Оснащение лаборатории по туберкулезу

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Клинический
противотуберкулёзный диспансер

министерства здравоохранения Краснодарского края

Краснодар, ул. Айвазовского, 95

Горячая линия по оказанию помощи детям
8-918-382-91-00
Горячая линия по оказанию помощи взрослому населению
8-952-81-81-418
Горячая линия по стационарной помощи
8-952-81-81-311

• Главная --> -->
• Сведения о мед.организации --> -->
• Структура --> -->
• Лаборатории --> -->
• Бактериологическая лаборатория

Бактериологическая лаборатория

Волкова Влада Викторовна
врач высшей категории

г. Краснодар, ул. Айвазовского, 95
Как добраться?

1. Посевы патологического материала на микобактерии туберкулеза;
2. Определение лекарственной устойчивости выделенных культур к четырем противотуберкулезным препаратам первого ряда и семи препаратам резервного ряда;
3. Типирование микобактерий, относящихся к микобактериям туберкулезного комплекса методом ПЦР-диагностики;
4. Бактериоскопическое исследование диагностического материала на микобактерии туберкулеза.
5. Посевы патологического материала на неспецифическую микрофлору с выделением чистой культуры и определением лекарственной чувствительности к антибактериальным препаратам;
6. Санитарно-бактериологические исследования;
7. Исследование патологического материала на микобактерии туберкулеза методом ПЦР-диагностики;
8. Посев на микобактерии туберкулеза и определение лекарственной устойчивости с использованием автоматизированной системы BACTEC MGIT 960.

• Исследование на автоматизированной системе с использованием жидких сред

Резкое ухудшение эпидситуации по туберкулезу во многом обусловлено увеличением числа больных остропрогрессирующими распространенными формами туберкулеза с массивным выделением лекарственно-устойчивых форм возбудителя заболевания. Одной из основных задач диагностики туберкулеза является сокращение сроков выявления микобактерий туберкулеза и определения лекарственной чувствительности для своевременной госпитализации больного, назначения адекватного лечения и корректного применения антибактериальных препаратов.

Действие системы основано на регистрации флюоресценции, возникающей при поглощении растущими микобактериями кислорода из пробирок. Положительный рост микобактерий может наблюдаться уже на 4-10 сутки максимальный протокол исследования 42 дня, для сравнения, при классической методике исследования видимый рост микобактерий появляется через 3 недели, а отрицательный результат выдается через 12 недель-90 дней. Исследуется любой диагностический материал кроме крови и мочи. В среднем полное обследование одного бактериовыделителя с определением чувствительности к противотуберкулезным препаратам первого ряда выполняется за 2-4 недели. Данная методика поглощает все недостатки классического метода посева на плотные питательные среды и позволяет в кратчайшие сроки провести дифференциальную диагностику туберкулеза от неспецифической патологии, правильно выбрать тактику ведения больного.

• Исследования с помощью молекулярно-генетических методов

Благодаря повышенному вниманию к проблеме туберкулеза достигнуты значительные успехи в молекулярно-биологических исследованиях микобактерий туберкулеза. Метод ПЦР является наиболее эффективным методом среди методов молекулярной диагностики. Использование этого метода позволяет с высокой степенью специфичности выявить микобактерии в течение короткого срока при наличии 10 клеток в 1 мл. материала и следовательно по своей чувствительности значительно превосходит бактериоскопические и даже культуральные методы. Метод обеспечивает диагностику при сниженной жизнеспособности микобактерий. Некоторые данные свидетельствуют о высокой эффективности ПЦР-анализа для диагностики туберкулеза мочевой системы и туберкулеза мужских половых органов. Быстрота проведения анализа(1-2 дня) чрезвычайно ценна для клинической практики.

Сочетание ПЦР анализа с культивированием диагностического материала с использованием автоматизированной системы BACTEC MGIT 960 позволит оценивать эффективность лечения, особенно у больных с ограниченными формами туберкулеза.

Риски инфицирования МБТ в бактериологических лабораториях противотуберкулезных учреждений

Заражение воздуха и объектов окружающей среды в лаборатории может происходить в самых разных случаях: при работе с диагностическими материалами и их хранении, обращении с производственными отходами, проведении санитарно-гигиенических и технико-профилактических мероприятий. По данным специального исследования, проведенного в 22 ведущих региональных лабораториях противотуберкулезных учреждений России, с 2000-го по 2004 г. в 45% из указанных лабораторий были зарегистрированы случаи заболевания туберкулезом, причем в некоторых лабораториях за данный период заболело от одного до пяти человек. Это в десятки раз превышает средний уровень заболеваемости населения. В связи с этим сотрудники лаборатории должны стремиться свести к минимуму опасность возникновения и распространения инфекции.

Риск аэрогенного заражения туберкулезом. В лаборатории, как и в общем случае, заражение туберкулезом происходит в основном аэрогенным путем через аэрозоли, возникающие при выполнении лабораторных манипуляций. Большинство случаев заражения сотрудников лабораторий, работающих с МВТ, происходит из-за недооценки опасности образования устойчивых инфекционных аэрозолей и их возможности заражать значительные пространства в лаборатории. Отсутствие ярко выраженных признаков инфицирования, длительное и бессимптомное начало заболевания обычно не вызывают настороженности у персонала и скрывают реально существующую опасность.

Интенсивность образования аэрозолей зависит от объемов и вида выполняемых работ. Наряду с этим на формирование факторов риска возникновения и распространения инфекционных аэрозолей оказывают влияние частота встречаемости возбудителя в диагностических материалах и его концентрация. Например, риск внутрилабораторного заражения в клинико-диагностических лабораториях ОЛС, выполняющих бактериоскопические исследования нативной мокроты, будет существенно ниже, чем в аналогичных лабораториях противотуберкулезных учреждений, где частота поступления инфицированного материала в десятки раз выше.

В то же время при сходной нагрузке риск заражения в бактериологических лабораториях, выполняющих исследования по определению лекарственной чувствительности возбудителя, будет значительно выше, чем в лабораториях, выполняющих только диагностические посевы. Интенсивность образования аэрозолей во многом зависит от техники выполнения лабораторных процедур и манипуляций, выбора используемых методик. Достаточно опасным является обращение с лабораторными отходами, которые в процессе производственной деятельности (сбор, упаковка и транспортировка отходов в лаборатории) способны заразить большие площади и пространства в помещениях лаборатории.

В связи с этим одной из важнейших задач организации работы с инфекционными биологическими материалами в БЛ должно стать снижение риска возникновения и распространения аэрозолей на различных этапах технологических процессов обращения с ПБА: приема, хранения, регистрации, передвижения, обработки, выбора методов исследования, проведения лабораторных процедур, удаления биологических материалов и дезинфекции. При этом должно неуклонно соблюдаться правило поддержания неинфицированной внешней среды. Риск контактного заражения туберкулезом в лаборатории возникает при контаминации слизистых рта и глаз, поврежденных кожных покровов и т. д. Это актуально при выполнении методик с применением колющих и режущих лабораторных инструментов (шприцы с иглами, препаровальные иглы, скальпели, остро заточенные бактериологические лопатки).

Кроме того, риск инфицирования несет работа со стеклянной лабораторной посудой, предметными стеклами, пипетками и др. Данный вид риска максимален при устранении последствий аварий, сопровождавшихся боем стекла. Чрескожное заражение опасно еще и тем, что ПБА могут содержать кровь и биологические жидкости, инфицированные ВИЧ или вирусами парентеральных гепатитов. Риск алиментарного заражения туберкулезом возникает вследствие аспирации аэрозолей или попадания МБТ в ротовую полость через инфицированные жидкости или через контаминированные руки, предметы гигиены и пищу. Руки могут быть контаминированы не только при выполнении лабораторных манипуляций, но и в результате действий, не связанных непосредственно с работой с ПБА.

Факторы риска заражения в лаборатории. Производственная деятельность лаборатории состоит из большого числа звеньев работы и обращения с зараженными материалами и включает большое количество ручного труда, интенсивное использование производственного оборудования, а также технических средств контроля воздушной среды, дезинфекционного оборудования и т. д. В связи с этим степень риска внутрилабораторного заражения зависит как от состоятельности мер инфекционного контроля, так и от уровня понимания данной проблемы персоналом.

В ходе исследования деятельности 22 баклабораторий РФ было установлено, что соответствие лабораторий нормам проектирования для работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности имели только 27% БЛ; инженерно-технические средства биологической защиты – общая приточно-вытяжная вентиляция и локальные вытяжные устройства – были устроены неудовлетворительно практически во всех лабораториях; из обеззараживающих устройств, как правило, использовались только ультрафиолетовые лампы, при этом ни одна БЛ не осуществляла регулярную проверку ламп на соответствие потока бактерицидного излучения принятым нормам (отмечены случаи использования УФ-ламп более 25 лет). Следует также добавить, что в лабораториях с высокой заболеваемостью производственная нагрузка была значительно выше средней и составляла более 50 тыс. посевов в год, что существенно превышало норму из расчета на фактический штат лаборатории. Установлено также, что сотрудники БЛ, где наблюдалась высокая заболеваемость, не обладали специальными знаниями по мерам биологической безопасности в лаборатории, а учреждения не имели утвержденной программы ИК.

При оценке факторов риска заболевания ТБ установлено, что они носят аддитивный характер. Кроме общеизвестных санитарно-эпидемических нарушений, отсутствия или ненадлежащей работы специального оборудования к факторам риска относятся (в порядке приоритетности): отсутствие у персонала лабораторий специальных знаний по инфекционному контролю, использование материально-технического оснащения лабораторий не по назначению (например, использование для работы с инфицированным материалом вытяжных шкафов вместо ШББ), применение нерегламентированных методов, перегруженность персонала объемами выполняемых исследований и др.

На риск заражения туберкулезом в лаборатории влияют:

• концентрация возбудителя в биологических материалах (а в последующем и в аэрозолях);
• виды и методы бактериологических исследований, техника их выполнения;
• количество биологических проб, подвергающихся обработке, число выполняемых анализов, а также частота встречаемости инфекционного агента в поступающих образцах;
• длительность (и периодичность) незащищенного контакта с инфицированным аэрозолем;
• степень вирулентности штаммов, с которыми производятся манипуляции;
• индивидуальные особенности иммунитета сотрудников лаборатории.

К важнейшим факторам риска распространения инфекции в лаборатории следует отнести:

• несоблюдение правил биологической безопасности при устройстве лаборатории, режима работы лаборатории, а также правил обращения с отработанными материалами;
• отсутствие материально-технического оснащения лаборатории средствами ИК и оборудованием, способствующим обеспечению безопасности лабораторных процедур, или нарушение правил их эксплуатации;
• отсутствие знаний и мотивации персонала к выполнению правил работы, обеспечивающих биологическую безопасность.

В последние годы проблема биологической безопасности осложнена также тем, что в лаборатории доставляется все большее число диагностических материалов от пациентов с сочетанным поражением не только микобактериями туберкулеза, но и вирусами иммунодефицита человека и парентеральных гепатитов. При этом зачастую сотрудники лабораторий не информированы о том, что они работают с материалами, полученными от пациентов с сочетанным поражением ВИЧ/туберкулез. Диагностические материалы нередко содержат кровь и другие физиологические и патологические жидкости с лимфатическими элементами крови – носителями ВИЧ (лимфа, ликвор, экссудаты, биоптаты и др.).

Лаборатории, работающие с М. tuberculosis, должны соответствовать требованиям безопасности работы с микроорганизмами III группы патогенности, в то время как ВИЧ относится ко II группе патогенности, и работа с ним имеет свои особенности. В связи с этим большинство БЛ ПТУ не готовы к выполнению лабораторных исследований с ВИЧ-инфицированными диагностическими материалами. Следует особо подчеркнуть, что в условиях распространения ВИЧ-инфекции и нарастания уровня множественной и экстенсивной лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза актуальность организации биологической безопасности работы в лабораториях противотуберкулезных учреждений значительно возрастает.

Вы можете добавить к заказу еще тесты в течение 7 дней

Выберите требуемый вид биоматериала

Соскобы из урогенитального тракта не берутся в течение суток после местной терапии (свечи, мази, спринцевания), после полового контакта и во время менструации у женщин. После кольпоскопии, интравагинального УЗИ должно пройти 48 часов. В случае наличия признаков острого воспаления необходимость взятия мазка определяется лечащим врачом. Если необходимо получить соскоб из уретры, то перед взятием материала нужно не мочиться 1,5 - 2 часа. Если исследование назначается для контроля излеченности, то взятие материала на исследование методом ПЦР возможно не ранее, чем через 28 дней после окончания приема антибиотиков, на микробиологические исследования не ранее,чем через 14 дней.

Взятие материала на исследование возможно только врачом соответствующей квалификации.

Мокроту можно собрать только при наличии кашля! Перед сбором мокроты рекомендуется почистить зубы и прополоскать рот кипяченой водой. Избегать попадания в мокроту слюны и носовой слизи. Мокрота по мере откашливания собирается в стерильный контейнер. Кашель можно вызвать с помощью нескольких глубоких вдохов.

Первая порция утренней мочи собирается после тщательного туалета наружных половых органов. Перед исследованием не применять местно антибактериальное мыло и антисептические средства.

Взятие материала на исследование возможно только врачом соответствующей квалификации.

Взятие материала на исследование возможно только врачом соответствующей квалификации.

Накануне исследования не применять местные лекарственные препараты и процедуры, исключить половой акт. При взятии соскоба из уретры не мочиться в течение 1,5-2 часов до процедуры. Если исследование назначается для контроля излеченности, то взятие материала на исследование методом ПЦР возможно не ранее, чем через 28 дней после окончания приема антибиотиков, на микробиологические исследования не ранее,чем через 14 дней.

Взятие материала на исследование возможно только врачом соответствующей квалификации.

Материал рекомендуется собирать до местного применения антибиотиков или антисептиков, до еды, (или не менее чем через 2 часа после еды), можно утром натощак (воду пить и чистить зубы можно).

Взятие материала на исследование возможно только врачом соответствующей квалификации.

Пациент собирает материал самостоятельно путем мастурбации в стерильный контейнер.

Смешанный соскоб урогенитального тракта не берется на фоне местной терапии (свечи, мази, спринцевания) и во время менструации у женщин. После кольпоскопии, интравагинального УЗИ или полового контакта должно пройти 48 часов. Если есть необходимость взятия материала из уретры, то перед взятием материала нужно не мочиться 1,5 - 2 часа. Если исследование назначается для контроля излеченности, то взятие материала на исследование возможно через 14-21 день после окончания приема антибиотиков.

Соскобы из урогенитального тракта не берутся в течение суток после местной терапии (свечи, мази, спринцевания), после полового контакта и во время менструации у женщин. После кольпоскопии, интравагинального УЗИ должно пройти 48 часов. В случае наличия признаков острого воспаления необходимость взятия мазка определяется лечащим врачом. Если необходимо получить соскоб из уретры, то перед взятием материала нужно не мочиться 1,5 - 2 часа. Если исследование назначается для контроля излеченности, то взятие материала на исследование методом ПЦР возможно не ранее, чем через 28 дней после окончания приема антибиотиков, на микробиологические исследования не ранее,чем через 14 дней.

Взятие материала на исследование возможно только врачом соответствующей квалификации.

Накануне взятия материала не применять местные антибиотики и антисептики в виде спреев, полоскания, капель, мазей. Материал берется натощак или не ранее, чем через 2 часа после еды. Чистить зубы (пастой без антибактериальных компонентов) можно.

Материал для исследования можно взять утром натощак или в течение дня, не ранее чем через 2 часа после еды. Чистить зубы и пить воду можно. Накануне взятия материала не применять местно антибиотики или антисептики в виде полосканий, капель или спреев. Повторное исследование для контроля излеченности целесообразно не ранее, чем через 4 недели.

Материал для исследования можно взять утром натощак или в течение дня, не ранее чем через 2 часа после еды. Чистить зубы и пить воду можно. Накануне взятия материала не применять местно антибиотики или антисептики в виде полосканий, капель или спреев. Повторное исследование для контроля излеченности целесообразно не ранее, чем через 4 недели.

Материал для исследования можно взять утром натощак или в течение дня, не ранее чем через 2 часа после еды. Чистить зубы и пить воду можно. Накануне взятия материала не применять местно антибиотики или антисептики в виде полосканий, капель или спреев. Повторное исследование для контроля излеченности целесообразно не ранее, чем через 4 недели.

Материал берется до начала терапии. Накануне не использовать антисептики, в течение двух часов исключить любые местные процедуры (промывания, капли). В случае невозможности взятия материала в медицинском офисе, Вы можете получить бесплатно расходный материал и обратиться к Вашему врачу- офтальмологу.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Только излучатели с абсолютно чистой, свободной от пыли поверхностью способны эффективно обеззараживать воздух и поверхности помещения. По этой причине очистку бактерицидных облучателей следует производить после отключения от сети марлевым тампоном, смоченным 70% этиловым спиртом, с последующим просушиванием сухой ветошью. Использование для очистки бактерицидных ламп воды, растворов мыла или других моющих средств недопустимо.

Для оценки эффективности ультрафиолетовой бактерицидной лампы измеряют уровень облученности на расстоянии 1 метр от открытой части лампы с помощью УФ-радиометра. При снижении уровня облученности ниже 100 мкВт/см2 на расстоянии 1 метр от открытой части облучателя лампу необходимо заменить. Если отсутствует возможность измерения уровня облученности, бактерицидные лампы, отработавшие гарантированный срок службы, должны заменяться новыми. При уровне облученности 100 мкВт/см2 и выше эксплуатация лампы может продолжаться и после гарантированного срока службы.

Интенсивность ультрафиолетового излучения бактерицидных ламп, установленных в БББ, и его соответствие нормам следует проверять во время повторной сертификации БББ.

2.1. Общие положения

Инфицирование микобактериями туберкулеза (МБТ) происходит в основном аэрогенным путем. Инфекционные частицы попадают в воздух лабораторий в результате проведения процедур, сопровождающихся образованием аэрозолей. Крупные капли аэрозоля (диаметром более 5 мкм) рассеиваются в пределах одного метра от источника, быстро оседают из воздуха, инфицируя кожу, одежду и рабочие поверхности в помещении. После высыхания влажных капель, находящихся в аэрозоле, образуются мельчайшие частицы (капельные ядра) диаметром от 1 до 5 мкм. В каждой из них может быть от одной до нескольких жизнеспособных микобактерий туберкулеза. Такие мельчайшие аэрозольные частицы могут находиться в воздухе в течение длительного времени. При вдыхании они попадают в альвеолы легких, где могут вызвать инфекционный процесс. Таким образом, возбудитель ТБ распространяется аэрогенным путем, а не воздушно-капельным, как было принято считать ранее. Дозы бактерий, обусловливающих инфицирование человека ТБ, малы: 1-10 бактерий, которые могут содержаться в 1-3 аэрозольных частицах.

Большинство случаев инфицирования в лаборатории, выполняющей исследования на ТБ, происходит из-за недооценки опасности образования инфекционных аэрозолей, содержащих МБТ, которые образуются при выполнении многих микробиологических методик.

Пациенты с туберкулезом все чаще оказываются инфицированы ВИЧ и гепатитом, и диагностические материалы от них, такие как мокрота с кровью, кровь и спинномозговая жидкость, могут содержать вирусы. В связи с этим необходимо также принимать во внимание возможность инфицирования сотрудников лаборатории не только туберкулезом, но и другими инфекционными заболеваниями.

2.2. Риск инфицирования при выполнении исследований на туберкулез

В большинстве случаев вдыхание инфекционных частиц сотрудниками лабораторий, выполняющих исследования на ТБ, может произойти в результате образования инфекционного аэрозоля, содержащего МБТ, когда жидкость слишком быстро переливается, пипетируется или разбрызгивается. Аэрозоли образуются в бактериологических лабораториях при выполнении следующих манипуляций:

– открывание баночек с мокротой, что особенно опасно в тех случаях, когда мокрота затекла и высохла между крышкой и стенкой плевательницы, или если мокроту взбалтывали перед открыванием плевательницы;

– приготовление мазков на предметных стеклах;

– фиксирование над горелкой невысохших влажных мазков, что приводит к вскипанию и разбрызгиванию частичек материала;

– добавление раствора для деконтаминации мокроты;

– работа с бактериологической лопаткой и петлей;

– гомогенизация кусочков органов и тканей.

Следует иметь в виду, что вероятность образования инфекционного аэрозоля и связанный с этим риск при работе с нативной мокротой значительно ниже, чем при работе с жидкой культурой, что обусловлено вязкостью мокроты.

Заглатывание инфекционного материала, содержащего микобактерии туберкулеза, может произойти в результате прямой его аспирации, например, если работник осуществляет пипетирование ртом, или если работник облизывает пальцы или какие-либо предметы, контаминированные микобактериями туберкулеза при контакте с загрязненными поверхностями. Ни в коем случае нельзя пипетировать ртом, лизать этикетки или брать в рот кончик карандаша или авторучки.

Случайные уколы иглой – частое происшествие в лаборатории, поэтому никогда не следует использовать иглы вместо пипеток. Можно легко порезать руки контаминированным стеклом, поэтому никогда нельзя касаться пальцами битой лабораторной посуды. Следует максимально стремиться к замене стеклянной лабораторной посуды на пластиковую везде, где только возможно. Разбитую стеклянную посуду следует собирать с помощью щетки и совка, большие куски нужно брать пинцетом. Осколки стеклянной посуды должны быть соответствующим образом продезинфицированы перед выбрасыванием.

2.3. Оценка риска

В основе практики биобезопасности лабораторий, выполняющих исследования на ТБ, лежит оценка рисков.

Опасность - это все, что потенциально может причинить вред, независимо от того, насколько высока вероятность этого. Опасностью может быть ситуация (например, пожар или взрыв), деятельность (например, пипетирование) или материал (например, аэрозоли, содержащие микобактерии). Риск – это сочетание вероятности того, что конкретная опасность будет встречаться, и последствия события, связанного с этой конкретной опасностью. Факторы, которые следует принимать во внимание при оценке рисков в лаборатории, выполняющей исследования на ТБ, включают:

– бактериальную нагрузку образцов мокроты и культур микобактерий, а также жизнеспособность МБТ;

– путь передачи туберкулеза;

– вероятность создания инфекционных аэрозолей при выполнении лабораторных процедур;

– количество манипуляций, которые потенциально могут генерировать аэрозоли, для каждого метода;

– нагрузка на лабораторию и отдельных сотрудников;

– эпидемиология ТБ, популяция пациентов, обслуживаемых лабораторией;

– уровень опыта и компетенции сотрудников лаборатории;

– здоровье сотрудников лаборатории (особенно ВИЧ-статус).

Кроме того, следует принимать во внимание способность сотрудников лаборатории контролировать риски, которая зависит от компетенции, знаний и опыта сотрудников лаборатории; функционирования оборудования, обеспечивающего биобезопасность; устройства лаборатории, а также наличия и надлежащего использования соответствующих стандартных операционных процедур.

На основе информации, выявленной в процессе оценки рисков, определяются требования к помещениям лаборатории, выбираются необходимое лабораторное оборудование, соответствующие средства индивидуальной защиты (СИЗ), которые включаются в стандартные операционные процедуры для каждой процедуры, выполняемой в лаборатории.

Процедура оценки риска включает следующие этапы:

1. Определение возможных опасностей (например, высокий удельный вес М/ШЛУ штаммов микобактерий в лаборатории требует установления более серьезных мер предосторожности).

2. Определение того, кому может быть причинен вред и какой (потенциальный вред может зависеть от состояния здоровья сотрудника лаборатории).

3. Оценка рисков и принятие решений о необходимых мерах предосторожности (оценка помещений лаборатории, функционирования оборудования, обеспечивающего биобезопасность, уровня компетентности сотрудников в вопросах биобезопасности).

4. Запись выводов и их внедрение (результаты оценки риска и необходимых мер предосторожности должны быть включены в стандартные операционные процедуры).

5. Периодический пересмотр и обновление оценки риска и мер предосторожности.

2.4. Классификация лабораторий, проводящих диагностику туберкулеза

Лаборатории, проводящие исследования на туберкулез, можно разделить на три основных уровня в зависимости от выполняемых исследований и связанных с ними рисков (главным образом с образованием инфекционного аэрозоля):

– низкий риск ТБ – лаборатории, выполняющие микроскопические исследования на КУБ и/или исследования Xpert MTB/RIF (лаборатории I уровня);

– умеренный риск ТБ – лаборатории, выполняющие посев на питательные среды (лаборатории II уровня) и/или исследования методом LPA образцов диагностического материала (мокрота);

– высокий риск ТБ – лаборатории, выполняющие идентификацию культур МБТ, тестирование лекарственной чувствительности (ТЛЧ) и/или исследования методом LPA культур микобактерий (лаборатории III уровня).

Таблица 2.1 – Требования к обеспечению безопасности в лабораториях, проводящих исследования на ТБ

С целью повышения эффективности лабораторной диагностики, унификации применяемых методов и обеспечения качества микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза на территории Российской Федерации вводится единая система проведения лабораторных исследований, включающая три этапа:

1) Первичное исследование диагностического материала в учреждениях ОЛС и в противотуберкулезных учреждениях. Целью данного этапа является определение наличия/отсутствия кислотоустойчивых микобактерий в мокроте или другом диагностическом материале методом прямой микроскопии среди лиц с подозрением на туберкулез по клиническими и/или рентгенологическим симптомам. На данном этапе выявляется наиболее эпидемически опасная категория пациентов.

По решению местных органов управления здравоохранением, принимаемому с учетом географических особенностей, плотности населения, транспортных возможностей и других социально-экономических факторов, микроскопические исследования могут проводиться централизованно на базе лабораторий центральных районных больниц. При этом необходимо предусмотреть организацию регулярной и своевременной доставки диагностического материала из прикрепленных учреждений, а также обеспечить адекватную организацию мест сбора диагностического материала с соблюдением необходимых санитарно-эпидемических норм. Централизация исследований способствует лучшему управлению контролем качества выполнения исследований.

2) Диагностика микобактерий туберкулезного комплекса культуральными методами в противотуберкулезных учреждениях. На этом этапе осуществляется верификация положительных или сомнительных результатов первичного лабораторного исследования, а также диагностика случаев туберкулеза с отрицательными результатами первичного исследования диагностического материала методами микроскопии. Этот этап обеспечивают бактериологические лаборатории противотуберкулезных учреждений.

3) Определение лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам и идентификация выделенного возбудителя в бактериологических лабораториях противотуберкулезных учреждений (II-IV уровень) - сложные и затратные исследования, требующие соответствующего лабораторного оснащения и обученного персонала.

На бактериологические лаборатории противотуберкулезных учреждений возлагаются обязанности по оказанию организационно-методической помощи КДЛ ОЛС, обучению их персонала и внешний контроль качества выполняемых КДЛ микроскопических исследований путем повторного исследования части препаратов.

К работе с материалом, зараженным туберкулезными и нетуберкулезными микобактериями (III-IV группы), допускаются лаборатории, имеющие специальное разрешение в соответствии с федеральными санитарными правилами, нормами и гигиеническими нормативами.

Бактериоскопическое исследование является первым, наиболее быстрым, простым и дешевым методом выявления кислотоустойчивых микобактерий. Однако, метод, даже при использовании самой совершенной микроскопической техники (люминисцентной), не позволяют обнаружить микобактерий при содержании их менее 5000-10000 микробных тел в 1 мл материала. Такое количество микобактерий в мокроте коррелирует с далеко зашедшими прогрессирующими формами процесса, тогда как на начальной стадии заболевания количество выделяемых больными микобактерий ниже предела обнаружения этим методом.

Микроскопическое обнаружение кислотоустойчивых микобактерий не позволяет дифференцировать микобактерии комплекса Mycobacterium tuberculosis (возбудители туберкулеза) от нетуберкулезных ("атипичных") и сапрофитических микобактерий.

Культуральный метод выявления микобактерий позволяет выявлять микобактерии туберкулеза при наличии в исследуемом патологическом материале нескольких десятков жизнеспособных особей возбудителя. Это особенно важно при исследовании олигобациллярного диагностического материала от впервые выявленных или уже леченных больных, выделяющих малое количество микобактерий.

В вопросах диагностики и лечения больных туберкулезом бактериологические лаборатории противотуберкулезных учреждений должны обеспечить решение следующих задач:

- подтвердить туберкулезную природу заболевания;

- определить таксономическую принадлежность возбудителя;

- определить его лекарственную чувствительность;

- внедрить систему внутрилабораторного и внешнего контроля качества лабораторных исследований;

- осуществлять персонифицированный учет больных туберкулезом и мониторинг состояния микобактериальной популяции;

- осуществлять совместно с лечащими врачами интерпретацию данных микробиологических исследований.

При формировании клинического диагноза и оценке эффективности лечения больного должны учитываться результаты микроскопических и культуральных исследований, включающие микроскопическое исследование мазка осадка диагностического материала, выделение возбудителя (посев), дифференциацию выделенной культуры, определение ее лекарственной чувствительности. В качестве методов, альтернативных классическому культуральному исследованию, возможно использование автоматизированных и полуавтоматизированных систем ускоренной культуральной диагностики, основанной на использовании жидких питательных сред и различных способах индикации роста микобактерий.

С целью быстрой идентификации микобактерий туберкулезного комплекса в качестве дополнительных допускается использование методов, основанных на амплификации фрагментов генома микобактерий (полимеразная цепная реакция - ПЦР), других молекулярно-генетических методов. ПЦР-анализ может быть применен для исследования мокроты, промывных вод бронхов, мочи и спинномозговой жидкости, а также культур микроорганизмов. Технология проведения ПЦР приводится в описаниях и инструкциях по применению соответствующих наборов (тест-систем). Лаборатории, использующие такие методы, должны быть устроены соответствующим образом для исключения кросс-контаминации образцов.

Алгоритм первичного лабораторного обследования описан в приложениях N 10иN 11к настоящему приказу. Унифицированные методики и учетно-отчетные формы используются лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной принадлежности.

Кратность и сроки микробиологических исследований в ходе лечения и наблюдения различных групп пациентов определены в инструкциях по химиотерапии больных туберкулезом и по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений.