| Приоритеты: |
Изобретение относится к медицине, к ортопедии, травматологии и фтизиатрии и может быть использовано для лечения туберкулезного спондилита. Осуществляют коррекцию деформации позвоночника в аппарате внешеней фиксации, для чего в позвонки, расположенные выше и ниже патологического очага, вводят стержни педикулокорпорально, а в пораженные туберкулезом позвонки стержни вводят в пределах ножки дужки с обеих сторон или с одной непораженной стороны; затем проводят курс противотуберкулезной терапии, после чего осуществляют радикальную некрэктомию и передний спондилодез аутокостью. Данное изобретение способствует анатомическому восстановлению оси и формы позвоночного столба, восстановлению проходимости спинномозгового канала на фоне дозированной коррекции деформации позвоночника в послеоперационном периоде и раннему восстановлению больных. 5 ил.
Рисунки к патенту РФ 2246276
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.
Однако проблема лечения спондилитов лежит на стыке трех дисциплин - фтизиатрии, нейрохирургии и ортопедии. Известен способ лечения туберкулезного спондилита, заключающийся в проведении радикальной некрэктомии патологического очага и устранении вертебро-дурального конфликта путем резекции смещенных отломков, удаления секвестров и казеозных масс до восстановления нормальной проходимости позвоночного канала и замещения образовавшегося дефекта в телах позвонков костным аутотрансплантатом (руководство “Внелегочный туберкулез”, СПб., 2000).
Однако данное оперативное вмешательство не предусматривает восстановление правильной формы позвоночника, а только удаление некротических масс и декомпрессию содержимого дурального мешка. Выполнение переднего спондилодеза аутотрансплантатом, из резецированного ребра или крыла таза, требует соблюдения длительного постельного режима от 3 до 6 месяцев, а в дальнейшем - ношение гипсового корсета до наступления костного блока между оперированными позвонками сроком от 8 месяцев до одного года. При этом нередко наблюдается прогрессирование деформации пораженного отдела позвоночника, что дополнительно усугубляет явления неврологического конфликта.
Известен способ оперативного лечения туберкулезных спондилитов с использованием устройства внешней фиксации Бызова (А.с. СССР 1155260, 1985), включающий резекцию патологического очага, введение костного трансплантата и фиксацию позвонков, с опорой узлов фиксации устройства на остистые отростки, выше и ниже пораженного позвонка.
Однако известный способ лечения не позволяет полностью устранять деформации позвоночника, особенно сложные многокомпонентные деформации позвоночника с неврологическими нарушениями, невозможно осуществлять и дополнительную коррекцию деформации позвоночника в послеоперационном периоде, так как аппарат Бызова предназначен лишь для фиксации позвоночника. Кроме того, фиксация только заднего опорного комплекса позвоночника за остистые отростки и связочный аппарат недостаточно стабильная, так как вследствие малой прочности остистых отростков аппарат быстро становится не стабильным. При этом возрастает риск вторичного смещения позвонков и трансплантатов, в частности при повороте больного и ходьбе. Для увеличения стабильности, даже при патологии одного позвонка, необходимо фиксировать от четырех до шести здоровых двигательных сегментов, что повышает травматичность операции. Кроме того, больному разрешают вставать не ранее чем на 10-15 сутки и ходить длительное время с костылями, что не способствует полному восстановлению мышечной системы и снижает качество жизни пациента.
Техническая задача - анатомическое восстановление оси и формы позвоночного столба, восстановление проходимости спинно-мозгового канала, дозированная коррекция деформации позвоночника в послеоперационном периоде, исключение вторичной деформации позвоночного столба, снижение объема и травматичности радикального оперативного вмешательства, ранняя активизация больных в послеоперационном периоде, решается следующим образом.
В способе лечения туберкулезного спондилита, включающем резекцию патологического очага, введение костного трансплантата и фиксацию позвоночного сегмента устройством внешней фиксации, согласно изобретению первым этапом осуществляют коррекцию деформации позвоночника в аппарате внешней фиксации, для чего в позвонки выше патологического очага и ниже стержни вводят педикулокорпорально, в пораженные туберкулезом позвонки стержни вводят только в пределах ножки дужки с обеих сторон или с одной непораженной стороны, или в остистый отросток, проводят курс противотуберкулезной терапии, а затем, при необходимости, осуществляют второй этап лечения - радикальную некрэктомию и передний спондилодез аутокостью.
Осуществление коррекции деформации позвоночника первым этапом позволяет при туберкулезном спондилите: устранить неврологические нарушения, вызванные патологическим переломом и деструкцией позвонков, приводящих к сдавлению спинного мозга и его корешков или натяжением спинного мозга при деформации позвоночника больше 15 градусов, т.е. восстановить проходимость спинномозгового канала; восстановить анатомическое строение позвоночного столба. Введение стержней аппарата педикулокорпорально в позвонки выше и ниже патологического очага, а в пораженные туберкулезом позвонки в пределах ножки дужки с двух сторон или с одной непораженной стороны позволяют осуществлять репозицию позвонков во всех плоскостях при различной степени деформации позвоночного столба как во время операции, так и поэтапно в послеоперационном периоде, кроме того, стабильно зафиксировать пораженный отдел позвоночника на период, необходимый для формирования полноценного костного блока, что исключает вторичную деформацию позвоночного столба, миграцию аутотрансплантатов и позволяет активизировать пациента в ранние послеоперационные сроки: поворачиваться после выхода из наркоза, вставать на третьи сутки и ходить без костылей (в прототипе активизируют на 8-15 сутки, ходьба на костылях). Кроме того, введение стержней выше и ниже поврежденного сегмента позволяет за счет коррекции неповрежденных позвонков уменьшить неврологические нарушения, расправить поврежденный деформированный отдел позвоночника до восстановления его истинной высоты, что уменьшает степень резекции костного вещества позвонков и сокращает число сегментарных сосудов, требующих мобилизации и перевязки, при этом сохраняются оптимальные условия кровообращения смежных позвонков. Значительно снижается травматичность оперативного вмешательства и ускоряются процессы формирования костного блока.
Таким образом, предлагаемый способ лечения туберкулезного спондилита позволяет полностью устранить деформацию позвоночника, закрыто проводить декомпрессию спинного мозга, снизить риск и продолжительность радикального оперативного вмешательства, значительно облегчить технику проведения и снизить травматичность оперативного вмешательства. Способ позволяет осуществлять раннюю активизацию больного, что ускоряет процессы восстановления мышечного тонуса позвоночника, снижает расходы на посторонний уход медперсонала и повышает комфортность пребывания больного в стационаре.
Способ осуществляют следующим образом. После обследования и подготовки больных с туберкулезным спондилитом грудного и поясничного отдела позвоночника проводят внеочаговый остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации, например конструкции Уральского НИИ травматологии и ортопедии (Свидетельство на полезную модель № 4904, 1997 г.), используя для ввода в ножку дужки позвонка стержни с укороченной рабочей частью. Под наркозом, в положении больного на животе и под контролем рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем в позвонки выше и ниже патологического очага (Фиг.1) закрыто педикулокорпорально, через дужку ножки в тело, вводят стержни 1. В позвонки, пораженные туберкулезной деструкцией, стержни 5 с укороченной рабочей частью вводят только в пределах ножки дужки с обеих сторон или с одной непораженной стороны (Фиг.1, Фиг.2), что максимально сохраняет функцию глубоких мышц позвоночника. При распространенном туберкулезном поражении позвонка, захватывающем не только тело, но и задний опорный комплекс, стержни в этот сегмент ввести невозможно и для повышения надежности фиксации вводят дополнительный стержень 2 с короткой рабочей частью в основание остистого отростка (Фиг.2). После проведения стержней осуществляют их фиксацию к базам аппарата 3 (опорные пластины дугообразной формы), которые соединяются винтовыми тягами 4. Количество баз: две и более для захвата необходимого количества двигательных сегментов позвоночника, определяют по протяженности патологического процесса и величине имеющейся деформации, что расширяет диапазон коррекции позвоночника.
После стабилизации аппарата во время операции под наркозом производят частичную коррекцию деформации, которую продолжают в послеоперационном периоде до устранения смещения во всех плоскостях и полного восстановления оси позвоночного столба. Больным разрешают поворачиваться на бок сразу после выхода из наркоза, вставать разрешают на 3 сутки и ходить без костылей. Одновременно назначают и проводят противотуберкулезную терапию. За этот период самочувствие больных улучшается, нормализуются лабораторные показатели, исчезают или уменьшаются неврологические нарушения. Через 2-4 недели после первого этапа проводят второй этап операции. Показаниями является распространенный активный туберкулезный процесс с наличием паравертебральных абсцессов, прорыв казеозных масс в позвоночный канал, сохранение неврологических нарушений. Любым известным доступом (в зависимости от локализации процесса) осуществляют подход к патологическому очагу позвоночника. Удаляют абсцессы, некротические ткани, вводят в подготовленный паз трансплантат, заклинивают его и послойно ушивают раны. При этом за счет расправления деформированных отделов позвоночника и восстановления его истинной высоты на первом этапе лечения во время второго этапа - радикальной некрэктомии и переднего спондилодеза до 1-2 сокращается число сегментарных сосудов 6, требующих мобилизации и перевязки (Фиг.3А - до операции, В - после устранения деформации), что облегчает технику проведения и снижает травматичность оперативного вмешательства на втором этапе, а также предупреждает кровопотерю.
Выписку из специализированного хирургического стационара на амбулаторное лечение производят после заживления ран, при нормализации клинико-лабораторных данных, обычно на 2-4 неделе после второго этапа лечения. В последующем осуществляют динамическое наблюдение за пациентом, которое включает клинико-лабораторные и рентгенологические исследования. Демонтаж аппарата осуществляют при наличии выраженных признаков консолидации на стыке трансплантата и костного ложа, при достоверных признаках формирования костного блока оперированного сегмента, обычно в сроки 4-5 месяцев после операции, что в 1,5-2 раза меньше общепринятых сроков при традиционно применяемом лечении.
Пример 1. Больная С., И.б. № 253, 1011, 434, 741.
На Фиг.4 представлены рентгенограммы больной С. до оперативного лечения: А - компьютерная томография (КТ): деструкция тела позвонка прорыв секвестров казеозных масс в позвоночный канал, вертебромедуллярный конфликт (ВМК) 4 степени; В - грубая деструкция двух позвонков с укорочением позвоночно-двигательного сегмента.
На Фиг.5 представлены рентгенограммы больной С. на этапах оперативного лечения: А - начальный этап коррекции деформации позвоночника в аппарате внешней фиксации; В - исход лечения: полностью восстановлена высота двигательного сегмента, костный блок трех позвонков после радикальной некректомии и переднего межтелового спондилолистеза аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости.
Больная С. поступила с диагнозом - туберкулезный спондилит тел L I-II, спондилитическая стадия, период разгара. Двусторонние псоас-абсцессы. Вертебромедуллярный конфликт 3-4 ст. Инфильтративный туберкулез легких в фазе рассасывания.
Жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника при движениях, физической нагрузке.
История заболевания: боли в поясничном отделе позвоночника с 1998 года, в июле 2000 года обратилась к невропатологу, начат курс консервативного лечения без эффекта. Тогда же при флюорографии легких выявлен инфильтративный туберкулез легких с двух сторон ВС+, на спондилограммах - деструкция тел 1-2 поясничных позвонков. 15.06.01. Госпитализирована для оперативного лечения 03.09.01 г.
Локально - сглажен поясничный лордоз, боль при пальпации поясничного отдела позвоночника. Неврологический статус - зоны гипостезии L 3, 4, 5 с обеих сторон, снижены коленные и ахилловы рефлексы. На спондилограммах деструкция тел 1-2 поясничных позвонков, снижение их высоты и клиновидная деформация. Кифоз переходного отдела позвоночника. По данным КТ - деструкция тел 1-2 поясничных позвонков с образованием секвестров. Диск 1-2 не дифференцируется. Некротические массы смещены в полость позвоночного канала до 1,5 см, сдавливая содержимое дурального мешка. ВМК - 3-4 степени, имеются натечные абсцессы с обеих сторон.
06.11.01 - операция остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации. Педикулокорпорально введены стержни в тела Тh12 и L3 позвонков и укороченные стержни в пределах ножки дужки в L1 и L2. В послеоперационном периоде коррекция в аппарате темпом 1 мм в сутки в течение 21 дня. 13.12.01 - операция некрэктомия 1-2 поясничных позвонков, декомпрессия спинного мозга, передний спондилодез аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости, абсцессотомия с обеих сторон с установкой дренажа.
Послеоперационный период прошел гладко, активизация на 3 день после каждого этапа. Одновременно получала противотуберкулезную терапию 4 препарата (этамбутол, тубазид, рифадин, протионамид).
24.04.02 - по данным рентгенографии позвоночника наступил костный блок между телами 1-2 поясничных позвонков, деструкции позвонков нет, произведен демонтаж аппарата внешней фиксации. Жалоб у больной нет. Расстройств чувствительности и в двигательной сфере нет. Выписана домой. Рекомендовано использование корсета ленинградского типа.
Таким образом, предлагаемый способ эффективен и при его использовании:
- достигается восстановление формы поврежденного сегмента позвоночника при различной степени деформации позвоночного столба;
- восстанавливается проходимость спинномозгового канала, что предупреждает неврологические нарушения;
- снижается риск, продолжительность и травматичность радикального оперативного вмешательства;
- исключается риск миграции аутотрансплантатов и развитие вторичной деформации позвоночного столба;
- сокращаются сроки постельного послеоперационного режима до 3-х суток, повышается комфортность (пациент ходит без костылей и полностью обслуживает себя);
- сокращаются сроки стационарного лечения больных, больной находится в стационаре 1-2 месяца.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ лечения туберкулезного спондилита, включающий резекцию патологического очага, введение костного трансплантата и фиксацию позвоночного сегмента устройством внешней фиксации, отличающийся тем, что осуществляют коррекцию деформации позвоночника в аппарате внешней фиксации, для чего в позвонки выше патологического очага и ниже его стержни вводят педикулокорпорально, а в пораженные туберкулезом позвонки стержни вводят в пределах ножки дужки с обеих сторон или с одной непораженной стороны, проводят курс противотуберкулезной терапии, а затем осуществляют радикальную некрэктомию и передний спондилодез аутокостью.
а) Укладка пациента и анестезия при операции по поводу спондилита и дисцита поясничного отдела позвоночника:
- При вмешательствах на уровнях проксимальней L4 используется забрюшинный фланковый доступ. Пациента укладывают на правый бок полубоком, под левую сторону подкладывают валик.
- При вмешательствах в области пояснично-крестцового сочленения пациента укладывают в положение на спине и используют забрюшинный доступ из срединного переднего вертикального разреза. Под поясницу для поддержания нормального лордотического изгиба поясничного отдела позвоночника подкладывается валик, а нижние конечности несколько сгибаются и отводятся для расслабления подвздошно-поясничной мышцы.
- Также возможно использование транспсоас-доступа, однако такой доступ больше подходит в случаях лишь ограниченного переднего дебридмента без передней декомпрессии.
- Если возбудитель ранее еще не был выявлен, то антибактериальная терапия приостанавливается до получения образцов тканей для исследования.
- Выполняется стандартный забрюшинный доступ к поясничному отделу позвоночника. Фланковый доступ включает рассечение наружной и внутренней косых и поперечной мышц живота. При использовании вертикального срединного доступа вдоль белой линии живота мобилизуется прямая мышца живота.
- В пределах доступа после идентификации забрюшин-ной клетчатки входят в забрюшинной пространство. Тупо мобилизуя пальцами ткани вдоль передней поверхности левой поясничной мышцы достигают крупных сосудов.
- На уровне L4 и выше лигирование и пересечение сегментарных сосудов позволяет аккуратно оттеснить крупные сосуды вправо, поясничная мышца после этого мобилизуется и отводится влево, открывая доступ к телам позвонков. Анатомия в зоне вмешательства может быть в значительной мере искажена на фоне активного инфекционного процесса, а сосуды в связи с воспалительными изменениями тканей может быть достаточно нелегко мобилизовать.
Наиболее эффективна в этом отношении тупая мобилизация тканей с постоянным и контролируемым давлением по поверхности межпозвонковых дисков.
- Доступ к уровню L5-S1 осуществляется ниже бифуркации крупных сосудов после лигирования и рассечения срединных крестцовых артерии и вены. Доступ к диску L4-L5 может быть выполнен двумя способами: путем мобилизации и ретракции левых подвздошной артерии и вены в направлении слева направо, либо между левыми подвздошными артерией и веной.
В последнем случае левая подвздошная артерия отводится влево, а левая подвздошная вена — вправо за срединную линию, но только после лигирования и пересечения восходящей поясничной сегментарной вены.
- В межпозвонковый диск вводится спинальная игла, которая служит рентгенконтрастным маркером для локализации необходимого уровня вмешательства.
а - Пациента укладывают на правый бок полубоком, под левую сторону подкладывают валик.
б - Фланковый доступ включает рассечение наружной и внутренней косых и поперечной мышцы живота.
в - Лигирование и пересечение сегментарных сосудов позволяет аккуратно сместить крупные сосуды вправо,
поясничная мышца после этого мобилизуется и отводится влево, открывая доступ к телам позвонков.
в) Дебридмент и декомпрессия:
- Патологически измененная костная ткань тел позвонков и вещество межпозвонковых дисков удаляют костными кусачками и ложками.
- Некоторое количество пораженной ткани должно быть направлено на исследование. После получения необходимого объема материала начинается эмпирическая антибактериальная терапия.
- Остальные этапы декомпрессии выполняются согласно общим принципам, описанным в предыдущих разделах. Все патологически измененные и некротизированные ткани должны быть удалены в пределах границ здоровых и кровоточащих тканей.
- При формировании кпереди от дурального мешка эпидурального абсцесса выполняется стандартная декомпрессия протяженностью в поперечном направлении от одного корня дуги до другого. Полость абсцесса аккуратно очищают с помощью диссектора Пенфилда и тщательно промывают.
г) Передняя реконструкция:
- Если планируется передняя стабилизация позвоночника, то в первую очередь необходимо оценить анатомию и ход крупных сосудов на уровне нижних поясничных позвонков.
- После корпорэктомии реконструкция передней колонны осуществляется с использованием опорных костных трансплантатов из гребня подвздошной кости или аллокости. Если передняя стабилизация не планируется, трансплантат должен быть погружен в тела вышележащего и нижележащего смежных позвонков.
д) Задняя стабилизация:
- После передней декомпрессии и костной пластики на нижнепоясничном уровне мы рутинно прибегаем к сегментарному заднему спондилодезу. Такой подход позволяет нам достаточно быстро активизировать пациентов, снижает требования к послеоперационной иммобилизации и создает условия для формирования костного блока.
- В качестве фиксатора, как уже описано в предыдущих разделах, рутинно применяются педикулярные винты. Пациенту, чей случай представлен на рисунках ниже, как раз был выполнен задний спондилодез со стабилизацией педикулярными винтами.
- Решение о том, выполнять ли оба этапа вмешательства в течение одной анестезии или разбить операцию на два этапа, должно в каждом конкретном случае приниматься индивидуально.
- В отдельных случаях для лечения дисцитов и спондилитов нижнепоясничного отдела позвоночника задние вмешательства могут применяться в качестве самостоятельного метода лечения. В таких случаях возможно применение заднего межтелового спондилодеза (PLIF) или трансфораминального межтелового спондилодеза (TLIF), методики которых описаны в других разделах настоящей книги.
Подходящими для использования названных методик случаями являются случаи с минимальным поражением костной ткани тел позвонков, когда инфекционный процесс ограничен главным образом межпозвонковым диском и замыкательными пластинками. При необходимости расширенного костного дебридмента показано применения переднего доступа.
- В настоящее время набирает популярность применение для реконструкции передней колонны позвоночного столба телескопических кейджей. Эта технология в отдельных случаях позволяет выполнить первым этапом стабилизацию позвоночника из заднего доступа, а вторым этапом — передний дебридмент.
В условиях неврологического дефицита, связанного с формированием эпидурального абсцесса, это позволяет первым этапом вовремя выполнить заднюю декомпрессию спинномозгового канала, а затем, в условиях уже восстановленной нормальной оси позвоночника, выполнить передний дебридмент и реконструкцию передней колонны с помощью такого кейджа, размер которого точно будет соответствовать размеру образованного дефекта.
Реконструкция передней колонны после корпорэктомии может быть выполнена
с использованием опорных костных трансплантатов из гребня подвздошной кости или аллокости.
е) Клинический пример спондилита и дисцита грудного отдела позвоночника:
- У 68-летнего мужчины через несколько месяцев после перенесенной им бактериемии на фоне хронического очага инфекции в области нижней конечности развился выраженный болевой синдром в спине.
- МРТ, режим Т1: признаки дисцита/спондилита L4-L5. МРТ, режим Т2: признаки поражения костной ткани и патологического перелома L4.
- После биопсии под контролем КТ пациенту назначена внутривенная антибактериальная терапия, однако улучшения на этом фоне не наступило, болевой синдром и признаки костной деструкции прогрессировали.
- Выполнен передний дебридмент, декомпрессия и реконструкция с использованием опорного костного трансплантата из гребня подвздошной кости. Вторым этапом в отсроченном порядке выполнена задняя стабилизация позвоночника.
а - У 68-летнего мужчины через несколько месяцев после перенесенной им бактериемии на фоне хронического очага инфекции в области нижней конечности развился выраженный болевой синдром в спине.
На этом сагиттальном МР-скане в режиме Т1 имеются признаки дисцита/спондилита L4-L5.
б - МРТ, режим Т2: признаки поражения костной ткани и патологического перелома L4.
в - Пациенту выполнен передний дебридмент, декомпрессия и реконструкция с использованием опорного костного трансплантата из гребня подвздошной кости.
Вторым этапом в отсроченном порядке выполнена задняя стабилизация позвоночника.
г - Рутинное применение с целью задней стабилизации педикулярных винтов.
Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
