Клинические аспекты своевременного выявления туберкулеза

10. Количество вакцины при хранении в учреждениях поликлиники (медицинского кабинета детской организации) не должно превышать месячный запас.

Модуль 4

Современная концепция выявления больных туберкулезом

Выявление туберкулеза может быть ранним, своевременным, несвоевременным и поздним.

Одна из главных задач общегосударственной системы борьбы с туберкулезом — раннее и своевременное его выявление. Своевременное, до появления бактериовыделения, выявление больных туберкулезом легких — определяющий фактор оздоровления эпидемиологической обстановки по туберкулезу: во-первых, предупреждает формирование новых очагов туберкулезной инфекции, во-вторых, как правило, предопределяет стойкое клиническое излечение посредством химиотерапии в относительно короткие сроки.

В условиях напряженной эпидемиологической ситуации, обусловленной значительной распространенностью туберкулеза в России, первичное инфицирование обычно происходит в детском и подростковом возрасте.

Под ранним выявлением туберкулеза у детей и подростков подразумевается выявление периода первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, т.е. виража туберкулиновой реакции. В условиях внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ под виражом туберкулиновой реакции подразумевается не только переход отрицательной реакции в положительную, но также нарастание чувствительности к туберкулину после слабовыраженной послевакцинальной аллергии вследствие заражения микобактерией туберкулеза.

У взрослых туберкулез обнаруживается при формировании локального поражения, связанного с прогрессированием первичного инфицирования либо реактивацией очагов эндогенного первичного туберкулеза, или с повторным попаданием микобактерий туберкулеза в организм.

Критериями своевременного выявления туберкулеза служат давность заболевания, выраженность клинической картины и течение болезни, распространенность и характер туберкулезного поражения, наличие или отсутствие бактериовыделения, обратимость патологических изменений.

К своевременно выявленным относятся:

1) неосложненные формы первичного туберкулеза;
2) ограниченный диссеминированный туберкулез;
3) очаговый туберкулез;
4) ограниченный инфильтративный туберкулез.

Давность заболевания, как правило, небольшая, клинические симптомы слабо выражены, деструктивные изменения на рентгенограммах отсутствуют, бактериовыделения нет. Такие больные не представляют эпидемиологической опасности для окружающих. При адекватной терапии вероятность излечения высокая.

Несвоевременно выявленными считаются осложненные и распространенные формы первичного, диссеминированного, очагового и инфильтративного туберкулеза. Давность заболевания и распространенность туберкулезного воспаления значительные: поражаются три и более сегментов при легочных процессах, рентгенологически определяются очаги деструкции, массивное бактериовыделение. Эпидемиологическая опасность больного высокая, а обратное развитие процесса замедлено. Клиническое излечение часто сопровождается большими остаточными изменениями, возможны рецидивы. У детей случайное обнаружение кальцинатов на рентгенограмме считается несвоевременно выявленной формой туберкулеза.

К поздно выявленным формам относятся фиброзно-кавернозный, хронический диссеминированный туберкулез, эмпиема плевры, острый прогрессирующий деструктивный процесс и распространенный туберкулез. Поздней считается диагностика туберкулеза как основного заболевания при аутопсии. Характерными признаками поздней диагностики туберкулеза являются стойкое бактериовыделение и выраженные деструктивные изменения в пораженном органе. Эпидемиологическая опасность таких больных велика. Сформировавшиеся морфологические изменения имеют необратимый характер. Именно этот контингент больных определяет напряженность общей эпидемиологической ситуации в стране.

Причины позднего выявления туберкулеза:

1) несвоевременное проведение туберкулинодиагностики у детей и подростков, нерегулярное профилактическое флюорографическое обследование взрослых;
2) невыполнение клинического минимума обследования при подозрении на туберкулез;
3) особенности клинического проявления туберкулеза (инаперцептность и малосимптомность);
4) отсутствие фтизиатрической настороженности у врачей общей лечебной сети;
5) атипичность течения туберкулеза (первые признаки заболевания заставляют думать о другом, нетуберкулезном заболевании);
6) небрежное отношение больных к своему здоровью.

Условное разделение выявления на своевременное, несвоевременное, позднее имеет эпидемиологическое, клиническое и прогностическое значение и помогает лучше осознать важность и необходимость активного выявления больных туберкулезом.

В соответствии с этими нормативными документами выявление больных туберкулезом должно осуществляться в учреждениях общей лечебной сети при плановых обследованиях определенных групп населения и при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью.

Плановые обследования населения на туберкулез направлены на активное выявление туберкулеза у лиц со скрытым, инаперцептным течением заболевания. Они позволяют диагностировать раннюю стадию развития болезни и своевременно начать лечение.

Различают три основных метода выявления туберкулеза:

1) профилактический, активный;

Профилактический метод осуществляется общей лечебной сетью под контролем фтизиатров. С этой целью у детей проводится туберкулинодиагностика, а у подростков и взрослых — флюорографическое исследование. Основой метода является формирование групп риска по туберкулезу врачами первичного звена (педиатрами и терапевтами) и целенаправленное их обследование. Профилактический метод в России считается основным способом раннего и своевременного выявления туберкулеза как у детей, так и у взрослых.

Клинический метод выявления туберкулеза используется в общих и специализированных лечебных учреждениях при обращении пациентов за медицинской помощью, с жалобами. Такое выявление не всегда бывает своевременным. Возникшие жалобы (интоксикация, лихорадка, боли, кашель) могут свидетельствовать о прогрессировании и осложнениях туберкулеза.

Эпидемиологический метод выявления осуществляется противотуберкулезными учреждениями для своевременного обследования и наблюдения за лицами, находящимися в контакте с активными формами туберкулеза.

Приоритетным методом раннего и своевременного выявления туберкулеза в детском возрасте служит ежегодная туберкулинодиагностика. С целью раннего выявления первичного инфицирования всем вакцинированным БЦЖ детям с 12 месяцев до 17 лет один раз в год проводят пробу Манту с 2 ТЕ. Детям, не вакцинированным БЦЖ в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу выполняют два раза в год с 6 месяцев до вакцинации БЦЖ. У детей из групп риска по туберкулезу реакцию Манту также проводят два раза в год.

1) детям, не вакцинированным БЦЖ;

2) больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированным и детям, получающим длительную гормональную терапию (более 1 месяца);

3) детям с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;

4) детям и подросткам из закрытых специализированных учреждений, в том числе находящимся в учреждениях социальной защиты (пробу Манту проводят при поступлении ребенка в специализированное учреждение и далее два раза в год в течение 2 лет при непрерывном медицинском наблюдении);

5) детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию, при оформлении в организованные коллективы (детские сады, школы) пробу ставят, если после предыдущей пробы прошло 6 и более месяцев, с последующей постановкой один раз в год при регулярном медицинском наблюдении.

Известное значение в определении активности туберкулезного процесса имеет всестороннее обследование таких больных с применением углубленной туберкулинодиагностики (проба Коха, гемотуберкулиновые пробы, определение уровня С-реактивного белка, сиаловой кислоты и др.). Для проведения такого обследования отдельных лиц приходится госпитализировать с целью углубленной диагностики степени активности туберкулезного процесса в условиях стационара.

Организационные формы проведения лечения, а также методика диспансерного учета зависят от характера туберкулезного процесса у больного. Кроме того, анализ структуры впервые выявленных больных помогает судить о качестве проводимой работы по обнаружению туберкулеза, в частности охарактеризовать уровень раннего выявления туберкулеза.
Структура впервые выявленных больных может быть охарактеризована по трем основным признакам:

Эпидемиологическая опасность. В этом плане все больные могут быть разделены на 2 группы:
- бациллярные (БК+)
- абациллярные (БК-)

Такой принцип характеристики больных имеет международное признание.

Характер туберкулезного процесса. По этому признаку принято выделять 3 группы больных:

с наличием деструктивных форм туберкулеза (СУ+);
с наличием распространенных проявлений (диссеминация, множественные проявления туберкулеза и др.);
с малыми формами туберкулеза.

Оценка современности выявления больного, учитывая характер процесса и его эпидемиологическую опасность для окружающих.

В связи с малосимптомным течением туберкулеза (особенно на ранних этапах заболевания) выявление больных нередко производится на более позднем этапе, когда уже в полной мере появились клинико-рентгенологические признаки той или иной клинической формы, но заболевание еще не приняло необратимого запущенного характера. Больных, выявленных с такими формами туберкулеза, принято характеризовать как выявленных своевременно.

Критериями своевременного выявления до настоящего времени по традиции считают: отсутствие признаков распада легочной ткани или начальный деструктивный процесс, обратимость туберкулезного процесса под влиянием лечения (очаговый, инфильтративный, ограниченный, диссеминированный туберкулез в фазе инфильтрации, без распада, а также ограниченные проявления первичного туберкулеза, экссудативный плеврит и др.).

Организация раннего и своевременного выявления туберкулеза вполне может быть охарактеризована как количественными, так и сохраняющими свое значение качественными критериями. Количественные критерии: полнота охвата населения флюорографическим и бактериологическим исследованиями, выявляемость больных туберкулезом по обращаемости и при профосмотрах, выявляемость больных туберкулезом на 1000 обследованных и др. Качественные критерии характеризуют состав выявленных больных, для этой цели можно пользоваться официальной классификацией туберкулеза. С эпидемиологических позиций среди выявленных больных должны быть выделены бактериовыделители при обязательном указании, каким методом обнаружены микобактерии. Не вызывает возражений выделение по характеру туберкулезного процесса малых, распространенных и деструктивных форм; сопоставление численности различных групп может характеризовать качество диагностической работы.

Кроме того, для борьбы с туберкулезом целесообразно характеризовать выявленных больных в плане своевременности установления диагноза туберкулеза, что важно не только для оценки качества диагностической работы, но и организации мероприятий по осуществлению ранней диагностики туберкулеза. Предлагается выделить больных, выявленных своевременно, и с запущенными процессами.
К первой группе можно отнести больных с малыми и незапущенными формами, развившимися в результате острого или подострого процесса (инфильтраты, диссеминированный туберкулез, плеврит и др.). Бактериовыделение, обнаруженное методом посева и даже методом микроскопии, не исключает своевременности диагностики заболевания, так же как и наличие начального деструктивного процесса.
Ко второй группе — лица с запущенным процессом — следует отнести больных фиброзно-кавернозным и кавернозным, хроническим диссеминированным (особенно в фазе распада) и цирротическим туберкулезом. У таких больных, как правило, выявляется бактериовыделение, эти лица представляют наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих.

Уменьшение распространенности туберкулеза свидетельствует об эффективности системы противотуберкулезных мероприятий, разработанных и применяемых в нашей стране. Подтверждена и высокая эффективность сплошных флюорографических осмотров населения с картотечным учетом всех обследованных лиц. Сплошное флюорографическое обследование позволило выявить значительную часть больных туберкулезом, остававшихся неизвестными диспансерам из-за малосимптомного течения заболевания (особенно среди сельских жителей).
Доказана необходимость 2—3-кратных сплошных флюорографических обследований населения для полного выявления неизвестных диспансеру больных туберкулезом с последующими осмотрами населения 1 раз в 2 года при ежегодном флюорографическом контроле лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом. Разработанная методика проведения флюорографических осмотров с картотечным учетом распространяется на все территории страны, что имеет особо важное значение для выявления туберкулеза среди сельских жителей и улучшения структуры заболеваемости. После первоначального подъема показателя заболеваемости, наблюдающегося при организации сплошного флюорографического осмотра населения, в последующем отмечаются его снижение, а также резкое уменьшение заболеваемости фиброзно-кавернозным туберкулезом за счет активного раннего выявления больных.

Полностью оправдали себя система централизации бактериологических лабораторий, а также использование стандартной лиофилизированной среды, изготавливаемой заводским методом. Выполнение этой программы позволило улучшить соотношение числа больных деструктивными формами туберкулеза легких и числа бактериовыделителей. За счет широкого использования метода посева значительно увеличилось обнаружение микобактерий у впервые выявленных больных не только с деструктивными изменениями в легких, но и без них. Установлена целесообразность повторного бактериологического исследования у лиц с неспецифическими заболеваниями легких (затянувшаяся пневмония, хронический бронхитидр.), у 2,5% которых удается обнаружить рост микобактерий.

Организация централизованного контроля в сочетании с рациональным использованием коечного фонда и применением более совершенных схем химиотерапии на больничном и амбулаторном этапе позволила повысить эффективность лечения и добиться закрытия каверн у 86% и прекращения бактериовыде-ления у 96% впервые выявленных больных. Использование рифампицина и этамбутола позволило добиться прекращения бацилловы-деления у 60% повторно лечившихся больных.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Выявление – составная часть борьбы с туберкулезом. Для выявления и диагностики туберкулеза применяются различные методы (туберкулинодиагностика, рентгено-флюорографические, бактериологические), но наиболее информативным, быстрым и экономичным является бактериоскопия мокроты по Цилю – Нельсену у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, потеря массы тела) и рентгенография грудной клетки.

To detect tuberculosis is part of its control programme. For identification and diagnosis of the disease, different (tuberculin diagnostic, X-ray, fluorographic, and bacteriological) methods are used, but the most informative, rapid, and cost-effective ones are Ziehl-Neelsen’s sputum bacterioscopy in individuals with signs of suspected tuberculosis (over 3-week productive cough, hemoptysis, chest pain, weight loss) and chest X-ray.

В.В. Пунга — доктор мед. наук, руководитель отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.V. Punga — MD, Head of Department, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В ыявление – составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.
Основными методами выявления туберкулеза остаются:
– туберкулинодиагностика;
– рентгенофлюорографические обследования;
– бактериологическая диагностика.
Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика – у детей и подростков; профилактические флюорографические обследования – у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика – у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.
Одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в сложившихся социально-экономических условиях является выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебно-профилактической сети среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. У всех лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 – 3 нед, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, потливость, кровохарканье), необходимо исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену и провести рентгенографию (флюорографию) грудной клетки. Как показали исследования, проводимые в ряде территорий Российской Федерации (Ивановская, Томская области, республика Марий Эл), этот подход позволяет выявить более половины впервые заболевших туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, наиболее опасных в эпидемиологическом отношении, сократить сроки диагностики туберкулеза и время от первого обращения больного в медицинское учреждение до начала противотуберкулезного лечения. Исследования мокроты методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены МБТ, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для дообследования, подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет.
Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания. Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:
– с явными симптомами заболевания;
– с наличием продолжительного (более 3 нед) кашля с выделением мокроты, кровохарканьем и болями в грудной клетке;
– контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;
– имеющие рентгенологические изменения в легких, подозрительные на туберкулез.
Выявление больных туберкулезом легких бактериоскопическим методом должно осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений общей сети: взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др. Как минимум 3 мазка мокроты необходимо исследовать в лаборатории методом микроскопии по Цилю – Нельсену на кислотоустойчивые бактерии. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5 – 2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. В поликлинике или больнице все медицинские сестры должны быть обучены методике сбора мокроты. Больной должен откашливать мокроту в присутствии медицинской сестры. Следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Если больной не может откашлять мокроту или она отсутствует, материал для исследования можно получить с помощью раздражающих ингаляций, промывания бронхов и желудка.
В первый же день необходимо сделать рентгенографию грудной клетки. В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2 – 3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
У взрослых диагноз туберкулеза легких подтверждается обнаружением МБТ в мокроте. У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.
Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.
Кроме микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю – Нельсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии. Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у части больных МБТ выявляются только культуральным методом. Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.
Посев мокроты или другого материала (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов, плевральной жидкости) повышает число положительных результатов, которые становятся известными через 4 – 8 нед. В настоящее время существуют методы, которые позволяют сократить длительность выявления МБТ: применение сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-460, сокращающие в среднем наполовину сроки роста МБТ. Использование системы БАКТЕК-460 технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели.
Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция – ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.
Активный метод выявления туберкулеза, основанный на массовом рентгенофлюорографическом обследовании населения, для большинства территорий в настоящее время крайне затруднен вследствие его высокой стоимости, изношенности аппаратуры и недостаточной результативности. Проведенный в Ивановской области анализ соотношения стоимости – эффективности выявления случая туберкулеза показал, что на выявление больного по обращаемости затрачивается $ 1590, а при профилактическом осмотре – $ 4000. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше, проводимые в прежние годы, в настоящее время также могут быть осуществлены по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах. Профилактические флюорографические обследования для активного выявления туберкулеза в настоящее время следует использовать среди отдельных групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулез. Рентгенофлюорографический метод в основном позволяет выявить все случаи “абациллярного” туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45 – 50% случаев).
Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина PPD-L. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания, возможны начальные и локальные формы туберкулеза. Проба Манту считается положительной при размере папулы более 5 мм.
Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 – 95% детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых.
Таким образом, в настоящее время для выявления больных туберкулезом применяются различные методы. Наиболее информативными, простыми, достоверными и экономичными являются бактериоскопическое исследование мокроты у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), рентгенография грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков.

1. Джон Крофтон, Норман Хорн, Фред Миллер. // Клиника туберкулеза. – М., 1996.
2. Диагностика туберкулеза легких бактериоскопическим методом. Метод указания МСБТЛЗ. – Париж, Франция, 1995.

Важнейшей задачей диспансера и основной предпосылкой успеха его деятельности является обнаружение и взятие на учет всех жителей обслуживаемого района, больных туберкулезом. Возможно полный охват всех больных необходим для успешного проведения лечебно-профилактических мероприятий. Максимальная осведомленность диспансера о всех больных туберкулезом позволяет наиболее полно и правильно оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в районе и наметить реальный перспективный план борьбы с ним.

Роль своевременного выявления стала особенно значимой на современном этапе, когда крупные успехи фтизиатрии в области лечения привели к тому, что при раннем распознавании нет неизлечимых форм туберкулеза. Даже такие в прошлом прогностически неблагоприятные формы, как милиарный туберкулез и туберкулезный менингит, в настоящее время излечиваются, если они распознаны вскоре после начала заболевания.

Своевременное выявление необходимо также для успеха профилактической работы диспансера. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляет нераспознанный и неизвестный диспансеру бактериовыдели-тель, так как в этом случае оздоровительная работа в очаге не проводится, больной осторожности не соблюдает и рассеивание инфекции происходит беспрепятственно. Распознавание туберкулеза легких в его начальной фазе и его своевременное лечение способны предупредить наступление распада легочной ткани, бактериовыделения и появления нового очага туберкулезной инфекции.

Еще на заре диспансерного движения передовым фтизиатрам была ясна важность своевременного выявления. Однако в то время еще не было достаточных условий для полноценной работы в этом направлении. Для этого требуется:

1) более глубокое понимание патогенеза и эволюции туберкулезного процесса;
2) знание клиники начальных форм туберкулеза;
3) совершенствование методов диагностики (в особенности рентгенологических и лабораторных);
4) создание организационных и технических предпосылок.

В настоящее время эти условия в нашей стране существуют.

К вопросу о выявлении больных ранними формами туберкулеза можно подойти с патогенетической или клинической точек зрения. В патогенетическом понимании действительно ранней формой является первичный туберкулез, который чаще всего локализуется в легких и бронхиальных лимфатических узлах. У взрослых первичный туберкулез в его свежей стадии обнаруживается относительно редко. У них, как правило, наблюдаются вторичные формы. Поэтому у взрослых мы стремимся не к раннему выявлению в патогенетическом аспекте, а к своевременному выявлению в клиническом и практическом смысле этого термина.

Для правильной оценки качества работы диспансера по выявлению туберкулеза важное значение имеет обоснованная трактовка понятия о своевременности его распознавания.

Критерии своевременного выявления. Наиболее существенным признаком своевременности выявления туберкулеза легких у взрослых следует считать начальный (в вышеуказанном клиническом смысле) характер процесса, его относительную свежесть, отсутствие явлений распада легочной ткани и далеко зашедших обширных патологических изменений, о которых можно судить на основании клинико-рентгенологических данных. Важным является также прогностический критерий, т. е. обратимость процесса с помощью лечебных и общих оздоровительных мероприятий (химиотерапия, санаторное лечение). Раннее обнаружение заболеваний туберкулезом легких имеет особенно важное значение, так как, не подвергаясь немедленному лечению, они способны прогрессировать в фазу распада. Таким образом, для своевременно выявленного процесса характерны его излечимость и относительно небольшая протяженность (в пределах 1—2 сегментов). Исходя из этого, к числу своевременно выявленных форм туберкулеза органов дыхания можно отнести:

1) свежие инфильтративные и очаговые формы (в фазе инфильтрации);
2) диссеминированные формы умеренного распространения в инфильт-ративной фазе (без распада и при отсутствии признаков давности процесса);
3) свежий первичный туберкулез;
4) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Несвоевременно выявленными следует считать:

1) фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез;
2) хронический диссеминированный туберкулез в фазе распада;
3) туберкулома в фазе распада;
4) активный цирротический процесс.

При решении вопроса о характере выявления рекомендуется учитывать также давность появления клинических симптомов болезни: если этот период времени превышает 3 мес, то подобный процесс обычно относится к числу несвоевременно выявленных. О своевременном выявлении экссудативного плеврита можно говорить при его продолжительности не более 3 нед и при отсутствии признаков организации и осумкования жидкости в плевральной полости.

Причины несвоевременного выявления. Практика показала, что наблюдаются три основные причины несвоевременного выявления:

1) особенности течения болезни;
2) небрежность больного;
3) упущение врача (поликлиники или диспансера).

Вторая причина заключается в том, что некоторые больные, даже при наличии явных признаков заболевания, длительное время не обращаются к врачу, а в отдельных случаях используют домашние средства лечения. Немаловажное значение имеет и характер начальных признаков заболевания. Длительное отсутствие болевого синдрома, преобладание общих симптомов интоксикации, постепенно развивающийся кашель со скудным выделением мокроты нередко приписываются переутомлению, простуде или курению. Вследствие небрежного отношения к своему здоровью лиц, злоупотребляющих алкоголем или принимающих наркотики, туберкулез у них, как правило, диагностируется несвоевременно.

Упущения и диагностические ошибки врачей общей медицинской сети могут быть обусловлены:

1) недостаточным знанием отдельными врачами современной диагностики и клиники туберкулеза. Особенно настораживает отмеченная в последние годы тенденция к снижению настороженности общей медицинской сети относительно возможности заболевания населения туберкулезом;
2) недостаточным знакомством медицинских работников с особенностями течечния туберкулеза у пожилых лиц, а также при сочетании туберкулеза и сопутствующих заболеваний;
3) недооценкой важности рентгенологической и лабораторной диагностики туберкулеза.

Указанные диагностические ошибки одинаково часто встречаются как в поликлиниках, так и в больницах и вызваны невыполнением регламентированного клинического минимума по выявлению легочных форм туберкулеза.

Диагностические ошибки врачей противотуберкулезных учреждений обусловлены недостаточно углубленным обследованием больных с неясными или сложными клиническими проявлениями, а также недооценкой активности туберкулезного процесса при выявлении ограниченных изменений специфического характера. Одной из возможных ошибок является недостаточно компетентная оценка флюорограмм. Обязательный ретроспективный просмотр флюорограмм у больных с несвоевременно выявленным туберкулезом у части из них позволяет обнаружить неправильную интерпретацию имевшейся ранее патологии легких. К ошибкам распознавания туберкулеза легких приводит недооценка возможности развития острых форм туберкулеза, клиническое течение которых сходно с тяжелыми формами пневмоний и инфекционных заболеваний. Подобное течение туберкулеза оценивают, как нехарактерное. Развитие туберкулеза чаще описывают как постепенное, малосимптомное. Однако такое положение может быть ошибочным, особенно при развитии обширных инфильт-ративных процессов, милиарного туберкулеза и казеоз-ной пневмонии. Особенно затруднительна диагностика туберкулеза у пожилых и старых людей при наличии пневмосклероза, хронических бронхитов, следов ранее перенесенных заболеваний легких. Туберкулез в пожилом возрасте нередко скрывается под маской симптомов сопутствующего заболевания. Число несвоевременно выявленных больных имеет большое значение для оценки качества и эффективности работы диспансера, особенно там, где неудовлетворительное выявление объясняется ошибками врачей и плохо поставленной работой по организации массовых профилактических осмотров.

Читайте также: