Патогенетическая терапия туберкулеза национальное руководство

Патогенетическая фармакотерапия направлена на нормализа­цию и мобилизацию защитных механизмов, играющих решаю­щую роль в исходе заболевания.

Одна из важнейших целей назначения патогенетических средств — это воздействие на процессы регенерации. Лечение больных ту­беркулезом только химиопрепаратами ведет к несовершенному типу заживления пораженных тканей. Применение патогенетиче­ской терапии позволяет достичь более совершенного процесса ре­генерации тканей.

Диетотерапия.Все больные туберкулезом страдают нарушени­ем обмена веществ и витаминного баланса, которые усугубляются применяемыми препаратами. Поэтому правильное питание боль­ного туберкулезом имеет большое значение.

Задачи диетотерапии заключаются:

· в обеспечении организма полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, усиленно­го расхода витаминов и минеральных веществ;

· повышении защитных сил организма, направленных против инфекции и интоксикации;

· нормализации обмена веществ;

· восстановлении тканей, пораженных туберкулезной инфек­цией.

Всем перечисленным требованиям отвечает диета № 11. В диете должно быть не менее 100—110 г белка, а в период выздоровле­ния — 120—140 г (в том числе 60 % — животного происхождения). Нельзя перегружать диету жирами, так как они могут снизить ап­петит. Количество углеводов дают на уровне физиологической потребности (400 — 500 г).

При обострении и постельном режиме достаточно 2500 — 2600 ккал в день, при полу­постельном режиме — 2700 — 2900 ккал, при затихании обострения — 3300 — 3600 ккал. Бо­лее высокая энергетическая ценность рациона не считается по­лезной. Быстрая и большая прибавка массы тела может не улуч­шить, а ухудшить состояние больного.

В период острого течения туберкулезного процесса целесооб­разно питание малыми порциями 6 раз в день. Из диеты исключа­ют очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кули­нарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные, со­держащие большое количество крема. При туберкулезе, ослож­ненном экссудативным плевритом, резко ограничивают содержа­ние поваренной соли (до 3,5 г) и воды, запрещают блюда, усили­вающие жажду.

К патогенетическим лекарственным средствам, применяемым в комплексном лечении больных туберкулезом, относятся:

• нестероидные средства (кислота ацетилсалициловая, индометацин, ибупрофен и др.);
• стероидные средства (глюкокортикоиды — гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон и др.);
• другие средства, обладающие противовоспалительной актив­ностью (инсулин, гепарин, этимизол);

2) антиоксиданты (витамин Е, АЦЦ и др.);

3) антикоагулянты прямого действия (гепарин, гепарин на­трий, антитромбин); непрямого действия (синкумар, фенипин, неодикумарин);

4) антиагреганты (кислота ацетилсалициловая, дипиридамол, пентоксифиллин и др.);

5) антикининовые препараты (адекалин, калликреин);

6) пирогенные препараты (пирогенал, продигиозан);

7) ферментные препараты (лидаза, трипсин, химотрипсин и др.);

8) анаболические стероиды (феноболин, ретаболил и др.);

10) антигистаминные средства (супрастин, тавегил, телфаст и др-);

11) витаминотерапия (витамины, группы В, А, С, РР и др.);

12) биогенные стимуляторы (стекловидное тело, ФИБС, эк­стракт и взвесь плаценты, экстракт алоэ жидкий);

13) иммуномодуляторы (тимоген, тималин, Т-активин, ликопид, полигексоний);

14) средства, улучшающие микроциркуляцию в зоне пораже­ния (курантил, ксантинола никотинат, трентал, пирикарбат, декстран и др.).

Патогенетическая терапия больных туберкулезом органов ды­хания зависит от формы и фазы процесса.

Нестероидные средства.Важно, чтобы применение этой груп­пы патогенетических средств не привело вследствие побочных эффектов к ограничению приема per os туберкулостатиков. По­следние данные научных исследований говорят о слабой эффек­тивности этой группы препаратов у больных туберкулезом, и на­значать их не рекомендуется.

Стероидные средства (глюкокортикостероиды).Применение глюкокортикостероидов в лечении туберкулеза может преследовать несколько важных целей.

Во-первых, больным с острым процессом (милиарным тубер­кулезом или казеозной пневмонией) можно назначить глюкокортикоиды в большой дозе (например, 60—100 мг преднизолона) на несколько дней для предупреждения или снятия токсических и аллергических явлений.

Во-вторых, возможна 4—8-недельная терапия глюкокортикоидными гормональными средствами в умеренной дозе для снятия воспалительной реакции. Курс преднизолона начинают с дозы 20 — 25 мг/сут с постепенным снижением ее на 5 мг в неделю. Для предупреждения синдрома отмены лучше назначать гормональ­ную терапию через день.

В-третьих, гиперхроникам с тяжелым волнообразным течени­ем туберкулезного процесса показано длительное применение преднизолона в дозе 5 мг в качестве заместительной терапии, по­скольку у этой категории больных отмечается гипофункция коры надпочечников. У больных с латентным туберкулезным процес­сом, не получавших лечения, применение преднизолона приво­дит к стероидному туберкулезу. Следовательно, при включении этих гормональных средств в комплексное лечение нужно строго следить за приемом этиотропных препаратов, а больным с остаточ­ными посттуберкулезными изменениями при использовании иммунодепрессантов показано, как минимум, назначение изониазида.

Другие средства с противовоспалительной активностью.Инсулин. Оказывает антигистаминное, противовоспалительное действие с улучшением обменных процессов при введении подкожно по 5 — 8 ЕД 1 раз в день перед обедом в течение одного — полутора меся­цев. Подкожное введение 6 — 8 ЕД инсулина за 30 мин до еды показано больным с плохим аппетитом и выраженным снижени­ем массы тела.

Гепарин. В качестве противовоспалительного, десенсибилизиру­ющего, дезинтоксикационного средства с 80-х гг. XX в. применяют гепарин по 1 мл (5 тыс. ЕД) внутримышечно через день в течение одного — трех месяцев (при минимальном изменении свертываемо­сти крови). Суточная доза гепарина может составлять 10—20 тыс. ЕД. Препарат вводят внутримышечно в течение десяти дней и более, но при этом обязателен контроль свертываемости крови.

Иммунотерапия.Микобактерия туберкулеза — факультативный внутриклеточный паразит и в организме преимущественно нахо­дится в фагосомах макрофагов. Это обусловлено еще и тем, что микобактерии синтезируют фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами. Доминирующие иммунные клетки при ту­беркулезе — Т-лимфоциты, а наиболее распространенная пато­логия — нарушение межклеточных взаимосвязей за счет рас­стройств Т-регуляторных влияний и цитокинового звена. Т-клетки, пролиферирующие в ответ на специфические антигены ми­кобактерий, секретируют лимфокины, активирующие макрофаги к выполнению защитных функций. Коррекция нарушений имму­нитета при туберкулезе имеет большое значение.

Иммуномодуляторы. Препараты вилочковой железы. При туберкулиновой гипоаллергии и анергии, объективной кар­тине снижения клеточного иммунитета целесообразно примене­ние препаратов вилочковой железы в качестве заместительной терапии. В эту группу входят тималин (5 — 20 мг ежедневно в те­чение 4—10 суток), Т-активин (100 мкг/сут 6 дней подряд), тимпентин. К синтетическим иммуномодуляторам относят левамизол, его применяют в дозе 2,5 мг/кг в течение двух дней, затем — 1-дневный перерыв; курс лечения составляет 30 суток. Средняя продол­жительность курса назначения иммуномодуляторов при туберку­лезе — 1 месяц. Прием иммуномодулирующих средств считают более эффективным в вечернее время.

С недавнего времени во фтизиатрии используют диуцифон (300 мг/кг в сутки в течение 1—2 недель). Внутрь препарат назначают в тече­ние пяти дней 3 раза в сутки после еды в дозе 0,3 — 0,6 г/сут.

Ксимедон назначают по 0,5 г 3 — 4 раза в день в течение полу­тора—двух месяцев, что позволяет усилить реакции клеточного иммунитета и репарацию легочной ткани.

Ликопид назначают по 10 мг в течение 10 дней.

Возможно комбинированное применение кортикостероидов и иммуномодуляторов. Примером сочетанного применения корти­костероидов и иммуномодуляторов может быть следующая схема: утро — 10 мг преднизолона; день — 10 мг преднизолона; 22 ч — 1 мл Т-активина подкожно.

Анаболические стероиды. Определенный стимулирующий эф­фект на клеточный иммунитет оказывают анаболические стеро­иды: неробол, ретаболил и их аналоги. Они улучшают аппетит, способствуют восстановлению и наращиванию массы тела, ис­чезновению туберкулезной интоксикации. Назначение средств этой группы противопоказано беременным и кормящим мате­рям, а также больным острым гепатитом и раком предстатель­ной железы.

Плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин) так­же положительно влияют на иммунитет. Биогенный стимулятор, приготовленный из плазмы человеческой крови, — плазмол. Пре­парат назначают по 1 мл подкожно ежедневно или через день, 30 инъекций на курс. Хороший эффект оказывает свежезаморо­женная плазма крови (криоплазма).

Коррекция свободнорадикального статуса и гипоксических состо­яний у больных туберкулезом. В последние годы не вызывает сомне­ния ведущая роль свободнорадикального окисления (СРО) в па­тогенезе многих заболеваний легких (туберкулеза, бронхиальной астмы, пневмонии, саркоидоза, бронхитов и др.).

Свободные радикалы и активные формы кислорода образуют­ся при последовательном присоединении электронов к кислороду и в процессе свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Туберкулез и другие легочные заболевания могут приводить к недостаточности антиоксидантной защиты и развитию так назы­ваемого оксидативного стресса.

Золотым стандартом для антиоксидантной терапии при заболеваниях легких с точки зрения доказательной медицины являет­ся N-ацетилцистеин (АЦЦ — флуймуцил). Препарат инактивирует практически все разновидности активных метабо­литов кислорода, в том числе наиболее реакционноспособные формы.

Флуимуцил обладает выраженным муколитическим действием, оказывая сильное разжижающее действие и уменьшая вязкость в отношении любого вида секрета; мукорегуляторной активностью: способен снижать адгезию бактерий на эпителиаль­ных клетках слизистой оболочки, облегчает отделение мокроты и значительно смягчает кашель; обладает мощными антиоксидантными свойствами.

Выпускается и препарат флуимуцил в сочетании с антибиотиком.

Флуимуцил — антибиотик ИТ — лиофилизированное сухое вещество во флаконах, один флакон содержит: тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат 0,81 г (эквивалент 0,5 г тиамфени-кола).

Показания к применению — осложнения туберкулеза, острый и хронический бронхит; пневмония; бронхоэктатическая болезнь и вторичные бронхоэктазы; обструктивная эмфизема легких; бронхиолит; абсцесс легких; гиповентиляция и ателектаз, обусловлен­ные обструкцией бронха слизисто-гнойной пробкой.

Противопоказаниями к применению препарата флуимуцил ан­тибиотик ИТ являются: повышенная чувствительность к компо­нентам препарата (N-ацетилцистеину или тиамфениколу); нару­шения кроветворения; выраженные нарушения функции пе­чени и/или почек.

Гипоксен (полидигидроксифенилентиосульфонат натрия). Можно при туберкулезе применять отечественный препарат но­вого поколения, обладающий антиоксидантным и антигипоксическим действием.

Назначается при активации свободно-радикальных процессов и гипоксических состояниях. Позволяет компенсировать циркуляторную, респираторную, тканевую (метаболическую) гипоксию.

Витамин Е (а-токоферол) — регулятор перекисного окисле­ния липидов и антиоксидант по 1 капсуле 3 раза в день сроком до двух месяцев.

Физиотерапевтические методы. Ультразвук и индуктотермия показаны при очаговом, инфильтративном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких; туберкулеме с деструкцией после рассасывание инфильтрации; кавернозном туберкулезе в слу­чае недостаточной эффективности предшествующей терапии; торпидном течении инаклонности к отграничению процесса.

Электрофорез различают внутриорганный и тканевой. При внутриорганном электрофорезе внутривенно или внутримышечно вво­дят антибактериальный препарат, на пике концентрации подклю­чают гальванический ток в проекции очага. При тканевом элект­рофорезе с катода (-) подают аминокапроновую и аскорбиновую кислоты, гидрокортизон, ПАСК, теофиллин; с анода (+) — атро­пин, витамин В, димедрол, хлорид кальция, стрептомицин, ту­беркулин. Электрофорез можно назначить в любую фазу процес­са, но не рекомендуют при легочно-сердечной недостаточности II —III степени, при кровохаркании, легочном кровотечении, по­вышенной чувствительности к электрическому току.

УВЧ-терапия (импульсное электрическое поле). Метод можно применять с первых дней специфического лечения при экссудативном типе воспаления и для лечения со­путствующих туберкулезу заболеваний.

Аэрозоль-терапия показана большинству больных туберкулезом органов дыхания. Воздействие может быть этиотропным, бронхолитическим (растворы атровента, беродуала), противовоспалительным, муколитическим.

Лазерная терапия в последние годы все чаще рекомендуется к применению при замедлении положительной динамики на фоне химиотерапии туберкулеза. Лазеротерапия действует как на фокус поражения, так и на рефлексогенные зоны. Лазер­ное облучение крови назначают при тяжелых процессах с сохра­няющейся интоксикацией.

Массаж необходим больному с обструктивным типом наруше­ний вентиляции, когда трудно отходит мокрота. Можно использовать и полный набор приемов массажа в сле­дующем соотношении: поглаживание — 10%, растирание и раз­минание — по 25 %, вибрация — 40 %. Длительность процедуры — 15 мин. После ее окончания важно хорошо откашляться.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Издательство: ГЭОТАР МЕДИА
Год: 2007
Страниц: 506
Национальное руководство по фтизиатрии разработано и рекомендовано Российским обществом фтизиатров. В книгу вошли общие и частные вопросы фтизиатрии, содержащие объединённую согласованную позицию ведущих отечественных специалистов. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике туберкулеза разработаны ведущими специалистами.

Руководство предназначено фтизиатрам, пульмонологам, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.
Основы противотуберкулёзной работы в России
Принципы противотуберкулёзной работы в России
Структура и организация противотуберкулёзной службы
Нормативно-правовое обеспечение
Федеральная целевая программа по борьбе с туберкулёзом
Управление противотуберкулёзными мероприятиями в субъектах Российской Федерации
Государственная система мониторинга туберкулёза
Организация выявления больных туберкулёзом
Выявление больных при обращении
Активное выявление больных туберкулёзом
Выявление туберкулёза у детей и подростков
Диспансерное наблюдение
Группы диспансерного наблюдения и учёта взрослых
Группы диспансерного наблюдения и учёта детей
Определения, используемые при диспансерном наблюдении и учёте активности туберкулёзного процесса
Международные программы борьбы с туберкулёзом

Этиология
Таксономия и классификация микобактерий
Морфология микобактерий
Изменчивость и формы существования микобактерий
Физиология микобактерий
Генетика микобактерий
Устойчивость микобактерий
Лекарственная устойчивость
Нетуберкулёзные микобактерии
Патогенез и гистофункциональная характеристика
Нарушения микроциркуляции и состояние аэрогематического барьера
Роль макрофагов лёгких
Состояние сурфактантной системы
Иммунология и иммуногенетика
Генетические аспекты восприимчивости к туберкулёзу
Взаимодействие макрофаг-микобактерия
Роль Т-лимфоцитов в противотуберкулёзном иммунитете

Закономерности эпидемического процесса
Пути распространения инфекции
Показатели, характеризующие эпидемический процесс
Факторы повышенного риска заболевания туберкулёзом
Всемирная эпидемия туберкулёза
Эпидемиология туберкулёза в России

Принципы клинического обследования
Изучение жалоб и анамнеза
Физикальные методы обследования
Лабораторные методы исследования
Клинический анализ крови
Клинический анализ мочи
Биохимический анализ крови
Исследование свёртывающей системы крови
Гормональные исследования
Микробиологические исследования
Молекулярно-биологические методы исследования
Биочипы во фтизиатрии
Туберкулинодиагностика
Инструментальные методы исследования
Методы лучевой диагностики при туберкулёзе органов дыхания
Компьютерная томография
Радионуклидные методы
Методы лучевой диагностики при туберкулёзе внелёгочной локализации
Рентгенологические методы
Ультразвуковые исследования
Радионуклидные методы
Бронхологические методы диагностики
Бронхоскопия
Исследование функции внешнего дыхания
Спирометрия
Тест с 6-минутой ходьбой
Хирургические методы исследования
Игловые методы исследования
Открытые диагностические операции
Эндохирургические операции
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Классификация туберкулёза
Международная классификация болезней
Российская клиническая классификация туберкулёза и коды МКБ-10
Дополнительное кодирование при туберкулёзе
Последовательность формулировки диагноза
Примеры кодирования активного туберкулёза различных локализаций
Туберкулёз органов дыхания
Первичный туберкулёз
Диссеминированный туберкулёз лёгких
Очаговый туберкулёз лёгких
Инфильтративный туберкулёз лёгких
Казеозная пневмония
Туберкулёма лёгких
Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких
Цирротический туберкулёз лёгких
Туберкулёзный плеврит
Туберкулёз верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов
Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких
Туберкулёз внелёгочной локализации
Клиническая классификация туберкулёза внелёгочной локализации
Туберкулёз костей и суставов конечностей
Туберкулёз позвоночника
Туберкулёз почек и мочевыводящих путей
Туберкулёз мужских половых органов
Туберкулёз женских половых органов
Туберкулёз периферических лимфатических узлов
Абдоминальный туберкулёз
Туберкулёз мозговых оболочек
Туберкулёз глаз
Туберкулёзный перикардит
Туберкулёз кожи
Туберкулёз органов эндокринной системы
Туберкулёз при сопутствующих и фоновых заболеваниях и состояниях
Туберкулёз у лиц пожилого и старческого возраста
Туберкулёз и заболевания желудочно-кишечного тракта
Туберкулёз и заболевания печени
Туберкулёз и хронические неспецифические заболевания лёгких
Хроническое лёгочное сердце при туберкулёзе
Туберкулёз и ВИЧ-инфекция
Туберкулёз и материнство
Туберкулёз у социально дезадаптированных лиц
Особенности туберкулёза у детей и подростков
Туберкулёз у детей раннего возраста
Туберкулёз у подростков
Туберкулёз у детей с ВИЧ-инфекцией
Особенности туберкулёза органов дыхания у детей
Внелёгочный туберкулёз у детей и подростков
Острые и неотложные состояния
Кровохарканье и кровотечение
Спонтанный пневмоторакс
Тромбоэмболия лёгочной артерии
Острый респираторный дистресс-синдром

Диагностический алгоритм при туберкулезе
Методы диагностики туберкулёза органов дыхания
Этапы диагностики заболеваний лёгких
Дифференциальная диагностика туберкулёза органов дыхания
Диссеминированные и очаговые поражения легких
Патология корня лёгкого и средостения
Клинико-морфологическая интерпретация тканевых изменений при заболеваниях лёгких
Дифференциальная диагностика внелёгочного туберкулёза
Поражения костей и суставов
Туберкулёз почек и мочевыводящих путей
Поражение периферических лимфатических узлов
Туберкулёз органов брюшной полости
Поражения глаз
Перикардиты
Поражение нервной системы
Поражение кожи

Общие принципы лечения туберкулёза
Качество жизни больных туберкулёзом
Химиотерапия
Принципы химиотерапии
Противотуберкулёзные препараты
Классификация противотуберкулёзных препаратов
Препараты 1-го рядаПрепараты 2-го ряда
Комбинированные противотуберкулёзные препараты
Режимы химиотерапии
Коллапсотерапия
Искусственный пневмоторакс
Пневмоперитонеум
Хирургические методы лечения
Туберкулёз органов дыхания
Внелёгочный туберкулёз
Общие принципы и методы
Хирургическое лечение туберкулёза костей и суставов конечностей
Хирургическое лечение туберкулёза позвоночника
Хирургическое лечение туберкулёза почек и мочевыводящих путей
Хирургическое лечение туберкулеза мужских половых органов
Хирургическое лечение туберкулеза женских половых органов
Патогенетическая терапия
Методика последовательной патогенетической терапии
Иммунотерапия
Специфическая иммунотерапия
Неспецифическая иммунотерапия
Стимулирующая терапия
Методы экстракорпоральной гемокоррекции
Физические методы лечения
Характеристика основных физических факторов лечения
Алгоритм применения физических факторов

Общие принципы профилактики
Специфическая профилактика
Противотуберкулёзная вакцинация
Активная специфическая профилактика туберкулёза
Поствакцинальные осложнения
Перспективы создания новых противотуберкулёзных вакцин
Химиопрофилактика
Превентивная химиотерапия
Санитарная профилактика
Социальная профилактика

Патогенетическая терапия при туберкулезе – это комплекс мер, которые должны нормализовать и активизировать защитные механизмы, имеющие очень важное значение в лечении заболеваний. Главной целью применения патогенетических препаратов является активизация процессов регенерации.

Многие врачи назначают пациентам химиопрепараты, которые не способны в полной мере заживить поражённые ткани. В свою очередь патогенетическая терапия помогает наилучшим образом регенерировать ткани. Данная методика состоит из нескольких видов терапии, наиболее важными из которых является диетотерапия и иммунотерапия.

Особенности диетотерапии

Любой инфицированный туберкулёзной палочкой пациент имеет нарушенный обмен веществ и витаминный баланс, и ситуация усугубляется из-за применения лекарственных препаратов. Поэтому крайне важно придерживаться правильного питания при лечении туберкулёза.

Диетотерапия позволяет решать следующие задачи:

• Обеспечить пациента сбалансированным питанием, при этом учитывая, что из-за туберкулёза хуже происходит усвоение белков, жиров и углеводов, а также более интенсивно расходуются витамины и минералы;
• повысить защитные свойства организма, которые направлены на борьбу с инфекциями и интоксикацией;
• нормализовать обменные процессы;
• восстановить ткани, поражённые туберкулезными палочками.

Больным нужно строго придерживаться диеты, которая имеет такие условия:

• Наличие в рационе питания минимум 100 граммов белка, из которого 60% должны быть животные белки;
• запрещено употреблять чересчур много жиров, которые снижают аппетит;
• суточная норма приёма углеводов должна отвечать физиологическим потребностям (до 500 граммов);
• в период обострения и во время постельного режима взрослым нужно употреблять 2500 калорий в сутки, в случае полупостельного режима – 2800 калорий, в случае затихания обострений – 3500 калорий (употребление чрезмерно большого количества калорий не помогает, а наоборот провоцирует возникновение осложнений);
• при остром течении туберкулёзной болезни желательно питаться небольшими порциями через каждые 2-3 часа;
• из рациона нужно исключить очень жирное мясо и птицу, чистый животный жир, острые соусы, сладкие выпечки с большим количеством крема;
• в случае обострения экссудативного плеврита следует значительно ограничить употребление соли (до 3 граммов в сутки), жидкостей и блюд, усиливающих жажду.

В большинстве случаев во время патогенетической терапии для комплексного лечения туберкулёза врачи прописывают приём стероидных противовоспалительных препаратов (глюкокортикостероидов). Данные препараты позволяют решить несколько задач:

• Чтобы предупредить или снять токсические и аллергические явления. Для этого да 3-5 дней назначают большие дозировки глюкокортикоидов, если у больных наблюдается острое протекание воспалительного процесса (казеозная пневмония, милиарный туберкулёз).
• Чтобы успокоить воспалительные процессы. Для этих целей на протяжении 4-8 недель применяют терапию, во время которой пациенты употребляют глюкокортикоидные гормональные средства (преднизолон) в умеренной дозировке – сначала 20 мг ежедневно, а потом постепенно снижая до 5 мг.
• Как заместительная терапия. Пациентам, которые имеют гиперхронические заболевания, течение которых является тяжёлым и волнообразным, назначают длительный приём преднизолона (по 5 мг/сут.), так как данная категория больных обычно страдает гипофункцией коры надпочечников. У людей с туберкулёзом скрытой формы, которые не прошли курс лечения, преднизолон может стать причиной развития стероидного туберкулёза. Именно поэтому при назначении данных гормональных препаратов обязательно нужно строго соблюдать правила приёма этиотропных медикаментов. При этом людям с остаточным посттуберкулёзным изменением в случае употребления иммунодепрессантов обязательно нужно назначить изониазид.

В 1996 году Международный союз борьбы с туберкулёзными заболеваниями установил ситуации, когда нужно применять кортикостероидные препараты. К ним можно отнести симптоматику следующих осложнений:

• Тяжёлых аллергических реакций на введение туберкулина;
• плеврального, перикардиального или перитонеального выпота;
• глазного и гортанного туберкулёза;
• сужение мочеточников в случае почечного туберкулёза (чтобы уменьшить образование рубцов на тканях);
• тяжёлых случаев протекания таких болезней, как менингит и синовит;
• тяжёлого течения лёгочного туберкулёза.

Тот же МСБТ установил рекомендуемую дозировку глюкокортикостероидов:

• Лёгкие случаи: 10 мг ежедневно на протяжении 4-6 недель с постепенным уменьшением дозы и дальнейшей отменой;
• тяжёлые случаи (включая туберкулёзный менингит): 60-70 мг с сокращением дозы;
• лечение пациентов, которым назначили приём рифампицина: 130-140 мг на протяжении 3-4 недель с дальнейшим уменьшением дозы;
• лечение несовершеннолетних: 1-3 мг на каждый килограмм веса (но не более 60 граммов в сутки – зависит от сложности протекания заболевания).

Помимо стероидных противовоспалительных препаратов, во время патогенетической терапии при туберкулезе врачи также назначают:

• Инсулин. Данный гормон обладает антигистаминным и противовоспалительным действием, а также улучшает обменные процессы. Стандартная дозировка инсулина для подкожного введения составляет 5-8 единиц единожды в сутки до обеда, а курс приёма – на протяжении 4-6 недель. Если у пациента наблюдается плохой аппетит и выраженное снижение веса, необходимо вводить по 6-8 единиц за полчаса перед едой.
• Гепарин. Это противовоспалительный, десенсибилизирующий, дезинтоксикационный препарат, стандартная дозировка которого – 1 мл (5000 единиц). Вводят гепарин внутримышечно через день на протяжении 4-12 недель (при хорошей свёртываемости крови). Суточная дозировка может достигать 20 000 единиц. В таком случае длительность курса составит 10 дней (в обязательном порядке нужно контролировать свёртываемость крови).

Особенности иммунотерапии

При развитии туберкулёзных процессов ухудшается состояние иммунной системы и нарушаются межклеточные взаимосвязи из-за снижения Т-регуляторного воздействия и ослабления цитокиновых звеньев. Именно поэтому патогенетическая терапия должна включать меры по корректировке нарушений иммунитета. Для этого врачи могут назначать следующие средства:

Если своевременно скорректировать свободно радикальный статус и гипоксическое состояние, патогенетическая терапия (соблюдение диеты и повышение иммунитета) поспособствует успешному лечению туберкулёзных процессов в организме.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

- неудовлетворительные материально - бытовые условия.

- уплотнение, отечность, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.

- бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ (УД – GPP).

- при офтальмоскопии – хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.

картина УЗИ:
- при КСТ определяются наличие натѐчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
- при туберкулезном лимфадените – определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [1, 3, 4, 6, 7, 10]

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов

Признаки	Туберкулез суставов	Гнойные заболевания суставов	Асептический некроз головки бедренной кости (Болезнь Пертеса)	Острый суставной ревматизм
Анамнез	Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, перенесенный туберкулез в прошлом	Перенесенные неспецифические заболевания, травмы.	Контакт не установлен	Перенесенные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей.
Начало заболевания	Малосимптомное	Острое или подострое	Малосимптомное	Чаще острое
Интоксикация	Умеренная	выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела	Нет	Нет
Объем поражения	В пределах одного сустава	В пределах одного сустава	Двустороннее поражение	Несколько суставов
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ	Возможно без изменений	Возможно без изменений
Признаки на рентгенограмме и КТ	На фоне сужения суставной щели и локального остеопороза, часто встречается контактная деструкция головки бедра и крыши вертлужной впадины.	Исчезновение рентгеновской суставной щели, подхрящевой зоны головки бедра и вертлужной впадины, утолщение суставной сумки, смещение головки бедра вверх и наружу, остеопороз. В дальнейшем явления нарастают, особенно усиливаются явления остеопороза.	Суставная щель сохранена, контуры головки бедра сплющены. возможны склеротические изменения, признаки фрагментации головки бедра.	Сужение суставной щели, диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, кальцификаты.

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика периферических лимфатических узлов.

Начало заболевания Малосимптомное Острое Малосимптомное Характерные данные анамнеза Возможный контакт с больными бактериовыделителями Фурункул, панариций, карбункул, тромбофлебит или любая другая гнойная рана. Неизвестно Симптомы лимфаденита Безболезненно, возникает общая слабость, возможно недомогание, повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Тупая или ноющая головная боль, возникает общая слабость, возможно недомогание, фебрильная температуры тела Безболезненные, плотные, подвижные, без признаков воспаления увеличенные лимфоузлы, слабость, длительное беспричинное повышение температуры тела, потливость, потеря веса (более 10% массы тела за 6 и менее месяцев). Гемограмма, СОЭ Ускорение СОЭ Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Лейкопения, лимфоцитопения Локализация Шейные, подчелюстные Шейные, подмышечные паховые Шейные, паховые. Цитология Лимфоидные, эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса с округлыми мономорфными ядрами. Обилие нейтрофилов с различной степенью выраженности дегенеративных изменений (вакуолизация, цитоплазмы и ядра, токсигенная зернистость, лизис цитоплазмы, пикноз ядер). Лимфоидные элементы разной степени зрелости, плазмоциты, эозинофилы, тучные клетки, нейтрофилы, МФ, клетки эндотелия синусов, эпителиоидные клетки, фибробласты. Гистология Эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса с казеозным распадом. Нейтрофилы с различной степенью выраженности, признаками гиперплазии лимфойдной ткани. Классическая клетка Рид-Штернберга - двухядерная или с ядром из двух долей. Каждое ядро или ядерная доля содержит крупное эозинофильное ядрышко с просветлением вокруг - так называемый "глаз совы".

Таблица – 4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов брюшной полости.

Абдоминальный туберкулез Острый живот Кишечная непроходимость Начало заболевания Медленно Острое Острое Характерные данные анамнеза Лимфогенный, гематогенный или контактный, иногда развивается милиарный. Наличие камней в желчном пузыре, дискинезия желчных путей и дуоденостаз, хронические заболевания поджелудочной железы и т.д. Спаечный процесс, врожденные аномалии (фиксированный дивертикул Меккеля, аномалии поворота кишечной трубки), обильный прием пищи. Симптомы лимфаденита Бессимптомное течение, либо протекает по типу дискинезии кишечника с нарастанием симптомов туберкулѐзной интоксикации, похудание, истощение, метеоризм, стойкая субфебрильная температура. Боли в животе, рвота, кровотечение, шок, резкое повышение температуры тела. Схваткообразные боли, довольно резкие, постоянно нарастающие, вначале в зоне кишечной непроходимости, не имеет постоянной локализации, затем по всему животу, переходит постоянные и тупые, в терминальную фазу практически исчезает. Гемограмма, СОЭ Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Выраженный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Диагностика Лапароскопия с биопсией Лапаротомия с биопсией Лапаротомия с биопсией Гистология Туберкулезное воспаление Не характерно Не характерно Бактериология БК (+) Отрицательный Отрицательный

Таблица – 5. Дифференциальная диагностика туберкулеза почек

Туберкулез почек Неспецифический пиелонефрит Опухоли почек Начало заболевания Малосимптомное Острое Малосимптомное Характерные данные анамнеза Возможный контакт с больными бактериовыделителями Мочекаменная болезнь, камневыделитель, частые простудные заболевании. Отсутствует контакт с туберкулезными больными. Симптомы Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, болезненное мочеиспускание при сочетанном поражении мочеточника и мочевого пузыря, возникает субфебрильная температуры тела. Острые или тупые боли в проекции почек, возможно недомогание, высокая температуры тела, иногда озноб. Боли в проекции почек гематурия, возможно гипертония, потеря веса. Гемограмма, СОЭ Ускорение СОЭ Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ Ускорение СОЭ УЗИ Наличие полостей при кавернозных формах Отсутствие полостей КТ Наличие полостей при кавернозных формах. Отсутствие полостей Полости отсутствуют, отмечаются образования-плюс ткань. Микроскопическое мочи на БК Положительный Отрицательный Отрицательный Результат неспецифического лечения Отрицательный Положительный Отрицательный

Таблица-6. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевой системы

Туберкулез почек Неспецифический пиелонефрит Опухоли почек Начало заболевания Малосимптомное Острое Малосимптомное Характерные данные анамнеза Возможный контакт с больными бактериовыделителями Мочекаменная болезнь, камневыделитель, частые простудные заболевания Отсутствует контакт с туберкулезными больными Симптомы Боли в проекции почек гематурия,возможно гипертония, болезненное мочеиспускание при сочетанном поражении мочеточника и мочевого пузыря, возникает общая слабость, недомогание, повышение субфебрильная температуры тела. Острые тупые боли в проекции почек, возможно недомогание, высокая температура тела, иногда озноб. Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, потеря веса. Гемограмма, СОЭ Ускорение СОЭ Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Ускорение СОЭ УЗИ Наличие полостей при кавернозных формах Отсутствие полостей. КТ Наличие полостей при кавернозных формах. Отсутствие полостей. Полости отсутствуют, отмечаются образования плюс ткань. Бактериоскопия на БК Положительный Отрицательный Отрицательный Результат неспецифического лечения Отрицательный Положительный Отрицательный

Таблица -7. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевого пузыря

Туберкулез мочевого пузыря Неспецифический цистит Опухоли мочевого пузыря Начало заболевания Умеренные дизурические признаки. Острые дизурические признаки. Малосимптомное Характерные данные анамнеза Возможный контакт с больными бактериовы- делителями. Камневыделитель, частые простудные заболевания. Отсутствует контакт с туберкулезными больными. Симптомы Боли в проекции мочевого пузыря гематурия, болезненное мочеиспускание. Острые или тупые боли в проекции мочевого пузыря и почек, возможно недомогание. Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, потеря веса. Гемограмма, СОЭ Ускорение СОЭ Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Ускорение СОЭ УЗИ Уменьшение обьема мочевого пузыря, уплотнение стенки мочевого пузыря. Обьем мочевого пузыря не меняется Деформация мочевого пузыря, наличие образования-плюс ткань Бактериоскопия мочи на БК Положительный Отрицательный Отрицательный Результат неспецифического лечения Отрицательный Положительный Отрицательный

Таблица - 8. Дифференциальная диагностика туберкулезных и герпетических увеитов.

Таблица – 9. Дифференциальная диагностика хориоретинопатии и туберкулезных хориоретинитов.

Хориоретинопатия Туберкулезные хориоретиниты Преимущественное поражение Двустороннее Одностороннее Особенности очагов Сливные, ландкартообразные, перипапилярные. Изолированные, округлые, макулярные и парамакулярные. Эффективность пробного лечения Отсутствие терапевтического эффекта Терапевтический эффект Результаты туберкулиновых проб Отрицательный Положительный

Лечение

- диета – стол №11 (питание пациентов осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Название препарата	Суточные дозы препаратов				Способ применения
	Вес (кг)
	30-39	40-54	55-70	более 70
Изониазид (H)	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг
Рифампицин (R)	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг	перорально или внутривенно капельно
Пиразинамид (Z)	1000 мг	1500 мг	2000 мг	2000 мг	Перорально
Этамбутол (E)	600 мг	800 мг	1200 мг	1600 мг	перорально или внутривенно капельно
	500 мг	750 мг	1000 мг	1000 мг	Внутримышечно

- Поддерживающая фаза лечения по 2 категории проводится в течение 5 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 7 месяцев): изониазид (H) +рифампицин (R) + этамбутол (E), перорально, 1 раз в сутки натощак. (УД – А) [12].

Таблица – 11. Суточные дозы КПФД для взрослых с учетом весовых диапазонов пациентов [12] (УД - А).

Весовой диапазон (кг)	Интенсивная фаза		Поддерживающая фаза
	2-5 месяцев в зависимости от эффективности и категории лечения		4-5 месяцев в зависимости от категории лечения
	Ежедневно	Ежедневно	Ежедневно	Три раза в неделю
Количество таблеток при назначении КПФД
30-37	2	2	2	2
38-54	3	3	3	3
55-70	4	4	4	4
71 и более	5	5	5	5

- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

- массаж (для разработки костно-суставной системы).

Противопоказания к операции:
- легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
- ИМТ до 40-50% от нормального веса;
- тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией алкоголизм;
- острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

- иссечение регионарного лимфоузла (МКБ 9-40.30);

- при сохранении болевого симптома скелетно-мышечной системы, нарушении функций ЖКТ, мочевыводящих путей и других систем и органов обратится специалисту по внелегочному туберкулезу для раннего выявления заболевания.

Изониазид (Isoniazid)

Пиразинамид (Pyrazinamide)

Рифампицин (Rifampicin)

Стрептомицин (Streptomycin)

Этамбутол (Ethambutol)

Госпитализация

Информация

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

3 шаг. При наличии характерных признаков направить больного к фтизиоостеологу. При постановке КСТ больной направляется в ПТО.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза мочеполовой системы в условиях ПМСП

3 шаг. При наличии характерных признаков направить больного к фтизиоурологу, фтизиогинекологу. При постановке ТБ мочеполовой системы больной направляется в ПТО.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза периферических л/узлов (ТПЛУ) в ПМСП


Пошаговое выполнение алгоритма выявления и диагностики ТПЛУ в ПМСП

3 шаг. При наличии характерных признаков направить больного к специалисту по внелегочному туберкулезу. При постановке туберкулез периферических лимфоузлов больной направляется в ПТО.

Алгоритм диагностики туберкулеза глаз