Развитию инфильтративного туберкулеза наиболее часто предшествует
Глава 11, глава 12:1 - 3; 2 - 4; 3 - 2; 4 - 2; 5 - 2; 6 - 3; 7 - 5;
8 - 4; 9 - 4; 10 - 2; 11 - 4; 12 - 3; 13 - 4; 14 - 2; 15 - 4; 16 - 4;
17 - 3; 18 - 4; 19 - 1; 20 - 4; 21 - 3; 22 - 2; 23 - 3; 24 - 5; 25 - 4; 26 - 2; 27 - 4; 28 - 3.
1. При инфильтративном туберкулезе в зоне поражения:
1) преобладает казеозно-некротическая тканевая реакция;
2) специфические изменения инкапсулируются;
3) доминирует экссудативная тканевая реакция;
4) преобладает продуктивная тканевая реакция;
5) отторгаются казеозные массы и образуются множественные острые каверны.
2. Удельный вес инфильтративного туберкулеза в структуре впервые выявленных больных:
3. Одним из клинико-рентгенологических вариантов туберкулезного инфильтрата является:
4. Одним из клинико-рентгенологических вариантов туберкулезного инфильтрата является:
5. Одним из клинико-морфологических вариантов туберкулезного инфильтрата является:
4) хронически текущий;
6. Инфильтративному туберкулезу легких непосредственно предшествует:
1) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
2) первичный туберкулезный комплекс;
3) очаговый туберкулез;
5) кавернозный туберкулез.
7. Поражение туберкулезным воспалением расположенных рядом 2-3 долек отмечают при сформированном:
1) сегментарном инфильтрате;
2) облаковидном инфильтрате;
5) бронхолобулярном инфильтрате.
8. Поражение туберкулезным воспалением доли легкого соответствует:
1) округлому инфильтрату;
2) облаковидному инфильтрату;
5) бронхолобулярному инфильтрату.
9. При инфильтративном туберкулезе выраженность клинических признаков определяется:
1) наличием внелегочных очагов;
2) локализацией поражения;
3) наличием МБТ в мокроте;
4) клинико-рентгенологическим вариантом инфильтрата;
5) социальным статусом больного.
10. У больных инфильтративным туберкулезом легких кашель с мокротой обычно появляется в случае:
1) поражения плевры над инфильтратом;
2) распада легочной ткани в зоне поражения;
3) формирования бронхонодулярного свища;
4) развития лимфогематогенной диссеминации;
5) поражения регионального внутригрудного лимфатического узла.
11. Выделение умеренного количества слизисто-гнойной мокроты с МБТ более характерно для больных:
1) туберкулезным плевритом;
2) очаговым туберкулезом легких в фазе инфильтрации;
3) туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов;
4) инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада;
5) милиарным туберкулезом в фазе инфильтрации.
12. Притупление перкуторного звука у нижнего угла лопатки справа определяют при формировании:
1) полости распада во II сегменте правого легкого;
2) туберкулемы в I сегменте правого легкого;
3) округлого инфильтрата в VI сегменте правого легкого;
4) свежего туберкулезного очага в VI сегменте правого легкого;
5) фиброзной каверны в I сегменте правого легкого.
13. Единичные влажные хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания чаще определяют над зоной поражения у больного с впервые выявленным:
1) туберкулезом плевры;
2) милиарным туберкулезом;
3) туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов;
4) облаковидным инфильтратом;
5) туберкулезом трахеи.
14. Массивное выделение МБТ обнаруживают при развитии в легком:
1) округлого инфильтрата;
3) бронхолобулярного инфильтрата;
4) сегментарного инфильтрата;
5) свежих очагов.
15. Лейкоцитоз, лимфопению, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ чаще определяют при наличии:
1) лобита в фазе рассасывания;
2) округлого инфильтрата в фазе распада;
3) бронхолобулярного инфильтрата в фазе уплотнения;
4) лобита в фазе распада;
5) облаковидного инфильтрата в фазе уплотнения.
16. На рентгенограмме больного с бронхолобулярным инфильтратом обычно обнаруживают:
1) кольцевидную тень размером не менее 3 χ 4 см;
2) группу очаговых теней высокой интенсивности;
3) патологию тени корня легкого;
4) ограниченное затемнение;
5) распространенное затемнение.
17. При округлом инфильтрате обнаруживают:
1) патологию корня легкого;
2) очаговую тень;
3) ограниченное затемнение;
4) распространенное затемнение;
5) кольцевидную тень.
18. Распространенное затемнение на рентгенограмме соответствует:
1) кавернозному туберкулезу;
2) очаговому туберкулезу;
3) милиарному туберкулезу;
5) бронхолобулярному инфильтрату.
19. Результатом эффективного лечения облаковидного инфильтрата более часто являются:
1) фиброз и фиброзные очаги;
2) осумкованные фокусы;
3) санированная каверна с перикавитарным фиброзом;
4) фиброателектаз с инкапсулированными очагами;
5) участки обызвествления.
20. Неблагоприятным исходом инфильтративного туберкулеза легких является:
1) милиарный туберкулез;
2) подострый диссеминированнный туберкулез;
3) хронический диссеминированный туберкулез;
4) фиброзно-кавернозный туберкулез;
5) хронически текущий первичный туберкулез.
21. Морфологическая основа казеозной пневмонии:
1) обширные инфильтративные изменения в зоне поражения;
2) множественные казеозные очаги в пределах доли легкого;
3) казеозный некроз более чем одного сегмента легкого;
4) осумкованный участок казеозного некроза более 12 мм;
5) полость распада с широкой 3-слойной стенкой.
22. Особенностью казеозной пневмонии является:
1) преобладание параспецифических тканевых реакций;
2) выраженный казеозно-некротический компонент воспаления;
3) резко выраженный экссудативный компонент воспаления;
4) преобладание продуктивного компонента воспаления;
5) раннее формирование фиброзных изменений.
23. Удельный вес казеозной пневмонии в структуре впервые выявленных больных туберкулезом в РФ:
24. Летальность при казеозной пневмонии достигает:
25. Ведущий патогенетический фактор развития казеозной пневмонии:
1) снижение количества Т-лимфоцитов;
2) повышение количества В-лимфоцитов;
3) снижение количества макрофагов;
4) избыточный апоптоз иммунокомпетентных клеток;
5) снижение функциональной активности Т-лимфоцитов.
26. Характер туберкулиновой чувствительности у больных казеозной пневмонией:
1) положительная анергия;
2) отрицательная анергия;
3) слабоположительная реакция;
4) гиперергическая реакция;
5) нормерическая реакция.
27. Клиническая картина казеозной пневмонии обычно характеризуется:
1) волнообразным течением;
2) рецидивирующим течением;
3) умеренно-выраженными клиническими признаками;
4) тяжелым, остро прогрессирующим течением;
5) подострым течением.
28. Благоприятным исходом казеозной пневмонии считают формирование:
1) очагового туберкулеза;
2) инфильтративного туберкулеза;
3) цирротического туберкулеза;
4) диссеминированного туберкулеза;
5) множественных туберкулем.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
1. Что является наиболее важным в постановке диагноза туберкулеза у взрослых:
а) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза +
б) общий анализ крови и мочи
в) биохимический анализ крови
2. Какой характер мокроты чаще всего бывает у больного туберкулезом легких:
а) обильная, слизисто-гнойная, трехслойная
б) умеренное количество, слизисто-гнойная, иногда с прожилками крови +
в) обильная, гнойная, зловонная
3. Условия хранения вакцины:
а) в холодильнике при температуре 5±8 градусов Цельсия
б) в холодильнике при температуре 0±10 градусов Цельсия
в) в холодильнике при температуре 0±8 градусов Цельсия +
4. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорожденным:
а) 1-4 день +
б) 5-14 день
в) 10-24 день
5. Ревакцинации подлежат здоровые неинфицированные дети:
а) 11-12 лет
б) 4-5 лет
в) 6-7 лет +
6. Чтобы определить больного туберкулезом с положительным мазком, у него должно быть как минимум:
а) 3 положительных мазка из 3
б) 2 положительных мазка из 3 +
в) 1 положительный мазок при отсутствии рентгенологической картины
7. Какой метод окраски используется для обнаружения микобактерий туберкулеза в мазке из патологического материала:
а) по Романовскому-Гимза
б) по Граму
в) по Циль-Нильссену +
8. Врач общей лечебной сети направил 2 образца мокроты больного. 1 образец дал отрицательный результат, а второй – положительный. Что необходимо сделать:
а) необходимо сдать третий образец мокроты +
б) следует направить на рентгенографию
в) повторить сбор мокроты и сдать еще 2 образца
9. Что не является причиной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза:
а) короткие курсы лечения
б) монотерапия
в) несвоевременное лечение +
10. Как вводится вакцина БЦЖ:
а) подкожно
б) внутрикожно +
в) внутримышечно
11. Охарактеризуйте клинику очагового туберкулеза легких:
а) малосимптомное (инаперцептное) течение +
б) по типу крупозной пневмонии
в) острое течение с высокой температурой
12. В диагностике очагового туберкулеза ведущее значение имеет:
а) анамнез
б) рентгенологическое исследование +
в) данные объективного обследования
13. Какая учетная форма-направление в лабораторию заполняется для проведения анализа мокроты бактериоскопическим методом:
а) ТБ 05 +
б) ТБ 07
в) ТБ 06
14. Определите диспансерное наблюдение больных с впервые выявленным туберкулезом легких:
а) 2 группа
б) 3 группа
в) 1 группа +
15. Какова туберкулиновая чувствительность чаще при туберкулеме легких:
а) гиперергическая +
б) гипоергическая
в) нормергическая
16. Что представляет собой рентгенологически туберкулема:
а) инфильтративную тень
б) округлую тень более 12 мм +
в) очагово-фокусное затемнение
17. Что наиболее часто предшествует развитию туберкулемы легких:
а) диссеминированный туберкулез легких
б) фиброзно-кавернозный туберкулез легких
в) инфильтративный туберкулез легких +
18. Что относится к специфической профилактике туберкулеза:
а) туберкулиновая проба
б) вакцинация БЦЖ +
в) проба Коха
19. Что играет важную роль в патогенезе инфильтративного туберкулеза легких:
а) гранулематозная реакция
б) пролиферативная реакция
в) воспалительная аллергическая реакция и гиперсенсибилизация легочной ткани +
20. Какой неблагоприятный исход инфильтративного туберкулеза легких:
а) трансформация в туберкулему
б) трансформация в фиброзно-кавернозный туберкулез +
в) трансформация в цирротический туберкулез
21. Интенсивная фаза лечения инфильтративного туберкулеза легких проводится:
а) 2-4 месяца +
б) 6 месяцев
в) 3 месяца
22. Что не относится к синдрому распада легочной ткани при туберкулезе легких:
а) влажные хрипы
б) уменьшение ЖЕЛ +
в) кровохарканье
23. Какой фактор не имеет значения в патогенезе инфильтративного туберкулеза легких:
а) снижение реактивности организма
б) гиперсенсибилизация легочной ткани
в) резистентность МБТ +
24. Каково основное морфологическое отличие казеозной пневмонии от вариантов инфильтративного туберкулеза легких:
а) склонность к бронхогенной диссеминации
б) значительное преобладание казеозного некроза +
в) поражение крупных бронхов
25. Каковы деструктивные изменения в легких при милиарном туберкулезе:
а) ригидные каверны
б) встречаются редко
в) их нет +
26. При остром диссеминированном туберкулезе легких характерные рентгенологические изменения обнаруживаются:
а) к концу 2-го месяца
б) на 7-10 день от начала заболевания +
в) в первые 1-3 дня заболевания
27. В процессе химиотерапии для кавернозного туберкулеза легких не характерно:
а) отсутствие физикальных данных
б) отсутствие симптомов интоксикации
в) массивное бактериовыделение +
28. Укажите основную причину, приводящую к увеличению каверны в объеме:
а) образование бронхоплеврального свища
б) нарушение кровообращения
в) нарушение дренажной функции бронха +
29. Укажите основной путь распространения инфекции из каверны, приводящий к прогрессированию туберкулеза:
а) бронхогенный +
б) лимфогенный
в) гематогенный
30. Фаза распада:
а) расплавление очага с прорывом в каверну
б) расплавление очага с прорывом в бронх +
в) расплавление очага с прорывом в средостение
Инфильтративный туберкулез легких – вторичная туберкулезная инфекция, характеризующаяся распространенным поражением легких с экссудативным типом воспалительной реакции и формированием очагов казеозного распада. В клинической картине преобладает интоксикационный синдром, гипертермия, продуктивный кашель, боли в боку, кровохарканье. В диагностике инфильтративного туберкулеза легких информативны данные физикального, рентгенологического, лабораторного обследования, результаты туберкулиновых проб. Лечение стационарное, с проведением специфической химиотерапии противотуберкулезными препаратами.
МКБ-10
Общие сведения
Инфильтративный туберкулез легких – клинико-морфологическая форма туберкулеза органов дыхания, протекающая с образованием экссудативно-пневмонических очагов в легких с казеозным распадом в центре. Среди всех форм туберкулеза легких инфильтративная форма встречается наиболее часто - в 60-70% случаев. В этой связи организованное выявление более ранних форм туберкулеза является приоритетной задачей пульмонологии и фтизиатрии. Инфильтративный туберкулез легких относится к числу социально-опасных заболеваний. Болеют в основном взрослые (чаще - лица молодого возраста), имеющие неблагоприятные бытовые условия и низкие гигиенические навыки, страдающие вредными привычками. В структуре смертности от туберкулезной инфекции инфильтративная форма занимает около 1%.
Причины
В основе возникновения инфильтративного туберкулеза легких лежит один из двух механизмов: эндогенная реактивация либо экзогенная суперинфекция. Реактивация характеризуется прогрессированием старых или свежих очагов туберкулеза, появлением вокруг них зоны инфильтрации и развитием экссудативной тканевой реакции. Экзогенная суперинфекция, как причина инфильтративного туберкулеза легких, связана с наличием участков гиперсенсибилизации в легких (т. е. зон, ранее контактировавших с туберкулезной инфекцией). При повторном массивном попадании микобактерий туберкулеза в этих очагах развивается гиперергическая реакция, сопровождающаяся инфильтративным воспалением. В обоих случаях обязательным условием заболеваемости выступает наличие специфического противотуберкулезного (вторичного) иммунитете на момент заражения.
Категорию повышенного риска по развитию инфильтративного туберкулеза легких составляют лица, перенесшие контакт с бацилловыделителем, нервно-психическую травму; страдающие алкоголизмом, никотиновой зависимостью, ВИЧ-инфекцией, наркоманией; ведущие асоциальный образ жизни; имеющие хронические заболевания (сахарный диабет, ХНЗЛ и др.) и профессиональные заболевания; подвергающиеся гиперинсоляции и т. д.
Первоначально в легочной ткани образуется инфильтрат диаметром около 3 см, границы которого имеют тенденцию к расширению вплоть до поражения нескольких сегментов или целой доли легкого. Инфильтрат представляет очаг полиморфной экссудации, состоящей из фибрина, мононуклеаров, макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, альвеолярного эпителия. При слиянии и расширении инфильтратов возникает специфическая долевая пневмония или бронхопневмония.
Классификация
В современной фтизиатрии принято выделять пять клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза легких:
- Облаковидный инфильтрат – рентгенологически определяется в виде слабоинтенсивной гомогенной тени, имеющей расплывчатые контуры. Имеет склонность к быстрому распаду и формированию свежих каверн.
- Круглый инфильтрат – на рентгенограммах имеет вид округлого гомогенного фокуса (иногда с участком распада в виде просветления) с четко очерченными границами; чаще локализуется в подключичной области.
- Дольковый (лобулярный) инфильтрат – при рентгеновском исследовании выявляется негомогенное затемнение неправильной формы, образованное слиянием нескольких очагов, часто с распадом в центре.
- Краевой инфильтрат (перисциссурит) – обширная облаковидная инфильтрация, снизу ограниченная междолевой бороздой. Имеет треугольную форму с углом, обращенным в сторону корня легкого, а основанием – кнаружи. Нередко возникает поражение междолевой плевры, иногда с развитием туберкулезного плеврита.
- Лобит – обширный инфильтрат в легком, занимающий целую долю. Рентгенологически характеризуется негомогенным фокусом с наличием в нем полостей распада.
По размеру различают малые (1-2 см), средние (2-4 см), крупные (4-6 см) и распространенные (более 6 см) инфильтраты. Отдельно выделяют казеозную пневмонию, характеризующуюся инфильтративной реакцией с преобладанием некротических процессов. Казеозно-пневмонические очаги поражают долю или все легкое. Казеозная пневмония чаще развивается на фоне сахарного диабета, беременности, легочных кровотечений, сопровождающихся аспирацией крови, обсемененной микобактериями.
Симптомы инфильтративного туберкулеза легких
Вариант клинического течения зависит от типа инфильтрата. Острое начало характерно для лобита, перисциссурита, некоторых случаев облаковидного инфильтрата. Бессимптомное и малосимптомное течение наблюдается при наличии круглого, лобулярного и облаковидного инфильтратов. В целом же острая манифестация отмечается 15-20% пациентов, постепенная - у 52-60%, бессимптомная – в 25% случаев.
В большинстве наблюдений первым неспецифическим симптомом инфильтративного туберкулез легких служит подъем температуры тела до 38-38,5°С, которая держится 2-3 недели. Гипертермия сопровождается потливостью, болезненностью мышц, разбитостью, кашлем с выделением мокроты. В целом клиника напоминает грипп, бронхит или острую пневмонию. Иногда заболевание манифестирует с кровохарканья или легочного кровотечения. Среди наиболее распространенных жалоб следует отметить боли в груди на стороне поражения, снижение аппетита, нарушение сна, общую слабость, сердцебиение. Бессимптомные и малосимптомные формы инфильтративного туберкулеза легких, как правило, выявляют во время диспансеризации или профилактического медосмотра по результатам флюорографии.
Осложнения
В числе осложнений инфильтративного туберкулеза легких можно встретить казеозную пневмонию, ателектаз легкого, пневмоторакс, плеврит, легочное кровотечение, туберкулезный менингит, реактивный миокардит, сердечную недостаточность. Начало казеозной пневмонии всегда острое: лихорадка достигает 40-41°С, типичны перепады между дневной и вечерней температурой, резко выражена туберкулезная интоксикация. Больных беспокоит одышка, кашель с гнойной мокротой, боли в грудной клетке, прогрессирующее похудание.
Диагностика
Поскольку клинические признаки инфильтративного туберкулеза легких малоспецифичны или отсутствуют совсем, основное значение в диагностике имеют объективные, инструментальные и лабораторные данные. Аускультативная картина характеризуется наличием звучных хрипов; перкуссия обнаруживает притупление звука над областью инфильтрата. Особенно эти изменения выражены при лобите и наличии распада инфильтрата с формированием каверны. Воспалительные изменения крови (сдвиги в лейкоформуле, ускорение СОЭ) незначительны.
Туберкулиновая проба у больных чаще положительная. Рентгенография легких позволяет не только обнаружить инфильтративные изменения, но и оценить характер тени, проследить динамику лечения. Выявить МБТ можно как с помощью микроскопического исследования, так и методом бактериологического посева мокроты или смывных вод бронхов, полученных при проведении бронхоскопии. Подтвердить наличие тубинфекции в организме позволяют новые, высоко достоверные исследования крови: T-SPOT.TB и квантиферон-тест.
Дифференцировать инфильтративный туберкулез легких приходится с очаговым туберкулезом, ОРВИ, неспецифической пневмонией, раком легкого, актиномикозом, эхинококкозом и кистами легкого, лимфогранулематозом.
Лечение инфильтративного туберкулеза легких
Пациенты с инфильтративным туберкулезом легких немедленно госпитализируются в противотуберкулезное учреждение, где находятся под наблюдением фтизиатра. Больным назначается патогенетическая терапия специфическими химиопрепаратами (изониазид, пиразинамид, рифампицин, этамбутол). Лечение продолжается в течение нескольких месяцев; критерий прекращения терапии - полное рассасывание инфильтративных изменений по рентгенологическим данным; в дальнейшем в амбулаторных условиях проводятся противорецидивные курсы противотуберкулезной терапии.
Одновременно назначаются иммуномодуляторы, антиоксиданты, кортикостероиды. В условиях рационального лечения клиническая симптоматика исчезает в среднем через 3-4 недели; бактериовыделение прекращается в сроки от 1 до 4-х месяцев; уменьшение и рассасывание инфильтрации, закрытие полостей происходит к 3-4 месяцу. При инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада может ставиться вопрос о хирургическом лечении – оперативной коллапсотерапии.
Прогноз
Вариантом прогноза инфильтративного туберкулеза может быть благоприятный исход - рассасывание инфильтрата с остаточными фиброзноочаговыми изменениями легких; реже – полное рассасывание инфильтративного очага. К неблагоприятным исходам причисляют формирование туберкуломы легкого, переход в казеозную пневмонию или фиброзно-кавернозный туберкулез, смерть от нарастающей туберкулезной интоксикации или других осложнений. В современных условиях, при проведении противотуберкулезной терапии, неблагополучные исходы встречаются редко.
Профилактика инфильтративного туберкулеза легких не отличается от мер предупреждения заболеваемости другими формами туберкулезной инфекции. Поскольку больные с инфильтративной формой являются бацилловыделителями, необходимо как можно более раннее их выявление, изоляция и лечение.
Инфильтративно-пневмонический туберкулез рассматривается как фаза прогрессирования очагового туберкулеза легких, при которой инфильтрация, перифокальное воспаление являются ведущими. Источником образования инфильтративно-пневмонического процесса может быть и повторное экзогенное заражение. При данной форме туберкулеза чрезвычайно многообразна пролиферативная, тканевая реакция легких. Механизм и причины возникновения различных по своему течению инфильтратов сложны. Как правило, инфильтративно-пневмонический процесс развивается на фоне гиперергической реакции организма, гиперсенсибилизации легочной ткани, большой лабильности нервно-вегетативной и эндокринной систем.
Различают следующие клинико-рентгенологические типы инфильтратов:
- Бронхолобулярный инфильтрат;
- Круглый инфильтрат;
- Облаковидный инфильтрат;
- Перисциссурит;
- Лобит;
- Казеозная пневмония.
Бронхолобулярный инфильтрат (Рис 3.7.1.a) – это фокус, расположенный в кортикальных отделах I или II сегментов верхней доли легкого, неправильно округлой формы, с нечеткими контурами, диаметром 1-3 см. При томографии он состоит из 2-3 или нескольких слившихся свежих очагов. Протекает бессимптомно, без функциональных изменений и бацилловыделения.
Облаковидный инфильтрат (Рис. 3.7.2. a).рентгенологически представляет собой неравномерное затемнение, контуры тени расплывчаты, распространяется на один или несколько сегментов верхней доли легкого. Туберкулезный инфильтрат напоминает картину неспецифической пневмонии, но отличается от нее стойкостью рентгенологических изменений, тенденцией к распаду и образованию каверн (Рис. 3.7.2. b).
Перисциссурит, или краевой инфильтрат, треугольник Сержана — это облаковидный инфильтрат, расположенный у междолевой борозды (Рис. 3.7.3. a).. Вершина треугольника обращена к корню легкого, основание — кнаружи. Верхние границы расплывчаты и переходят без резких очертаний в малоизмененную легочную ткань. Нижняя граница соответствует междолевой плевре и поэтому четкая. Томографически на фоне инфильтративно-воспалительных изменений выявляются тени более плотных очагов, полости распада, тяжистые и рубцовые образования уплотненной межуточной ткани.
Лобит — воспалительный туберкулезный процесс, распространяющийся на всю долю легкого (Рис. 3.7.4. a). Лобит отличается своими структурными формами (множество казеозных очагов) и тяжелой клинической картиной. Наблюдения в динамике показали, что лобиту нередко предшествует развитие небольшого инфильтративного фокуса. По мере прогрессирования процесса поражается вся доля легкого, которая отграничивается четкой междолевой бороздой.
Казеозная пневмония.
У отдельных больных с недостаточной иммунобиологической устойчивостью инфильтрат принимает характер казеозной пневмонии Рис. 3.7.4. (b). Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем казеозно-пневмонические очаги занимают до доли и даже все легкое. Развитию казеозной пневмонии способствует ряд неблагоприятных факторов: нарушение питания, беременность, диабет, массивное заражение высоковирулентными микобактериями туберкулеза. Казеозная пневмония может развиться после легочных кровотечений в результате аспирации крови с туберкулезными микобактериями. Легочные кровоизлияния ведут свое начало от каверны легкого, которая способствует распространению туберкулезных микобактерий в незатронутые участки легких. Клиническая картина казеозной пневмонии определяется распространенностью и нтенсивностью морфологических изменений.
Клиника инфильтративного туберкулеза.
Выраженность клинических симптомов в целом соответствует масштабам специфических поражений в легких. В большинстве случаев инфильтративная пневмония начинается остро с высокой температурой и может протекать по типу крупозной пневмонии или гриппа. Клиника острого заболевания появляется на фоне полного здоровья. Только при тщательном опросе больных удается выявить симптомы туберкулезной интоксикации, появившиеся до начала острого заболевания. Нередко первым симптомом инфильтративно-пневмонического туберкулеза бывает кровохарканье или кровотечение. родолжительность острого периода заболевания различна: от нескольких дней до нескольких недель. Из жалоб чаще всего отмечаются боли в груди на пораженной стороне — (в боку или в области лопаток), кашель сухой или со скудным выделением мокроты. Выражены явления туберкулезной интоксикации: плохой аппетит, потливость, нарушение сна, повышенная возбудимость, тахикардия, общая слабость.
При казеозной пневмонии начало заболевания острое: с высокой температурой до 40—41° C, гектического типа, с большими перепадами между утренней и вечерней температурой. Быстро нарастают симптомы туберкулезной интоксикации, наблюдается резкая адинамия, профузные поты, боли в груди, кашель с гнойной мокротой, одышка, больные быстро худеют. При физикальном обследовании, начальными признаками инфильтративного туберкулеза, чаще являются: отставание грудной клетки на стороне поражения при дыхании, напряжение и болезненность мышц грудной клетки, усиление голосового.
Данные перкуссии и аускультации приобретают более выраженный характер при массивных пневмониях типа лобита и при начинающихся распадах инфильтрата с образованием каверны. В это время можно определить над участком поражения притупление перкуторного звука, бронхофонию, бронхиальное дыхание, влажные, звучные стойкие хрипы различного калибра. Для диагностики инфильтративно-пневмонических форм большое значение имеют данные лабораторных исследований. При этой форме туберкулеза, особенно в фазе распада, в мокроте или промывных водах бронхов можно обнаружить микобактерии туберкулеза.
Рентгенологически распад инфильтрата характеризуется появлением участков просветления, которые, увеличиваясь, приобретают неправильную бухтообразную форму, вокруг каверны сохраняется массивное перифокальное затемнение, так называемые пневмониогенные каверны. Величина каверны зависит от размеров распавшегося инфильтрата. При рентгенологическом исследовании у больных казеозной пневмонией выявляются множественные, рассеянные крупные сливные фокусы неправильной формы с размытыми контурами. Прогрессирование процесса приводит к образованию множественных каверн и появлению очагов бронхогенного метастазирования.
Дифференциальная диагностика инфильтратов.
Острое начало заболевания и быстрое развитие пневмонического процесса у лиц, не имеющих туберкулезного анамнеза, служат поводом для постановки диагноза неспецифической пневмонии. Особенно трудна диагностика инфильтративно-пневмонического туберкулеза, протекающего с гриппозным синдромом. Важными дифференциально-диагностическими его отличиям от пневмоний являются:
- признаки туберкулезной интоксикации;
- постепенное начало заболевания;
- отсутствие катарального воспаления верхних дыхательных путей;
- относительно удовлетворительное состояние больных, несмотря на высокую температуру.
При неспецифических пневмониях с высокой температурой состояние больных тяжелое; тогда как специфический (туберкулезный) процесс протекает с отсутствием физикальных данных в начале заболевания и появлением их лишь при прогрессировании процесса с образованием распада. В анализах крови больных туберкулезом наблюдаются незначительные сдвиги в лейкоцитарной формуле и небольшое ускорение СОЭ, в отличие от крупозной пневмонии, когда отмечается высокий лейкоцитоз и резко ускоренная СОЭ.
Длительное обратное развитие процесса дает возможность отличать инфильтративно-пневмонический туберкулез легких от эозинофильной пневмонии, основным признаком которой служит быстрое, в течение нескольких дней, рассасывание фокуса. Кроме того, при эозинофильных пневмониях эозинофилия в крови достигает 30—45%. Эозинофильные пневмонии исчезают бесследно: через 7—10 дней наступает полное восстановление легочной ткани. Нередко картину инфильтративного туберкулеза напоминают опухоли, чаще всего бронхогенный рак легкого. Центральный рак легкого, исходящий из крупного бронха, дает картину инфильтрата округлой формы. прогрессировании болезни, развитии ателектаза, Если в процесс вовлекаются крупные бронхи, появляется кашель.
В анализах крови обращает на себя внимание моноцитоз, иногда эозинофилия и очень высокая СОЭ. Необходимо делать туберкулиновые реакции; если они отрицательны, то можно предполагать наличие рака легкого. Окончательно диагноз ставится на основании всех перечисленных клинических симптомов.
Помимо злокачественных новообразований туберкулезный инфильтрат иногда приходится дифференцировать с эхинококком легкого, актиномикозом, лимфогранулематозом, дермоидными кистами, сифилисом легкого и др. Только всестороннее исследование больного и тщательный анализ клинико-рентгено-лабораторных данных позволяют правильно распознать характер процесса в легочной ткани.
При выявлении инфильтративного процесса лечение начинают в условиях стационара антибактериальными препаратами 1-го ряда, с применением патогенетической терапии. Лечение больного проводится до полного рассасывания инфильтративных изменений, в среднем 1,5 года, с последующими противорецидивными курсами химиотерапии, в условиях, диспансерного наблюдения.
Клиническое многообразие форм инфильтративно-пневмонического туберкулеза вызывает необходимость комплексного применения различных способов лечения. При отсутствии длительного эффекта и сохранении деструкции иногда целесообразно присоединение коллапсотерапии (искусственного пневмоторакса).
Читайте также:
