РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Общая информация
Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика |
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
- неудовлетворительные материально - бытовые условия.
- уплотнение, отечность, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.
- бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ (УД – GPP).
- при офтальмоскопии – хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.
картина УЗИ:
- при КСТ определяются наличие натѐчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
- при туберкулезном лимфадените – определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз [1, 3, 4, 6, 7, 10]
Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов
| Признаки | Туберкулез суставов | Гнойные заболевания суставов | Асептический некроз головки бедренной кости (Болезнь Пертеса) | Острый суставной ревматизм |
| Анамнез | Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, перенесенный туберкулез в прошлом | Перенесенные неспецифические заболевания, травмы. | Контакт не установлен | Перенесенные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей. |
| Начало заболевания | Малосимптомное | Острое или подострое | Малосимптомное | Чаще острое |
| Интоксикация | Умеренная | выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела | Нет | Нет |
| Объем поражения | В пределах одного сустава | В пределах одного сустава | Двустороннее поражение | Несколько суставов |
| Гемограмма, СОЭ | Ускорение СОЭ | Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ | Возможно без изменений | Возможно без изменений |
| Признаки на рентгенограмме и КТ | На фоне сужения суставной щели и локального остеопороза, часто встречается контактная деструкция головки бедра и крыши вертлужной впадины. | Исчезновение рентгеновской суставной щели, подхрящевой зоны головки бедра и вертлужной впадины, утолщение суставной сумки, смещение головки бедра вверх и наружу, остеопороз. В дальнейшем явления нарастают, особенно усиливаются явления остеопороза. | Суставная щель сохранена, контуры головки бедра сплющены. возможны склеротические изменения, признаки фрагментации головки бедра. | Сужение суставной щели, диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, кальцификаты.
|
Таблица – 3. Дифференциальная диагностика периферических лимфатических узлов.
| Начало заболевания | Малосимптомное | Острое | Малосимптомное |
| Характерные данные анамнеза | Возможный контакт с больными бактериовыделителями | Фурункул, панариций, карбункул, тромбофлебит или любая другая гнойная рана. | Неизвестно |
| Симптомы лимфаденита | Безболезненно, возникает общая слабость, возможно недомогание, повышения температуры тела до субфебрильных цифр. | Тупая или ноющая головная боль, возникает общая слабость, возможно недомогание, фебрильная температуры тела | Безболезненные, плотные, подвижные, без признаков воспаления увеличенные лимфоузлы, слабость, длительное беспричинное повышение температуры тела, потливость, потеря веса (более 10% массы тела за 6 и менее месяцев). |
| Гемограмма, СОЭ | Ускорение СОЭ | Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. | Лейкопения, лимфоцитопения |
| Локализация | Шейные, подчелюстные | Шейные, подмышечные паховые | Шейные, паховые. |
| Цитология | Лимфоидные, эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса с округлыми мономорфными ядрами. | Обилие нейтрофилов с различной степенью выраженности дегенеративных изменений (вакуолизация, цитоплазмы и ядра, токсигенная зернистость, лизис цитоплазмы, пикноз ядер). | Лимфоидные элементы разной степени зрелости, плазмоциты, эозинофилы, тучные клетки, нейтрофилы, МФ, клетки эндотелия синусов, эпителиоидные клетки, фибробласты. |
| Гистология | Эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса с казеозным распадом. | Нейтрофилы с различной степенью выраженности, признаками гиперплазии лимфойдной ткани. | Классическая клетка Рид-Штернберга - двухядерная или с ядром из двух долей. Каждое ядро или ядерная доля содержит крупное эозинофильное ядрышко с просветлением вокруг - так называемый "глаз совы". |
Таблица – 4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов брюшной полости.
Абдоминальный туберкулез | Острый живот | Кишечная непроходимость | | Начало заболевания | Медленно | Острое | Острое |
| Характерные данные анамнеза | Лимфогенный, гематогенный или контактный, иногда развивается милиарный. | Наличие камней в желчном пузыре, дискинезия желчных путей и дуоденостаз, хронические заболевания поджелудочной железы и т.д. | Спаечный процесс, врожденные аномалии (фиксированный дивертикул Меккеля, аномалии поворота кишечной трубки), обильный прием пищи. |
| Симптомы лимфаденита | Бессимптомное течение, либо протекает по типу дискинезии кишечника с нарастанием симптомов туберкулѐзной интоксикации, похудание, истощение, метеоризм, стойкая субфебрильная температура. | Боли в животе, рвота, кровотечение, шок, резкое повышение температуры тела. | Схваткообразные боли, довольно резкие, постоянно нарастающие, вначале в зоне кишечной непроходимости, не имеет постоянной локализации, затем по всему животу, переходит постоянные и тупые, в терминальную фазу практически исчезает. |
| Гемограмма, СОЭ | Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. | Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. | Выраженный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. |
| Диагностика | Лапароскопия с биопсией | Лапаротомия с биопсией | Лапаротомия с биопсией |
| Гистология | Туберкулезное воспаление | Не характерно | Не характерно |
| Бактериология | БК (+) | Отрицательный | Отрицательный
|
Таблица – 5. Дифференциальная диагностика туберкулеза почек
Туберкулез почек | Неспецифический пиелонефрит | Опухоли почек | | Начало заболевания | Малосимптомное | Острое | Малосимптомное |
| Характерные данные анамнеза | Возможный контакт с больными бактериовыделителями | Мочекаменная болезнь, камневыделитель, частые простудные заболевании. | Отсутствует контакт с туберкулезными больными. |
| Симптомы | Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, болезненное мочеиспускание при сочетанном поражении мочеточника и мочевого пузыря, возникает субфебрильная температуры тела. | Острые или тупые боли в проекции почек, возможно недомогание, высокая температуры тела, иногда озноб. | Боли в проекции почек гематурия, возможно гипертония, потеря веса. |
| Гемограмма, СОЭ | Ускорение СОЭ | Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ | Ускорение СОЭ |
| УЗИ | Наличие полостей при кавернозных формах | Отсутствие полостей |
|
| КТ | Наличие полостей при кавернозных формах. | Отсутствие полостей | Полости отсутствуют, отмечаются образования-плюс ткань. |
| Микроскопическое мочи на БК | Положительный | Отрицательный | Отрицательный |
| Результат неспецифического лечения | Отрицательный | Положительный | Отрицательный
|
Таблица-6. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевой системы
Туберкулез почек | Неспецифический пиелонефрит | Опухоли почек | | Начало заболевания | Малосимптомное | Острое | Малосимптомное |
| Характерные данные анамнеза | Возможный контакт с больными бактериовыделителями | Мочекаменная болезнь, камневыделитель, частые простудные заболевания | Отсутствует контакт с туберкулезными больными |
| Симптомы | Боли в проекции почек гематурия,возможно гипертония, болезненное мочеиспускание при сочетанном поражении мочеточника и мочевого пузыря, возникает общая слабость, недомогание, повышение субфебрильная температуры тела. | Острые тупые боли в проекции почек, возможно недомогание, высокая температура тела, иногда озноб. | Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, потеря веса. |
| Гемограмма, СОЭ | Ускорение СОЭ | Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. | Ускорение СОЭ |
| УЗИ | Наличие полостей при кавернозных формах | Отсутствие полостей. |
|
| КТ | Наличие полостей при кавернозных формах. | Отсутствие полостей. | Полости отсутствуют, отмечаются образования плюс ткань. |
| Бактериоскопия на БК | Положительный | Отрицательный | Отрицательный |
| Результат неспецифического лечения | Отрицательный | Положительный | Отрицательный
|
Таблица -7. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевого пузыря
Туберкулез мочевого пузыря | Неспецифический цистит | Опухоли мочевого пузыря | | Начало заболевания | Умеренные дизурические признаки. | Острые дизурические признаки. | Малосимптомное |
| Характерные данные анамнеза | Возможный контакт с больными бактериовы- делителями. | Камневыделитель, частые простудные заболевания. | Отсутствует контакт с туберкулезными больными. |
| Симптомы | Боли в проекции мочевого пузыря гематурия, болезненное мочеиспускание. | Острые или тупые боли в проекции мочевого пузыря и почек, возможно недомогание. | Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, потеря веса. |
| Гемограмма, СОЭ | Ускорение СОЭ | Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. | Ускорение СОЭ |
| УЗИ | Уменьшение обьема мочевого пузыря, уплотнение стенки мочевого пузыря. | Обьем мочевого пузыря не меняется | Деформация мочевого пузыря, наличие образования-плюс ткань |
| Бактериоскопия мочи на БК | Положительный | Отрицательный | Отрицательный |
| Результат неспецифического лечения | Отрицательный | Положительный | Отрицательный
|
Таблица - 8. Дифференциальная диагностика туберкулезных и герпетических увеитов.
Таблица – 9. Дифференциальная диагностика хориоретинопатии и туберкулезных хориоретинитов.
Хориоретинопатия | Туберкулезные хориоретиниты | | Преимущественное поражение | Двустороннее | Одностороннее |
| Особенности очагов | Сливные, ландкартообразные, перипапилярные. | Изолированные, округлые, макулярные и парамакулярные. |
| Эффективность пробного лечения | Отсутствие терапевтического эффекта | Терапевтический эффект |
| Результаты туберкулиновых проб | Отрицательный | Положительный
|
Лечение
- диета – стол №11 (питание пациентов осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).
| Название препарата | Суточные дозы препаратов | Способ применения |
| Вес (кг) |
| 30-39 | 40-54 | 55-70 | более 70 |
| Изониазид (H) | 200 мг | 300 мг | 300 мг | 400 мг |
| Рифампицин (R) | 300 мг | 450 мг | 600 мг | 750 мг | перорально или внутривенно капельно |
| Пиразинамид (Z) | 1000 мг | 1500 мг | 2000 мг | 2000 мг | Перорально |
| Этамбутол (E) | 600 мг | 800 мг | 1200 мг | 1600 мг | перорально или внутривенно капельно |
|
| 500 мг | 750 мг | 1000 мг | 1000 мг | Внутримышечно |
- Поддерживающая фаза лечения по 2 категории проводится в течение 5 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 7 месяцев): изониазид (H) +рифампицин (R) + этамбутол (E), перорально, 1 раз в сутки натощак. (УД – А) [12].
Таблица – 11. Суточные дозы КПФД для взрослых с учетом весовых диапазонов пациентов [12] (УД - А).
| Весовой диапазон (кг) | Интенсивная фаза | Поддерживающая фаза |
| 2-5 месяцев в зависимости от эффективности и категории лечения | 4-5 месяцев в зависимости от категории лечения |
| Ежедневно | Ежедневно | Ежедневно | Три раза в неделю |
| Количество таблеток при назначении КПФД |
| 30-37 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| 38-54 | 3 | 3 | 3 | 3 |
| 55-70 | 4 | 4 | 4 | 4 |
| 71 и более | 5 | 5 | 5 | 5 |
- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.
- массаж (для разработки костно-суставной системы).
Противопоказания к операции:
- легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
- ИМТ до 40-50% от нормального веса;
- тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией алкоголизм;
- острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.
- иссечение регионарного лимфоузла (МКБ 9-40.30);
- при сохранении болевого симптома скелетно-мышечной системы, нарушении функций ЖКТ, мочевыводящих путей и других систем и органов обратится специалисту по внелегочному туберкулезу для раннего выявления заболевания.
| Изониазид (Isoniazid) |
| Пиразинамид (Pyrazinamide) |
| Рифампицин (Rifampicin) |
| Стрептомицин (Streptomycin) |
| Этамбутол (Ethambutol) |
Госпитализация
Информация
Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
3 шаг. При наличии характерных признаков направить больного к фтизиоостеологу. При постановке КСТ больной направляется в ПТО.
Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза мочеполовой системы в условиях ПМСП
3 шаг. При наличии характерных признаков направить больного к фтизиоурологу, фтизиогинекологу. При постановке ТБ мочеполовой системы больной направляется в ПТО.
Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза периферических л/узлов (ТПЛУ) в ПМСП
Пошаговое выполнение алгоритма выявления и диагностики ТПЛУ в ПМСП
3 шаг. При наличии характерных признаков направить больного к специалисту по внелегочному туберкулезу. При постановке туберкулез периферических лимфоузлов больной направляется в ПТО.
Алгоритм диагностики туберкулеза глаз
О. Л. Арямкина, Л. Н. Савоненкова
Ульяновский государственный университет
Контактная информация:
Арямкина Ольга Леонидовна — д-р мед. наук, проф. каф. терапии; e-mail: arjam56@mail.ru
ВЫЯВЛЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ОБЩЕЙ СЕТИ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ СЛУЖБЫ
Целью исследования явилось изучение состояния диагностики абдоминального туберкулеза (АТ) в Ульяновской области. Обследованы 142 больных АТ, выявленных в 1990—2006 гг. Установлено, что 88,7% больных АТ изначально обращаются к врачам общей практики. Частота диагностики АТ достигает 69,7%, причем в половине случаев АТ диагностируется постмортально. В противотуберкулезных диспансерах выявляют 1/3 (30,3%) больных АТ, причем в 86,1% случаев — при экстренной лапаротомии. Клиническая картина АТ имитирует различные заболевания терапевтического, хирургического, инфекционного и онкологического профиля. Наиболее информативным методом диагностики АТ является гистологическое исследование биоптатов, полученных при эндоскопических и видеолапароскопических вмешательствах. Заподозрить АТ позволяют данные анамнеза: наличие рефрактерных гастроинтестинальных язв и инфильтратов,определяемые лучевыми методами кальцинаты в мезентериальных лимфоузлах, печени и селезенке; гиперергическая чувствительность к туберкулину.
Ключевые слова: абдоминальный туберкулез, клиника, диагностика
2. Хегай Л. Н. Патоморфологическая оценка динамики туберкулеза в Ташкенте. Пробл. туб. 2004; 9: 16—17.
3. Сазыкин В. Л., Сон И. М. Комплексная оценка эпидемической ситуации по туберкулезу в России. Пробл. туб. 2006; 10: 65—69.
4. Кульчавеня Е. В. Служба внелегочного туберкулеза в Сибири и на Дальнем Востоке. В кн.: Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза: Науч. труды Всероссийской науч.-практ. конф. 20—21 апр. 2006 года. СПб.; 2006. 63—64.
5. Левашев Ю. Н., Мушкин А. Ю., Гришко А. Н. Внелегочный туберкулез в России: официальная статистика и реальность. Пробл. туб. 2006; 11: 3—6.
6. Гарбуз А. Е. Современное состояние проблемы по внелегочному туберкулезу. Пробл. туб. 1998; 2: 32—34.
7. Беллендир Э. Н. Значение внелегочных локализаций для современной фтизиатрии. Пробл. туб. 2001; 6: 47—48.
8. Левашев Ю. Н., Гарбуз А. Е. Внелегочный туберкулез. Пробл. туб. 2001; 4: 4—6.
9. Баринов В. С., Прохорович Н. А. Абдоминальный туберкулез. В кн.: Перельман М. И. (ред.). Фтизиатрия: Нац. руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007. 329—321.
10. Sharp J. F., Goldman M. Ablominal tuberculosis in East Birmingham. — A 16 year study. Postgrad. Med. J. 1987; 63 (741): 539—542.
11. Васильев А. В. Актуальные проблемы помощи больным внелегочным туберкулезом. В кн.: Внелегочный туберкулез — актуальная проблема здравоохранения. СПб.; 1997. 10.
12. Гарбуз А. Е. Современные практические и научные вопросы внелегочного туберкулеза. В кн.: Внелегочный туберкулез — актуальная проблема здравоохранения: Труды XII Всероссийской науч.-практ. конф. СПб.; 1997. 11—13.
13. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Распространенность абдоминального туберкулеза в Ульяновской области. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2007; 1: 4—7.
14. Арямкина О. Л., Савоненкова Л. Н. Абдоминальный туберкулез. Гастроэнтерол. Санкт-Петербурга 2008; 1: 41—43.
15. Мирзоян Э. З. Клиническая характеристика туберкулезных илеотифлитов у больных без наличия активного туберкулезного процесса в легких: Дис. . канд. мед. наук. М., 1954.
16. Элинсон Ф. Н. Туберкулез лимфатических узлов. В кн.: Корнев П. Г., Лебедева З. А. (ред.). Многотомное руководство по туберкулезу. 1960; т. 3: 242—264.
17. Перельман М. И. (ред.). Фтизиатрия: Нац. руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.
18. Савина Т. А., Аксенова С. В. Хирургическое лечение больных абдоминальным туберкулезом. Пробл. туб. 2001; 9: 58—59.
19. Батыров Ф. А., Хоменко В. А., Шмакова Л. Н. Эпидемиология внелегочного туберкулеза. Пробл. туб. 2003; 8: 49— 50.
21. Szmigielski W., Venkatraman B. et al. Abdominal tuberculosis in Qator: a clinico-radilogical study. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998; 2 (7): 563—568.
22. Гусейнов Г. К. Тактика хирурга при обнаружении во время операции абдоминального туберкулеза. Хирургия 1982; 5: 73—76.
23. Исаев Г. Б., Гусейнов С. А., Гасанов В. М., Алиева Э. А. Диагностика и лечение туберкулезного перитонита. Хирургия 1999; 7: 16—18.
24. Семеновский А. В., Баринов В. С., Кочарова М. Н. и др. Лапароскопия в комплексной диагностике абдоминального и генитального туберкулеза. Пробл. туб. 1999; 3: 36—39.
25. Freeman O. Abdominal tuberculosis in pregnancy. Tubercle 1989; 70 (2): 143—145.
| Классы МПК: | A61K31/138 арилоксиалкиламины, например пропанолол, тамоксифен, феноксибензамин
A61P31/06 для лечения туберкулеза
|
| Автор(ы): | Левашев Ю.Н. (RU) , Литвинов В.И. (RU) , Шустер А.М. (RU) , Скворцова Л.А. (RU) , Медников Б.Л. (RU) , Виноградова Т.И. (RU) , Ковалева Р.Г. (RU) , Кондакова М.Н. (RU) , Лазарева Я.В. (RU) , Слогодская Л.В. (RU) , Ловачева О.В. (RU) |
| Патентообладатель(и): | Государственное учреждение "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии" (RU),
Государственное учреждение "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом" (RU),
ЗАО "МАСТЕРЛЕК" (RU) |
| Приоритеты: |
Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано в комплексном лечении очагового и инфильтративного туберкулеза легких.
В последнее десятилетие отмечается значительный рост заболеваемости населения туберкулезом. Этот показатель в 2001 году увеличился против 1991 г. в 2,7 раза (87,3 на 100 тысяч населения) и находится на уровне 1967 г. - 86,0 на 100 тысяч населения.
В структуре клинических форм туберкулеза легких очаговый и инфильтративный туберкулез составляет 60,3-78,2%.
Ведущим методом лечения больных туберкулезом легких является химиотерапия - один из основных факторов, определяющих перспективы борьбы с туберкулезом [1].
Многолетний опыт применения этиотропных препаратов при туберкулезе позволил отечественным и зарубежным исследователям отметить определенные пределы химиотерапии в достижении клинического эффекта. Современная химиотерапия туберкулеза расширила и утвердила патогенетическое направление в лечении больных, поскольку повышение защитных сил организма создает благоприятные условия для воздействия непосредственно на возбудителя [2, 3].
По данным некоторых авторов [4], иммунологический дисбаланс выявляется у 98% больных туберкулезом легких. Не будет даже преувеличением сказать, что именно иммунный статус как таковой формирует ту или иную клинико-морфологическую особенность туберкулеза.
Возможности иммунотропных препаратов целесообразно использовать в первую очередь при очаговом и инфильтративном туберкулезе легких. Это связано с тем, что в условиях постоянно меняющихся свойств Mycobacterium tuberculosis (генотип, вирулентность, устойчивость к противотуберкулезным препаратам) наблюдается все более длительное, склонное к осложнениям и рецидивам, течение этих форм туберкулеза. Кроме того, вероятность риска не получить от них эффекта или получить негативные последствия возрастает именно при тяжелом течении туберкулеза (казеозная пневмония, диссеминированный, кавернозный туберкулез легких).
Следует особо отметить, что имеющиеся данные об эффективности при туберкулезе тех или иных иммунотропных препаратов имеют явно недостаточный уровень доказательности [7, 8, 9].
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является создание способа лечения больных очаговыми и инфильтративными формами туберкулеза легких путем введения амиксина в состав комплексной этиотропной терапии для достижения терапевтического эффекта за счет ремоделирования системы иммунитета (прямое и опосредованное).
Задача реализуется за счет того, что одновременно с началом применения противотуберкулезных препаратов, дополнительно вводят амиксин в дозе 0,125 г в течение 36 дней, причем первые два дня по 2 таблетки, а затем по 1 таблетке через 48 часов.
Препарат амиксин разрешен Фармакологическим комитетом Минздрава России к медицинскому применению в качестве иммуномодулирующего и противовирусного средства (протокол №15 от 25.10.2001 г.). Препарат производится ОАО "Дальхимфарм (Россия, 6800001, г. Хабаровск, ул. Ташкенская, 22) совместно с ЗАО "МАСТЕРЛЕК" (Россия). Регистрационный номер: 96/252/3. Торговое название: амиксин. Международное непатентованное название: тилорон. Лекарственная форма для взрослых и детей - таблетки, покрытые оболочкой, 0,125 г.
К настоящему времени накоплен достаточно большой опыт использования амиксина в клинической медицине, подтверждающий его биолого-фармакологическую эффективность 17.
Возможность амиксина ремоделировать защитные реакции при туберкулезной инфекции доказаны в эксперименте на животных [26].
У больных туберкулезом легких Амиксин ранее не применялся. Авторами настоящего предложения впервые показано и обосновано, что использование амиксина в комплексном лечении туберкулеза легких позволяет на принципиально новом уровне осуществлять коррекцию нарушений иммунного гомеостаза.
Изобретение иллюстрируется примерами, наглядно демонстрирующими эффективность лечения больных очаговым и инфильтративным туберкулезом легких по основным критериям изменчивости туберкулеза.
Способ осуществляется следующим образом:
В конце вводного периода, пациентам, отвечающим требованиям включения в лечебный процесс, одновременно с четырьмя препаратами специфической терапии назначается амиксин. Предусматривается следующий режим применения препарата (таблица I): первые два дня по 0,25 г (2 таблетки), затем по 0,125 г через 48 часов. Курс лечения составляет 2,5 г (20 таблеток).
Предлагаемым способом пролечено 75 больных с ограниченными и инфильтративными формами туберкулеза легких. При применении амиксина происходила более быстрая и наиболее полная элиминация Mycobacterium. tuberculosis, нормализация клинических, лабораторных данных, регрессия рентгенологических изменений по сравнению с контрольной группой больных (75 человек), получавших стандартную этиотропную терапию.
Побочных действий от амиксина не отмечено. Переносимость препарата хорошая. Амиксин на фоне лечения противотуберкулезными препаратами способствовал предупреждению обострения сопутствующего хронического вирусного гепатита С и медикаментозного поражения печени.
Примеры из клинической практики.
Пример 1. Лечение инфильтративного туберкулеза.
И.О. М.В. 33 года. Поступила в СПбНИИФ в марте 2002 года.
Диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли (С 3 ) правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ (+).
Анамнез заболевания. Жалобы на момент поступления: сухой кашель в утренние часы, в течение последних 4-х дней тошнота, рвота, слабость. Туберкулезом ранее не болела, на учете в ПТД не состояла, ФЛГ - не ежегодно, предыдущая в декабре 1999 - без патологии. При профосмотре от 04.01.02 выявлены изменения в верхней доле справа. Проведен курс неспецифической терапии антибиотиками: цифран 1,0-10 дней, массаж грудной клетки. Рентгенограмма - без динамики, направлена в ПТД по месту жительства. 19.03.02 выявлены МБТ - 2-6 в поле зрения. Начат курс химиотерапии: изониазид 0,6 per os, рифампицин 0,45 per os, и больная для дальнейшего лечения госпитализирована в 1 терапевтическое отделение СПбНИИФ. Рентгенологически: в Сз правого легкого инфильтрация сливного характера с полостью деструкции 2,5×1,2. По периферии основной зоны поражения прослеживаются экссудативные очаги. Лечение. С 28.03.02 - изониазид 0,6 per os; пиразинамид 1,5 per os; стрептомицин 1,0 в/м; рифампицин 0,45 per os, Амиксин по предлагаемому способу.
Состояние больной удовлетворительное, кашель исчез, препараты переносила хорошо.
МБТ (+) при поступлении методом посева. Через 1 мес. МБТ (-), через 3 мес. МБТ (-) методом посева и методом бактериоскопии. Проведение курса комплексной терапии с применением амиксина обеспечило выраженную положительную динамику: улучшение общего самочувствия, нормализация клинических, биохимических показателей крови, рентгенологически отмечается выраженная положительная динамика в виде уменьшения полости деструкции, рассасывание воспалительных изменений.
05.04.02 - в С 3 правого легкого на границе с C 1 массивная специфическая инфильтрация с полостью деструкции 2,5×1,2. В инфильтрате еще имеются зоны расплавления. Воспалительный отек распространяется на C 1 . По периферии основной зоны поражения - очаги. Умеренная гиперплазия лимфоузлов вокруг правого верхнее-долевого бронха.
18.06.02 - Положительная динамика рассасывания специфического воспаления и уменьшение полости деструкции. Уменьшение степени выраженности реакции лимфатического аппарата.
08.07.02 - Продолжается рассасывание воспалительных изменений в в/доле правого легкого, полость деструкции заполнилась.
К концу 3 месяца наблюдения клинико-лабораторные показатели сохранялись в пределах нормы, рентгенологически - воспалительные изменения практически отсутствуют, фокус инфильтрации в С 3 уменьшился, видимой деструкции не наблюдается. Выписана в удовлетворительном состоянии через 3 месяца. Через 6 месяцев - существенная регрессия специфического фокуса, его уплотнение и отграничение. Деструкция отсутствует.
Пример 2. Лечение очагового туберкулеза.
И.О. С.Н. 28 лет. Поступил в СПбНИИФ в октябре 2002 года.
Диагноз: Очаговый туберкулез C 1 C 2 правого легкого в фазе инфильтрации. МБТ (-).
Жалобы при осмотре на момент поступления: утренний кашель с небольшим количеством серо-белой мокроты в течение последнего месяца.
Анамнез заболевания: туберкулезом ранее не болел. ФЛГ - нерегулярно. С январь по май 2000 г. находился в контакте с туберкулезными больными. В мае 2000 г. беспокоил кашель с мокротой, отмечал подъем температуры до 38-39°. В течение 14 дней пролечился антибиотиками широкого спектра действия, состояние улучшилось. В мае 2002 г. на рентгенограмме в в/доле справа очаговые изменения, расценены как остаточные изменения после перенесенной пневмонии. Не лечился. В сентябре 2002 г. стал беспокоить кашель, обратился в ОПТД, проконсультирован в СПбНИИФ с изменениями в в/доле справа и госпитализирован в 1 терапевтическое отделение.
Лечение: с 29.10.02 - изониазид 0,6 в/в капельно; пиразинамид 1,5 per os; рифампицин 0,45 per os; этамбутол 1,2 per os, амиксин по предлагаемому способу.
Состояние пациента после курса комплексной терапии улучшилось, исчез кашель, наблюдалась положительная динамика клинических, биохимических и иммунологических показателей крови.
24.10.02. В С 3 правого легкого скопление крупных очагов продуктивного типа, частью с умеренным перифокальным воспалением. Очаги расположены на фоне локального тяжистого пневмосклероза. Структура их неоднородна. В паравертебральном слое C 6 множественные мелкие очаги, в латеральном отделе крупный очаг до 1,0, гомогенные. Корни структурны. 19.12.02. Рассасывание и фрагментация крупных очагов, усиление фиброза. 09.02.03. В С 2 правого легкого наряду с формированием пневмофиброза уменьшение очагов до единичных, мелких с тенденцией к инкапсуляции.
Пациент выписан через 3 месяца в удовлетворительном состоянии, рентгенологически: через 6 месяцев - инкапсулированные очаги на фоне пневмофиброза в С 2 справа.
Таким образом, назначение амиксина в комплексном лечении очагового и инфильтративного туберкулеза легких обеспечивает:
- повышение общей эффективности терапии;
- сокращение сроков элиминации возбудителя;
- нормализацию клинико-лабораторных данных;
- регрессию рентгенологических изменений;
- снижение токсических реакций, связанных с применением противотуберкулезных препаратов;
- уменьшение затрат на лечебно-диагностические мероприятия
1. Хоменко А.Г. Туберкулез вчера, сегодня и завтра// Пробл. туб. - 1997. - №3. - С.9-11.
2. Васильев А.В. Коррекция иммунного статуса больных туберкулезом современными методами патогенетической терапии// Лечение больных туберкулезом легких. - Л., 1983. - С.7-11.
3. Селицкая Р.П. Иммунопатогенетические механизмы в органах дыхания при туберкулезе и пути возможной коррекции: Автореф. дис. д-ра мед.наук. - СПб, 1993.
4. Хонина Н.А., Никонов С.Д., Шпилевский С.В. и др. Особенности иммунитета у больных различными формами туберкулеза легких// Пробл. туб. - 2000. - №4. - С.21-23.
5. Гергерт В.Я. Иммунология туберкулеза// Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы: Науч. тр. и мат. конф., посвящ. памяти М.М.Авербаха. - М., 2000. - С.18-20.
6. Chackerian А.А., Реrеrа T.V., Behar S.M. Gamma interferon-producing CD+4 Т lymphocytes in the lung corre late with resistance to infection with Mycobakterium tuberculosis// Infect. immun. - 2001. - Vol.69. - P.2666-2674.
7. Литвинов В.И., Гергерт В.Я., Мороз А.М и др. Иммунология туберкулеза (современное состояние исследований)// Вестн. РАМН. - 1999. - №7. - С.8-11.
8. Evidence based medicine working group. Evidence based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine// JAMA. - 1992. - Vol.268. - P.2420-2425.
9. Fridman L.N. Tuberkulosis (Current Concept and Treatment) - 2000 - 518 p.
10. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. - М., 1996. - 240 с.
11. Хохолов Ю.А. Клиническое значение показателей системы интерферона у больных туберкулезом легких: Автореф. дис. канд мед наук. - 1985. – 17 с.
12. Парфенов В.В., Селицкая Р.П., Соколова Г.Б. и др. Первый опыт применения гаммаферона в лечении больных туберкулезом // Молекулярные основы патогенеза и диагностики туберкулеза и другой легочной патологии. - М., 1995. - С.40-41.
13. Аббасова Э.Р., Головкин В.И., Ляпенко Ю.И. Эффективность индуктора интерферона амиксина при рецидивирующем генитальном герпесе// 7 Росс. конгресс “Человек и лекарство”. - М., 2000. - С.324.
14. Аленов М.Н., Турьянов М.Х., Сапронов Г.В. и др. Влияние амиксина на интерфероновый статус у больных ХВГС// 7 Росс. конгресс “Человек и лекарство”. - М., 2000 - С.389.
15. Амиксин. Применение в терапии острых и хронических вирусных заболеваний/ Под ред. Ф.И.Ершова. - М., 1998. - 20 с.
16. Велихова С.С., Бочаров Е.Ф. Амиксин в комплексном лечении клещевого энцефалита//Актуальные вопр. инфекцион. патологии: Тез. докл. научно-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 1999. - С.36.
17. Закиров И.Г., Хаертынова И.М., Хуснутдинова И.В. Амиксин в лечении больных хроническими вирусными гепатитами //6 Российско-Итальянская научная конференция “Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика”. - СПб., 2000. - С.91.
18. Логинова С.Я., Ковальчук А.В., Сыромятникова С.И. и др Амиксин при профилактике и лечении экспериментальной формы лихорадки Западного Нила// 6 Российско-Итальянская научная конференция “Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика”. - СПб., 2000. - С.147.
19. Лысенко О.Н., Стрижова Н.В., Зуева Е.А. и др. Индуктор итерферона амиксин в комплексном лечении железисто-кистозной гиперплазии эндометрия// 7 Росс. конгресс “Человек и лекарство”. - М., 2000. - С.333.
20. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Сарсания Ж.Ш. и др. Применение индуктора синтеза интерферона Амиксина в лечении хронического респираторного хламидиоза: Пособие для пульмонологов, терапевтов, иммунологов. - М., 1998. - 6 с.
21. Морозов В.Г. Применение индуктора эндогенного интерферона амиксина для лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом// Русский мед. журнал. - 2001. - №15. - С.656-657.
22. Применение индуктора синтеза интерферона Амиксина в лечении хронического респираторного хламидиоза: Пособие для врачей. - М., 1998. - 8 с.
23. Применение индуктора интерферона Амиксина в лечении в лечении острых и хронических вирусных гепатитов: Методические рекомендации. - М., 1999. - 11 с.
24. Турьянов М.Х. Терапевтическая эффективность индуктора интерферона Амиксина при лечении вирусного гепатита В// Уральское мед. обозрение. - 1997. - Т.4-5. - С.107-108.
25. Турьянов М.Х., Аленов М.Н., Селькова Е.П. и др. Применение “Амиксина” для лечения острого вирусного гепатита В// Моск. мед. журн. - 1988. - №1. - С.38-39.
26. Соколова Г.Б., Куничан А.Д., Можокина Г.Н. и др. Амиксин в лечении экспериментального туберкулеза// Большой целевой журнал о туберкулезе. - 2000. - №11-12. - С.19-23.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ лечения очагового и инфильтративного туберкулеза легких, включающий проведение этиопатогенетической терапии, отличающийся тем, что одновременно с началом применения противотуберкулезных препаратов дополнительно вводят амиксин в дозе 0,125 г в течение 36 дней, причем первые два дня - по 2 таблетки, а затем по 1 таблетке через 48 ч.
Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
