Гкс в лечении туберкулеза

Патогенетическая фармакотерапия направлена на нормализа­цию и мобилизацию защитных механизмов, играющих решаю­щую роль в исходе заболевания.

Одна из важнейших целей назначения патогенетических средств — это воздействие на процессы регенерации. Лечение больных ту­беркулезом только химиопрепаратами ведет к несовершенному типу заживления пораженных тканей. Применение патогенетиче­ской терапии позволяет достичь более совершенного процесса ре­генерации тканей.

Диетотерапия.Все больные туберкулезом страдают нарушени­ем обмена веществ и витаминного баланса, которые усугубляются применяемыми препаратами. Поэтому правильное питание боль­ного туберкулезом имеет большое значение.

Задачи диетотерапии заключаются:

· в обеспечении организма полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, усиленно­го расхода витаминов и минеральных веществ;

· повышении защитных сил организма, направленных против инфекции и интоксикации;

· нормализации обмена веществ;

· восстановлении тканей, пораженных туберкулезной инфек­цией.

Всем перечисленным требованиям отвечает диета № 11. В диете должно быть не менее 100—110 г белка, а в период выздоровле­ния — 120—140 г (в том числе 60 % — животного происхождения). Нельзя перегружать диету жирами, так как они могут снизить ап­петит. Количество углеводов дают на уровне физиологической потребности (400 — 500 г).

При обострении и постельном режиме достаточно 2500 — 2600 ккал в день, при полу­постельном режиме — 2700 — 2900 ккал, при затихании обострения — 3300 — 3600 ккал. Бо­лее высокая энергетическая ценность рациона не считается по­лезной. Быстрая и большая прибавка массы тела может не улуч­шить, а ухудшить состояние больного.

В период острого течения туберкулезного процесса целесооб­разно питание малыми порциями 6 раз в день. Из диеты исключа­ют очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кули­нарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные, со­держащие большое количество крема. При туберкулезе, ослож­ненном экссудативным плевритом, резко ограничивают содержа­ние поваренной соли (до 3,5 г) и воды, запрещают блюда, усили­вающие жажду.

К патогенетическим лекарственным средствам, применяемым в комплексном лечении больных туберкулезом, относятся:

• нестероидные средства (кислота ацетилсалициловая, индометацин, ибупрофен и др.);
• стероидные средства (глюкокортикоиды — гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон и др.);
• другие средства, обладающие противовоспалительной актив­ностью (инсулин, гепарин, этимизол);

2) антиоксиданты (витамин Е, АЦЦ и др.);

3) антикоагулянты прямого действия (гепарин, гепарин на­трий, антитромбин); непрямого действия (синкумар, фенипин, неодикумарин);

4) антиагреганты (кислота ацетилсалициловая, дипиридамол, пентоксифиллин и др.);

5) антикининовые препараты (адекалин, калликреин);

6) пирогенные препараты (пирогенал, продигиозан);

7) ферментные препараты (лидаза, трипсин, химотрипсин и др.);

8) анаболические стероиды (феноболин, ретаболил и др.);

10) антигистаминные средства (супрастин, тавегил, телфаст и др-);

11) витаминотерапия (витамины, группы В, А, С, РР и др.);

12) биогенные стимуляторы (стекловидное тело, ФИБС, эк­стракт и взвесь плаценты, экстракт алоэ жидкий);

13) иммуномодуляторы (тимоген, тималин, Т-активин, ликопид, полигексоний);

14) средства, улучшающие микроциркуляцию в зоне пораже­ния (курантил, ксантинола никотинат, трентал, пирикарбат, декстран и др.).

Патогенетическая терапия больных туберкулезом органов ды­хания зависит от формы и фазы процесса.

Нестероидные средства.Важно, чтобы применение этой груп­пы патогенетических средств не привело вследствие побочных эффектов к ограничению приема per os туберкулостатиков. По­следние данные научных исследований говорят о слабой эффек­тивности этой группы препаратов у больных туберкулезом, и на­значать их не рекомендуется.

Стероидные средства (глюкокортикостероиды).Применение глюкокортикостероидов в лечении туберкулеза может преследовать несколько важных целей.

Во-первых, больным с острым процессом (милиарным тубер­кулезом или казеозной пневмонией) можно назначить глюкокортикоиды в большой дозе (например, 60—100 мг преднизолона) на несколько дней для предупреждения или снятия токсических и аллергических явлений.

Во-вторых, возможна 4—8-недельная терапия глюкокортикоидными гормональными средствами в умеренной дозе для снятия воспалительной реакции. Курс преднизолона начинают с дозы 20 — 25 мг/сут с постепенным снижением ее на 5 мг в неделю. Для предупреждения синдрома отмены лучше назначать гормональ­ную терапию через день.

В-третьих, гиперхроникам с тяжелым волнообразным течени­ем туберкулезного процесса показано длительное применение преднизолона в дозе 5 мг в качестве заместительной терапии, по­скольку у этой категории больных отмечается гипофункция коры надпочечников. У больных с латентным туберкулезным процес­сом, не получавших лечения, применение преднизолона приво­дит к стероидному туберкулезу. Следовательно, при включении этих гормональных средств в комплексное лечение нужно строго следить за приемом этиотропных препаратов, а больным с остаточ­ными посттуберкулезными изменениями при использовании иммунодепрессантов показано, как минимум, назначение изониазида.

Другие средства с противовоспалительной активностью.Инсулин. Оказывает антигистаминное, противовоспалительное действие с улучшением обменных процессов при введении подкожно по 5 — 8 ЕД 1 раз в день перед обедом в течение одного — полутора меся­цев. Подкожное введение 6 — 8 ЕД инсулина за 30 мин до еды показано больным с плохим аппетитом и выраженным снижени­ем массы тела.

Гепарин. В качестве противовоспалительного, десенсибилизиру­ющего, дезинтоксикационного средства с 80-х гг. XX в. применяют гепарин по 1 мл (5 тыс. ЕД) внутримышечно через день в течение одного — трех месяцев (при минимальном изменении свертываемо­сти крови). Суточная доза гепарина может составлять 10—20 тыс. ЕД. Препарат вводят внутримышечно в течение десяти дней и более, но при этом обязателен контроль свертываемости крови.

Иммунотерапия.Микобактерия туберкулеза — факультативный внутриклеточный паразит и в организме преимущественно нахо­дится в фагосомах макрофагов. Это обусловлено еще и тем, что микобактерии синтезируют фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами. Доминирующие иммунные клетки при ту­беркулезе — Т-лимфоциты, а наиболее распространенная пато­логия — нарушение межклеточных взаимосвязей за счет рас­стройств Т-регуляторных влияний и цитокинового звена. Т-клетки, пролиферирующие в ответ на специфические антигены ми­кобактерий, секретируют лимфокины, активирующие макрофаги к выполнению защитных функций. Коррекция нарушений имму­нитета при туберкулезе имеет большое значение.

Иммуномодуляторы. Препараты вилочковой железы. При туберкулиновой гипоаллергии и анергии, объективной кар­тине снижения клеточного иммунитета целесообразно примене­ние препаратов вилочковой железы в качестве заместительной терапии. В эту группу входят тималин (5 — 20 мг ежедневно в те­чение 4—10 суток), Т-активин (100 мкг/сут 6 дней подряд), тимпентин. К синтетическим иммуномодуляторам относят левамизол, его применяют в дозе 2,5 мг/кг в течение двух дней, затем — 1-дневный перерыв; курс лечения составляет 30 суток. Средняя продол­жительность курса назначения иммуномодуляторов при туберку­лезе — 1 месяц. Прием иммуномодулирующих средств считают более эффективным в вечернее время.

С недавнего времени во фтизиатрии используют диуцифон (300 мг/кг в сутки в течение 1—2 недель). Внутрь препарат назначают в тече­ние пяти дней 3 раза в сутки после еды в дозе 0,3 — 0,6 г/сут.

Ксимедон назначают по 0,5 г 3 — 4 раза в день в течение полу­тора—двух месяцев, что позволяет усилить реакции клеточного иммунитета и репарацию легочной ткани.

Ликопид назначают по 10 мг в течение 10 дней.

Возможно комбинированное применение кортикостероидов и иммуномодуляторов. Примером сочетанного применения корти­костероидов и иммуномодуляторов может быть следующая схема: утро — 10 мг преднизолона; день — 10 мг преднизолона; 22 ч — 1 мл Т-активина подкожно.

Анаболические стероиды. Определенный стимулирующий эф­фект на клеточный иммунитет оказывают анаболические стеро­иды: неробол, ретаболил и их аналоги. Они улучшают аппетит, способствуют восстановлению и наращиванию массы тела, ис­чезновению туберкулезной интоксикации. Назначение средств этой группы противопоказано беременным и кормящим мате­рям, а также больным острым гепатитом и раком предстатель­ной железы.

Плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин) так­же положительно влияют на иммунитет. Биогенный стимулятор, приготовленный из плазмы человеческой крови, — плазмол. Пре­парат назначают по 1 мл подкожно ежедневно или через день, 30 инъекций на курс. Хороший эффект оказывает свежезаморо­женная плазма крови (криоплазма).

Коррекция свободнорадикального статуса и гипоксических состо­яний у больных туберкулезом. В последние годы не вызывает сомне­ния ведущая роль свободнорадикального окисления (СРО) в па­тогенезе многих заболеваний легких (туберкулеза, бронхиальной астмы, пневмонии, саркоидоза, бронхитов и др.).

Свободные радикалы и активные формы кислорода образуют­ся при последовательном присоединении электронов к кислороду и в процессе свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Туберкулез и другие легочные заболевания могут приводить к недостаточности антиоксидантной защиты и развитию так назы­ваемого оксидативного стресса.

Золотым стандартом для антиоксидантной терапии при заболеваниях легких с точки зрения доказательной медицины являет­ся N-ацетилцистеин (АЦЦ — флуймуцил). Препарат инактивирует практически все разновидности активных метабо­литов кислорода, в том числе наиболее реакционноспособные формы.

Флуимуцил обладает выраженным муколитическим действием, оказывая сильное разжижающее действие и уменьшая вязкость в отношении любого вида секрета; мукорегуляторной активностью: способен снижать адгезию бактерий на эпителиаль­ных клетках слизистой оболочки, облегчает отделение мокроты и значительно смягчает кашель; обладает мощными антиоксидантными свойствами.

Выпускается и препарат флуимуцил в сочетании с антибиотиком.

Флуимуцил — антибиотик ИТ — лиофилизированное сухое вещество во флаконах, один флакон содержит: тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат 0,81 г (эквивалент 0,5 г тиамфени-кола).

Показания к применению — осложнения туберкулеза, острый и хронический бронхит; пневмония; бронхоэктатическая болезнь и вторичные бронхоэктазы; обструктивная эмфизема легких; бронхиолит; абсцесс легких; гиповентиляция и ателектаз, обусловлен­ные обструкцией бронха слизисто-гнойной пробкой.

Противопоказаниями к применению препарата флуимуцил ан­тибиотик ИТ являются: повышенная чувствительность к компо­нентам препарата (N-ацетилцистеину или тиамфениколу); нару­шения кроветворения; выраженные нарушения функции пе­чени и/или почек.

Гипоксен (полидигидроксифенилентиосульфонат натрия). Можно при туберкулезе применять отечественный препарат но­вого поколения, обладающий антиоксидантным и антигипоксическим действием.

Назначается при активации свободно-радикальных процессов и гипоксических состояниях. Позволяет компенсировать циркуляторную, респираторную, тканевую (метаболическую) гипоксию.

Витамин Е (а-токоферол) — регулятор перекисного окисле­ния липидов и антиоксидант по 1 капсуле 3 раза в день сроком до двух месяцев.

Физиотерапевтические методы. Ультразвук и индуктотермия показаны при очаговом, инфильтративном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких; туберкулеме с деструкцией после рассасывание инфильтрации; кавернозном туберкулезе в слу­чае недостаточной эффективности предшествующей терапии; торпидном течении инаклонности к отграничению процесса.

Электрофорез различают внутриорганный и тканевой. При внутриорганном электрофорезе внутривенно или внутримышечно вво­дят антибактериальный препарат, на пике концентрации подклю­чают гальванический ток в проекции очага. При тканевом элект­рофорезе с катода (-) подают аминокапроновую и аскорбиновую кислоты, гидрокортизон, ПАСК, теофиллин; с анода (+) — атро­пин, витамин В, димедрол, хлорид кальция, стрептомицин, ту­беркулин. Электрофорез можно назначить в любую фазу процес­са, но не рекомендуют при легочно-сердечной недостаточности II —III степени, при кровохаркании, легочном кровотечении, по­вышенной чувствительности к электрическому току.

УВЧ-терапия (импульсное электрическое поле). Метод можно применять с первых дней специфического лечения при экссудативном типе воспаления и для лечения со­путствующих туберкулезу заболеваний.

Аэрозоль-терапия показана большинству больных туберкулезом органов дыхания. Воздействие может быть этиотропным, бронхолитическим (растворы атровента, беродуала), противовоспалительным, муколитическим.

Лазерная терапия в последние годы все чаще рекомендуется к применению при замедлении положительной динамики на фоне химиотерапии туберкулеза. Лазеротерапия действует как на фокус поражения, так и на рефлексогенные зоны. Лазер­ное облучение крови назначают при тяжелых процессах с сохра­няющейся интоксикацией.

Массаж необходим больному с обструктивным типом наруше­ний вентиляции, когда трудно отходит мокрота. Можно использовать и полный набор приемов массажа в сле­дующем соотношении: поглаживание — 10%, растирание и раз­минание — по 25 %, вибрация — 40 %. Длительность процедуры — 15 мин. После ее окончания важно хорошо откашляться.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Глюкокортикоиды в патогенетическом лечении туберкулеза

М.И. Перельман

Неспецифические патогенетические средства на фоне антибактериальной терапии применяют с учётом переносимости больными лекарственных препаратов и устойчивости к ним микобактерий туберкулёза.

Применение патогенетических средств зависит от этапов течения туберкулёзного процесса и фаз этиотропной противотуберкулёзной химиотерапии.

В интенсивной фазе лечения патогенетическая терапия оказывает противовоспалительное и антигипоксическое действие, предупреждает развитие побочных токсико-аллергических эффектов противотуберкулёзных препаратов.

Во второй фазе противотуберкулёзной терапии патогенетические средства используют для стимуляции репаративных процессов.

Глюкокортикоиды, применяемые в лечении туберкулёза, имеют следующие свойства:

• противовоспалительный эффект (способность уменьшать экссудацию и миграцию клеток из сосудов);
• эффект десенсибилизации (иммунодепрессивное и антигистаминное свойство);
• подавление биосинтеза коллагена.

Фармакокинетика
Наиболее активный естественный глюкокортикоид — 17-гидрооксикортикостерон (гидрокортизон, кортизол) в настоящее время применяют в качестве заместительной терапии. В клинической практике используют синтетические глюкокортикоиды с минимальной минералокортикоидной активностью.

В естественных условиях глюкокортикоиды секретируются в организме человека периодически, эпизоды повышенной секреции возникают 8-12 раз в сутки, максимальный выброс гормона — в утренние часы, вечером и ночью секреция гормона снижается (концентрация кортизола в крови в зависимости от времени суток может различаться в 10 раз).

Для каждого индивидуума циркадный суточный ритм секреции стабилен, его необходимо учитывать при проведении терапии глюкокортикоидами.

Синтетические глюкокортикоиды подвергаются инактивации в печени медленнее, чем кортизол, и имеют более длительный период действия. Преднизалон и метилпреднизолон— глюкокортикоиды средней продолжительности действия (Тш из плазмы около 200 мин), триамцинолон (Тш более 200 мин) и дексаметазон (Тш более 300 мин) — длительно действующие препараты.

Дексаметазон не применяют для постоянного лечения из-за нарушения циркадного ритма колебаний концентрации глюкокортикоидов в крови.

Синтетические глюкокортикоиды связываются с альбумином (около 60%), 40% гормонов циркулирует в крови в свободном виде. При дефиците альбумина увеличивается количество несвязанных биологически активных молекул глюкокортикоидов и развиваются побочные эффекты.

Некоторые лекарственные средства (например, индометацин) вытесняют глюкокортикоиды из комплекса с белками и усиливают их действие.

Основные синтетические глюкокортикоиды
Преднизолон (прегнадиен-1.4-триол-11р,17а,21-дион-3,20 или 5’-дегидрогидрокортизон) — стандартный препарат в фармакодинамической терапии, дозы глюкокортикоидов часто указывают в пересчёте на преднизолон. Соотношение глюкокортикоидной активности к минералокортикоидной активности — 300:1.

Метилпреднизолон (6-а-метилпреднизолон) обладает меньшей (в сравнении с преднизолоном) способностью стимулировать аппетит, лишён минералокортикоидной активности. 4 мг метилпреднизолона — доза, эквивалентная 5 мг преднизолона.

Триамцанолон (9а-фтор-16а-оксипреднизолон) способствует выведению натрия и увеличивает диурез, мало стимулирует аппетит, при применении возможно развитие миопатий, гирсутизма и высыпаний на коже. Доза, эквивалентная 5 мг преднизолона, — 4 мг.

Показания к применению
Преднизолон назначают больным с первым типом течения туберкулеза в самом начале лечения (сразу после назначения адекватной этиотропной терапии). Больным со вторым типом течения заболевания глюкокортикоиды включают в схемы комплексной терапии через 1,3-2 мес от начала лечения, так как в этот период у больных возрастает активность минералокортикоидов.

Глюкокортикоиды ускоряют образование коллагена и стимулируют формирование фиброза в результате активации ингибитора коллагеназы. Поскольку коллагеназа — единственный фермент, расщепляющий зрелый коллаген, применение преднизолона способствует образованию менее распространённых, но более грубых и стойких фиброзных изменений.

Стимуляция образования очагов фиброза под воздействием преднизолона наряду с большим числом противопоказаний к его применению обосновывает ограничение его использования. Преднизолон назначают при массивных воспалительных изменениях в лёгочной ткани и тяжёлых аллергических реакциях.

Противопоказания: сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь II-III стадий, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, психические заболевания), хронический алкоголизм, наличие рубцующихся ран.

Методика использования
Доза глюкокортикоидов при патогенетическом лечении туберкулёза составляет (в пересчёте на преднизолон) 15 мг в сутки для лиц весом менее 65 кг и 20 мг для лиц весом более 65 кг.

Эту дозу больные получают в течение 4 нед:

• в 9.00 — 10 мг (2 таблетки), в 14.00 — 5 мг (1 таблетка) при дозе 15 мг в сутки,
• в 9.00 — 10 мг (2 таблетки), в 14.00 – 10 мг (2 таблетки) при дозе 20 мг в сутки.

Принимать препарат после 16 ч не рекомендуют.

На протяжении основного курса лечения глюкокортикоидами лечащий врач должен измерять артериальное давление не менее двух раз в неделю, тщательно следить за общим состоянием больного (обращать внимание на появление беспокойства, ухудшение сна).

В период лечения в крови могут появиться умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. После отмены глюкокортикоидов изменённые клинико-лабораторные показатели нормализуются.

Глюкокортикоиды отменяют постепенно, начиная с 6-й нед их приёма, суточную дозу уменьшают на 5 мг (в пересчёте на преднизолон) в течение каждой последующей недели до полной отмены глюкокортикоидов. В процессе снижения дозы препарата необходимо тщательно следить за общим состоянием больного.

При появлении в период снижения дозы глюкокортикоидов артралгий, слабости, снижения аппетита курс лечения продлевают на 1-2 нед. в течение которых больной получает 2,5 мг преднизолона в сутки.

На протяжении всего периода применения глюкокортикоидов больные должны получать препараты, содержащие калий (калия и магния аспарагинат), аскорбиновую кислоту в стандартных дозах.

Учитывая катаболический эффект глюкокортикоидов, в период их отмены и в течение 7 дней после отмены препарата целесообразно назначение антигистаминных препаратов в стандартных дозах.

Патогенетическая терапия при туберкулезе – это комплекс мер, которые должны нормализовать и активизировать защитные механизмы, имеющие очень важное значение в лечении заболеваний. Главной целью применения патогенетических препаратов является активизация процессов регенерации.

Многие врачи назначают пациентам химиопрепараты, которые не способны в полной мере заживить поражённые ткани. В свою очередь патогенетическая терапия помогает наилучшим образом регенерировать ткани. Данная методика состоит из нескольких видов терапии, наиболее важными из которых является диетотерапия и иммунотерапия.

Особенности диетотерапии

Любой инфицированный туберкулёзной палочкой пациент имеет нарушенный обмен веществ и витаминный баланс, и ситуация усугубляется из-за применения лекарственных препаратов. Поэтому крайне важно придерживаться правильного питания при лечении туберкулёза.

Диетотерапия позволяет решать следующие задачи:

• Обеспечить пациента сбалансированным питанием, при этом учитывая, что из-за туберкулёза хуже происходит усвоение белков, жиров и углеводов, а также более интенсивно расходуются витамины и минералы;
• повысить защитные свойства организма, которые направлены на борьбу с инфекциями и интоксикацией;
• нормализовать обменные процессы;
• восстановить ткани, поражённые туберкулезными палочками.

Больным нужно строго придерживаться диеты, которая имеет такие условия:

• Наличие в рационе питания минимум 100 граммов белка, из которого 60% должны быть животные белки;
• запрещено употреблять чересчур много жиров, которые снижают аппетит;
• суточная норма приёма углеводов должна отвечать физиологическим потребностям (до 500 граммов);
• в период обострения и во время постельного режима взрослым нужно употреблять 2500 калорий в сутки, в случае полупостельного режима – 2800 калорий, в случае затихания обострений – 3500 калорий (употребление чрезмерно большого количества калорий не помогает, а наоборот провоцирует возникновение осложнений);
• при остром течении туберкулёзной болезни желательно питаться небольшими порциями через каждые 2-3 часа;
• из рациона нужно исключить очень жирное мясо и птицу, чистый животный жир, острые соусы, сладкие выпечки с большим количеством крема;
• в случае обострения экссудативного плеврита следует значительно ограничить употребление соли (до 3 граммов в сутки), жидкостей и блюд, усиливающих жажду.

В большинстве случаев во время патогенетической терапии для комплексного лечения туберкулёза врачи прописывают приём стероидных противовоспалительных препаратов (глюкокортикостероидов). Данные препараты позволяют решить несколько задач:

• Чтобы предупредить или снять токсические и аллергические явления. Для этого да 3-5 дней назначают большие дозировки глюкокортикоидов, если у больных наблюдается острое протекание воспалительного процесса (казеозная пневмония, милиарный туберкулёз).
• Чтобы успокоить воспалительные процессы. Для этих целей на протяжении 4-8 недель применяют терапию, во время которой пациенты употребляют глюкокортикоидные гормональные средства (преднизолон) в умеренной дозировке – сначала 20 мг ежедневно, а потом постепенно снижая до 5 мг.
• Как заместительная терапия. Пациентам, которые имеют гиперхронические заболевания, течение которых является тяжёлым и волнообразным, назначают длительный приём преднизолона (по 5 мг/сут.), так как данная категория больных обычно страдает гипофункцией коры надпочечников. У людей с туберкулёзом скрытой формы, которые не прошли курс лечения, преднизолон может стать причиной развития стероидного туберкулёза. Именно поэтому при назначении данных гормональных препаратов обязательно нужно строго соблюдать правила приёма этиотропных медикаментов. При этом людям с остаточным посттуберкулёзным изменением в случае употребления иммунодепрессантов обязательно нужно назначить изониазид.

В 1996 году Международный союз борьбы с туберкулёзными заболеваниями установил ситуации, когда нужно применять кортикостероидные препараты. К ним можно отнести симптоматику следующих осложнений:

• Тяжёлых аллергических реакций на введение туберкулина;
• плеврального, перикардиального или перитонеального выпота;
• глазного и гортанного туберкулёза;
• сужение мочеточников в случае почечного туберкулёза (чтобы уменьшить образование рубцов на тканях);
• тяжёлых случаев протекания таких болезней, как менингит и синовит;
• тяжёлого течения лёгочного туберкулёза.

Тот же МСБТ установил рекомендуемую дозировку глюкокортикостероидов:

• Лёгкие случаи: 10 мг ежедневно на протяжении 4-6 недель с постепенным уменьшением дозы и дальнейшей отменой;
• тяжёлые случаи (включая туберкулёзный менингит): 60-70 мг с сокращением дозы;
• лечение пациентов, которым назначили приём рифампицина: 130-140 мг на протяжении 3-4 недель с дальнейшим уменьшением дозы;
• лечение несовершеннолетних: 1-3 мг на каждый килограмм веса (но не более 60 граммов в сутки – зависит от сложности протекания заболевания).

Помимо стероидных противовоспалительных препаратов, во время патогенетической терапии при туберкулезе врачи также назначают:

• Инсулин. Данный гормон обладает антигистаминным и противовоспалительным действием, а также улучшает обменные процессы. Стандартная дозировка инсулина для подкожного введения составляет 5-8 единиц единожды в сутки до обеда, а курс приёма – на протяжении 4-6 недель. Если у пациента наблюдается плохой аппетит и выраженное снижение веса, необходимо вводить по 6-8 единиц за полчаса перед едой.
• Гепарин. Это противовоспалительный, десенсибилизирующий, дезинтоксикационный препарат, стандартная дозировка которого – 1 мл (5000 единиц). Вводят гепарин внутримышечно через день на протяжении 4-12 недель (при хорошей свёртываемости крови). Суточная дозировка может достигать 20 000 единиц. В таком случае длительность курса составит 10 дней (в обязательном порядке нужно контролировать свёртываемость крови).

Особенности иммунотерапии

При развитии туберкулёзных процессов ухудшается состояние иммунной системы и нарушаются межклеточные взаимосвязи из-за снижения Т-регуляторного воздействия и ослабления цитокиновых звеньев. Именно поэтому патогенетическая терапия должна включать меры по корректировке нарушений иммунитета. Для этого врачи могут назначать следующие средства:

Если своевременно скорректировать свободно радикальный статус и гипоксическое состояние, патогенетическая терапия (соблюдение диеты и повышение иммунитета) поспособствует успешному лечению туберкулёзных процессов в организме.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Туберкулез является инфекционным заболеванием, вызываемым кислотоустойчивыми микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex — M. tuberculosis , M. bovis и M. africanum . Патомеханизм инфицирования: вдыхание микобактерий → фагоцитоз макрофагами → размножение внутри макрофагов → распад макрофага и инфицирование следующих клеток → образование туберкулезной грануляционной ткани (в том числе эпителиоидных клеток и гигантских клеток Лангханса), окружающей разрушенные клетки (очаги казеозного некроза). Одновременно развивается иммунный ответ с участием лимфоцитов Th1 CD4+, которые активируют макрофаги (в том числе через ИФН-γ). Пораженные участки могут рубцеваться спонтанно посредством фиброза. У больных с нарушением клеточного иммунитета развивается колликвация казеозного некроза, значительное размножение микобактерий и иногда образование полостей. До развития специфического иммунологического ответа, макрофаги с захваченными микобактериями могут попасть с лимфатической системы в кровоток и вызвать бактериемию. Таким образом микобактерии достигают разных органов, однако остаются только в местах с благоприятными для их развития условиями. Микобактерии могут долго оставаться в организме человека (латентное инфицирование) и даже по истечении многих лет вызвать развитие туберкулеза легких либо внелегочного туберкулеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Общие симптомы (могут возникать независимо от локализации изменений): повышение температуры тела, потеря аппетита, снижение массы тела, ночная потливость, плохое самочувствие. Анализ крови: обычно без патологии, может быть лейкопения или лейкоцитоз, анемия, ускоренная СОЭ, иногда гипонатриемия и гиперкальциемия.

1. Субъективные симптомы: продолжительный кашель (вначале сухой, затем влажный с выделением слизистой либо гнойной мокроты), иногда кровохарканье, одышка при тяжелых формах (в том числе при казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе), при которых может возникнуть дыхательная недостаточность.

2. Объективные симптомы: у пациентов на поздних стадиях развития процесса – симптомы, типичные для инфильтрации или каверны в легких.

3. Дополнительные методы исследования:

1) РГ грудной клетки — при первичном туберкулезе консолидации обычно в средних и нижних полях легких, с увеличением лимфатических узлов корней и паратрахеальных. При постпервичном туберкулезе консолидации (разной интенсивности, на поздних стадиях часто каверны, видимые как просветления, обрамленные тенями), в основном в верхних и задних сегментах верхних долей легких, а также в верхних сегментах нижних долей. Иногда инфильтративные изменения принимают форму круглых теней, вследствие инкапсулирования казеозных масс (так называемая туберкулома), в состояниях иммуносупрессии изменения могут быть нетипичными.

2) бактериологические исследования;

3) туберкулиновая проба (ТП) — внутрикожное введение туберкулина, определение диаметра инфильтрата через 48–72 ч; положительный результат (в России ≥10 мм): в случае инфицирования микобактериями (не отличает заражения от болезни), после вакцинации БЦЖ, иногда после контакта с нетуберкулезными микобактериями;

4) анализы, основанные на секреции интерферона-γ Т-лимфоцитами (IGRA) — более специфичные, чем ТП, вакцинация БЦЖ не влияет на результат.

4. Отдельные формы туберкулеза легких:

1) милиарный туберкулез — следствие диссеминации микобактерий кровью. Тяжелое клиническое течение, с высокой лихорадкой и выраженной одышкой. На РГ грудной клетки мелкоузелковые изменения, напоминающие зерна проса (в первые 2–3 дня диссеминации РГ может быть в пределах нормы). Часто увеличены печень и селезенка, а также присутствуют изменения в ликворе, на глазном дне и в ЦНС.

2) казеозная пневмония — преобладают симптомы токсемии с высокой лихорадкой гектического характера и выраженной одышкой, часто возникает кровохарканье. В мазках мокроты многочисленные микобактерии.

3) фиброзно-кавернозный туберкулез — в случаях поздно диагностированного туберкулеза или при плохом лечении. Больные, как правило, обильно выделяют микобактерии, часто выделяют микобактерии, устойчивые к ЛС. В кавернах могут развиваться бактериальные и грибковые инфекции.

1. Туберкулез плевры: развивается через несколько месяцев после первичного инфицирования. Наблюдаются лихорадка, сухой кашель, иногда одышка и боль в грудной клетке плеврального характера. Плевральный выпот обычно односторонний, с большим количеством клеток (вначале преобладают нейтрофилы, затем лимфоциты) и высокой концентрацией белка, а также повышенной активностью аденозиндезаминазы. Культуру микобактерий из плеврального выпота можно получить в ≈30 % случаев.

2. Туберкулез лимфатических узлов: наблюдается в основном у детей и в молодом возрасте. Узлы (в основном передние и задние шейные, а также надключичные, редко подмышечные и паховые) первоначально увеличены, твердые, безболезненные, кожа над ними не изменена; со временем происходит колликвация и образуются свищи. В ≈50 % случаев сопровождаются изменениями в легких.

3. Туберкулез мочеполовой системы: преобладают местные симптомы (частое мочеиспускание или боль во время мочеиспускания), часто слабо выраженные. У женщин вовлечение половой системы может проявляться болью в области таза и нарушениями менструального цикла; болезнь может привести к бесплодию. У мужчин может привести к воспалению предстательной железы и придатка яичка.

4. Туберкулез костей и суставов: в странах с низкой распространенностью туберкулеза в основном у пожилых людей, обычно длится довольно долго, прежде чем проявится клинически. Основные симптомы: боль, отек и ограничение движений в суставе. Особенно тяжело может протекать туберкулез позвоночника, который приводит к переломам позвонков.

5. Туберкулез ЦНС: чаще встречается у детей в виде туберкулезного воспаления спинномозговых оболочек или туберкулом. Воспаление развивается главным образом на основании головного мозга и вызывает повреждения черепно-мозговых нервов и нарушения циркуляции спинномозговой жидкости. Симптомы: сонливость, боль головы, тошнота, рвота и ригидность затылочных мышц, часто парез, а также пирамидные и мозжечковые симптомы; нарушения сознания и судороги.

6. Туберкулез ЖКТ: наблюдается редко. Туберкулез желудка и кишечника проявляется субфебрилитетом, похудением, поносом, рвотой, болью в животе. Иногда симптомы аппендицита или кишечной непроходимости.

7. Другие формы внелегочного туберкулёза: туберкулёз перикарда, кожи, крупных сосудов или костного мозга возникает крайне редко, однако следует помнить, что заболевание может поражать любой орган.

Необходимо всегда стремиться к бактериологическому подтверждению →разд. 28.1.1.

У больных с подозрением на туберкулез легких необходимо назначить ≥3-кратное исследование мокроты — микроскопия мазка и посев (если больной не отхаркивает → индукция секреции мокроты гипертоническим раствором NaCl), а у пациентов со значительным подозрением на болезнь – бронхоскопия с целью взятия промывных вод для бактериологического исследования. Необходимо рассмотреть необходимость бактериологического (в том числе и посевы) и гистологического исследований биоптатов из измененного участка. У пациентов с высокой степенью клинического подозрения на наличие туберкулёза следует начать антимикобактериальное лечение, несмотря на результаты указанных выше исследований. Отрицательные результаты посевов не исключают наличия туберкулёза и не являются показанием к прекращению лечения. Важное значение в диагностике туберкулеза отводится также внутрикожным пробам с антигенами микобактерий.

Туберкулез следует рассматривать при дифференциальной диагностике в любом случае наличия изменений на РГ грудной клетки, даже если эти изменения не типичны для туберкулеза. Необходимо подозревать туберкулез у больных, у которых кашель с выделением гнойной мокроты продолжается >3 нед., с пневмонией, не проходящей после стандартного лечения, особенно, когда рентгенологически обнаруживаются каверны или плевральный выпот. Исключения туберкулеза требуют: лихорадка неясной этиологии, увеличение лимфатических узлов, стерильная пиурия, затяжное течение воспаления спинномозговых оболочек с поражением черепно-мозговых нервов, воспалительные заболевания кишечника (в частности, болезнь Крона), некоторые случаи бесплодия у женщин и затяжные воспалительные процессы костно-суставной системы.

1. Общие принципы лечения:

1) схемы лечения должны включать в фазе интенсивной терапии ≥3 препаратов, а в фазе продолжения лечения ≥2 ЛС, к которым вероятно чувствительны микобактерии, выявленные у больного;

2) к схеме, которая не эффективна, никогда не следует добавлять одно новое ЛС;

3) необходимо осуществлять надзор за процессом лечения, особенно при высокой вероятности несоблюдения пациентом рекомендаций, а также в опасных для общественного здоровья ситуациях (напр. лекарственная устойчивость, рецидив заболевания);

4) в начале лечения о каждом случае туберкулеза должна быть уведомлена санэпидстанция (случаи заболевания туберкулезом подлежат регистрации) ;

5) до начала лечения необходимо определить в сыворотке крови активность ферментов печени, концентрацию билирубина, мочевины, креатинина и мочевой кислоты, количество тромбоцитов в крови, в случае применения этамбутола (E) необходимо назначить консультацию офтальмолога, рассмотреть необходимость проведения исследования на ВИЧ либо на другие иммуносупрессивные состояния, оценить вероятность лекарственной резистентности и склонность пациента к сотрудничеству;

6) проводить мониторинг побочных действий и взаимодействия лекарственных средств.

У лиц, находящихся в тяжёлом состоянии по причине заболевания, вызывающего подозрения на туберкулёз, а также у лиц, отягощённых высоким риском прогрессирования туберкулёза (ВИЧ-инфицированные, а также пациенты, получавшие лечение ингибиторами фактора некроза опухоли) — необходимо начинать терапию безотлагательно (не ожидая результатов микробиологических исследований).

2. Антимикобактериальные ЛС:

1) основные ЛС (первого выбора) →табл. 3.15-1;

2) ЛС второго ряда (альтернативные) — этионамид (Eto), капреомицин (Cm), циклосерин (Cs), аминосалициловая кислота (PAS), канамицин (Кm), амикацин, фторхинолоны, рифабутин, рифапентин, линезолид, клофазимин и др.

3. ГКС: абсолютно показаны только при надпочечниковой недостаточности при туберкулезе надпочечников; кроме того, применяются в следующих случаях: острый перикардит (преднизон в течение 6–12 нед., первоначально 60 мг/сут., необходимо постепенно уменьшать через 2–3 нед.), менингит и энцефалит у больных с нарушениями сознания и симптомами увеличенного внутричерепного давления (преднизон в течение 6–8 нед., первоначально 20–40 мг/сут., необходимо постепенно уменьшать через 2–3 нед.; возможно применение дексаметазона 8–12 мг/сут.), тяжелое течение экссудативных плевритов и перитонитов (преднизон 20–40 мг/сут. в течение 1–2 нед.), угрожающее жизни сужение дыхательных путей, туберкулез лимфатических узлов с признаками давления на соседние органы, тяжелые реакции гиперчувствительности на антимикобактериальные ЛС, когда нет возможности заменить их другими препаратами, воспалительный синдром при восстановлении нормальных иммунных реакций у ВИЧ-инфицированных больных (→ниже).