Что в первую очередь влияет на исход эффективность лечения туберкулеза
Проведен анализ влияния этиотропной и патогенетической терапии у 130 впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких на исход основного заболевания. Проанализирована частота и характер неблагоприятных побочных реакции на противотуберкулезны
The analysis of influence of etiotropny and pathogenetic therapy at 130 for the first time the revealed patients with infiltrative tuberculosis of lungs for the outcome of the main disease is carried out. Frequency and character adverse collateral reactions to antitubercular preparations is analysed.
Основное место в лечении больных туберкулезом занимает химиотерапия, проведение которой, к сожалению, чревато возникновением нежелательных лекарственных реакций (НЛР). Развитие побочных реакций на противотуберкулезные препараты (ПТП) создает угрозу для проведения полноценного курса химиотерапии [1]. Перерывы в приеме противотуберкулезных препаратов приводят к снижению эффективности лечения больных туберкулезом, формированию мультирезистентного туберкулеза и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью [2, 3], а также к увеличению резервуара туберкулезной инфекции [1, 4]. В связи с этим часто возникает необходимость применения средств, которые способствуют нормализации реактивности организма, стимулируют процессы заживления, позволяют предупредить и устранить НЛР химиопрепаратов [5].
Целью настоящей работы было оценить влияние основных составляющих комплексной терапии и ее последствий на исход инфильтративного туберкулеза легких у впервые выявленных больных.
Сравнение по полу и возрасту в подгруппах, разделенных в зависимости от исхода основного заболевания, выявило следующие данные. В основной группе доля мужчин составила 65,0%, с наибольшим количеством лиц молодого возраста от 25 до 34 лет — 16,3% и от 35 до 44 лет — 15,0%, а доля женщин — 35,0%, из них почти третья часть была этой же возрастной категории — 26,3%. В группе сравнения лиц мужского пола было 54,0% (р > 0,05), с наибольшим количеством больных в старшей возрастной категории от 55 до 78 лет — 26,0%. Женщин в группе сравнения было 46,0% (р > 0,05), от 45 до 64 лет — 26,0% (р > 0,05). Вместе с тем в группе неэффективного лечения туберкулеза четверо мужчин были в возрасте до 24 лет, против отсутствия таких в группе сравнения (р 2 = 4,6; р = 0,03). Таким образом, сравниваемые группы были сопоставимы по полу.
Выполненная работа не ущемляла права, не подвергала опасности обследованных пациентов и осуществлялась с их информированного предварительного согласия на использование медицинской документации в научно-исследовательской работе, на основании приказа Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003 г. Работа одобрена локальным этическим комитетом ОмГМА.
Полученные данные обработаны с помощью программного средства Microsoft Excel (функция Автофильтр). Для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных в независимых группах использовали хи-квадрат (χ2) Пирсона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным χ 2 = 4,8, число степеней свободы df = 1, р 2 = 0,02; р = 0,8). Большинству пациентов лечение было начато по I режиму — 75,0% и 86,0% в группах соответственно; IV режим назначен 16,3% и 6,0% на основании выявленной устойчивости к рифампицину по результатам ускоренных молекулярно-генетических методов определения лекарственной устойчивости (GeneXpert). В некоторых случаях назначался IIБ режим химиотерапии при наличии контакта с известным больным бактериовыделителем у 8,8% и 8,0% (χ 2 = 0,02; р = 0,8). По III режиму пациенты вообще не лечились, что говорит об отсутствии ограниченных форм специфического процесса.
Изменение режима химиотерапии в связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения происходило в обеих группах — у 7,5% в основной и у 2,0% в контрольной (χ 2 = 0,9; р = 0,3), в связи с новыми данными по лекарственной устойчивости у 18,8% и у 20,0% больных (χ 2 = 0,003; р = 0,9) в группах исследования соответственно. В связи с выявленными или подтвержденными сопутствующими заболеваниями изменение режима было сделано у 6,3% и 8,0% (χ 2 = 0,001; р = 0,9), а в связи с развитием некорригируемых НЛР на противотуберкулезные препараты — у 2,5% и 4,0% больных в группах соответственно (χ 2 = 0,002; р = 0,9).
После выявления множественной лекарственной устойчивости в 18,8% и 20,0% (p > 0,05) случаях, пациенты в группах сравнения были переведены на IV режим, а всего по данному режиму в основной группе лечилось 35,0%, в группе сравнения 26,0% (p > 0,05). По IIБ режиму химиотерапии продолжили лечиться 8,8% и 4,0% (p > 0,05) пациентов в группах при неэффективности лечения в течение 60–90 доз и отсутствии множественной лекарственной устойчивости или неполучении данных об устойчивости. Индивидуальный режим химиотерапии использовался при непереносимости ПТП и сопутствующей патологии, приводящей к непереносимости ПТП у 16,3% и 20,0% (p > 0,05) в группах сравнения соответственно. Однако в группе контроля лечение по I режиму было продолжено у 36,0%, а в основной группе только у 11,3% больных (χ 2 = 11,4; р = 0,001) (табл. 1).
Длительность интенсивной фазы лечения 90 доз в основной группе была у 37,5%, а в группе сравнения — у 58,0% пациентов (χ 2 = 5,2; р = 0,01), 120 доз — у 12,5% и 8,0% (χ 2 = 0,6; р = 0,5) в группах соответственно. Длительность интенсивной фазы 150 и 210 доз наблюдалась только в основной группе у 6,3% и 2,5% пациентов соответственно. Интенсивная фаза по IV режиму в количестве 180 доз была проведена у 41,3% и 34,0% (p > 0,05) в группах сравнения. Отрывы от лечения чаще встречались в основной группе — у 22,5% больных, в отличие от 6,0% пациентов в группе сравнения (χ 2 = 5,02; р = 0,02).
При оценке переносимости противотуберкулезных препаратов были получены следующие данные. Различного рода НЛР были зарегистрированы у 56,2% больных в основной группе и у 22,0% в группе сравнения (χ 2 = 11,6; р = 0,001). Аллергические реакции на ПТП в виде сыпи на коже и зуда развивались одинаково часто у пациентов обеих групп: в основной — в 8,8% случаев, в группе сравнения — в 8,0 (χ 2 = 0,03; р = 0,8). Желудочно-кишечные расстройства у больных туберкулезом проявлялись тошнотой либо после приема ПТП, либо в течение дня, ближе к вечеру, болью и тяжестью в эпигастральной области, изжогой и тяжестью в правом подреберье и развитием дисбактериоза кишечника. Данные расстройства возникали в основной группе у 35,0% больных, в группе сравнения — у 10,0% (χ 2 = 6,1; р = 0,008).
Кардиотоксическое действие ПТП проявлялось ощущением сердцебиения, признаками ишемии миокарда на ЭКГ в динамике, чувством жжения в области сердца и за грудиной, которые купировались после отмены препаратов. В основной группе токсическое действие на миокард было выявлено у 3,8%, в группе сравнения — у 4,0% пациентов (χ 2 = 0,1; р = 0,7).
Побочное нейротоксическое действие ПТП развивалось обычно в течение первых месяцев лечения и проявлялось головной болью, головокружением, чувством легкого опьянения, раздражительностью, бессонницей, парестезией, онемением конечностей, при правильной и своевременной терапии симптомы нейротоксического действия исчезали или значительно уменьшались по интенсивности. НЛР со стороны нервной системы были зарегистрированы у 26,3% больных, составивших основную группу, а в группе сравнения — у 14,0% (χ 2 = 2,05; р = 0,1). При этом сочетание нейротоксических реакций с желудочно-кишечными расстройствами чаще наблюдалось среди больных с неэффективно леченым туберкулезом легких — в 28,8% случаев, против 10,0% в группе сравнения (χ 2 = 5,3; р = 0,02).
Срок развития НЛР со стороны ЖКТ от начало приема ПТП у больных с неблагоприятным исходом инфильтративного туберкулеза составлял первые 4 недели лечения у 5,0% больных, а в группе сравнения — только у 2,0% (χ 2 = 0,1; р = 0,6). У 12,5% пациентов в группе сравнения данные реакции возникали спустя 1–2 месяца лечения, в основной группе — у 8,0% пациентов (χ 2 = 0,2; р = 0,6). НЛР на ПТП со стороны сердечно-сосудистой системы развивались через 2 месяца после начала лечения в стационаре в 3,8% и 4,0% случаев в группах сравнения соответственно (χ 2 = 0,1; р = 0,7).
Нейротоксические реакции на ПТП в группе больных с эффективно пролеченным инфильтративным туберкулезом развивались в первые два месяца химиотерапии в 14,0% случаев, при проведении корригирующей терапии симптомы реакций купировались. В группе пациентов с неэффективностью курса химиотерапии нейротоксические реакции в первые 2 месяца развились в 13,8% случаев (χ 2 = 0,04; р = 0,8), на 3–4 месяце химиотерапии — в 12,5% (χ 2 = 5,1; р = 0,02) и плохо поддавались коррекции.
Лимфотропная терапия в последнее время используется в комплексной химиотерапии туберкулеза. Преимуществом региональной лимфотропной терапии является приближение зоны введения лекарственных веществ к очагу воспаления, что обеспечивает проникновение препаратов в пораженные легкие по лимфатическим путям и создает благоприятные условия для достижения эффекта в лечении туберкулеза. В два одноразовых шприца набирается: 1,0 (5 тыс.) гепарина и 4,0–0,25% раствора новокаина; в другой шприц 10% раствор изониазида — 5,0 и 10,0–0,5% раствора Новокаина [7, 8]. Лимфотропная терапия в группе больных с неэффективно леченым туберкулезом легких проводилась в 10,0% случаев, против 22,0% в группе сравнения (χ 2 = 2,6; р = 0,1).
Лечение антиоксидантами, как препаратами, регулирующими процессы перекисного окисления липидов, в том числе в биологических мембранах [8], у больных в группах исследования проводилось редко — в 20,0% случаев в основной и в 24,0% в группе сравнения (χ 2 = 0,1; р = 0,7). Полиоксидоний, как иммуномодулирующее, детоксицирующее, антиоксидантное лекарственное средство, гораздо чаще использовался в группе с благоприятным исходом инфильтративного туберкулеза — в 20,0% случаев, против 2,5% в основной группе (χ 2 = 9,2; р = 0,002). Применение Ронколейкина наблюдалось еще реже: в основной группе у 6,3%, в группе сравнения у 4,0% и не повлияло на исход заболевания (χ 2 = 0,02; р = 0,8). Более чем у половины пациентов применение иммуномодуляторов не проводилось: в основной группе — у 91,3% и группе сравнения — у 76,0% (χ 2 = 4,5; р = 0,03), что вероятно связано с невозможностью противотуберкулезного диспансера обеспечить всех пациентов дорогостоящими препаратами из группы сопровождения и отсутствием платежеспособности самих больных.
Из гепатопротекторов у больных инфильтративным туберкулезом легких преимущественно использовался Карсил — в 83,8% и 84,0% случаев, редко Эссенциале форте Н в капсулированной форме — в 16,3% и 16,0% в основной группе и группе сравнения соответственно (χ 2 = 0,04; р = 0,8). Лечение кардиопротекторами проводилось у небольшого количества пациентов, исключительно в случае наличия жалоб — у 15,0% больных в основной группе и 16,0% в группе сравнения (χ 2 = 0,009; р = 0,9).
Витамины группы В в виде чередования инъекций тиамина бромида и пиридоксина получили все пациенты в обеих группах. Дезинтоксикационная терапия была проведена растворами кристаллоидов у 58,8% пациентов в основной группе и у 50,0% в группе сравнения (χ 2 = 0,6, р = 0,4). Энтеросорбенты чаще использовались в основной группе — в 47,5% случаев в связи с частым развитием желудочно-кишечных расстройств на фоне противотуберкулезной терапии, в группе сравнения — в 22,0% (χ 2 = 8,9; р = 0,001).
Физиотерапия проводилась в основной группе у 63,8% больных, против 24,0% в группе сравнения (χ 2 = 17,9; р = 0,000), с выполнением в основной группе ингаляций с изониазидом у 61,3% пациентов, а в группе сравнения — у 78,0% (χ 2 = 3,2; р = 0,07), электрофореза в основной группе — у 2,5%, в группе сравнения — у 12,0% (χ 2 = 3,3; р = 0,06).
Для выявления тесноты (силы) и направления корреляционной связи между двумя варьирующими признаками был произведен корреляционный анализ Спирмена, по результатам которого были получены следующие данные. Непереносимость химиотерапии, развитие НЛР на ПТП (р
А. В. Мордык* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Т. Л. Батищева**
Л. В. Пузырёва*, кандидат медицинских наук
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мякишева Т. В., Фролова Ю. В., Рашкевич Е. Е.
Вестник Смоленской Медицинской Академии ЛИ, 2007
УСТОЙЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЁЗА К ОСНОВНЫМ И РЕЗЕРВНЫМ ПРЕПАРАТАМ КАК ФАКТОР, ВЛИЯЮЩИЙ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ И ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
Мякишева Т.В., Фролова Ю.В., Рашкевич Е.Е.
ГОУ ВПО СГМА Кафедра туберкулёза
Широкое распространение лекарственно-устойчивого (ЛУ) туберкулёза является острой проблемой современной фтизиатрии [2, 3]. В условиях высокой распространённости штаммов микобактерий туберкулёза (МВТ), устойчивых к основным и резервным противотуберкулёзным препаратам (ПТП) возникает необходимость выбора химиотерапии с учётом лекарственной чувствительности [4]. Наличие ЛУ вызывает необходимость приобретения дорогостоящих препаратов, создания специализированных отделений и требует своевременного слежения за эффективностью лечения [1].
Целью нашего исследования было выяснить, влияет ли наличие ЛУ к основным и резервным ПТП на эффективность терапии и исход заболевания и если влияет, то каким образом.
Структура клинических форм тубе
Материалы и методы. Нами был проведён анализ 148 историй болезни пациентов, проходивших лечение в СПКД с 2003 по 2006 гг., из них 108 пациентов имели ЛУ туберкулёз лёгких и 40 - туберкулёз лёгких с сохранённой чувствительностью МВТ к ПТП. Пациентов с ЛУ туберкулёзом мы разделили на две группы: с ЛУ МВТ только к основным препаратам (I группа -67 человек) и с ЛУ МБТ к основным и резервным препаратам (II группа - 41 человек). Контрольную группу составили пациенты с лекарственно-чувствительными (ЛЧ) формами туберкулёза. Исследуемые группы достоверно не различались по структуре клинических форм туберкулёза (табл. 1), что позволило сравнивать эффективность лечения в зависимости от наличия и характера ЛУ.
лёза лёгких в исследуемых группах
Группы сравнения Клинические формы туберкулёза лёгких
инфильтра-тивный (абс. и %) казеозная пневмония (абс, и %) диссеминиро-ванный (абс. и %) фиброзно-каве рн озный (абс. и %) туберкулёма (абс, и %)
I группа 31 (46,3%) 7 (10,4%) 21 (31,3%) 5 (7,5%) 3 (4,5%)
II группа 21 (51,2%) 3 (7,3%) 9 (22%) 6 (14,6%) 2 (4,9%)
контрольная группа 17 (43%) 3 (8%) 12 (30%) 7 (18%) 1 (3%)
достоверность, р р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05
Все пациенты прошли клинико-рентге-нологическое обследование, включающее определение наличия ЛУ МБТ методом посева с определением абсолютных концентраций. В качестве критериев эффективности стационарного этапа лечения рассматривались клиническая, лабораторная и рентгенологическая динамика, а также исход заболевания в целом.
Результаты исследования. При анализе динамики клинической картины в процессе лечения у большинства пациентов было достигнуто улучшение (уменьшение или снятие симптомов интоксикации, кашля, одышки и физикальной симптоматики): у
47 (70,1%) пациентов I группы, у 29 (70,7%) пациентов И группы и у 32 (80%) пациентов контрольной группы. Изменений в
клинической картине не было в 17 (25,4%), 5 (12,2%) и 7 (17,5%) случаях в I, II и контрольной группах соответственно. Отрицательная клиническая динамика достоверно чаще регистрировалась у пациентов с ЛУ к основным и резервным ПТП - 7 (17,1%) случаев - как в сравнении с I группой -3 (4,5%, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
I группа II группа 30 (44,8%) 17 (41,5%) 13 (19,4%) 3 (7,3%) 2(3%) 4 (9,8%) 15 (22,4%) 10(24,4%) 7 (10,4%) 6 (14,6%)
контрольная группа 17 (42,5%) 5 (12,5%) 1 (2,5%) 11 (27,5%) 6 (15%)
достоверность, р р>0,05 Р>0,05 р>0,05 Р>0,05 р>0,05
Частота абациллирования пациентов наблюдаемых групп
Группы сравнения Абациллирование методом посева (абс. и %) Абациллирование методом бактериоскопии (абс. и %) Отсутствие абациллирования (абс. и %)
I группа 16 (23,9%) 34 (40,8%)** 17 (25,4%)
II группа 10 (24,4%) 23 (56,1%)* 8 (19,5%)
контрольная группа 4 (10%) 31 (77,5%) 5 (12,5%)
достоверность различия с контрольной группой, р р>0,05 * - р 0,05
тов и закономерно влияет на выбор режима химиотерапии и конкретных противотуберкулёзных препаратов. Мы решили изучить выбор режима лечения и проведение его коррекции на примере пациентов исследуемых групп. Оказалось, что первый режим химиотерапии (применение четырёх основных ПТП) использовался у большинства пациентов всех групп, причём достоверно чаще при отсутствии ЛУ: 36 (90%) против 42 (62,7%, р 0,05 р 0,05
II гр. с контрольной Р>0,05 р>0,05 р>0,05 Р 0,05 1 р>0,05 р 0,05 р>0,05
К моменту окончания стационарного этапа лечения может измениться диагноз (клиническая форма и фаза процесса) как в сторону улучшения - фаза рассасывания, уплотнения и т.д., так и в сторону ухудшения - развитие более тяжёлой клинической формы заболевания вплоть до летального исхода (табл. 5).
Оценивая изменение клинического диагноза, что можно расценивать как исход стационарного этапа в целом, мы выявили, что диагноз остался прежним у паци-
ентов с ЛУ в достоверно большем проценте случаев, чем в контрольной группе, причём такой исход достоверно чаще зарегистрирован у лиц с ЛУ к основным и резервным ПТП по Сравнению с ЛУ только к основным препаратам. Соответственно, положительная динамика заболевания, включающая и клиническое излечение туберкулёза лёгких, характеризуется обратной закономерностью. Наибольшая частота благоприятного исхода зарегистрирована у лиц с сохранённой чувствительностью МВТ к
Распределение исходов заболевания в группах сравнения
Положительная динамика (абс. и %) Отсутствие изменений Отрицательная динамика (развитие более тяжёлой клинической формы) (абс. и %) Летальный исход (абс. и %)
Группы сравнения всего в том числе клиническое излечение диагноза (абс. и %)
I группа 41 (61,2%) 11 (16,4%) 19 (30,2%) 6 (9%) 1 (1,5%)
II группа 16 (39%) 5 (12,2%) 22 (53,7%) 3 (7,3%) 0 (0%)
контрольная группа 34 (85%) 2 (5%) 4 (10%) 2 (5%) 0 (0%)
доетовер- I гр. с контрольной Р 0,05 р 0,05 р>0,05
ность, р II гр. с контрольной Р 0,05 р 0,05 р>0,05
I гр. со II гр. Р 0,05 р 0,05 р>0,05
антибактериальным препаратам, достоверно меньшая - у лиц с ЛУ к основным ПТП и ещё более низкая - у лиц с ЛУ к основным и резервным ПТП (табл. 5). По
частоте отрицательной динамики (развитие более тяжёлой клинической формы заболевания) и летальных исходов достоверного различия не Выявлено.
1. В ходе лечения отрицательная клиническая динамика чаще имеет место у пациентов с ЛУ, особенно при ЛУ к резервным ПТП в сочетании с основными.
2. Отсутствие абациллирования методом бактериоскопии на стационарном этапе чаще имеет место у лиц с ЛУ, преимущественно при ЛУ к основным и резервным ПТП.
3. Пациенты с ЛУ к основным и резервным ПТП значительно чаще нуждаются в коррекции химиотерапии, чем лица с ЛУ к основным ПТП и с сохранением лекарственной чувствительности.
4. Неудовлетворительная клинико-рен-тгенологическая динамика является более
частой причиной коррекции терапии у пациентов с ЛУ к основным и резервным ПТП в сравнении с пациентами с ЛУ только к основным препаратам.
5. При наличии ЛУ, особенно при ЛУ к основным и резервным препаратам, благоприятный исход стационарного этапа лечения достигается реже по сравнению с лекарственно-чувствительными формами.
6. Сравнительно часто у пациентов с ЛУ коррекция терапии проводится только при получении данных о ЛУ методом посева, что указывает на необходимость широкого внедрения в практическое здравоохранение экспресс-методов определения лекарственной чувствительности.
1. Коломиец В.М., Столярук И.В., Голубева Т.Н. и др. // Пробл. туб. 2006 №12 С 32-34
2. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А, // Пробл. туб. 2002. №12. С. 18-23
3. Соколова Г.Б., Богадельникова И.В., Бирон М.Г. и др. // Пробл. туб 2006 №12 С 16-19
4. Шилова М.В. Туберкулёз в России в 2004 г. М., 2005. С. 108.
Развитие туберкулеза во всем мире сегодня приобретает все более угрожающие масштабы. Палочка Коха, вызывающая заболевание, находится в процессе постоянного мутирования и удачно приспосабливается к новым условиям и лекарственным препаратам, что значительно усложняет лечение недуга.
- Гигиенический режим
- Этиотропная терапия
- Патогенетическая терапия
- Коллапсотерапевтические методы
- Хирургические методы
Общие принципы лечения туберкулеза
Несмотря на прогресс медицины, лечение туберкулеза легких остается нетривиальной задачей с трудно предсказуемыми результатами. Вот несколько факторов, от которых зависит эффективность терапии при туберкулезном процессе:
Продолжительность заболевания. Если свежие инфильтративные формы туберкулеза поддаются лечению в 95 %, то спустя 2-3 года – в 15 %.- Распространенность процесса.
- Структурные изменения тканей. Казеозный некроз, фиброзные изменения, деструкция существенно уменьшают эффект терапии.
Поскольку сам туберкулезный процесс, а так же восстановительные изменения в легких развиваются очень медленно, курс лечения продолжается не менее полугода. Если прекратить его преждевременно, легочный туберкулез рецидивирует.
Об эффективности терапии судят не по тому, как долго лечится туберкулез легких, а по следующим критериям:
- прекращается бактериовыделение, что подтверждается микроскопическими исследованиями и посевом мокроты (некоторые зарубежные исследователи считают, чтобы констатировать вылеченный туберкулез, достаточно только этого критерия),
- исчезают признаки туберкулезного воспаления, как клинические, так и лабораторные,
- очаги процесса, заметные на рентгенограмме, регрессируют, формируя остаточные неактивные туберкулезные изменения,
- у пациента восстанавливаются его функциональные возможности и трудоспособность.
Современные методы лечения туберкулеза – всегда комплекс мер, эффективных только при совместном применении. Принципы лечения туберкулеза:
- Гигиенический режим – распорядок питания, отдыха и т.д.
- Этиотропная терапия, призванная воздействовать непосредственно на возбудителей – микобактерии. В случае туберкулеза это антибиотики и синтетические химиопрепараты.
Патогенетическая терапия – методы, направленные на контроль различных звеньев развития болезни. Также призваны восстанавливать обменные процессы, стимулировать иммунный ответ организма, повышать его сопротивляемость.- Симптоматическая терапия – методы, предназначенные для коррекции проявления болезни: кислород при одышке, снотворные от бессонницы, жаропонижающие и т.д.
- Коллапсотерапевтические методы – искусственное нагнетание газа в плевральную или брюшную полость, чтобы вызвать спадение пораженного участка легкого.
- Хирургические методики.
В качестве дополнительных методов используют физиотерапию:
- УФО облучение крови,
- Электрофорез,
- лазеротерапию,
- индуктотермию,
- ультразвук и т.д.
Методики лечения
Сегодня существует масса подходов к лечению туберкулеза. Эффективность каждого из них различна и часто вызывает споры в профессиональных медицинских кругах. Стоит сказать, что каждый из методов, описанных ниже, делает свой вклад в излечение недуга, что, в конечном итоге, приводит пациента к выздоровлению.
Современные принципы лечения больных туберкулезом предусматривают специальный режим питания и отдыха. Насколько важна эта деталь лечебного процесса, можно судить хотя бы по тому, что в эпоху до изобретения антибиотиков врачам, по сути, не оставалось ничего, кроме как лечить туберкулез легких сменой климата, питания и режима дня, и в трети случаев оказывалось, что это немудреное средство помогает.
У тяжелых больных двигательную активность ограничивают постельным режимом. Если процесс не распространен, используют щадящий режим относительного покоя.
Чтобы организм чувствовал себя комфортно, удлиняют ночной сон, добавляют два часа дневного сна или, как минимум, отдыха в постели. Обязательны прогулки на свежем воздухе, а если физическое состояние пациента этого не позволяет, нужно хотя бы вывести его посидеть или полежать на веранде, балконе. Для выздоравливающих пациентов рекомендуют тренирующий режим. Он включает в себя умеренную гимнастику, спортивные игры, трудотерапию.
Питание при туберкулезе легких дробное, 4-5 раз в день. Оно должно быть полноценным и калорийным. 15-20% рациона должны составлять белки, в основном животные, 20-35% – жиры, остальное – углеводы. При развитии туберкулеза лечение предусматривает увеличение калорийности рациона на 15-20%. Необходимо не менее 100 г белка ежедневно, причем животного происхождения – как минимум половина.
Жиров должно быть не меньше 100 г, – углеводов – 500-550 г. Если туберкулез быстро прогрессирует, либо у пациентов с обострением хронического процесса, количество углеводов уменьшают до 300-350 г, жиров до 70-90 г в сутки. В качестве дополнительной поддержки организма очень важны поливитамины.
Выздоравливающим больным полезно санаторно-курортное лечение: солнечные ванны, морские купания. Тем не менее, резко менять климатическую зону можно только после того, как острая вспышка процесса была приостановлена. Также на этом этапе показана физиотерапия.
Это основное направление в лечении туберкулезного процесса. Микобактерия туберкулеза крайне устойчива как к воздействиям внешней среды, так и к лекарственным препаратам. Она способна проникать внутрь фагоцитов (иммунных клеток, поглощающих чужеродные агенты) человека, сохраняя жизнеспособность, или создавать так называемые персистирующие, дремлющие формы.
Те концентрации лекарственных веществ, которые могли бы быстро привести к ее гибели, в организме живого человека недостижимы. Поэтому выбирая, чем лечить туберкулез, всегда используют одновременно от 2 до 6 лекарственных препаратов, а длительность курса лечения может достигать года.
Монотерапия (использование только одного противотуберкулезного средства) не только неэффективна, но и приводит к развитию резистентности (лекарственной устойчивости).
По спектру действия противотуберкулезные препараты делятся на:
- Антибиотики широкого спектра действия (производные рифампицина, фторхинолоны, аминогликозиды).
- Синтетические химиопрепараты, которые действуют только на микобактерию туберкулеза (тиамиды, Этамбутол и т.д.)
Согласно рекомендациям ВОЗ, существует 4 стандартных схемы лечения (режима химиотерапии) при туберкулезе, каждый из которых разделяют на фазу интенсивной терапии, которая продолжается от 2 до 6 месяцев, и фазу продолжения лечения – от 4 до 12 месяцев:
В фазу интенсивной терапии лечение включает большее количество препаратов и относительно высокие дозировки (Изониазид, Рифампицин, Этамбутол).
В это время главное – остановить размножение микобактерий, уменьшить бактериальную популяцию. Обычно эта стадия лечения проводится в условиях стационара.
В фазу продолжения лечения часть лекарств отменяют. На этой стадии лечения основная цель – подавить персистирующие формы микобактерий.
Тем не менее, даже в эту фазу лечение туберкулеза легких у взрослых, как и у детей, проводится с использованием не менее чем 2 противотуберкулезных препаратов одновременно (например, Изониазид и Рифампицин).
Различные режимы лечения туберкулеза применяются в зависимости от того, как долго длится заболевание, как далеко зашел туберкулезный процесс, были ли рецидивы, есть ли предпосылки для развития резистентности микобактерии к лекарственным препаратам.
Первую фазу терапии обычно проводят в стационаре, на второй фазе можно осуществлять лечение туберкулеза амбулаторно. Препаратами, действующими на возбудителей туберкулеза легких, лечение часто вызывает нежелательные реакции. По причинам возникновения они могут быть:
Аллергические. Обычно развиваются на 2-4 неделе приема препаратов. Это может быть кожная сыпь, зуд, насморк, повышение температуры, бронхоспазм.
Лечат эти состояния с помощью десенсибилизирующих препаратов, в том числе гормональных.
Для того чтобы уменьшить токсическое действие лекарства на организм, параллельно с лечением используют витамины, гепатопротекторы и тому подобные средства. Кроме того, возможна замена одного препарата другим той же группы, дробный прием лекарства, изменения способа его введения.
Пациентам, которые плохо переносят противотуберкулезные препараты, обычно проводят контролируемое лечение: в стационаре лекарство принимается в присутствии медработника. Если же пациент переведен на амбулаторное лечение туберкулеза, приходится контролировать, выдавая препараты на небольшой срок и пересчитывая таблетки при визите.
Химиотерапии самой по себе не всегда достаточно для того, чтобы полости распада уменьшились, а бактериовыделение прекратилось, так как вылечить туберкулез только с ее помощью не удается примерно в 30% случаев. Поэтому вместе с этиотропными препаратами используют и другие:
- Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон),
- Иммуномодуляторы (Ликопид, Глутоксим),
- Антиоксиданты (Тиосульфат натрия, А-Токоферола ацетат),
- Анаболики, в том числе анаболические стероиды (Метилурацил, Пентоксил),
- Десенсибилизирующие средства (Хлорид кальция, Димедрол),
- Витамины (группы В, С, А).
Применение этих средств в комплексе позволяет вылечиться быстрее, оптимизировав срок терапии.
Основные принципы лечения с помощью коллапсотерапевтических методов заключаются в искусственном нагнетании газа между листками плевры (искусственный пневмоторакс) или брюшины (пневмоперитонеум). Условием проведения является деструктивная форма туберкулеза, причем процесс должен быть свежим, без формирования фиброзных изменений.
На современном этапе коллапсотерапия для лечения туберкулеза легких используются довольно редко, так как травматична для больного и обременительна для врача. Коллапсотерапия при туберкулезе применяется в следующих случаях:
Принцип действия коллапсотерапевтических методов заключается в создании относительного покоя для пораженных участков, что способствует спаданию стенок полости.
Со временем газ рассасывается, и его необходимо поддувать. Срок, в течение которого поддерживают контролированный пневмоторакс или пневмоперитонеум, составляет от 4 до 12 месяцев.
Туберкулез легких требует хирургического лечения, если деструктивные процессы – каверны или крупные казеозные образования – в легких не уменьшаются после 3-9 месяцев комплексной химиотерапии.
Также хирургические методы лечения туберкулеза показаны при развитии осложнений – стенозах и деформациях бронхов, хронической эмпиеме (обширного гнойного поражения), ателектазах (участках спадания легочной ткани) и абсцессах. Виды вмешательства:
Торакопластика – со стороны пораженного легкого удаляют часть ребер и накладывают тугую повязку. Этот способ используется редко, только если невозможно провести лечение более современными методиками, так как после него грудная клетка необратимо деформируется, а пораженное легкое сморщивается.- Резекция – удаление части легкого вместе с пораженным участком. Удаляется сегмент, доля, а если объем поражения велик, то и легкое полностью.
Полностью вылечить туберкулез легких только с помощью операции невозможно, так как микобактерии остаются в организме даже после того, как основной очаг поражения удален. Поэтому после операции продолжают проводить комплексную химиотерапию.
Стоит помнить, что излечить туберкулез легких возможно. Но процесс этот долгий, трудный и потребует немало сил и терпения.
Тщательно выполняя рекомендации врача насчет лечения и образа жизни, заболевание можно преодолеть в течение года и свести к минимуму возможные последствия.
Читайте также:
