Лицо виолетты при туберкулезе

История болезни больного туберкулезом

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Для специальностей 060101 – Лечебное дело;

1. - профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития РФ

Фтизиопульмонология: Учебно-методические указания.- Нальчик: Каб.-Балк. Ун-т, 2013.- 16 с.

Издание содержит методические указания по организации самостоятельной работы студентов.

Рекомендовано РИС университета

При заболевании туберкулезом изменяются функции своего организма больного вследствие воздействия микобактерий туберкулеза, являющихся антигеном для иммунной системы, а также продуктов распада органов и тканей. Большая вариабельность нейроэндокринного фона, особенности индивидуальной реактивности организма обуславливают при туберкулезе полиморфизм клинических проявлений и способствуют волнообразному течению процесса.

Отсутствие при этом патогноманичных признаков делает диагностику туберкулеза трудной, особенно в ранний период патологического процесса, когда клиническая симптоматика весьма слабо выражена, и требует использования комплекса диагностических методов.

Основные вопросы темы:

1. Осмотр больного (изучение жалоб, данных анамнеза, объективное исследование).

2. Изучение данных исследований и лечения по клинической истории болезни.

3. Изучение литературных данных по форме туберкулеза курируемого больного, дифференциальной диагностике и лечению.

4. Написание учебной истории болезни.

Научиться оформлять и вести историю болезни больного туберкулезом. Проводить обоснование диагноза и его дифференциальную диагностику.

Содержание самостоятельной работы:

I. Курация больного (аудиторная часть).

II. Изучение материала темы по литературе.

III. Написание учебной истории болезни по прилагаемой схеме.

Схема истории болезни курируемого больного.

Паспортные данные больного - выяснение некоторых факторов риска (ФИО, пол, возраст, национальность, место жительства, профессия, место работы).

Пол. Низкая заболеваемость туберкулезом среди женщин.

Возраст. Мужчины заболевают туберкулезом преимущественно в возрасте 40 лет и старше, женщины в возрасте 20-40 лет

Семейное положение. Заболеваемость одиноких и разведенных мужчин и женщин выше, чем состоящих в браке.

Род занятий. Значимость факторов риска туберкулеза в зависимости от социального статуса: представители исполнительной и законодательной власти, предприниматели, учены, служащие, студенты, рабочие, крестьяне, бездомные, бродяги, заключенные под стажу.

Место жительство. Среди сельских жителей заболеваемость туберкулезом выше, чем среди жителей города, на 30-40 %, а ее структура более неблагоприятная.

Дата поступления в стационар.

Жалобы при поступлении в стационар и в момент обследования.

Жалобы приоритетные – обусловленные поражением легких, бронхов и плевры; вызванные туберкулезной интоксикацией.

Жалобы (грудной синдром) – кашель, мокрота, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье.

Жалобы (синдром интоксикации) – лихорадка, потливость, слабеющий аппетит, потеря массы тела, эмоциональная лабильность.

Кашель при легочном туберкулезе. Покашливание (короткий, частый и слабый кашель); сухой кашель (без выделения мокроты); кашель с мокротой (сопровождаемый выделением отделяемого бронхов); рефлекторный (вследствие раздражения некоторых органов, непосредственно не связанных с бронхами, например плевры).

Мокрота при туберкулезе. Кашель со слизистой мокротой; с гнойной (при осложнении хроническим бронхитом); ржавой (окрашенная кровью или пигментами крови); скудной (прожилки крови в мокроте); с запахом (у больных с сопутствующей интеркуррентной инфекцией); обильной (у пациентов с туберкулезом и сопутствующими брохоэктазами).

Одышка у больных туберкулезом при физической нагрузке: небольшая; постоянная; выраженная; ортопноэ – вынужденное сидячее положение при выраженной одышке; экспираторная; инспираторная.

Характеристика кровохарканья. Откашливание мокроты с прожилками крови; легочное кровотечение; массивное отделение крови; фонтанирующее кровотечение из легких).

Особенности лихорадки у туберкулезных больных. Нормальная температура тела встречается часто; повышенная – только ранним утром; субфебрильная; высокая – в тяжелых случаях болезни; гектическая лихорадка – колебание температуры в течение дня с профузными потами, ознобом и приливами крови к лицу при запущенном туберкулезе.

Особенности потоотделения у туберкулезных больных. Склонность к повышенной потливости после работы; постоянный гипергидроз; ночные поты; профузные поты только при запущенных формах туберкулеза.

Особенности аппетита у туберкулезных больных. Снижение аппетита; плохой аппетит; отсутствие аппетита.

Разновидности уменьшения массы тела. Потеря массы тела; похудание; истощение – потеря массы теля, связанная с болезнью.

Проявление эмоциональной лабильности. Чередование слабости и эйфории; неврастения – невроз, характеризующийся ненормальной слабостью; депрессия – снижение жизненной и функциональной активности; легкая эйфория – ощущение психического благополучия, особенно преувеличенного или связанного с заболеванием; апатия – потеря ощущений и эмоций; тенденция к суицидальному поведению, особенно на фоне лечения некоторыми противотуберкулезными средствами.

Данные анамнеза болезни: как давно, когда, в каком возрасте и пи каких обстоятельствах впервые выявлены изменения в легких; их характер и распространенность, наличие полости распада и обнаружение микобактерий туберкулеза (БК) в мокроте, данные бронхоскопических исследований. Далее следует установить характер течения процесса (время, частоту и длительность периодов обострения и ремиссии) и проводимого лечения (антибактериального: когда, какие препараты, в каком общем количестве и как долго, с каким эффектом и какими побочными реакциями получили больной; дессенсебилизирующего; витамино - и гормонотерапия) в стационаре, амбулаторно, в санатории.

Если больной в прошлом лечился коллапсотерапевтическими или хирургическими методами, то необходимо установить их сроки и эффективность. Сроки снятия больного с бациллярности и диспансерного учета. Если диагностирована реактивация заболевания, то через какой срок после излечения основного процесса она наступила. Время, длительность и характер противорецидивной химиопрофилактики.

В заключительной части анамнеза заболевания выясняется причина и время нестоящего поступления больного в клинику (впервые выявленный процесс, обострение хронических форм туберкулеза, подготовка к оперативному вмешательству, наличие осложнений легочного туберкулеза), уточняется характер проводимого в клинике лечения (вплоть до дня знакомства куратора с больным).

Данные анамнеза жизни больного: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия (есть ли профессиональные вредности и какие), военная служба, условия жизни во время ВОВ, женитьба (выход замуж), отношения в семье и на работе, психические травмы. Материально-бытовые условия жизни (жилищные условия, этаж, отопление, солнечное освещение, наличие сырости); месячный заработок и прожиточный минимум каждого члена семьи. Регулярность и качество питания, режим жизни. Характер и регулярность летнего отдыха, занятие спортом.

Семейный анамнез (состав семьи, здоровье членов семьи в отношении туберкулеза). Контакт с больными открытой формой туберкулеза легких (внутрисемейный, квартирный, производственный, профессиональный), его время и длительность.

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркомания).

Гинекологический анамнез (менструации, беременности, роды, аборты).

Страховой анамнез: частота и длительность пользования листком не трудоспособности, наличие инвалидности.

Пребывание в местах лишения свободы.

Проанализировать, не относится ли больной к группе повышенного риска заболевания туберкулезом.

Эпидемиологический анамнез. Установлен ли контакт (семейный, бытовой, профессиональный, эпизодический) с туберкулезным больным или животными, больными туберкулезом. Отметить время и длительность контакта.

Данные объективного обследования больного

Данные осмотра. Общее состояние. Сознание. Положение тела. Телосложение. Температура тела. Кожа, видимые слизистые. Состояние подкожной клетчатки. Масса тела. Периферические лимфатические узлы. Мышцы. Суставы. У детей – наличие знака БЦЖ.

Осмотр грудной клетки: ее форма, симметричность, наличие западений и деформаций, участие в акте дыхания.

Перкуссия грудной клетки: топографическая (определение нижних границ легких по основным линиям, подвижности легочных краев, высоты стояния верхушек, ширины полей Кренига и корней легких) и сравнительная (выявление участков измененного легочного звука, особенно – в зонах тревоги подключичных областях, межлопаточном пространстве и нижне-латеральных отделах грудной клетки, где наиболее часто локализуются изменения при туберкулезе легких и плевритах). Аускультация: определение характера дыхания, наличия и характера хрипов. Бронхофония. Простейшие функциональные исследования: число дыхания в 1 минуту, ЖЭЛ (спирометрия), пробы Штанге, Генча и Мартине (с нагрузкой).

Данные аускультации. Общее ослабление дыхания при эмфиземе; местное ослабление дыхания при уплотнении легкого или ателектазе; бронхиальное дыхание при массивном фиброзе легкого. Амфорическое дыхание при гигантской каверне (более 6 см); жесткое дыхание при туберкулезе легких и бронхите; незвучные влажные хрипы после покашливания у больных на ранних стадиях болезни; мелкопузырчатые хрипы при инфильтрате; крупнопузырчатые хрипы при наличии каверны в легких; сухие хрипы у больных туберкулезом и бронхитом.

Определение видимой пульсации сосудов. Границы относительной сердечной тупости. Аускультация клапанов сердца. Пульс. Артериальное кровяное давление.

Система органов пищеварения.

Осмотр полости рта и зева: состояние зубов (кариозные зубы, зубная формула), языка и миндалин. Осмотр живота (величина, форма, участие в дыхании).

Пальпация живота: определение консистенции и наличия болезненности; ощупывание печени и селезенки, перкуторное определение их границ; пальпация кишечника и брыжеечных лимфатических узлов.

Пальпация почек в области мочевого пузыря. Определение болезненности при поколачивании.

Определение нарушений кожной чувствительности. Реакция зрачков на свет. Сухожильные рефлексы (локтевой и коленный). Дермографизм.

Психический статус. Контакт с больным. Наличие повышенной раздражительности. Возбужденное или угнетенное состояние. Отношение больного к заболеванию проводимому обследованию и лечению.

Методы и результаты исследований:

1. Общие анализы крови и мочи при поступлении и на момент курации.

2. Исследования мокроты на МБТ (бактериоскопический и бактериологический методы, определение чувствительности МБТ к химиопрепаратам). Посевы мочи на МБТ.

3. Биохимическое исследование крови: белковые фракции, печеночные пробы, сахар крови.

4. Показатели туберкулиновых проб.

6. Результаты лучевых методов (рентгенологическое исследование, УЗИ) при поступлении и на момент курации (даты, описание).

7. Трахеобронхоскопия (дата, заключение).

8. ЭКГ (дата, заключение).

9. Исследование ФВД (дата, заключение).

10. Заключения специалистов (ЛОР-врача, окулиста, гинеколога, уролога, онколога и др.).

11. Данные гистологических и цитологических исследований (БАЛЖ, биопсийный материал), исследование плевральной жидкости.

Лабораторная диагностика туберкулеза. Изучение гемограммы: диагностическое значение изменения количества форменных элементов периферической крови и СОЭ при различных фазах туберкулезного процесса. Гематологические признаки активности туберкулезного процесса. Причины анемии, полицитемии. Изменение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы; тромбоцитов и тромбоцитарной формулы. Токсическая зернистость в нейтрофилах.

Биохимические исследования: клиническая интерпретация различных биохимических методов, позволяющих судить о сдвигах в белковом, углеводном, липидном и минеральном обмене у больных туберкулезом. Биохимические показатели активности туберкулезного процесса: протеинограмма, гаптоглобин, фибриноген, холестерин, С-реактивный белок, гликоген, щелочная и кислая фосфатаза нейтрофилов, их фагоцитарная активность, микроэлементы (железо, медь, и др.) ферменты.

Исследование мокроты: морфология микобактерий туберкулеза, их типы и изменчивость, устойчивость к факторам внешней среды. Ознакомление с методами обнаружения микобактерий в мокроте, промывных водах и желудка, в моче, в люмбальной и плевральной жидкостях. Основные методы исследования: бактериоскопический (простая микроскопия, флотация, люминесцентная микроскопия), бактериологический (посевы на плотные и жидкие питательные среды), биологический (заражение животного, чувствительного к туберкулезу). Лекарственная устойчивость микобактерий (первичная и вторичная). Эластические волокна. Элемента тетрады Эрлиха.

Исследование мочи: изменение в моче при токсико-инфекционной почке, при туберкулезе почек, при амилоидозе.

Исследование плевральной жидкости: белок, сахар, хлориды, проба Ривальта, клеточный состав, виды экссудатов.

Исследование кала: копрограмма, исследование на яйца глистов.

Инструментальная диагностика туберкулеза.

Бронхологические методы. Бронхоскопия: значение в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний легких. Применение наркоза и местной анестезии при производстве бронхоскопии. Взятие мазков из бронхов, биопсия слизистой, трансбронхиальная пункция лимфатических узлов, катетеризация и зондирование периферических отделов бронхиального дерева. Формы специфических и неспецифических бронхитов.

Бронхография: показания и противопоказания для ее применения. Техника выполнения. Чтение бронхограмм.

Биопсия различных органов: а.) пункционная биопсия или иссечение периферических лимфатических узлов; б) медиастиноскопия и медистиноторакальная пункционная биопсия легкого, открытая биопсия легкого; д) пункционная биопсия печени (при амилоидозе, саркоидозе, метастатическом раке и др.); е) пункционная биопсия почки (пи амилоидозе и других заболеваниях почек).

Туберкулин диагностика. Туберкулин. Виды туберкулина: АТК, ППД-Л, туберкулин в стандартных разведении ( с твином - 80). Растворитель для туберкулина. Туберкулиновые пробы, накожная (Моро и пластырная); кожная (Проба Пирке, градуированная проба Пирке); внутрикожная (Манту); подкожная (Проба Коха); БЦЖ-тест.

Виды реакций на введение туберкулина: местная, общая, очаговая. Оценка и диагностическое значение туберкулиновых проб. Повышение и понижение чувствительности к туберкулину. Положительная и отрицательная туберкулиновая анергия.

Обоснование клинического диагноза туберкулеза органов дыхания.

Проводится на основании совокупности данных, полученных в ходе обследования с учетом жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, лабораторных анализов, рентгенологического исследования, трахеобронхоскопии, показателей туберкулиновых проб, иммунограммы, функциональных показателей. Необходимо указать конкретные данные, подтверждающие диагноз (форму, локализацию, по долям и сегментам легкого, фазу, осложнения, наличие или отсутствие бактериовыделения).

Провести дифференциальную диагностику с 2-3 сходными заболеваниями.

1. Режим (постельный, палатный, свободный).

2. Диета (стол № 11 или др.).

3. Этиотропная терапия (химиотерапия).

Следует определить категорию больного в соответствии с приказом МЗ и СР № 000 и назначить лекарственные препараты (по-латыни, суточная доза, метод введения).

4. Патогенетическая терапия (медикаментозная, иммунокоррегирующая, физиотерапия).

6. Показания к хирургическому лечению.

7. Прогнозируемые сроки лечения (интенсивная фаза и фаза поддерживающего лечения).

Дневники наблюдения (2-3 за время курации).

Отразить динамику за время наблюдения и лечения больного в стационаре по данным клинического, лабораторного, рентгенологического и других видов исследования.

Проанализировать прогноз для лечения консервативными методами (благоприятный, неблагоприятный). Определить показания для хирургического лечения, для направления больного в санаторий, для продолжения консервативной терапии в амбулаторных условиях или в стационаре.

Оценить прогноз для жизни и восстановления трудоспособности (временная и стойкая утрата трудоспособности, необходимость трудоустройства, эпидемиологические показания).

Форма контроля: Разбор курируемого больного на практическом занятии. Проверка истории болезни преподавателем.

Консультации по теме проводит преподаватель в процессе цикла.

Дополнительные консультации - по кафедральному графику ежедневно с 14-00.

1. Назовите особенности анамнеза жизни у больного туберкулезом.

2. Перечислите обстоятельства и факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на организм больного

3. Назовите патологические явления на коже и слизистых оболочках, которые могут иметь место при наличии туберкулезного процесса в легких.

4. Какие изменения грудной клетки могут быть выявлены у больного туберкулезом легких?

5. Назовите симптомы функциональной защиты мышц плечевого пояса

6. В каких случаях при пальпации определяется понижение голосового дрожания?

7. Перечислите зоны тревоги, требующие особого внимания при аускультации?

8. Какие основные типы дыхания следует различать при аускультации?

9. Где выслушивается в норме бронхиальное дыхание?

2. Перельман . Национальное руководство. М., 2007 г.

3. , Лебедев .-М., 2005 г.

Туберкулез сопровождает человечество на протяжении тысячелетий. Характерные для него изменения тканей обнаруживаются в человеческих останках, относящихся примерно к 5000 году до нашей эры (период неолита), и в египетских мумиях. В Древней Греции болезнь называли фтизой, этимология этого слова указывает на истощение. В таком же написании название перекочевало и в английский язык (phthisis), а в России было дословно переведено как чахотка. Именно греческий вариант наименования заболевания закрепился в названии раздела клинической медицины, занимающегося изучением, диагностикой, лечением и профилактикой туберкулеза, — фтизиатрии.

Безусловно, далеко не все чахоточные больные древности, Средневековья и даже XIX века болели именно туберкулезом. До открытия возбудителя и точных диагностических методов чахоткой называли целый ряд заболеваний — от пневмонии и катара (устаревшее название бронхита) до нейросифилиса. Однако сохранившиеся записи анамнезов и труды медиков, начиная с Гиппократа и безымянных ученых Древнего Китая, позволяют судить, что пораженность туберкулезом во все времена была обширной, а с развитием цивилизаций и возвышением городов только росла. По разным данным, сегодня треть населения планеты инфицирована палочкой Коха — возбудителем туберкулеза, а новые случаи заражения происходят каждую секунду. От туберкулеза продолжают умирать до пяти тысяч человек ежедневно.

Чахотка, золотуха, короли-целители и слепые щенки

В трудах Гиппократа, Галлена и Авиценны сохранились описания острых и хронических заболеваний легких с такими проявлениями, как легочные кровотечения, сильный кашель с мокротой и кровохарканьем, истощение организма и упадок сил, обширная интоксикация. Именно Гиппократ ввел в медицинскую практику аускультации, то есть прослушивание, грудной клетки: врачу предписывалось приложить ухо к груди пациента и внимательно прислушаться на вдохе, выдохе и на задержанном дыхании. Посторонние шумы и хрипы сигнализировали о болезни.

Еще в древности многие догадывались о заразности чахотки, но не всегда правильно понимали механизм ее передачи. Иногда полагали, что болезнь передается по наследству, в связи с чем в некоторых странах (например, в Индии) запрещали чахоточным вступать в брак. Однако еще Аристотель предположил, что некое болезнетворное начало витает в воздухе вокруг больного чахоткой. В Древней Персии больных с подозрением на чахотку изолировали от здоровых людей.

Дети чаще всего заражались туберкулезом через некипяченое коровье молоко, в основном со смертельным исходом, взрослые — друг от друга. Чем теснее и скученнее люди жили, тем сильнее была пораженность туберкулезом. Легочная форма выкашивала целые монастыри и была в основном городской болезнью, хотя встречалась и в деревнях. При этом о наличии микробов никто не подозревал, а инфекционных больных, в том числе и с туберкулезом, в госпиталях и богадельнях могли укладывать в одну постель со здоровыми людьми, лишь помогая болезни распространяться.

Средневековые английские манускрипты оставили немало занимательных (и абсолютно бесполезных) способов лечения чахотки и золотухи. Среди них — питье женского молока, которое требовалось высасывать прямо из груди кормилицы, а также ванны в отваре из слепых щенков с предусмотрительно удаленными внутренностями.

Со временем человечество накапливало знания и училось точнее дифференцировать заболевания. Венецианский врач Джироламо Фракасторо уже в 1540 году главным источником передачи чахотки называл больного человека, кашляющего с мокротой, и предметы обихода, с которыми он соприкасался. Чем чаще звучали заявления о заразности чахотки, тем сильнее ощущалась необходимость в санитарных мерах.

Испания стала первой страной, издавшей закон об обязательной регистрации чахоточных больных. Это произошло в 1751 году. Вслед за ней подобные законы приняли Италия и Португалия. Больных предписывалось госпитализировать изолированно от пациентов с другими заболеваниями, а их жилища подвергать дезинфекции, уничтожая при этом одежду и предметы обихода.

Бацилла Коха, Х-лучи и туберкулиновая проба

Прорыв в понимании природы туберкулеза произошел в XIX веке. Этому во многом способствовало повсеместное разрешение на вскрытие трупов и появление микроскопов. В 1819 году французский исследователь Рене-Теофиль Лаэннек описал туберкулезный бугорок, или гранулему, а также казеозный некроз, то есть отмершую легочную ткань. Эти два проявления стали основными признаками туберкулеза, тогда же получившего свое современное название — от латинского Tuberculum (бугорок). Вскоре чахотку стали по-другому называть бугорчаткой.

Теперь, когда инфекционная природа туберкулеза не вызывала более сомнений, предстояло найти вакцину. И она появилась лишь спустя 36 лет — в 1918 году французские ученые Кальметт и Герен открыли противотуберкулезную вакцину БЦЖ, а первую прививку сделали через три года — новорожденному. И по сей день БЦЖ остается единственной доступной противотуберкулезной вакциной, по-прежнему обязательной во многих странах, в том числе в России.

И тем не менее 36 лет, прошедшие между обнаружением возбудителя и открытием действенной вакцины, были потрачены не напрасно. За это время зародилась и усовершенствовалась массовая диагностика туберкулеза. В 1907 году австрийский педиатр Клеменс Пирке разработал накожную туберкулиновую пробу, попутно введя в медицину понятие аллергии. Француз Шарль Манту предложил более действенную внутрикожную, или подкожную, реакцию. Его метод позднее доработал немец Феликс Мендель. Проба Манту на протяжении целого столетия оставалась основным методом диагностики туберкулеза у детей и лишь сравнительно недавно стала уступать позиции более современному диаскин-тесту.

В 1985 году немецкий физик-экспериментатор Вильгельм Рентген открыл X-лучи, за что и был удостоен Нобелевской премии в 1901. А уже через год после открытия Рентгена, в 1986 году, итальянские ученые Бателли и Карбассо предложили использовать рентгенологическую методику для диагностики туберкулеза легких и костей. До сих пор усовершенствованная методика флюорографии остается основным способом массовой диагностики туберкулеза у взрослых.

Несчастная любовь, викторианская мода и война с усами

Внешность Дюплесси — практически эталон так называемой викторианской моды, сложившейся под большим влиянием чахотки, что свела в могилы в XIX веке едва ли не четверть взрослого населения Европы. Именно в викторианскую эпоху произошла романтизация туберкулеза, отразившаяся в последующих произведениях искусства, в основном в живописи и литературе. Бледная кожа, нездоровый румянец, худоба, хрупкость и истощенность были верными признаками чахотки, которые имитировали даже те, кому удалось избежать заражения.

Женский костюм викторианской эпохи.

Однако в конце XIX — начале XX века чахоточная мода стала сходить на нет, в том числе под натиском медицинского знания. Вредными были признаны корсеты, затруднявшие дыхание, а длинные юбки со шлейфом, поднимавшие за собой пыль и разносившие по помещениям бациллы, в том числе туберкулезные, стали исчезать из гардеробов. Война с инфекциями затронула и мужскую моду — так, рассадниками бацилл назывались бороды и усы, что заставило врачей, в частности хирургов, массово избавляться от растительности на лице.

Помимо череды изменений, которые туберкулез привнес в моду, и чахотки, на долгие годы закрепившейся в искусстве в качестве синонима трагической судьбы, палочка Коха в XX веке вызвала и более значимые изменения в обществе. Например, расселение по американскому Западу. Несмотря на открытие бациллы и путей ее передачи, теория миазмов все еще была глубоко укоренена в сознании многих людей. И когда нью-йоркский врач Эдвард Трюдо, больной туберкулезом, распространил слух, что чахотка отступает при смене обстановки, в частности при переезде на территорию с более свежим воздухом, тысячи американцев стали переселяться на Запад.

Советские врачи проводят вакцинацию в Монголии, 30-е годы XX века.

Что связывает Венеру Боттичелли, Чехова и Вивьен Ли?

До открытия в 1944 году стрептомицина, первого эффективного противотуберкулезного антибиотика, основные усилия прикладывались к общему укреплению организма больных. Помимо уже упомянутых санаториев, в которых главная ставка делалась на целебный климат и свежий воздух, чахоточных больных старались усиленно кормить, в том числе животными жирами, а также предписывали чередование отдыха и физических упражнений. Чудодейственными считались молоко и жирные молочные продукты — масло и сливки. Использовавшийся в диагностических туберкулезных пробах туберкулин также пытались применять в качестве лекарства, но безуспешно.

Высыпания локализуются на лице и состоят из многочисленных мелких, слегка уплотненных, но не возвышающихся узелков величиной в среднем с булавочную головку. У некоторых больных наряду с этим отмечается диффузная эритема лица. Такие случаи называют розацеаподобным туберкулидом Левандовского.

Гистопатология микропапулезного туберкулида. Гистологически в области узелков обнаруживаются островки эпителиоидных клеток с незначительным количеством лимфоцитов; гигантских клеток мало или они отсутствуют. Эта гистологическая картина неотличима от изменений при саркоидозе (Лэймон и Майклсон). В других случаях количество лимфоцитов бывает более значительным и гистологическая картина в большей степени напоминает туберкулезную волчанку, чем саркоидоз (Мак Ки и Сульцбергер). Казеозного некроза, как правило, нет; иногда отмечается слабо выраженный некроз в центре бугорков [Уайл и Грауэр (Wile, Grauer)].

Так как при узелковой форме красных угрей могут обнаруживаться те же гистологические изменения, что и при розацеаподобном туберкулиде Левандовского (Мишер и Лэймон), диагноз последнего заболевания никогда не следует ставить только на основании гистологических данных. Дополнительными признаками этого дерматоза являются: 1) клинически — наличие маленьких люпоидных узелков и 2) сопутствующие признаки наличия туберкулезной инфекции, например легочного туберкулеза или высокой степени чувствительности к туберкулину (Лэймон). Не исключена возможность, что все случаи розацеаподобного туберкулеза по существу являются красными угрями, а случаи микропапулезного туберкулеза без розацеаподобных высыпаний представляют собой милиарный саркоидоз.

Высыпания состоят из плотных возвышающихся, резко оерченных узелков, расположенных по одному или группами. Они локализуются на лице. Гистологически обнаруживаются типичные бугорки, окруженные воспалительным инфильтратом. В центре бугорков часто отмечается казеоз. Таким образом, эта гистологическая картина напоминает изменения при туберкулезной волчанке, хотя при последней казеоз менее выражен.

Лихеноидный туберкулид. Это вариант диссеминированной милиарной волчанки лица; гистологическая картина его описана Окули (Ockuly) и Монтгомери. Имеются Как правило, болеют молодые женщины. Вначале поражения состоят из безболезненных, глубоко расположенных подкожных инфильтратов. Постепенно они распространяются по направлению к поверхности, образуя синюшно-красные бляшки, которые часто изъязвляются.

В свежих высыпаниях гистологические изменения имеются в нижней части дермы и в подкожной клетчатке; иногда поражается только последняя. В большинстве случаев инфильтрат имеет отчетливое туберкулоидное строение; иногда, особенно в отдельных местах, он неспецифичен. Однако на серийных срезах почти всегда удается обнаружить у края инфильтрата туберкулоидные очаги.

Казеозный некроз отмечается почти всегда; он может быть обширным. В участках казеозного некроза жировые клетки часто еще сохраняются; проникающий между клетками инфильтрат замещается аморфным, нежно зернистым, эозинофильным материалом, в котором имеется некоторое количество пикнотических ядер.

В сосудах всех размеров пролиферативные изменения распространены и резко выражены. Наиболее тяжело поражены большие артерии и вены. Сосудистые стенки инфильтрированы круглыми клетками и значительно расширены. Постепенно развиваются тромбоз и облитерация сосудов, что приводит к развитию распространенного некроза и к образованию абсцессов. Некроз наблюдается в дерме и эпидермисе и обусловливает изъязвление.

Дифференциальный диагноз с узловатой эритемой может быть трудным даже при наличии нескольких туберкулоидных очагов. Во-первых, инфильтрат при уплотненной эритеме является более массивным, чем при узловатой эритеме. Он обычно состоит из мелких рассеянных очагов и, что особенно «важно, обычно обнаруживается по крайней мере несколько очагов казеозного некроза, чего никогда не наблюдается при узловатой эритеме.

Во-вторых, распространенная туберкулоидная инфильтрация и образование абсцессов никогда не наблюдаются при узловатой эритеме; если эти явления обнаруживаются, диагноз уплотненной эритемы устанавливается бесспорно. Элементы с туберкулоидным инфильтратом, обширным казеозным некрозом и изъязвлением могут напоминать скрофулодерму. При скрофулодерме, однако, отсутствуют значительные сосудистые изменения; обычно при окраске по Циль-Нильсену обнаруживается много туберкулезных палочек. Прививки морским свинкам всегда дают положительные результаты.