Имеющиеся публикации в нашей стране и за рубежом свидетельствуют о благоприятном исходе заболевания у впервые выявленных больных туберкулезом. В материалах ВОЗ отмечается, что к 2000 году во всех странах или в большинстве из них как результат лечения впервые выявленных больных можно ожидать прекращения выделения микобактерий туберкулеза у 85% из них. На основании результатов наблюдения за лечеными больными туберкулезом была сформулирована концепция о его излечении как закономерном исходе у впервые выявленных больных. Эффективность лечения больных туберкулезом зависит от распространенности воспалительных изменений, величины каверны при деструктивных формах, ее локализации, степени выраженности образующихся фиброзных изменений. Это было доказано в проведенных нами исследованиях и подтверждено другими авторами. При своевременном выявлении туберкулеза у 80—90% больных удается добиться прекращения выделения микобактерий и у 85— 87% — закрытия каверн.

Появление тяжелых форм туберкулеза вносит существенные поправки в эту концепцию. Прежде всего при обильном выделении микобактерий больными замедляется процесс уменьшения бактериальной популяции; даже при сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам требуется более длительный период для прекращения их выделения — до 5—6 мес. При наличии лекарственной резистентности, особенно к двум и более химиопрепаратам, процесс подавления размножения микобактерий еще более продолжительный, а у ряда больных после короткого перерыва выделение микобактерий возобновляется.

В последние годы появилось ошибочное мнение, согласно которому можно добиться излечения каждого больного туберкулезом, даже с тяжелыми, запущенными формами заболевания. Естественно, в настоящее время возможностей добиться этого значительно больше, чем в прежние годы, но они не безграничны, и при необратимых формах заболевания наступает смертельный исход, который в лучшем случае удается отсрочить на некоторое время.

Для успешного осуществления комплекса противотуберкулезных мероприятий в федеральной программе борьбы с туберкулезом и на региональном уровне должны быть предусмотрены 9 ключевых позиций, как это рекомендует ВОЗ:

создание национального центра для руководства работой по осуществлению программы борьбы с туберкулезом;
обеспечение организационно-методического руководства всеми противотуберкулезными мероприятиями с разработкой необходимых нормативных документов;
четкая регистрация больных туберкулезом и создание системы диспансерного наблюдения с использованием учетных и отчетных документов, в которых должны быть отражены результаты противотуберкулезной работы;
достаточное обеспечение подготовленными кадрами, осуществляющими противотуберкулезные мероприятия, и создание действенной системы их подготовки и переподготовки;
создание системы учреждений, осуществляющих выявление больных туберкулезом, которые должны быть оснащены табельным оборудованием, обеспечивающим в первую очередь проведение эффективного микроскопического и бактериологического исследований материала;
организация лечебной службы, приоритетным направлением деятельности которой являлось бы проведение коротких курсов химиотерапии под контролем медицинского персонала. Для этой цели больше всего подходят отделения для лечения впервые выявленных больных в противотуберкулезных стационарах;
обеспечение регулярных поставок химиопрепаратов и диагностических средств для проведения химиотерапии зарегистрированным больным; организация материально-технической поддержки через систему распределения, чтобы гарантировать прием лекарств больными без перерыва в течение всего курса лечения;
разработка плана управления ключевыми операциями на промежуточном и районном уровнях и контроля за их проведением, который необходимо осуществлять с самого начала программы в виде системы мониторинга и оценки программных мероприятий;
подготовка плана развития для национальной (федеральной) программы борьбы с туберкулезом с подробными данными о бюджетном финансировании, его источниках и распределении ответственности.

Все девять ключевых позиций в России давно имеются и используются в борьбе с туберкулезом (возможны лишь некоторые терминологические различия). Таким образом, в России существуют реальные условия и возможности для усиления противотуберкулезной работы по трем основным направлениям:

Выявление бациллярных больных (с помощью микроскопического исследования мазка) и проведение их химиотерапии.
Раннее выявление больных (туберкулинодиагностика у детей и подростков, флюорография у взрослых) и проведение химиотерапии.
Профилактика туберкулеза (вакцинация и ревакцинация детей и подростков, противоэпидемические меры в очагах инфекции, запрет на работу больных туберкулезом в тех сферах деятельности, где они будут представлять эпидемическую опасность, химиопрофилактика).

Наконец, в нашей стране имеется разветвленная система научно-исследовательских институтов, в которых проводят научные разработки по совершенствованию методов профилактики, диагностики и лечения туберкулеза и их внедрению в практику с учетом региональных особенностей.

Туберкулез, тяжелое инфекционное заболевание, известно людям с древнейших времен. Несмотря на то, что возбудитель болезни был выявлен учеными более 100 лет назад, а вакцина от туберкулеза была изобретена более 80 лет назад, туберкулез до сих пор остается крайне актуальной международной проблемой.

В России еще в советские годы была создана уникальная в своем роде противотуберкулезная служба, включающая в себя возможности диагностики туберкулеза, специализированный коечный фонд, позволяющий обеспечить полноценное лечение больных, санаторную базу для восстановительного лечения и реабилитации больных, систему профилактики туберкулеза. До сих пор структура данной службы в Российской Федерации остается неизменной, не смотря на кризисы и следовавшие за этим оптимизации здравоохранения.

Основными причинами ухудшения эпидемической обстановки с туберкулезом следует считать снижение уровня жизни населения, нестабильность в обществе, социальный стресс, основанный на утрате некоторыми группами населения мотивации к эффективной трудовой деятельности, терроризм, большие миграционные процессы, число заболевших туберкулезом среди них значительно больше, чем официально зарегистрированных, рост числа социально дезадаптированных групп населения, наличие большого резерва туберкулезной инфекции в пенитенциарных учреждениях. Отрицательное влияние на течение эпидемиологического процесса туберкулеза оказывает экономический кризис, от которого зависит напряженность эпидемиологической обстановки с туберкулезом.

Более неблагоприятная обстановка с туберкулезом обусловлена рядом факторов:

социальным;
климатическими;
экологическими;
отсутствием стойкого иммунитета к туберкулезной инфекции.

Определенное влияние на повышенную заболеваемость туберкулезом населения Сибирского и Дальневосточного Федерального округа оказывает фактор холода. Низкие температуры воздуха требуют повышение энергетических затрат кислорода жителями этих регионов, что обуславливает гипоксию тканей на клеточном уровне и может приводить к более частому развитию туберкулеза.

Возбудитель туберкулеза очень устойчив во внешней среде, к воздействию низких температур, кислот, щелочей и некоторых дезинфицирующих средств, что затрудняет борьбу с ним. Однако солнечные лучи, кипячение и ряд дезинфицирующих веществ действуют на них губительно.

Входными воротами и инфекции являются органы дыхании, куда микобактерии попадают с частичками пыли, с капельками слизи, мокроты, которые в большом количестве выделяются больным при чихании, кашле, разговоре путем, через предметы бытовой обстановки.

При повышении таких признаков, как — кашель более недель, боли в грудной клетке, повышение температуры тела (особенно по ночам), одышка, потеря веса, чувство усталости, кровохарканье, выяснение контакта с туберкулезным больным, положительная туберкулиновая проба у детей следует обратиться в медицинское учреждение.

социальная профилактика;
неспецифическая (санитарная) — профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции;
специфическая (иммунопрофилактика), химиопрофилактика;

первичная (вакцинация вакциной БЦЖ)
вторичная (ревакцинация вакциной БЦЖ у неинфицированных детей)

Санитарная профилактика — направлена на источник бактериовыделения и пути передачи возбудителя туберкулеза.

Социальная профилактика — предполагает создание условий, необходимых для укрепления здоровья. Осуществление этих мер связано с общей ситуацией.

Для совершенствования ранней диагностики у детей приказом МЗ РФ от применяются диагностические тесты (внутрикожные иммунологические пробы):

проба Манту с 2 ТЕ один раз в год с месячного возраста до лет включительно;
проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении () один раз в год всем детям с до 17 включительно.

Приказом Департамента здравоохранения Тюменской области от № 262/23оу с летнего возраста ежегодные профилактические осмотры с целью выявление туберкулеза на ранних стадиях заболевания. Выявление туберкулеза проводится как при обращении за медицинской помощью, так и при обследовании лиц из групп риска и не осмотренных более лет. Особое внимание обращается на обследование лиц из факторов высокого риска заболевания туберкулезом:

эпидемиологические (из контактов с туберкулезной инфекцией); — (сахарный диабет, язвенная болезнь, психические заболевания, хронические болезни, , перинатальные контакты по ВИЧ у детей;
социальные (алкоголизм, наркомания, прибывшие из ИТУ, беспризорность, миграция.

Туберкулез — тяжелая, но излечимая болезнь. Она требует длительного лечения. При нарушении режима возникает недостаточная его эффективность специфическими препаратами, часто обусловлена устойчивостью микобактерий туберкулеза к лекарственная препаратам, а также наличием сопутствующих заболеваний, в том числе хроническими болезнями органов дыхания, которые поддерживают воспалительный процесс в легких и бронхах, замедляют репаративные процессы и осложняют лечение туберкулеза. Кроме того, туберкулез на фоне течет тем более тяжелее и быстрее приводит к необратимым последствиям, чем ниже уровень иммунитета. — это самый мощный известный фактор риска для развития туберкулеза. Почти 10% случаев заболевания туберкулеза развились на фоне иммунного дефицита, вызванного .

Высокий уровень смертности больных туберкулезом обусловлен наличием сопутствующих заболеваний у значительного числа больных, поведенческие особенности которых приводят к частым смертельным исходам за счет нарушения режима лечения. Такая ситуация ставит задачи на повышение эффективности лечения больных туберкулеза на основе стандартизованных и оптимальных индивидуальных схем лечения с учетом особенностей течения туберкулеза у каждого больного, применение хирургических методов лечения, улучшения контроля за организацией лечения больных только контролируемым методом в условиях.

 Коллектив авторов, 2011

Н.И. ПОТАПОВА, Е.П. ЗАЙЦЕВА,
Т.Р. ВОЗЯКОВА, Ж.В. ЕЛЕНКИНА

ТУБЕРКУЛЕЗ ГЛАЗ:
ПРОБЛЕМЫ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Республиканский противотуберкулезный диспансер, Чебоксары

Представлены основные показатели эпидемиологической ситуации по легочному и внелегочному туберкулезу, а также частота выявления больных туберкулезом глаз как в Российской Федерации, так и в Чувашской Республике. На основании научных исследований и данных литературы определены основные методические подходы к выявлению, диагностике и лечению туберкулеза глаз. Описана разработанная авторами схема ведения больных с впервые выявленным туберкулезом глаз с включением санаторного этапа как обязательного не только для реабилитации, но и лечения больных с активными формами туберкулеза органа зрения.

Ключевые слова: туберкулез глаз, заболеваемость, санаторный этап лечения.

Изучение внелегочного туберкулеза (ВЛТ) является важной и актуальной проблемой фтизиатрии и привлекает внимание специалистов в связи со сложностями его диагностики и лечения [6]. Туберкулез глаз, одно из проявлений общей туберкулезной инфекции, характеризуется хроническим, часто рецидивирующим или вялотекущим течением, нередко приводящим к снижению зрительных функций [2]. Впервые возможность поражения глаз туберкулезом доказал и подтвердил патогистологическими данными R. Jaeger [1831]. W. Stock (1903) в экспериментальных исследованиях на кроликах установил возможность гематогенного переноса микобактерий из первичных очагов туберкулеза: легких и бронхиальных лимфатических узлов на глаза [6]. С тех пор опубликованы данные исследований и наблюдений по туберкулезу органа зрения (ТОЗ), освещающие этапы диагностики и лечения, роль туберкулинодиагностики, методики основных курсов этиотропной терапии [3 - 5].

В настоящее время, несмотря на прогрессивные методы диагностики и лечения, диагностика ТОЗ остается сложной проблемой фтизиатрии и офтальмологии. Этиотропная терапия может быть не всегда эффективна, что в определенной степени связано с развитием лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза (МБТ) в случае несвоевременной диагностики туберкулеза глаз и недостаточно интенсивным лечением. Борьба с ТОЗ может быть успешной лишь при совместной деятельности офтальмологов общей лечебной и фтизиатрической сети [1, 8].

Заболеваемость ВЛТ в Чувашской Республике за последние 10 лет существенно не повышается, более того, имеет тенденцию к снижению. В частности, показатель заболеваемости ТОЗ в Чувашской Республике за последние 3 года стабилен и составляет 0,07 на 100 тыс. населения. В структуре впервые выявленных форм внелегочного туберкулеза ТОЗ в Российской Федерации занимает 4-е место после туберкулеза мочеполовых органов, позвоночника и костей, лимфатических узлов [11]. ТОЗ составляет 6% в структуре впервые выявленного ВЛТ согласно данным статистики за 2009 г. по Чувашской Республике (рис. 1).

а) б)

Рис. 1. Клиническая структура впервые выявленного внелегочного туберкулеза:
а) - по РФ за 2005 г.; б) - по ЧР за 2009 г.

Механизм развития туберкулеза глаза неоднозначен. Выделяются 3 основные патогенетические формы ТОЗ:

гематогенно-диссеминированные заболевания, то есть туберкулезные увеиты с различной локализацией (с формированием гранулем или с экссудативной тканевой реакцией, в обоих случаях с наличием МБТ);

туберкулезно-аллергические заболевания (результат специфической сенсибилизации в ответ на внеглазной очаг туберкулеза);

поражение органа зрения при туберкулезе ЦНС (обусловлены внутричерепной гипертензией, механическим сдавливанием туберкулезным очагом или воздействием специфической инфекцией и интоксикацией) [2].

По преимущественной локализации воспалительного процесса туберкулезные и гематогенные увеиты разделяют на 4 основные группы:

периферические (задние циклиты);

Клинически у взрослых ТОЗ проявляется на фоне затихшего туберкулеза внеглазных локализаций, в то время как в детском и подростковом возрасте данное заболевание, как правило, возникает с яркой клинической картиной. Сочетание активного глазного процесса с активными проявлениями других внеглазных локализаций туберкулеза присутствуют в 20% случаев [2].

Начало и течение истинных туберкулезных процессов органа зрения, как правило, малозаметны, нередко бессимптомны, протекают вяло, торпидно, без выраженного болевого синдрома. В связи с этим вначале больные с предполагаемым ТОЗ выявляются офтальмологами поликлиник и стационаров общей лечебной сети (ОЛС), а также при проведении целевых профилактических осмотров декретированных контингентов населения. В результате формируются группы повышенного риска по заболеванию ТОЗ [2, 3].

Таким образом, в группы риска по ТОЗ в общей лечебной сети входят больные с хроническими вялотекущими или рецидивирующими воспалительными заболеваниями органа зрения неясной этиологии: увеиты (в том числе хориоретиниты) различных локализаций, а также кератоувеиты, склероувеиты, реже – поражения защитного аппарата глаза [6].

В противотуберкулезной службе выделены три группы риска по ТОЗ:

больные с гематогенно – диссеминированным и очаговым туберкулезом легких;

больные с внелегочными формами туберкулеза: туберкулезными лимфаденитами, туберкулезом кожи, туберкулезным менингитом и туберкулезом мочеполовой системы;

дети с гиперергическими реакциями на туберкулин и виражом туберкулиновых проб.

По рекомендациям профессора Е.И. Устиновой [6], схема выявления ТОЗ в общей лечебно-профилактической сети представлена в виде следующих этапов: ОЛС – глазные кабинеты поликлиник – глазной стационар – противотуберкулезный диспансер.

Необходимые условия для своевременного выявления больных:

фтизиатрическая настороженность врача и выполнение так называемого диагностического минимума в группах повышенного риска;

знание ранних клинических симптомов туберкулеза глаз, к которым относятся постепенное начало заболевания, торпидное течение, не поддающееся неспецифической противовоспалительной терапии, хотя при выраженном аллергическом компоненте течение заболевания может быть острым.

Из объективных признаков характерными являются: крупные сальные преципитаты на роговице, плоскостные стромальные задние синехии (спайки), изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы на глазном дне. У 10% больных ТОЗ имеет место нехарактерная клиническая картина заболевания, что требует уточнения анамнеза о перенесенном легочном или внелегочном туберкулезе, о наличии контакта с бациллярными больными, а также результатов рентгенологического исследования органов грудной клетки и консультации фтизиатра.

При получении картины характерных изменений в виде очагов или преципитатов на роговице, очаговой реакции на введение туберкулина (от 2 до 50 ТЕ) по типу обострения воспалительного процесса умеренной или значительной выраженности назначается тест-терапия туберкулостатиками (изониазид, пиразинамид) в течение 1-1,5 месяца на фоне приема гепатопротекторов, витаминов и десенсибилизирующих препаратов. Терапевтический эффект тест-терапии (или пробного лечения) состоит в положительной динамике состояния патологического очага (отчетливое уменьшение размеров, экссудации, усиление четкости границ очагов на глазном дне, рассасывание геморрагий), увеличении прозрачности оптических сред, уменьшении количества преципитатов и т.д., а также в соответствующей положительной динамике зрительных функций.

Цель исследования: влияние санаторного этапа на диагностику, выявление и лечение ТОЗ.

Химиотерапия впервые выявленных и больных с рецидивом ТОЗ разработана кафедрой офтальмологии СПбГМУ им. И. П. Павлова под руководством профессора Е. И. Устиновой в соответствии с Приказом МЗ РФ №109 от 21.03.03 г. (табл 1-3) [11; 12].

Рекомендуемая схема системной этиотропной терапии
для лечения впервые выявленных больных туберкулезом глаз

О. Хабиб

Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. По интенсивности заболеваемости туберкулезом можно в определенной мере судить о социально-экономической ситуации в стране или регионе. Туберкулез характеризуется чаще всего хроническим течением, многообразием клинических форм и поражением различных органов, главным образом дыхательной системы.
Передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путем, а также через молоко больных туберкулезом коров. В России после длительного медленного снижения заболеваемости туберкулезом началось резкое ухудшение эпидемиологической ситуации. За период с 1991 по 1996 г. заболеваемость всеми формами активного туберкулеза выросла в полтора раза и составила в 1996 г. 52,8 на 100 тыс. населения. Заболеваемость туберкулезом легких за этот период увеличилась на 60%.
Наиболее неблагоприятная ситуация по заболеваемости активным туберкулезом (см. табл.) сложилась в Западно-Сибирском (67,7 случая на 100 тыс. населения), Восточно-Сибирском (66,2) и Дальневосточном (66,0) регионах.
Наиболее высокие уровни заболеваемости активными формами туберкулеза с впервые установленным диагнозом в 1995 и 1996 гг. зарегистрированы среди населения Калмыкии (соответственно 68,4 и 80,2 на 100 тыс.), юга Тюменской области (79,8 и 98,8), Новосибирской (81,3 и 87,7) области, Еврейской автономной области (74,2 и 101,6), республик Бурятия (82,0 и 108,2) и Тува (151,0 и 174,5).
Неблагоприятные тенденции заболеваемости туберкулезом, в том числе туберкулезом легких, продолжались и в 1996 г. В целом по России заболеваемость выросла на 9,4%. При среднем по России показателе заболеваемости туберкулезом детей 11,5 в 1995 г. и 12,6 в 1996 г. на 100 тыс. детского населения эти показатели в ряде регионов значительно выше: Бурятия — соответственно 43,0 и 56,7, Алтай — 28,0 и 31,6, Якутия — 46,7 и 46,6, Тува — 82,8 и 89,9, Северная Осетия — 55,4 и 65,6, Магаданская область — 31,8 и 61,4 и Камчатская область — 99,1 и 131,4. Резко возрос показатель инфицированности детей — 2,5% (вираж туберкулиновой реакции), который при благополучной ситуации не превышает 0,1%. Особенно высокие уровни заболеваемости туберкулезом регистрируются среди коренного населения национальных округов территорий Севера.
Мужчины во всех регионах болеют туберкулезом в 3,2 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости у мужчин в 2,5 раза выше, чем у женщин. Наиболее пораженными являются лица в возрасте 20 — 29 и 30 — 39 лет, заболеваемость которых в 1995 г. составила 81,2 на 100 тыс. человек.
Заболеваемость контингентов, отбывающих наказание в учреждениях исполнения наказания системы МВД России, в 42 раза превышает среднероссийский показатель и составляет 2481,0 на 100 тыс. человек данной группы.
Таблица. Заболеваемость активным туберкулезом по России и регионам (на 100 тыс. населения)

Причинами эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу являются ухудшение социально-экономических условий, снижение жизненного уровня населения, рост числа лиц без определенного места жительства и занятий, активизация миграционных процессов. Распространенность туберкулеза среди беженцев и вынужденных переселенцев составляет от 459 до 700 случаев на 100 тыс. чел. этого контингента. Так, за 1995 г. в Республике Дагестан из 138 635 беженцев и вынужденных переселенцев только по обращаемости выявлено 568 человек, больных туберкулезом, из которых 37% (232 человека) требовали неотложной госпитализации вследствие тяжести клинического состояния. Организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий неадекватны сложившейся крайне неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
Позднее выявление больных и недостаточное выделение средств на лекарственное обеспечение снижают эффективность лечения и увеличивают выход на инвалидность. В 1995 г. на 1 умершего больного туберкулезом приходилось только 1,6 излеченных больных (в 1990 г. — 4,6), удельный вес умерших от туберкулеза больных, состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях менее 1 года, увеличился с 8 до 18,0%.
Вследствие позднего выявления больных резко увеличилась заболеваемость людей, контактировавших в очагах с больными. В 1995 г. этот показатель составил 603,4 на 100 тыс. контактировавших, наиболее часто в очагах заболевают подростки (789,1). Только 70% работающих в животноводстве даже в хозяйствах, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота, проходят обязательные предварительный при поступлении на работу и периодические осмотры. Вследствие чего среди этих контингентов выявляется до 35% тяжелых хронических больных.
За последние годы резко сократилось выделение изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях. В целом по России не получают своевременно (до 30 дней жизни) первичной вакцинации 9,4% новорожденных детей.

DOTS — новое слово в борьбе с туберкулезом

В основе успеха стратегии DOTS лежит главный принцип: за достижение положительных результатов лечения отвечает не пациент, а система здравоохранения. Это имеет очень большое значение, поскольку большинство больных, нередко почувствовав себя лучше после нескольких недель лечения, прекращают принимать таблетки.
Лекарственные препараты для системы DOTS: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол в соответствии с инструкциями ВОЗ по лечению туберкулеза обычно назначают больным на 6 или 8 мес.
Неотъемлемой частью программы DOTS является создание надежной системы поставки высококачественных противотуберкулезных лекарственных препаратов для учреждений здравоохранения.

Препараты первого ряда (схема DOTS):
* Рифампицин / Изониазид / Пиразинамид / Этамбутол / Стрептомицин
Внимание! Эти препараты следует принимать только комплексно (все 4 одновременно) в соответствии со схемой DOTS, под контролем квалифицированного медицинского работника.
Препараты второго ряда (резервные препараты):
* Офлоксацин или ломефлоксацин / Капреомицин / Этионамид / Циклосерин / ПАСК
Внимание! Эти препараты следует принимать только комплексно (не менее 4 одновременно) в соответствии с установленным профилем лекарственной устойчивости в течение долгого времени и только под наблюдением фтизиатра! Возможны серьезные побочные эффекты. Неправильный прием приводит к устойчивости и отсутствию эффекта лечения.

Туберкулез с лекарственной устойчивостью

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ) возникает, если пациент, лечащийся от обычной формы туберкулеза, принимает неполный комплект антибиотиков или прерывает курс лечения раньше положенного времени. За последние несколько лет в России из-за систематической нехватки лекарств практически каждый больной туберкулезом не смог пройти должный курс лечения.
ТБ МЛУ не поддается лечению большинством известных лекарственных средств. Эта форма болезни лечится путем длительного приема препаратов второго ряда. Для сравнения: лечение 1 больного с обычной формой туберкулеза обходится в 50 долл., лечение же ТБ МЛУ будет стоить намного дороже — порядка 5 тыс. долл. и более, что в современных российских условиях является совершенно нереальной суммой. Но даже при правильном лечении ТБ МЛУ не всем больным удается помочь.
Источником ТБ МЛУ являются российские тюрьмы. В России насчитывается более миллиона заключенных. Около 10% из этого числа находится в активной стадии туберкулеза и примерно у одной трети из них уже выработалась устойчивость к наиболее распространенным антибиотикам.
Причины распространения туберкулеза и ТБ МЛУ в тюрьмах:
— Cкученность, антисанитария, в первую очередь в СИЗО. Избыточное количество решеток и жалюзи, не пропускающих в камеры солнечный свет. Неадекватная вентиляция.
— Несвоевременная диагностика из-за низкой квалификации медицинского персонала и отсутствия необходимого оборудования и материалов (в первую очередь флюорографической пленки).
— Переполненность специальных колоний для больных туберкулезом (тубзон). В результате этого больные туберкулезом содержатся в локальных участках обычных колоний, что способствует распространению заболевания.
— Нерациональная дислокация заразных больных. Часто многие осужденные, не являющиеся заразными, содержатся в специализированных колониях, тогда как осужденные, страдающие заразными формами туберкулеза, продолжают находиться в колониях для здоровых осужденных.
— Отсутствие лекарств. Пенитенциарная система обеспечивается медикаментами на 17% от необходимого количества. По-видимому, это главная причина высокого уровня ТБ МЛУ в пенитенциарной системе.
Каждый год в России в СИЗО, тюрьмы и лагеря попадает 300 тыс. человек и столько же освобождается, проведя несколько лет в местах заключения. Каждый, кто попадает в тюрьму, входит в контакт с инфекцией. Почти каждый освобождающийся является носителем микобактерии туберкулеза, а 30 тыс. человек имеют туберкулез в активной форме. Примерно 10 тыс. из них заражены ТБ МЛУ. Потенциально каждый из них может заражать до 20 человек в год. Можно предположить, что к 2010 г. по российским улицам будет разгуливать по крайней мере 2,5 млн человек, зараженных ТБ МЛУ.
Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза
Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза — долгая, дорогостоящая и не всегда успешная процедура.

Наиболее опасным является ТБ МЛУ, к которому относят одновременную устойчивость как минимум к двум основным препаратам первого ряда — рифампицину и изониазиду.
Для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза применяются резервные препараты или препараты второго ряда.
Основные принципы лечения такие же, как и при обычном туберкулезе: длительность, непрерывность, комбинация из нескольких лекарств, наблюдение со стороны фтизиатра.
Нарушение этих принципов, в особенности использование только одного препарата или недолгосрочное лечение, приводит к выработке устойчивости к резервным препаратам.
Набор резервных препаратов для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза зависит от того, к каким из лекарств первого ряда имеется устойчивость и определяется при микробиологическом исследовании мокроты. В зависимости от спектра устойчивости лечение резервными препаратами продолжается от полутора до двух лет, а его успех колеблется в пределах от 50 до 80%. Многие резервные препараты токсичны. В зависимости от спектра устойчивости стоимость полного курса лечения резервными препаратами составляет около 5000 долл. США.

Материал подготовлен по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и данным Нью-Йоркского института здравоохранения (Public Health Research Institute)

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Регионы	1991 г.	1996 г.	Рост за период с 1991 по 1996 г. (раз)
Россия
Северо-Западный
Центральный
Волго-Вятский
Центрально-Черноземный
Поволжский
Северо-Кавказский
Западно-Сибирский
Восточно-Сибирский
Дальневосточный