Клиническое излечение туберкулеза определяется по формуле

Клиническое излечение — это стойкое заживление туберкулезного процесса, подтвержденное дифференцированными сроками наблюдения. Эти сроки устанавливаются в зависимости от характера процесса, полноценности проведенного лечения, величины и распространенности остаточных изменений и наличия отягощающих факторов.

Поэтому под критериями клинического излечения следует понимать совокупность признаков, указывающих на ликвидацию активного туберкулеза легких, определяемых клиническими, рентгенологическими, лабораторными, биохимическими и иммунологическими методами исследования.

На основании проведенного комплексного исследования можно установить основные критерии клинического излечения туберкулеза легких:

• отсутствие клинических признаков туберкулезной интоксикации;
• нормализация гемограммы и СОЭ;
• исчезновение локальных признаков активного туберкулеза, определяемых на основании жалоб и физикальных методов исследования;
• стойкая абациллярность мокроты, доказанная комплексом бактериоскопических и бактериологических исследований;
• отсутствие рентгенологических признаков туберкулеза легких в результате завершения его инволюции, выражающейся в прекращении процесса рассасывания туберкулезных изменений в легких и плевре, окончании процесса фиброзирования, уплотнения и кальцинации очагов; необходимо иметь серию рентгенограмм и томограмм, документирующих отсутствие динамики процесса в течение 3 … 6 мес; нарастание кальцинации при хронически текущих процессах является показателем активности процесса и не позволяет говорить об излечении;
• под влиянием проводимого лечения и в отдаленные сроки после него происходит закономерное снижение чувствительности организма к туберкулину, и если к концу лечения она остается высокой, это свидетельствует об иммунобиологической неустойчивости организма, о потенциальной возможности рецидивов заболевания. В этих случаях нельзя говорить об излечении, дети с повышенной чувствительностью к туберкулину нуждаются в повторном лечении, тщательном наблюдении;
• полная нормализация биохимических и иммунологических показателей, в том числе и после подкожного введения туберкулина (после туберкулино-провокационных тестов).

При установлении клинического излечения недостаточно ориентироваться на какой-нибудь один или два признака излечения туберкулезного процесса.

Каждый из перечисленных критериев изучается параллельно и находится в тесной зависимости от других, поэтому только при их совокупности можно сделать заключение о том, что проведенное лечение было эффективным и наступило клиническое излечение. Важное значение в установлении клинического излечения имеет фактор времени.

Все дети, заболевшие туберкулезом, наблюдаются в той или иной группе диспансерного учета. До установления клинического излечения необходим период клинического благополучия не менее 3 — 5 лет, после которого ребенок снимается с диспансерного учета и считается практически здоровым.

Только дети с крупными (размером больше 1 см в диаметре) кальцинатами, а также сегментарными и долевыми пневмосклерозами наблюдаются до 17 лет включительно.

Опыт применения химиотерапевтических препаратов позволил разработать следующие основные принципы химиотерапии туберкулеза: длительность; непрерывность; комбинированное назначение двух и более препаратов. При появлении первых химиопрепаратов длительность лечения составляла 1 … 3 мес, а в последние годы достигла 12 … 18 мес и более. Необходимость непрерывной многомесячной химиотерапии обусловлена тканевым характером туберкулезной инфекции, выраженной тенденцией к некрозу и…

Тканевые препараты, по В. П. Филатову, богаты биогенными стимуляторами и, следовательно, являются неспецифическими стимулирующими средствами. Тканевая терапия способствует активации гормональной и иммунологической систем организма, повышает тонус нервной системы, стимулирует систему соединительной ткани, усиливает фибринолиз. Лучшим тканевым препаратом является взвесь плаценты в изотоническом растворе NaCl в соотношении 1 : 1. В ампулах по 2 мл содержится…

У больных туберкулезом детей метаболизм нарушается не только от патологического процесса, но и под влиянием туберкулостатических препаратов. Стрептомицин и другие антибиотики подавляют бактериальный синтез витаминов в кишечнике. Изониазид, фтивазид и другие препараты I ряда являются антивитаминами пиридоксина и никотиновой кислоты и в определенной степени нарушают обмен других витаминов группы В. В результате снижения обеспеченности организма…

Кумыс — продукт брожения кобыльего молока, содержащий белки в легкоусвояемой расщепленной форме, большое количество витамина С, алкоголь в количестве 1 … 3 %, углекислоту, молочную кислоту и пр. Являясь высококачественным питательным продуктом, кумыс одновременно оказывает благоприятное действие на функции желудочно-кишечного тракта (особенно при пониженном отделении соляной кислоты), резко повышает аппетит и влияет на общий обмен…

Исследования М. М. Авербаха и др. (1977) показали, что при определении скрытой активности туберкулезной инфекции с использованием туберкулино-провокационных тестов наиболее информативной реакцией является РТМЛ, которая позволяет выявить потенциальную активность у 93,6 % больных, затем РБТЛ и Е-РОК, которые дают положительные результаты примерно у 85 % больных. Тесты целесообразно проводить одновременно, так как они дополняют друг…

К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения. Единичные (числом до 3) мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения. Все другие остаточные изменения считают большими.

Деструктивный туберкулез

Активная форма туберкулезного процесса с наличием распада

ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования.

Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях является лучевое исследование (рентгенологическое -обзорные рентгенограммы, томограммы). При туберкулезе мочеполовых органов большое значение имеет ультразвуковое исследование. При активном туберкулезном процессе рентгенологические исследования проводят не реже 1 раза в 2 месяца (в I-A, 1-Б и П-А подгруппах) до клинического излечения, во П-Б подгруппе - по показаниям. Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.

Обострение (прогрессирование)

Появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни при наблюдении в I и II группах до диагноза клинического излечения. При обострении (прогрессировании) больных учитывают в тех же группах диспансерного учета, в которых осуществлялось наблюдение (I и II группы). Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.

Рецидив

Появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.

Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете противотуберкулезных учреждений, расценивают как новое заболевание.

Основной курс лечения больных туберкулезом

Комплекс лечебных мероприятий, включающий интенсивную фазу и фазу продолжения, для достижения клинического излечения активного туберкулезного процесса.

Продолжительность основного курса лечения больного туберкулезом определяется характером и темпами инволюции процесса - сроками исчезновения признаков активного туберкулеза или констатацией неэффективности лечения с необходимостью коррекции лечебной тактики.

Основным методом лечения является комбинированная химиотерапия - одновременное назначение больному нескольких противотуберкулезных лекарственных препаратов согласно стандартным схемам с индивидуальной коррекцией. При наличии показаний применяют хирургические методы лечения.

Отягощающие факторы

Факторы, способствующие снижению иммунитета к туберкулезной инфекции, утяжелению течения туберкулеза и замедлению излечения:

медицинские (различные нетуберкулезные заболевания и

социальные (доход ниже прожиточного минимума,

повышенная производственная нагрузка, стрессы);

профессиональные (постоянный контакт с источниками

Отягощающие факторы учитывают при наблюдении больных в группах учета, при определении сроков лечения и проведении профилактических мероприятий.

Формулировка диагноза

При взятии на учет выявленного больного активным туберкулезом (I группа) диагноз формулируют в следующей последовательности: клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение.

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S1, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+.

Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков ТЪ 8-9, МБТ-.

Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+.

При переводе пациента во II группу (больные с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент.

Пример. Во время взятия на учет была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).

При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших, малых) в виде (указать характер и распространенность изменений, характер остаточных изменений).

• Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием
малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде
единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в
верхней доле левого легкого.

• Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с

наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.

• Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших
остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений
после малой резекции (S1, S2) правого легкого.

У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу.

• Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с
частичным нарушением функции сустава.

• Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в
анкилоз.

• Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с
остаточными изменениями после операции — анкилоз сустава.

• Клиническое излечение кавернозного туберкулеза правой почки.

Порядок диспансерного наблюдения и учета взрослых пациентов представлен в таблице 1.

Общие сведения о клиническом излечении туберкулеза легких.

Под критериями клинического излечения туберкулеза легких понимают совокупность признаков, указывающих на ликвидацию активного туберкулеза легких, определяемых клиническими, рентгенологическими, лабораторными, биологическими и фукциональными методами исследования. Самопроизвольное излечение туберкулеза легких в анатомическом аспекте установлено давно. На основании результатов изучения секционного материала и экспериментальных данных ученые в 80-х годах 19-го века установили, что вполне излеченная легочная бугорчатка может считаться излеченной только в тех случаях, когда на месте бывшего патологического процесса остается одно лишь рубцовое уплотнение или вполне обызвествленные творожистые узлы. В начале 20-го века различали уже 3 варианта заживления с исходом в рубец, в петрификат или в мелкие эпителизированные полости.

Показатели излечения туберкулеза легких у взрослых.

Известно, что изменение численности контингентов больных туберкулезом определяется 2-мя факторами. С одной стороны, увеличиваются контингенты за счет вновь выявленных больных и больных с рецидивами болезни, с другой – уменьшаются контингенты в зависимости от исходов лечения, тюею от числа излеченных и умерших больных. Следовательно, темпы снижения болезненности населения туберкулезом зависят от совокупности названных факторов и от того, какой среди них преобладает.

Фактор излечения оказывает большое влияние на сокращение контингентов больных туберкулезом легких. В то же время частота излечения во многом зависит от эффективности применяемых методов лечения.

Клинические критерии излечения туберкулеза легких и методы их определения.

К объективным клиническим признакам, характеризующим инволюцию туберкулеза легких, относят клинические признаки туберкулезной интоксикации и локальные симптомы болезни, определяемые на основании жалоб и физических методов исследования.

Клинические признаки туберкулезной интоксикации.

Интоксикация выражается в нарушении терморегуляции, ухудшении самочувствия больного, снижении его трудоспособности, повышенной утомляемости, бессоннице или сонливости, быстрой смене настроения: повышенная раздражительность или, наоборот, апатия, вялость и безразличное отношение к окружающей обстановке, плаксивость и эйфория. При этом нередко наблюдаются признаки дисфункции вегетативной НС: потливость, тахикардия, анорексия, вазомоторные и диспепсические расстройства.

Под влиянием лечения, прежде всего а/б препаратами, клинические признаки туберкулезной интоксикации постепенно исчезали в сроки от 1 до 3 месяцев. Слабо выраженные признаки интоксикации у большинства больных исчезли в течение 1 и 2 месяца лечения, а выраженные признаки – несколько позднее, к концу 2 и 3 месяца. Из клинических признаков ведущим является повышение температуры тела. По мере нормализации температуры постепенно улучшаются самочувствие больного, настроение, сон, аппетит, исчезают слабость, недомогание, прекращается потливость. Постепенно нормализуется нарушенная функция внешнего дыхания, кровообращения и ЦНС. Исчезновение клинических признаков туберкулезной интоксикации является одним из первых показателей эффективного лечения и начала излечения туберкулеза.

Локальные признаки туберкулеза легких, определяемые на основании жалоб и физических методов исследования.

При физ. методах исследования больного туберкулезом легких выявляются разнообразные локальные признаки болезни: кашель, выделение мокроты, асимметрия и деформация грудной клетки, изменение типа и характера дыхания, а также перкуторного тона, сухие и влажные хрипы. С наступление репаративных процессов в легких появляются признаки, указывающие на развитие фиброзирования и уплотнения участков легочной ткани на месте туберкулезного поражения и вокруг него. Из многочисленных локальных признаков выделено 4 основных: кашель, выделение мокроты, влажные хрипы и измененное дыхание. Эти признаки легко учитывать, они исчезают при эффективном лечении и у излеченных не обнаруживаются.
Исчезновение локальных признаков активного туберкулеза легких, восстановление везикулярного дыхания указывает на то, что в легких в значительной степени уменьшилась экссудативная фаза туберкулезного воспаления. Рентгенологически в этот период обнаруживается рассасывание инфильтративных и очаговых изменений.

Динамика основных локальных признаков активного туберкулеза легких характеризует течение туберкулезного процесса. Вот почему при определении клинического излечения туберкулеза легких нужно учитывать динамику этих признаков в комплексе с др. клинико-рентгенологическими и лабораторными данными. Прекращение кашля, выделения мокроты, исчезновение влажных хрипов и восстановление везикулярного дыхания являются объективными признаками инволюции туберкулезного процесса.

Значение СОЭ и гемограммы для определения клинического излечения туберкулеза легких.

Основное значение гемограммы выявляется при определении качества туберкулезного процесса, его активности и реакции на него организма. Изменение гемограммы и СОЭ при различных формах туберкулеза легких идут параллельно клиническому статусу больного. Ряд повторно произведенных гемограмм, их динамика позволяет судить о течении болезни, прогнозе и эффективности лечения. Одновременно с развитием репаративных процессов в области изменений в легких гемограмма и СОЭ постепенно нормализуются и при клиническом излечении сохраняют стабильность.

Значение биохимических показателей для определения клинического излечения туберкулеза легких.

При туберкулезе легких прежде всего нарушается белковый, углеводный и липидный обмен. Общее содержание белка, белковых фракций сыворотки крови, С-реактивного белка изучались в зависимости от клинической формы туберкулеза легких, активности туберкулезного процесса, эффективности проведенного лечения до и после подкожного введения туберкулина.

По мере затихания туберкулезного процесса наблюдаются сдвиги в сторону нормализации б/х показателей.

Изменения б/х показателей носят неспецифический характер и в равной степени определяются при различных как воспалительных, так и инфекционно-аллергических заболеваниях.

Абациллирование как критерий излечения туберкулеза легких.

Одним из основных критериев клинического излечения туберкулеза легких является абациллирование. В настоящее время для доказательства абациллирования применяется комплекс исследования, включающий бактериоскопические, бактериологические и биологические методы. До 80-х годов 20-го века было общепризнанным, что бацилловыделителя можно снять с учета через 2 года после исчезновения МБТ в мокроте, промывных водах бронхов или желудка. При этом подчеркивалась необходимость многократных исследований мокроты или промывных вод бронхов. Но считают при определении эффективности лечения целесообразным ориентироваться на характер и сроки репаративных процессов в организме больного. К моменту окончания эффективного лечения, когда по клинико-рентгенологическим и лабораторным данным удается установить исчезновение признаков туберкулезного заболевания, больного следует снять с учета как бацилловыделителя. В подобных случаях абациллирование является бесспорным и согласуется с клинико-рентгенологическими данными, характеризующими окончание процесса инволюции туберкулезных изменений.

Рентгенологические критерии клинического излечения туберкулеза легких.

Рентгенологическое исследование имеет большое значение для определения клинического излечения туберкулеза легких. На основании данных R-исследования можно судить об основных этапах инволюции легочного процесса, характере остаточных посттуберкулезных изменений и дальнейших репаративных преобразований в них.

При определении клинического излечения туберкулеза легких основная роль отводится динамическому R-исследованию. Многие рентгенологи рекомендуют пользоваться обзорными рентгенограммами в стандартных проекциях и томограммами.

Для неактивных остаточных посттуберкулезных изменений характерно наличие небольшого размера четко очерченных очагов с участками обызвествления (или без них) и фиброза.

Характер фиброза очаговоподобный, линейный или сетчатый.

При каждой клинической форме туберкулеза легких отмечаются некоторые особенности репаративных процессов. Так, при очаговом туберкулезе легких уплотнение и фиброзирование очагов наблюдалось одинаково часто. Кроме того, процессы рассасывания, фиброзирования и уплотнения сочетались. Полное рассасывание наблюдалось редко.

У больных инфильтративным туберкулезом легких рассасывание преобладало над другими процессами регенерации. Уплотнение и обызвествление наблюдалось реже.

На завершение обратного развития инфильтративного туберкулеза легких указывают следующие R-признаки, выявляемые при динамическом наблюдении в процессе лечения:

1.полное рассасывание инфильтративного фокуса;

2.развитие фиброза на месте бывшего инфильтрата, причем для образования фиброза характерно появление в центре бывшего инфильтрата ячеистой структуры с линейными тенями по периферии;

3.возникновение мелких плотных очагов на месте бывшего инфильтративного фокуса на фоне ограниченного фиброза;

4.закрытие полости распада (рубцом, фиброзным очагом).

На месте конгломератов очагов или фокусов могут остаться плотные или обызвествленные очаги. Фиброзированные очаги рентгенологически имеют мелкоячеистую структуру.
В некоторых случаях в период завершения обратного развития хронического диссеминированного туберкулеза легких образуются тонкостенные санированные полости, которые могут сохраняться длительное время. Эти полости почти всегда закрываются с образованием рубца или ячеистого фиброза.

В процессе инволюции у больных хроническим диссеминированным туберкулезом легких часто наблюдались плевральные наслоения, которые сохранялись при завершении репаративных процессов.

Для отличия фиброзного очага от казеозного необходимо делать задние снимки и томограммы. Заживление каверн чаще всего происходит с образованием остаточных изменений в виде рубца или очага на месте бывшей каверны. Существует открытое заживление каверн, когда на месте ее сохраняется тонкостенная полость. Такие полости характеризуются очень тонкими стенками с ровными, как бы подчеркнутыми контурами, субплевральной локализацией, утолщением плевры и склерозом дренирующих бронхов.

В большинстве случаев происходит полное, истинное заживление полости распада (бесследное исчезновение, образование на месте бывшей полости рубца или ограниченного фиброза), у остальных больных – неполное заживление (инкапсуляция заполненной полости по типу туберкуломы, сохранение остаточной полости).

Судить об отсутствии активности процесса в остаточных изменениях при излечении диссеминированного туберкулеза легких рентгенологически можно на основании выявления плотных и обызвествленных очагов, фиброза в виде линейных теней, мелко- и среднеячеистыхпросветлений без очагов и ячеистости очаговоподобных теней.
Т.о. рентгенологическими критериями клинического излечения туберкулеза легких является завершение инволюции легочного процесса, выражающаяся в рассасывании участков туберкулезного воспаления в легких и плевре, завершении процессов фиброзирования, уплотнения и обызвествления очагов и фокусов, в закрытии полостей распада. У отдельных больных клиническое излечение туберкулеза легких может наступить при сохранении остаточной полости.

Стойкость клинического излечения туберкулеза легких подтверждается стабильностью R-картины остаточных изменений в легких и плевре в отдаленные сроки наблюдения.

После эффективно законченного лечения R-графию легких в прямой проекции целесообразно повторять через каждые 6 мес. В течение 2-3 лет. При необходимости наблюдения в более отдаленные сроки контрольные R-граммы легких надо делать 1 раз в год.

Значение туберкулиновых проб для определения клинического излечения туберкулеза легких

Кожная проба Пирке. Изучение динамики туберкулиновой чувствительности на основании реакции Пирке у одних и тех же больных туберкулезом легких на протяжении всего периода репаративных процессов показало, что у 50% больных, излеченных от туберкулеза легких, интенсивность реакции Пирке уменьшилась, у 40% - усилилась и у 10% - оставалась прежней.
Следовательно, ориентироваться на реакцию Пирке при определении клинического излечения туберкулеза легких у взрослых не представляется возможным.

Внутрикожная проба Манту. При изучение динамики интенсивности реакции Манту у одних и тех же лиц в период обратного развития заболевания установлено, что у 70% больных, излеченных от туберкулеза, интенсивность реакции Манту уменьшилась, у 20% - увеличилась и у 5% - не изменилась.

Реакция Манту не может быть убедительным критерием клинического излечения туберкулеза легких у взрослых, поскольку у 30% клинически излеченных больных, имеющих остаточные изменения, интенсивность ее по сравнению с исходной повышается или сохраняется в неизмененном состоянии.

Подкожная проба Коха. Использование п/к туб. пробы при определении клинического излечения туберкулеза легких оказалось обоснованным и в большинстве случаев могло помочь в решении этого трудного вопроса. Однако результаты этой пробы, как и результаты др. туб. проб, следует учитывать только в комплексе с данными клинико-рентгенологических и лабораторных методов исследования.

Заключение

Современные методы клинического, рентгенологического, лабораторного, биологического и фукционального обследования больного позволяют своевременно и правильно определить состояние клинического излечения туберкулеза легких.

На основании исследований определили комплекс основных критериев клинического излечения туберкулеза легких, выявляемых в динамике наблюдения:

1. отсутствие клинических признаков туб. интоксикации;

2. нормализация гемограммы и СОЭ;

3. исчезновение локальных признаков активного туберкулеза, определяемых на основании жалоб (кашель, отделение мокроты) и физических методов исследования (хрипы, пат.дыхание)

4. стойкая абациллярность мокроты, промывных вод бронхов и желудка, определяемая комплексом бактериоскопических и при показаниях бактериологических исследований;

5. отсутствие R-признаков туберкулеза легких в результате завершения его инволюции, выражающейся в прекращении процесса рассасывания туб. изменений в легких и плевре, окончении процессов фиброзирования, уплотнения и обызвествления очагов и фокусов, в заживлении полостей распада;

6. наличие отрицательной общей и очаговой реакции на п/к введение туберкулина;

7. восстановление трудоспособности с учетом остаточных патоморфологических изменений и функциональных нарушений.

УТВЕРЖДЕНЫ
Министерством
здравоохранения РСФСР
10 сентября 1990 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КРИТЕРИИ КЛИНИЧЕСКОГО ИЗЛЕЧЕНИЯ И ОЦЕНКА
РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Методические рекомендации составил проф. В.С.Гавриленко.
Введение
В настоящее время приобретает актуальное значение вопрос о возможности определения клинического излечения туберкулеза органов дыхания и сроков его установления.
В ныне действующих методических указаниях по группировке контингентов, учтенных противотуберкулезными диспансерными учреждениями (приказ Минздрава СССР от 05.07.88 г. N 527) и другими инструкциями, предписывается диагноз клинического излечения туберкулеза органов дыхания устанавливать при переводе пациентов в III группу диспансерного учета, т.е. спустя 1-3 года после законченного эффективного курса комплексного лечения. Это объясняется тем, что нет достоверных критериев, позволяющих определить состояние клинического излечения. Поэтому только "фактор времени" считается убедительным критерием клинического излечения туберкулеза легких. С этой целью больные задерживаются в I-А группе диспансерного учета, особенно после применения хирургических методов лечения, и во II группе диспансерного учета.
Продолжительность основного эффективного курса комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания определяется в основном "фактором времени", т.е. после наступления состояния стабилизации процесса при деструктивном туберкулезе легких (после прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада в легких лечение рекомендуется продолжать еще 9-12 месяцев, а в случаях выявления больных без деструкции в легких пациента следует лечить не менее 9 месяцев).
В настоящее время считается общепризнанным, что оценка эффективности комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания производится, главным образом, по двум критериям: закрытию полости распада в легких и прекращению бактериовыделения с мокротой в промывочных водах бронхов.
Однако научные работы последних лет (начиная с 1965 года и по настоящее время), клиническая и диспансерная практика вносят существенные коррективы в сроки определения продолжительности основного законченного эффективного курса комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания и критерии оценки эффективности лечения и сроков определения клинического излечения туберкулеза органов дыхания у взрослых.
Это обусловлено тем, что в последние годы изменилась клиническая структура туберкулеза легких. Среди впервые выявленных взрослых стали преобладать больные очаговым, инфильтративным и ограниченным диссеминированным туберкулезом легких. В практику противотуберкулезных учреждений внедрены эффективные методы лечения больных туберкулезом легких, такие как различные варианты химиотерапии, сочетания ее с патогенетическими средствами и хирургическими вмешательствами. В связи с этим имеются значительные резервы, использовав которые, можно в значительной степени повысить эффективность деятельности противотуберкулезных учреждений за счет определения оптимальных и дифференцированных сроков продолжительности основного законченного эффективного курса комплексного лечения больных туберкулезом легких, сокращения этих сроков, правильной оценки эффективности лечения, сокращения сроков установления состояния клинического излечения туберкулеза органов дыхания у взрослых. Для определения эффективности лечения и состояния клинического излечения туберкулеза легких необходимо:
а) выявить основные критерии, позволяющие признать факт завершения инволюции туберкулезных изменений в легких;
б) установить сроки исчезновения признаков заболевания;
в) определить характер и распространенность остаточных посттуберкулезных изменений в легких и плевре;
г) учесть стойкость достигнутого лечебного эффекта.
Основные критерии клинического излечения туберкулеза
легких и методы их выявления
Под критериями клинического излечения туберкулеза легких понимают совокупность основных признаков инволюции туберкулеза легких, определяемых клиническими, рентгенологическими, лабораторными, биологическими и функциональными методами исследования.
Для своевременного и правильного установления факта исчезновения признаков активного туберкулеза легких необходимо пользоваться следующим комплексом клинических критериев:
а) отсутствие клинических признаков туберкулезной интоксикации;
б) нормализация гемограммы и СОЭ;
в) исчезновение локальных признаков активного туберкулеза легких, определяемых на основании жалоб больного и физических методов обследования;
г) стойкое прекращение бактериовыделения с мокротой или в промывных водах бронхов, определяемое комплексом бактериоскопических, бактериологических и при показаниях биологических (заражение морской свинки) методов исследования;
д) отсутствие рентгенологических признаков активности туберкулеза легких;
е) отсутствие общей и очаговой реакции организма на подкожное введение туберкулина;
ж) восстановление трудоспособности с учетом остаточных посттуберкулезных изменений и функциональных нарушений.
При этом недостаточно ориентироваться на какой-либо один или два признака, указывающие на исчезновение туберкулезного процесса, даже если они основные (прекращение бактериовыделения или закрытие полости распада). Каждый из перечисленных выше признаков выявляется параллельно и в тесной зависимости от других. Поэтому только при наличии совокупности критериев можно сделать заключение о том, что проведенное лечение было эффективным и признаки активного туберкулеза легких исчезли. Перечисленные критерии выявляются путем динамического наблюдения за больными в период основного курса лечения.
Клинические признаки туберкулезной интоксикации
Клинические признаки интоксикации при туберкулезе легких весьма разнообразны и не отличаются специфичностью. Различают слабовыраженные клинические признаки туберкулезной интоксикации. К больным со слабо выраженными признаками интоксикации относятся те, у которых отмечается ухудшение самочувствия, недомогание, общая слабость, ускоренная утомляемость, понижение аппетита, постоянное или периодическое повышение температуры до 37,5 град., умеренно выраженная потливость, небольшие сдвиги в гемограмме (лейкоцитоз, лимфопения), увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов, ускорение СОЭ в пределах от 15 до 20 мм в час (по Панченкову).
В группу с выраженными клиническими признаками туберкулезной интоксикации относят больных, у которых наблюдается выраженная слабость, недомогание, плохое самочувствие, повышенная температура тела более 37,5 град., потливость, резко выраженные изменения в гемограмме, ускоренная СОЭ более 20 мм в час.
Под влиянием лечения, прежде всего антибактериальными препаратами, клинические признаки туберкулезной интоксикации исчезают постепенно, в сроки от 1 до 3 месяцев. Исключить наличие туберкулезной интоксикации можно на основании следующих признаков: устойчивого хорошего самочувствия больного, стойко нормальной температуры тела, нормальной гемограммы и СОЭ.
Исчезновение клинических признаков туберкулезной интоксикации является одним из ранних показателей эффективного лечения и начала инволюции туберкулеза легких.
Гемограмма и СОЭ
Данные анализа крови и СОЭ широко используются в клинической медицине, в том числе и при туберкулезе легких. Гемограмма и СОЭ в основном отражают общее состояние больного туберкулезом, эволютивную и инволютивную фазу процесса, но не дают четкого представления об анатомических изменениях, наступающих в результате местного процесса. Значение гемограммы и СОЭ выявляется, главным образом, при определении качества туберкулезного процесса, его активности и реакции на него организма.
Изменения в гемограмме и СОЭ не являются специфичными для туберкулеза легких. Однако динамика этих изменений при различных формах туберкулеза легких в большинстве случаев соответствует клиническому статусу больного.
При туберкулезе легких больше всего привлекает внимание изменение в лейкограмме, так как она изменяется чаще, чем картина красной крови.
При эффективном лечении туберкулеза легких происходит замедление СОЭ и нормализация лейкограммы: уменьшение количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и увеличение количества лимфоцитов. Содержание эозинофилов и моноцитов в крови изменяется незначительно и не отражает активности туберкулезных изменений в легких. Нормализация лейкограммы и СОЭ при эффективном лечении больных туберкулезом легких является постоянным признаком клинического излечения.
Локальные признаки туберкулеза легких, определяемые
на основании жалоб и физических методов обследования
При физических методах обследования (наружный осмотр обследуемого, перкуссия и аускультация грудной клетки) выявляются разнообразные локальные признаки болезни: кашель, отделение мокроты, асимметрия и деформация грудной клетки, изменения перкуторного звука, типа и характера дыхания, разнообразные сухие и влажные хрипы.
Из многочисленных локальных признаков туберкулеза легких, определяемых физическими методами, наиболее динамичны четыре признака: кашель, отделение мокроты, влажные и сухие хрипы, измененное дыхание. Эти признаки наглядны, их легко учитывать, они исчезают при эффективном лечении и у большинства излеченных не обнаруживаются.
Локальные признаки активного туберкулеза легких чаще всего выявляются у больных фиброзно - кавернозным, инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких в фазе инфильтрации и распада. При других формах туберкулеза легких они обнаруживаются реже.
Под влиянием эффективного лечения отмеченные нами локальные косвенные признаки туберкулеза легких исчезают постепенно, в сроки от 1 до 8 месяцев. Однако у преобладающего числа больных (от 90 до 98%) они перестают определяться к концу 4 месяца лечения. Физические методы обследования при туберкулезе легких до настоящего времени не утратили своего значения. Исчезновение локальных признаков активного туберкулеза легких характерно для обратного развития легочного процесса и поэтому их следует относить к категории критериев клинического излечения туберкулеза легких.
Прекращение бактериовыделения с мокротой как
критерий эффективности лечения туберкулеза легких
Одним из основных критериев эффективности лечения туберкулеза легких является прекращение бактериовыделения. Для доказательства абациллирования применяется комплекс исследований, включающих бактериоскопические, бактериологические и биологические методы.
Каждый из названных методов имеет пределы своих возможностей и различную ценность для клиники. Поэтому судить об абациллировании больных туберкулезом легких можно только на основании комплекса бактериоскопических, бактериологических и при показаниях биологических исследований.
В результате эффективного комплексного лечения больных туберкулезом легких прекращение бактериовыделения наступает у большинства больных до истечения четырех месяцев лечения. Стойкое абациллирование мокроты наступает в период обратного развития туберкулезного процесса, когда исчезает источник бактериовыделения в легких.
Комплекс бактериоскопических и бактериологических исследований осуществляется при выявлении туберкулеза легких, в период активного его лечения и в период последующего контрольного наблюдения. В период активного лечения туберкулеза легких исследование мокроты, промывных вод бронхов или методом раздражающих ингаляций следует производить один раз в месяц до прекращения бактериовыделения. Прекращение бактериовыделения в этот период необходимо подтвердить повторными исследованиями мокроты или промывных вод бронхов методом флотации или люминесцентной микроскопии (5-6 раз) и методом посева (4-6 раз): 2-3 дня ежедневно, спустя 7-10 еще 2-3 дня ежедневно.
После законченного эффективного лечения пациентам, у которых выявляются малые остаточные посттуберкулезные изменения в легких и плевре в виде отдельных мелких плотных или обызвествленных очагов и ограниченного фиброза, лабораторные исследования мокроты для выявления микобактерий туберкулеза следует производить не реже двух раз в год в течение 1-2 лет при условии сохраняющегося в этот период клинического благополучия. Забор материала производится ежедневно в течение 2-3 дней, лучше методом раздражающих ингаляций.
Если у пациентов после законченного эффективного лечения определяются большие остаточные изменения в легких и плевре (сохраняются буллезно - дистрофические изменения, крупные плотные фокусы, многочисленные мелкие или обызвествленные очаги и распространенный фиброз, изменения после обширных хирургических вмешательств по поводу распространенного туберкулеза легких), то исследования мокроты следует в течение 2-3 лет повторять через 3-4 месяца, используя для этого метод люминесцентной микроскопии, флотации и посева мокроты, полученной методом раздражающих ингаляций.
Рентгенологические критерии
клинического излечения туберкулеза легких
Для оценки эффективности лечения и при определении клинического излечения туберкулеза легких рентгенологические исследования имеют большое значение, поскольку они позволяют судить об основных этапах инволюции легочного процесса, характере остаточных посттуберкулезных изменений и о дальнейших репаративных преобразованиях в них.
Из рентгенологических методов исследования наибольшее значение имеют обзорные рентгенограммы в стандартных (прямой и боковой) проекциях и томографические исследования при идентичных условиях в оптимальных слоях прицельно. Из дополнительных методов исследования при необходимости применяются задние снимки, жесткие рентгенограммы, бронхография. При этом весьма важно сопоставить рентгенограммы, сделанные при выявлении туберкулезного заболевания, в процессе лечения, к концу основного курса лечения и во время последующего контрольного наблюдения. Только методичный рентгенологический контроль за динамикой туберкулезного процесса позволяет своевременно и правильно выявить основные рентгенологические признаки излечения туберкулезного заболевания, установить сроки завершения инволюционных процессов, выявить характер и распространенность остаточных патоморфологических изменений в легких и плевре.
Для того, чтобы своевременно выявить характер и темпы инволюции туберкулезных изменений, особенно в момент завершения обратного развития процесса, по рентгенологическим данным необходимо сопоставлять результаты предыдущего и последующего рентгенологических исследований с интервалом в 2-3 месяца.
Рентгенологическими критериями клинического излечения туберкулеза легких следует считать завершение инволюции легочного процесса, выражающегося в прекращении процесса рассасывания туберкулезных изменений в легких и экссудата в плевральной полости, окончании процессов фиброзирования,