Хирургический туберкулез и его формы

Целесообразнее всего определять показания к хирургическому вмешательству у больных туберкулезом легких, учитывая клиническую форму заболевания, сроки лечения, эффективность и конечные результаты консервативной терапии.

Первичный туберкулез легких

При любой форме первичного туберкулеза в активной и неактивной фазе (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс) хирургическое вмешательство производится очень редко. В активной фазе процесса операция возможна в исключительно редких случаях в связи с возникновением легочного кровотечения.
При туморозном бронхоадените операция показана в неактивной фазе, в тех случаях, когда величина казеозных лимфоузлов более 2 см. Хирургическое вмешательство производится после длительного курса антибактериальной терапии. Операция необходима при больших казеомах внутригрудных лимфоузлов для предотвращения реактивации туберкулеза, вероятность которой высокая.

В редких случаях участие хирурга необходимо для устранения поствакцинальных местных осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ.

Диссеминированный туберкулез легких

В активной фазе заболевания необходимость операции возникает только при легочном кровотечении. При этом с учетом остроты течения туберкулеза, объема поражения легких, локализации каверн и других факторов производится резекция легкого или коллапсохирургическая операция.

Через 3-4 месяца после начала антибактериального лечения, в период спада активности диссеминированного туберкулеза, при наличии деструкции в легких больной должен быть проконсультирован фтизиохирургом. В этот период возможно выполнение операции коллапсохирургического типа с целью создания условий для более быстрого рубцевания каверн.

При устранении активности туберкулеза после длительного лечения и при наличии каверн с фиброзными стенками возможны операции резекционного типа или органощадящие вмешательства с иссечением каверн.

Операции и в активной и неактивной фазе производятся исключительно редко и только по поводу легочного кровотечения.

Инфильтративный туберкулез легких

При активном процессе необходимость в хирургическом лечении может возникнуть только в связи с легочным кровотечением.

При инфильтративном туберкулезе в фазе распада, в период спада активности, через 3-4 месяца после начала антибактериальной терапии, на основании анализа течения туберкулезного процесса, определения чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам и предварительных результатов химиотерапии необходимо дать прогностическую оценку конечных результатов консервативного лечения. Фтизиатр должен задать себе вопрос: какой результат будет получен через 6-8 месяцев химиотерапии?. Если за планируемый срок не предполагается рассасывание инфильтративных изменений и рубцевание каверн, то уже через 3-4 месяца после начала лечения больному целесообразно предложить торакопластику с целью создания условий для рубцевания каверн и предотвращения отсевов в другие участки легких. Каверна в эти сроки еще не имеет плотных, фиброзных стенок и поддается спадению после торакопластики. Каверна 8-10-месячной давности имеет плотные стенки и не спадается после коллапсохирургических операций, а резекция легкого в большинстве случаев неприемлема в связи с сохраняющейся активностью туберкулезного процесса.

Туберкуломы (казеомы) легких бывают различной величины. При размерах до 2-3 см в диаметре они обычно характеризуются стационарным (без обострений) течением. Поэтому при таких туберкуломах можно не спешить с хирургическим лечением, возможно, оно не понадобится. При больших туберкупомах (3-6 см) вероятность обострения довольно высокая, поэтомь: хирургическое вмешательство целесообразно. При туберкуломах часто отмечается особое состояние специфической реактивности организма, характеризующееся высоким уровнем устойчивости (иммунитет) и высокой возбудимостью (аллергии). Именно такое состояние специфической реактивности сопровождается склонностью к образованию казеом. Колебание иммунитета и аллергии, находящихся на высоком уровне, вызывает нестабильность течения туберкулезного процесса, но не ведет к тяжелому обострению. Оно возникает, когда резко падает иммунитет. При таком нестабильном течении туберкулезного процесса нельзя без серьезного обоснования снижать защищенность организма хирургическими методами. Но если операция сделана, больной должен длительно лечиться. При туберкуломах легких производятся вмешательства только резекционного типа. Перед операцией назначают 2-4-месячный курс антибактериальной терапии и после операции - 4-6 месячный курс. Следовательно, при туберкуломах общая длительность лечения должна быть такой же, как и при инфильтративном туберкулезе.

Кавернозный туберкулез представляет собой деструктивный процесс с объемом поражения не более одного сегмента. Эта клиническая форма является промежуточной, ее удельный вес составляет не более 1%.

При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам целесообразно провести 5-6-месячный курс лечения; если каверна не закрывается, следует произвести операцию резекционного типа.

При наличии устойчивости к химиопрепаратам необходим курс химиотерапии длительностью 3-4 месяца и показана коллапсохирургическая операция (экстраплевральная торакопластика).

Следовательно, первую совместную с хирургом консультацию больного кавернозным туберкулезом необходимо провести не позже чем через три месяца после начала антибактериальной терапии.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

В прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза можно выделить 4 хирургические стадии.

I стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Отсевов в другие доли нет. Достигнута стабилизация туберкулеза. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 1-2-м химиопрепаратам. В этом случае производится удаление доли. Показания к операции прямые.

II стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы в соседние доли. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 2-3-м препаратам. Активность туберкулеза удается подавить. После стабилизации туберкулезного процесса показано удаление доли легкого, иногда в сочетании с торакопластикой по расширенным показаниям. Если активность туберкулезного процесса подавить не удается, то целесообразно выполнить экстраплевральную торакопластику без резекции. После операции каверна не зарубцуется, но может быть достигнута стабилизация туберкулезного процесса.

III стадия. Деструктивные изменения локализуются в верхней и нижней долях одного легкого. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Активность туберкулезного процесса сохраняется, интоксикационный синдром слабо выражен. Отмечается тенденция к медленному прогрессированию туберкулеза. В таких случаях выполняется пульмонэктомия, показания расширенные.

IV стадия. Деструктивные изменения в верхней и нижней долях одного легкого. Активность туберкулезного процесса резко выражена. На фоне фиброзно-кавернозного туберкулеза формируется казеозная пневмония. Имеются отсевы во второе легкое, в котором не исключаются формирующиеся деструктивные изменения. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Остановить прогрессирование консервативными методами не удается. В таких случаях выполняется пульмонэктомия по срочным (вынужденным) показаниям. Цель операции - удаление казеозно перерожденного легкого вместе с основным массивом инфекции и создание благоприятных условий для ликвидации активности туберкулеза на фоне антибактериального лечения в послеоперационном периоде. Риск операции высокий, но опасность, связанная с быстро прогрессирующим туберкулезом, еще выше.

=================
Вы читаете тему:
Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких

Туберкулез легких является общим инфекционным заболеванием и подробно описывается в специальном курсе. В этом разделе мы касаемся только одного, но весьма важного раздела фтизиатрии — хирургического лечения этого заболевания.

Лечение туберкулеза проводят комплексно. Основой его является химиотерапия туберкулостатическими препаратами на фоне общеукрепляющей терапии. Свежие формы туберкулеза легких относительно хорошо поддаются консервативному лечению. Полный клинический эффект удается получить у 75—80% больных. Значительно хуже результаты лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза, при котором эффективность консервативных методой резко падает. У этой категории больных решающее значение часто приобретают хирургические вмешательства.

Успехи грудной хирургии, анестезиологии, реаниматологии и химиотерапии значительно расширили возможность применения и диапазон хирургических вмешательств при туберкулезе легких. Возросла эффективность операций, снизился операционный риск. Многочисленные oперативные вмешательства, применяемые при легочном туберкулезе, можно классифицировать следующим образом: 1) резекции легкого; 2) коллапсотерапевтические операции; а) торакопластика, б) экстра плевральный пневмолиз; 3) операции на каверне: а) дренирование каверны, б) кавернотомия; 4) удаление казеозных лимфатических узлов; 5) операции на бронхах: а) перевязка бронха, прошивание и рассечение бронха, б) резекция и пластика бронха.

Из перечисленных операции некоторые производятся часто (резекция легкого, торакопластика), другие — гораздо реже. Ряд операций, которые широко применялись при туберкулезе легких 10—20 лет назад, вышли из употребления и теперь имеют только историческое значение (пережигание и пересечение плевральных сращений у больных с искусственным пневмотораксом, перевязка легочных артерий и вен, операции на диафрагмальном нерве).

При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза легхих в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комплексное лечение в виде гигиено-диетического режима и применения туберкулостатических препаратов. В случаях соответствующих показании применяют также стимулирующую, десенсибилизирующую и гормональную терапию. Если в предоперационном периоде диагностируют туберкулезное поражение бронхов, проводят эндобронхиальное лечение (лечебные бронхоскопии, интратрахеальные вливания лекарственных препаратов, ингаляции).

Резекция пораженных участков легкого является основной, наиболее распространенной операцией при туберкулезе легких. Показания к резекции бывают абсолютными и относительными. При абсолютных показаниях другие методы лечения туберкулеза легких представляются неэффективными и только резекция легкого позволяет рассчитывать на успех. При относительных показаниях возможно и консервативное лечение. В клинической практике наиболее часто приходится оперировать больных с туберкуломами легких, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Туберкулома — это, как правило, округлый, покрытый фиброзной капсулой фокус казеозного некроза диаметром не менее 1,5—2 см. Фиброзная капсула туберкуломы практически непроницаема для циркулирующих и крови туберкулостатичсских препаратов. В тубсркуломе среди казеозных масс могут быть остатки элементов легочной паренхимы, эластических волокон, стенок сосудов или бронхов. Иногда в туберкуломах наблюдаются известковые включения. У многих больных с туберкуломамн легких имеются различные признаки активности туберкулезного процесса и отмечается его прогрессировать. Более часто прогрессировать наблюдается в тех случаях, когда в туберкуломе имеется pacпад, а также при наличии в одной доле легкого нескольких туберкулом.

Операция по поводу туберкуломы показана во всех случаях, когда течение туберкулезного процесса осложняется периодическими обострениями, которые проявляются субфебрнльной температурой и симптомами интоксикации, при бацилловыделении, увеличении размеров туберкуломы или появлении в ней полости распада, множественных туберкуломах в одной доле легкого, туберкуломах диаметром более 2—3 см, специфическом поражении бронхов. Прямым показанием к операции является также трудность дифференциальной диагностики между туберкуломой и периферическим раком легкого. В некоторых случаях показанием к оперативному лечению может быть препятствие к работе по специальности (педагоги, врачи-педиатры, работники пищеблоков и др.).

Больным кавернозным туберкулезом резекция легкого показана, если консервативное лечение не приводит к ликвидации полости распада в легком, а также в случаях, когда имеется один или несколько следующих осложняющих факторов: бронхостеноз, сочетание каверны и туберкуломы, множественные каверны в одной доле, продолжающееся бацилловыделение.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе в легочной ткани развиваются необратимые морфологические изменения. Излечение, как правило, может быть достигнуто только в результате хирургического вмешательства — резекции легкого, которая обеспечивает достаточно радикальное удаление необратимо измененных участков легочной ткани и бронхиального дерева. Резекция легкого абсолютно показана при поликавернозном поражении легкого или его доли, гигантских кавернах, ателектазах, фиброзно-склеротических изменениях, бронхоэктазах и бронхостенозе.

При решении вопроса о возможности резекции легкого по поводу туберкулеза важно оценить степень активности туберкулезного процесса (фазу), его распространенность, состояние бронхиального дерева, функциональные возможности аппарата внешнего дыхания, сердца, печени, почек. Степень активности туберкулезного процесса имеет решающее значение для определения целесообразного срока оперативного вмешательства. При операциях в фазе вспышки часто возникают обострения и рецидивы туберкулезного процесса в послеоперационном периоде, поэтому в процессе предоперационного лечения важно добиться максимальной стабилизации туберкулезного процесса.

Распространенность патологических изменений в легких и функциональные возможности аппарата внешнего дыхания имеют чрезвычайно большое значение при решении вопроса о возможности резекции и ее допустимом объеме. Резекцию легкого по поводу туберкулеза хорошо переносят дети и подростки, вполне удовлетворительно — взрослые и значительно хуже—люди пожилого возраста. Прн установлении противопоказаний к резекции возрастному фактору необходимо уделять должное внимание.

Хирургическую помощь тяжелым больным туберкулезом пытались оказывать еще в XVIII в. В основе этих попыток лежал известный принцип Гиппократа — вскрытие и опорожнение гнойника. Однако крайняя примитивность методов диагностики туберкулеза и ограниченность хирургических методов лечения обусловливали неэффективность вскрытия туберкулезных каверн.

В начале XX в. в связи с широким распространением для лечения больных туберкулезом легких искусственного пневмоторакса задача хирургов заключалась в коррекции пневмоторакса путем разрушения сращений между париетальной и висцеральной плеврой. В 1910—1913 гг. шведский фтизиатр Якобеус (Н. Jacobaeus) сконструировал специальные инструменты — торакоскоп и торакокаутер. Первая торакокаустика произведена М. П. Уманским в 1929 г. За короткий срок торакокаустику освоили многие хирурги и фтизиатры нашей страны и она стала самой распространенной операцией при туберкулезе легких.

Одновременно с первыми попытками лечения больных легочным туберкулезом искусственным пневмотораксом лечебный коллапс пораженного легкого пытались создать путем резекции ребер — торакопластики. Вначале хирурги ограничились резекцией ребер только над каверной. Однако, учитывая опыт лечения больных туберкулезом искусственным пневмотораксом, было выдвинуто положение о необходимости более обширной резекции ребер. Первая успешная подобная операция была сделана Фридрихом (Н. Friedrich) в 1907 г. Она заключалась в одномоментном удалении 8 ребер (со II по IX) вместе с надкостницей и межреберными мышцами. Через 16 лет после торакопластики больной был в удовлетворительном состоянии и работал. С течением времени методика торакопластики была модифицирована, усовершенствована Зауэрбрухом (F. Sauerbruch) в Германии, Н. Г. Стойко и Л. К. Богушем у нас, в результате чего операция стала менее травматичной.

Из других операций относительно часто применялись экстраплевральный пневмолиз с последующим экстраплевральным пневмотораксом или пломбировкой полости, операции на диафрагмальном нерве и межреберных нервах, дренирование каверны и кавернотомия, перевязка легочных сосудов и бронхов, плев-рэктомия и декортикация легкого, удаление пораженных туберкулезом лимфатических узлов.

Современный период хирургии легочного туберкулеза характеризуется широким применением резекции легких. История этих операций тесно связана с развитием медицины и медицинской техники на протяжении последнего столетия. Резекция легких при туберкулезе стала применяться с 1946 г. после введения в практику стрептомицина. Открытие препаратов гидразида изоникотиновой кислоты позволило повысить эффективность резекции легких и расширить контингенты больных с показанием для хирургического лечения. В нашей стране первая успешная пневмонэктомия при туберкулезе была сделана Л. К. Богушем в 1947 г. Однако в последующие 3—4 года резекции легких производили редко.

С начала 50-х годов резекции легких при туберкулезе получили широкое распространение и постепенно стали основным методом хирургического лечения больных легочным туберкулезом. К этому времени была разработана техника пневмонэктомии и лобэктомии. Послеоперационная летальность в среднем равнялась 7—10%. Одновременно происходило постепенное уменьшение доли пневмонэктомии при туберкулезе за счет увеличения лобэктомии и еще более экономных резекций легких.

В последние 25—30 лет продолжалось дальнейшее расширение возможностей хирургического лечения больных туберкулезом легких. Изменились контингенты оперируемых больных. Эти изменения обусловлены патоморфозом туберкулеза, совершенствованием химиотерапии и других методов консервативного лечения, развитием хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Снизилась опасность и возросла эффективность хирургических вмешательств. Показания к различным операциям существенно изменились. Сформировался крупный и важный раздел легочной хирургии — фтизиохирургия, на которую в нашей стране приходится 40% всех операций на легких. Эффективность методов хирургического лечения больных туберкулезом легких приблизилась к 90%.

Показания к хирургическим вмешательствам возникают при различных формах туберкулеза легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов, а также при ряде посттуберкулезных осложнений и последствий перенесенного туберкулеза. Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулемы, одиночные каверны, поликавернозное или цирротическое поражение одного легкого. Реже хирургическое лечение применяют по поводу туберкулезной эмпиемы плевры, казеозно-некротического поражения лимфатических узлов. Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть рубцовый стеноз главного или долевого бронха, бронхоэктазы, бронхиолит (камень бронха), пневмосклероз с кровохарканьем, панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения, лимфонодулярный свищ.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к хирургическому вмешательству могут быть неотложными и даже экстренными. Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием процесса на фоне проводимой интенсивной химиотерапии, при повторяющихся легочных кровотечениях. Показаниями к экстренным операциям могут быть профузные легочные кровотечения, напряженный пневмоторакс. В таких случаях не имеет значение, в какой фазе туберкулезный процесс, так как речь идет о необходимости устранения непосредственной угрозы для жизни больного.

Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких обусловлены двумя факторами. Это большая распространенность процесса и тяжелые функциональные нарушения дыхания, кровообращения, печени и почек. При оценке этих нарушений необходимы тщательное обследование больных, консультации терапевтов и анестезиологов-реаниматологов. Следует иметь в виду, что у многих больных после удаления основного очага инфекции и источника интоксикации функциональные показатели улучшаются и даже нормализуются. Наиболее часто это бывает, например, в случаях казеозной пневмонии, легочных кровотечений, хронической эмпиемы плевры с широким бронхо-плевральным свищом.

При туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов применяют следующие хирургические вмешательства:

• 1) резекцию легких;
• 2) торакопластику;
• 3) операции на каверне (дренирование каверны, кавернотомия, каверно-пластика);
• 4) торакотомию;
• 5) плеврэктомию, декортикацию легкого;
• 6) удаление лимфатических узлов;
• 7) операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи).

Отдельно следует назвать эндоскопические операции (удаление грануляций или бронхиолита при бронхоскопии), эндоваскулярные операции (рентгеноэндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий при легочном кровотечении).

Пережигание превральных сращений (торакокаустика), экстраплевральный пневмолиз, операции на нервах и магистральных сосудах легкого как самостоятельные вмешательства в настоящее время не производятся.

В процессе предоперационного обследования больных важно не допустить ошибок в дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний — рака, доброкачественных опухолей, саркоидоза, паразитарных болезней. Потому в необходимых случаях следует шире прибегать к эндоскопическим исследованиям (бронхоскопия, торакоскопия) и биопсиям во время эндо-скопий, а также к трансторакальным игловым биопсиям.

При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комплексную химиотерапию противотуберкулезными препаратами. При соответствующих показаниях применяют патогенетическую, стимулирующую, десенсибилизирующую терапию, а также гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. После операции, как правило, больных направляют в санаторий.

Большие операции на грудной стенке, легких, плевре, внутригрудных лимфатических узлах и бронхах производят под наркозом с интубацией трахеи или бронхов и искусственной вентиляцией легких.

Резекция легких. Показания к резекции легких при туберкулезе в последние годы расширены в двух направлениях.

Во-первых, больных с малыми формами туберкулеза в настоящее время значительно шире оперируют в процессе проведения первого курса химиотерапии, если в течение 4—6 мес не удалось добиться значительного улучшения. Среди впервые выявленных больных с активным туберкулезом показания к операциям выявляют у 15%. Особенно целесообразны ранние операции при туберкулемах. Они предупреждают обострение и прогрессирование туберкулезного процесса, позволяют полностью реабилитировать больных с клинической, трудовой и социальной сторон, а также предупреждают нередкие ошибки в дифференциальной диагностике туберкулемы и периферического рака легкого.

Во-вторых, расширены показания к операциям при хронических распространенных формах туберкулеза в сочетании с другими заболеваниями (гнойные заболевания и опухоли легких, сахарный диабет, алкоголизм). Появилась возможность оперировать больных старшего возраста и даже в возрасте после 60 лет.

В условиях химиотерапии вопрос о показаниях к резекции легких и выбор времени для операции решается индивидуально. Обычно лечение продолжают до тех пор, пока отмечается положительная динамика процесса. Прекращение положительной динамики служит основанием для решения вопроса о хирургическом вмешательстве, который должен решаться с участием фтизиатра, рентгенолога, бронхолога, хирурга. После операции при туберкулезе в фазе вспышки часто возникают обострения заболевания. Поэтому в период подготовки к операции необходимо максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Наиболее целесообразно операцию проводить в фазу ремиссии, которую устанавливают по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным. При этом следует учитывать, что слишком длительная подготовка больного к операции может осложниться очередной вспышкой туберкулезного процесса, развитием лекарственной устойчивости МБТ. Клинический опыт показывает, чем длительнее сроки лечения и выжидания операции, тем чаще больные отказываются от предложенного хирургического вмешательства.

Удаление одной доли легкого (лобэктомия) или двух долей (билобэктомия) производят при более тяжелых и распространенных процессах. Обычно это кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при циррозах доли легкого. Если оставшаяся часть легкого оказывается недостаточной для заполнения всей плевральной полости, дополнительно накладывают пневмоперитонеум для подъема диафрагмы. Иногда дополнительно резецируют 3—4 ребра для уменьшения объема соответствующей половины грудной клетки.

Удаление всего легкого (пневмонэктомия) — вынужденная операция, которая нередко является абсолютно показанной и может быть высокоэффективной.

Пневмонэктомию производят главным образом при односторонних поражениях — поликавернозном процессе в одном легком, фиброзно-кавернозном туберкулезе с обширным бронхо-генным обсеменением, гигантской каверне. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т. е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком.

Резекции легких, особенно экономные, возможны с обеих сторон. При этом различают последовательные операции с интервалом во времени (3—5 нед) и одномоментные вмешательства. Их можно производить как из отдельных оперативных доступов с обеих сторон, так и из одного доступа — срединной стерно-томии.

Летальность после экономных резекций легких по поводу туберкулеза — менее 1%, а число излеченных от туберкулеза достигает 93—95%. После лобэктомий летальность составляет 2—3%, после пневмонэктомий — 7—8%. Период послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от 2—3 нед после экономных резекций до 2—3 мес после пневмонэктомии. Функциональные результаты после экономных резекций и лобэктомий, как правило, хорошие, и трудоспособность восстанавливается в течение 2—3 мес. После пневмонэктомий функциональные результаты хуже и физические нагрузки требуют ограничения.

Торакопластика. Механизм лечебного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, уменьшается степень эластичного напряжения легочной ткани. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц, а также формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В спавшемся легком создаются условия для спадения каверны, развития фиброза, уменьшается всасывание токсических продуктов. Таким образом, наряду с оказанием механического эффекта торакопластика вызывает определенные биологические изменения, способствующие процессам репарации при туберкулезе.

Каверна после торакопластики редко закрывается посредством образования рубца или плотного инкапсулированного ка-зеозного очага. Чаще каверна превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри специфической грануляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может обусловливать обострение процесса и его прогрессирование через различные сроки после операции.

Ответственной задачей является определение показаний к торакопластике у больного легочным туберкулезом. Как правило, торакопластику производят в случаях каких-либо противопоказаний к резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза. Оперируют в фазе стабилизации процесса. Наиболее благоприятных результатов достигают при малых и средних размерах каверн, если в легочной ткани и стенке каверны не развился выраженный фиброз. Кровотечение из каверны может быть срочным показанием к торакопластике. Часто торакопластика в сочетании с мышечной пластикой (торакомиопластика) представляет незаменимую операцию при остаточных полостях у больных с хронической эмпиемой и наряду с другими пластическими операциями применяется для закрытия бронхиальных свищей. Если в легком на стороне предполагаемой операции рентгенологически определяются свежие очаговые или инфильтративные изменения, то больным необходимо провести полноценное предоперационное лечение. Больным со специфическими изменениями в бронхиальном дереве, выявляемыми бронхоскопически, целесообразно до операции назначить местное лечение.

В рассмотренных случаях частичная торакопластика может быть произведена с обеих сторон.

Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больного. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. В возрасте старше 50 лет показания к торакопластике ограничены.

Выбор метода торакопластики имеет важное значение. Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5—7 ребер (рис. 97). Ребра удаляют на 1—2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2—3 ребра должны быть удалены почти полностью. После операции на 1,5—2 мес накладывают давящую повязку.

Из возможных послеоперационных осложнений наиболее тяжелым является ателектаз легкого на стороне операции.

Полная эффективность торакопластики при правильно определенных показаниях варьирует в пределах 75—85%. При этом функциональное состояние больных, даже при двусторонних операциях, бывает удовлетворительным.

В благоприятных случаях отмечают выраженное клиническое улучшение. Содержимое каверны постепенно становится более жидким, прозрачным и приобретает серозный характер. МБТ в содержимом каверны исчезают. Полость уменьшается в размерах. Полного заживления каверны обычно не происходит. Поэтому дренирование чаще применяют в качестве вспомогательного метода перед резекцией, торакопластикой или кавернопластикой для уменьшения размеров каверны и ее санации.

Кавернотомия. Вскрытие и последующее открытое лечение каверны производят в случаях, когда именно каверна служит основным источником интоксикации и прогрессирования туберкулеза.

Кавернотомия может быть показана при больших гигантских кавернах с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или низких функциональных показателей дыхания и кровообращения.

Перед операцией необходима точная диагностика каверны, осуществляемая с помощью рентгенологического исследования. Через 4—5 Нед открытого лечения стенки каверны очищаются, прекращается бактериовыделение, снижаются явления интоксикации. На втором этапе хирургического лечения выполняют торакопластику и мышечную пластику каверны.

Кавернопластика. При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом возможна одномоментная кавернопластика. Операция заключается во вскрытии каверны, выскабливании ее стенок, электрокоагуляции, обработке антисептиками, ушивании устьев дренирующих бронхов с последующим ушиванием и полости в легком.

Иногда кавернопластика возможна и при двух близко расположенных кавернах, которые в процессе вмешательства соединяются между собой в единую полость. Одномоментная кавернопластика — органощадящая операция, хорошо переносимая больными и характеризуемая высокой клинической эффективностью.

Удаление лимфатических узлов. При хронически текущем первичном туберкулезе у больных определяются в ряде случаев крупные казеозные лимфатические узлы в корне легкого и средостении, которые нередко служат источником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции. Наблюдаются туберкулезное поражение бронхов, прорыв казеозных масс в просвет бронха, образование в бронхе камней.

В случаях отсутствия положительной динамики при консервативном лечении и появлении различных осложнений показано хирургическое удаление казеозных лимфатических узлов. При необходимости двустороннего вмешательства можно оперировать либо последовательно, либо одномоментно из срединной стернотомии.

Операции на бронхах. Прошивание и пересечение долевого бронха ведет к развитию обтурационного ателектаза пораженной доли легкого. В результате такого ателектаза создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета бронха способствует прекращению бактериовыделения. Однако эффективность операций, направленных на создание обтурационного ателектаза, часто оказывается низкой из-за реканализации бронха. Поэтому их применяют редко, по особым показаниям.

Гораздо большее значение имеют резекция и пластика бронхов с наложением бронхиальных анастомозов. Эти операции показаны больным с посттуберкулезным стенозом главных бронхов, бронхиолитами, лимфонодулярными свищами. Иссечение пораженного отрезка бронха и восстановление путем наложения анастомоза бронхиальной проходимости позволяют сохранить у ряда больных все легкое или его часть.