Актуальные вопросы туберкулеза у детей и подростков

Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулёза у детей и подростков

Для участия в конференции приглашаются главные врачи и заведующие отделениями противотуберкулезных учреждений субъектов Российской Федерации, заведующие кафедрами фтизиатрии (фтизиопульмонологии), представители федеральных противотуберкулезных детских санаториев и медицинских организаций общей лечебной сети: главные педиатры, инфекционисты, эпидемиологи и ответственные за работу по вопросам вакцинопрофилактики и выявления туберкулеза у детей и подростков, заведующие кафедрами педиатрии, детских инфекций и специалисты, занимающиеся болезнями легких и ВИЧ-инфекцией у детей.
На совещании профильной комиссии обязательно присутствие главных внештатных детских специалистов фтизиатров субъектов Российской Федерации, главных врачей детских туберкулёзных больниц, санаториев и санаторно-оздоровительных учреждений, специалистов по оказанию противотуберкулезной помощи детям, больным
ВИЧ-инфекцией, а также приглашаем заведующих кафедрами фтизиатрии (фтизиопульмонологии).
В рамках конференции состоятся:
• Совещание главных врачей противотуберкулезных учреждений субъектов Российской Федерации и
туберкулезных санаториев федерального подчинения, курируемых НИИФП ГБОУ ВПО Первый МГМУ
им. И.М. Сеченова
• Совещание руководителей кафедр фтизиатрии (фтизиопульмонологии)
• Совещание специалистов по оказанию противотуберкулезной помощи детям, больным ВИЧ-инфекцией.
• Круглый стол по проблеме лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей
Совещания будут проводиться с участием представителей Минздрава России.

ОСНОВНЫЕ НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЕ НИЯ КОНФЕРЕНЦИИ
1.Современные методы выявления, диагностики и терапии различных проявлений туберкулезной инфекции у детей: проблемы, достижения и перспективы.
2.Современная стратегия профилактики туберкулеза у детей: вакцинопрофилактика, превентивная химиотерапия детей из групп риска, методы неспецифической профилактики.
3.Туберкулез у иммунокомпрометированных детей и подростков.
4.Иммунодиагностика туберкулёза у детей.
5.Туберкулез у детей. Особенности лечения.
6.Туберкулез у лиц подросткового возраста: особенности выявления и лечения.
7.Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя у детей.
8.Особенности выявления и диагностики внелегочного туберкулеза.
9.Санаторно-курортное лечение детей и подростков.
10.Эпидемиология туберкулеза и организация противотуберкулезной помощи детям в Российской Федерации.
11.Проблемы туберкулеза у детей и подростков в странах СНГ. Перспективы сотрудничества.

Организационные формы научных мероприятий - пленумы, симпозиумы, доклады, дискуссии, лекции, школы для практикующих врачей, совещания, совещание профильной комиссии и рабочей группы при главном внештатном детском специалисте фтизиатре Минздрава России.

Время проведения мероприятий:
25 марта – 10:00 - 17:00
26 марта – 10:00 – 18:00
27 марта – 10:00 – 17:00

ШКОЛЫ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ
25 марта 2015 года с 10.00 до 17.00
1.Дифференциальная диагностика диссеминированных процессов у детей и подростков – взгляд пульмонолога и врача общей практики.
2.Туберкулёз у иммунокомпрометированных лиц – проблема 21 века.
3.Туберкулёз у детей раннего возраста.
4.Современные аспекты вакцинопрофилактики туберкулёза. Новый Национальный календарь профилактических прививок.
5.Иммунодиагностика туберкулеза у детей и подростков, формирование групп риска с учётом новых нормативных документов Минздрава России и рекомендаций национальных программ ВОЗ по латентной туберкулёзной инфекции.
6.Санаторно-курортное лечение детей и подростков с различными проявлениями туберкулёзной инфекции.

Участникам школ будут выданы Свидетельства установленного образца
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
Запись производится на основании данных регистрационной карты участника
Внимание! Свидетельства будут выданы участникам образовательных школ, приславшим регистрационную карту не позднее 13 марта 2015г.

Проведено изучение основных эпидемиологических показателей по туберкулезу у детей и подростков в России за последнее двадцатилетие, дана характеристика работы в группах риска по заболеванию и проанализирована ее эффективность. Подведен итог внедрения мето

Main epidemiologic indices of tuberculosis in children and teenagers in Russia during the latest twenty years were studied, work in the risk groups of the disease was described, and its efficiency was analysed. Implementation of method of tuberculosis diagnostic in children, using innovative technologies was summarized.

Туберкулез — это широко распространенное в мире инфекционное заболевание. По данным ВОЗ, около трети населения земного шара инфицировано M. tuberculosis. Большая часть инфицированных людей переносят латентные формы туберкулеза. Активация латентной инфекции происходит в условиях иммунодефицитного состояния (стресс, голодание, длительная глюкокортикоидная терапия, ВИЧ-инфекция и др.). В свою очередь, возбудитель инфекции — микобактерия туберкулеза — способствует дальнейшему углублению иммунодефицитного состояния [1]. Все это приводит к сохранению проблемы туберкулеза, несмотря на все проводимые мероприятия в борьбе с данной инфекцией. Около 1 млн заболевших — дети в возрасте до 15 лет, или 11% от всех новых случаев заболевания. В разных странах на долю детей приходится от 3% до 25% общего числа заболевших туберкулезом [15].

Заболеваемость детей туберкулезом считается важным прогностическим эпидемиологическим показателем, отражающим общую эпидемическую ситуацию по туберкулезу в регионе. Это связано с тем, что туберкулез у детей возникает чаще всего непосредственно после контакта с источником инфекции. Общеизвестно, что борьба с туберкулезом основывается на трех принципах: во-первых, быстром и раннем установлении диагноза; во-вторых, незамедлительном начале эффективного лечения, которое должно мониторироваться до конца, и, в-третьих, прекращении передачи инфекции. Без решения этих проблем справиться с распространением инфекции невозможно. Так что же происходит с туберкулезом в настоящее время в России? Какова эпидемическая ситуация? И что нового появилось в научных исследованиях во фтизиопедиатрии? Этим вопросам посвящено данное исследование.

Целью настоящей работы было определить особенности туберкулеза у детей в России в настоящее время, наметить новые подходы к профилактике и раннему выявлению туберкулеза.

В настоящее время активно используются во фтизиатрии новые научно-технические достижения для ранней диагностики заболевания: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, иммунологические тесты in vivo и in vitro, ускоренные методы бактериологического подтверждения туберкулеза. Это способствует улучшению работы по раннему выявлению заболевания. Однако необходимо преодоление объективных трудностей, связанных с правильной интерпретацией получаемых данных, что напрямую влияет на показатели заболеваемости туберкулезом детей.

Одним из наиболее сложных вопросов, которые нам необходимо было решить, — это выяснить истинную эпидемическую ситуацию по туберкулезу в стране и определить факторы, на нее влияющие. Для этого проведен анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу (источники: формы Федерального статистического наблюдения № 8 и № 33, формы № 1 и № 4) в период с 1990 по 2015 гг. в целом по Российской Федерации.

Регистрируемая заболеваемость туберкулезом детей 0–14 лет за данный период имела значительные колебания: на первом этапе отмечен рост более чем вдвое к 2002 г. (с 9,4 до 19,1 на 100 тыс. детского населения). В последующие пять лет показатель заболеваемости практически перестал меняться, отмечались лишь небольшие колебания в пределах 16,2–16,4 на 100 тыс. в пределах 95% доверительного интервала. К 2008 г. заболеваемость снизилась до 15,3 на 100 тыс. детского населения. Последующие два года вновь отмечено стабильное увеличение показателя регистрируемой заболеваемости детей туберкулезом с 14,6 в 2009 г. до 16,6 на 100 тыс. детей в 2012 г. (3688 впервые выявленных детей 0–14 лет). Лишь в последующие годы отмечена четкая тенденция к уменьшению числа выявленных детей с локальными формами туберкулеза.

Таким образом, изучение официальных государственных статистических показателей по туберкулезу у детей за последние два десятилетия показало, что если на первом этапе увеличение числа больных детей можно было объяснить только ухудшением экономических условий в стране, то в последующем на фоне снижения показателей заболеваемости взрослого населения продолжающееся увеличение числа как выявленных больных детей с активным процессом, так и с туберкулезом в фазе обратного развития (с посттуберкулезными петрификатами) не может характеризовать эпидемиологическую ситуацию в стране, а больше свидетельствует о дефектах работы при скрининговых обследованиях детского населения на туберкулез.

В России последние 60 лет существует единая схема выявления туберкулеза у детей путем скринингового обследования всего детского населения методом туберкулинодиагностики с последующим обследованием у фтизиатра только лиц с положительными результатами на 2 ТЕ стандартного туберкулина как группы риска по заболеванию. Данные дети наблюдаются у фтизиатра в течение года и получают специфическую химиопрофилактику. На этапах внедрения этой схемы в сочетании с появлением противотуберкулезных препаратов, широко развитой системой изоляции и длительного лечения взрослых больных туберкулезом наблюдалось ежегодное снижение показателей заболеваемости туберкулезом в стране. В последующем, при появлении новых факторов риска, способствующих распространению туберкулеза в стране (появление ВИЧ, туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, увеличение числа лиц с аутоиммунными и аллергическими заболеваниями и др.), данная схема скрининга детского населения на туберкулез не позволяла своевременно и качественно проводить противотуберкулезную работу.

Из всего вышеизложенного следует, что туберкулез у детей и подростков в современных условиях остается серьезной проблемой. Сохраняющиеся высокие показатели заболеваемости, особенно в группах риска по туберкулезу, требуют как пересмотра существующих принципов формирования групп риска, так и серьезной коррекции всей системы противотуберкулезной помощи детям и подросткам.

Развитие генной инженерии, иммунологии, аллергологии, молекулярной биологии в конце прошлого века позволило расшифровать механизм пробы Манту. Было установлено, что туберкулин представляет собой суммарный экстракт антигенов M. tuberculosis, это определяет низкий уровень специфичности пробы. Обнаружить антигены, присущие только M. tuberculosis, удалось после завершения исследования по первичной структуре ее генома [20]. После того как рядом исследований в области молекулярной биологии у микобактерий были установлены гены, делегированные у микобактерий вакцинного штамма M. bovis (BCG), область RD1, и специфичные в отношении микобактерий туберкулеза, были получены соответствующие белки, в частности, ESAT-6 и CFP-10. При использовании рекомбинантных антигенов ESAT-6 и CFP-10, специфично присутствующих в M. tuberculosis, но отсутствующих у M. bovis (BCG) и у большинства непатогенных микобактерий, были созданы тесты для диагностики туберкулезной инфекции. За последние 7 лет в практику противотуберкулезной службы внедрены тесты QuantiFERON (QFT), T-SPOT.TB, основанные на применении Т-клеток, их продукции интерферона-γg (IGRA — Interferon-Gamma Release Assays) [16–19].

В 2008 г. в НИИ молекулярной медицины ММА им. И. М. Сеченова был разработан новый препарат для аллергодиагностики туберкулеза — аллерген туберкулезный рекомбинантный [11–14]. Представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL 21 (DE3)/CFP-ESAT. Содержит два связанных между собой антигена — CFP-10 и ESAT-6, присутствующих в вирулентных штаммах M. tuberculosis и M. bovis. Эти антигены отсутствуют в штаммах M. bovis (BCG), включая российский, из которого готовятся вакцины туберкулезные — БЦЖ и БЦЖ-М. Тест внедрен в работу противотуберкулезной службы с 2009 г. [6, 7]. Оценка эффективности применения аллергена туберкулезного рекомбинантного в разных клинических ситуациях позволила обосновать возможность замены традиционной туберкулинодиагностики на диагностику аллергеном туберкулезным рекомбинантным при массовом скрининге детей и подростков на туберкулезную инфекцию [2–5, 8, 12, 14].

С целью изучения результатов внедрения пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным как метода обследования на наличие туберкулезного процесса в группах риска нами проведено широкомасштабное ретроспективное сплошное наблюдение в 65 территориях РФ с 2010 по 2012 гг. (n = 2 262 194). Возраст пациентов составил от 0 до 17 лет. Больных активным туберкулезом (I группы диспансерного учета (ГДУ)) был 7 631 человек, пациентов с впервые выявленными остаточными посттуберкулезными изменениями (III А ГДУ) 2573 человек, пациентов VI ГДУ — 595 129 человек. Пациентов групп риска на участке педиатра обследовано в 26 территориях РФ 154 418 человек. В эту группу вошли дети с хроническими неспецифическими заболеваниями (сахарный диабет, воспалительные заболевания органов дыхания, мочевыводящей системы и др.). Изучены результаты пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и частота выявления туберкулеза с использованием этого метода. Положительные реакции составили от 10,8% до 14,1%. За этот период времени выявление больных туберкулезом детей при помощи пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным составило 0,2%. Выявление туберкулеза из числа лиц с положительными реакциями на пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным составило в 2010 г. 2,1%, в 2011 г. — 1,3%, в 2012 г. — 1,6% (табл. 1).

Таким образом, нами доказано, что внедрение нового инновационного метода обследования детей с целью идентификации туберкулезной инфекции и выявления локальных форм туберкулеза дает возможность формирования на участке фтизиатра групп наиболее высокого риска заболевания туберкулезом и обеспечивает проведение эффективного профилактического лечения среди лиц, наблюдающихся у фтизиатра в группах риска. Полученные результаты дали нам основание необходимости дальнейшего внедрения пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в России как скринингового метода обследования на туберкулез всего детского населения старше 8 лет взамен общепринятой туберкулинодиагностики, что может позволить сократить ненужные расходы на обследование населения, значительно повысить качество диагностики туберкулезной инфекции и улучшить ситуацию по заболеваемости туберкулезом в целом.

Длительность применения скрининга с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в условиях общей лечебной сети в г. Ставрополе составляла четыре года, что позволило в заключение нашего исследования провести оценку отдаленных результатов применения аллергена туберкулезного рекомбинантного для скрининга туберкулезной инфекции по случаям пропуска локальных форм туберкулеза. По нашим данным, при переходе на новую схему иммунодиагностики туберкулеза у школьников старше 8 лет, уменьшается общее количество детей, состоящих на диспансерном учете у фтизиатра, с 4,6% всего детско-подросткового населения до 3%. Практически в три раза уменьшилось число детей в возрасте с 8 до 17 лет, взятых под наблюдение фтизиатра по результатам массового осмотра. Если при работе по традиционной методике шестая группа состояла в основном из VI А ГДУ (впервые инфицированные микобактерией туберкулеза), то при диагностике с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в поле зрения фтизиатра попадают в 94,2% случаев давно инфицированные дети и подростки. Фактически мы имеем дело с новой группой риска заболевания туберкулезом.

Оценка результатов применения аллергена туберкулезного рекомбинантного для скрининга туберкулезной инфекции в г. Ставрополе в динамике на протяжении четырех лет показана в табл. 2. Число детей в возрасте 8–17 лет, положительно реагирующих на указанную пробу при проведении массовых обследований, оставалось стабильным (колебания от 0,85% до 1,0% статистически не значимы). Число детей в возрасте 8–17 лет, взятых под диспансерное наблюдение в группу риска развития туберкулеза по результатам массовых обследований с применением пробы аллергеном туберкулезным рекомбинантным, также стабильно.

Состав школьников год от года меняется. За время нашего исследования каждый год четверть детей принимали участие в скрининговом обследовании впервые по достижении школьного возраста. Заболевание туберкулезом выявлялось лишь у школьников, принимающих участие в скрининге с аллергеном туберкулезным рекомбинантным впервые. Всем школьникам с положительным результатом скрининга было проведено контролируемое превентивное лечение. При этом отмечена отчетливая тенденция к уменьшению доли выявленной специфической патологии при применении новой методики скрининга на протяжении нескольких лет с 13,6% до 6,7%, р = 0,0216. Случаев пропуска локальных форм туберкулеза при оценке отдаленных результатов применения аллергена туберкулезного рекомбинантного для скрининга туберкулезной инфекции по достижению ими подросткового возраста при флюорографическом обследовании выявлено не было.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что продолжающийся рост показателей по туберкулезу у детей в России в последние годы с последующим снижением к 2015 г. произошел благодаря внедрению новых методик диагностики в детском возрасте в регионах страны. Переход на скрининг с аллергеном туберкулезным рекомбинантным всего детского населения старше 8 лет позволяет улучшить качество ранней диагностики туберкулеза, способствует более полноценному излечению различных проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков и повышению эффективности противотуберкулезной помощи детям и подросткам в целом.

Острой проблемой в стране становится заболеваемость детей туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Уровень распространения как туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции среди детей 0–14 лет является отражением напряженности эпидемиологической ситуации по данным заболеваниям. В этом плане очень важны мероприятия по выявлению детей, больных как туберкулезом, так и ВИЧ-инфекцией, находящихся в контакте.

Ежегодно, согласно форме № 61, в РФ регистрируется от 720 до 800 впервые выявленных детей 0–14 лет, больных ВИЧ-инфекцией. Показатель регистрируемой заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди детей в возрасте 0–14 лет составлял в 2012 г. 3,5 (95% ДИ 3,2 –3,7) на 100 тыс. детского населения (в 17,8 раза меньше, чем у лиц, старше 14 лет — 62,0 на 100 тыс.). При этом нужно отметить значительное превышение (в семь раз) значения показателя для детей 0–7 лет по сравнению с возрастом 8–14 лет: 5,6 (95% ДИ 5,2–6,0) и 0,8 (95% ДИ 0,6–1,0) соответственно.

Какую роль играет очаг туберкулезной инфекции в развитии туберкулеза у детей, больных ВИЧ-инфекцией, мы попытались установить на примере 166 детей с сочетанной инфекцией в возрасте от 0 до 14 лет, вошедших в наше собственное исследование. В табл. 3 и 4 представлена частота и характер установленных контактов у детей с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Контакт с больным туберкулезом установлен более чем у 70% детей с сочетанной патологией.

В подавляющем большинстве (90,8%) случаев заболевшие туберкулезом дети с ВИЧ-инфекцией были из родственного (постоянного) контакта, из них в 79% случаев туберкулезом были больны родители. Причем источником заражения чаще являлись матери, нежели отцы: 36% против 16% (p

В. А. Аксенова 1 , доктор медицинских наук, профессор
Н. И. Клевно, кандидат медицинских наук
Н. Н. Моисеева

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Аксенова В. А., Леви Д. Т.

Проведенный анализ показал, что эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации остается напряженной, несмотря на положительные сдвиги за последние 5-6 лет. Туберкулез у детей и подростков представляет серьезную проблему. Несмотря на снижение показателя заболеваемости туберкулезом детей (0-14 лет), он остается в 2 раза выше, чем в 1999 г. Заболеваемость туберкулезом подростков (дети 15-17 лет) не имеет тенденции к снижению. С 1999 г. этот показатель возрос более чем в 2 раза. Показатель первичного инфицирования детей продолжает расти. Из каждых 100 впервые инфицированных туберкулезом детей у одного развивается активный туберкулез . Заболеваемость туберкулезом подростков и детей в небациллярных очагах в 7 раз, а в бациллярных очагах в 30 раз выше, чем общие показатели заболеваемости туберкулезом этой группы населения. Особенно высокий уровень заболеваемости наблюдается в социально неблагополучных семьях, где он в 1,5-2 раза выше. Вакцинация против туберкулеза остается основным методом специфической профилактики туберкулеза у детей. Одна из проблем иммунизации вакциной БЦЖ риск возникновения осложнений после вакцинации. Методы профилактики и своевременного выявления туберкулеза , особенно в группах риска не позволяют полноценно оказывать противотуберкулезную помощь, защитить детей и подростков от заболевания туберкулезом , что требует пересмотра существующих организационных мероприятий по данной проблеме, включая широкое внедрение постановки диаскин-теста.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Аксенова В. А., Леви Д. Т.

Tuberculosis in children and adolescents

The performed analysis revealed that the epidemiological situation of tuberculosis in the Russian Federation remains tense, despite some positive changes during the last 5-6 years. Tuberculosis in children and adolescents is a serious problem. Despite the decreasing morbidity of tuberculosis in children (0-14 years), it is still 2 times higher than in 1999. Tuberculosis morbidity in adolescents (children of 15-17 years) does not tend to decrease. Since 1999 the above-mentioned indicator has increased more than two-fold. The indicator of primary infection in children is still increasing. Out of every 100 children newly infected with tuberculosis , one develops active form of the disease. The incidence of tuberculosis in children and adolescents in non-bacillary nidus is 7 times higher and in bacillary nidus is 30 times higher than the overall incidence of tuberculosis in the mentioned population group. The morbidity rate is especially high in dysfunctional families (1.5-2 times higher). Vaccination against tuberculosis is the major method of specific prevention of tuberculosis in children. Post-vaccination complications risk is one of the problems of vaccination with BCG vaccine. Current methods of prevention and early detection of tuberculosis , especially in high-risk groups, do not guarantee the provision of full anti-tuberculosis care and protection of children and adolescents from this disease. This situation requires a review of existing measures of dealing with the problem, including the widespread introduction of Diaskin test.

Туберкулез у детей и подростков

Аксенова В.А.,1 Леей Д.Т.2

Tuberculosis in children and adolescents

Aksenova V.A.,1 Levi D.T.2

'Scientific Research Institute of Phthisioputmonotogy of Moscow Medical Academy named afterI.M. Sechenov, Moscow

Проведенный анализ показал, что эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации остается напряженной, несмотря на положительные сдвиги за последние 5-6 лет. Туберкулез у детей и подростков представляет серьезную проблему. Несмотря на снижение показателя заболеваемости туберкулезом детей (0-14 лет), он остается в 2 раза выше, чем в 1999 г. Заболеваемость туберкулезом подростков (дети 15-17 лет) не имеет тенденции к снижению. С 1999 г. этот показатель возрос более чем в 2 раза. Показатель первичного инфицирования детей продолжает расти. Из каждых 100 впервые инфицированных туберкулезом детей у одного развивается активный туберкулез. Заболеваемость туберкулезом подростков и детей в небациллярных очагах в 7 раз, а в бациллярных очагах в 30 раз выше, чем общие показатели заболеваемости туберкулезом этой группы населения. Особенно высокий уровень заболеваемости наблюдается в социально неблагополучных семьях, где он в 1,5-2 раза выше. Вакцинация против туберкулеза остается основным методом специфической профилактики туберкулеза у детей. Одна из проблем иммунизации вакциной БЦЖ - риск возникновения осложнений после вакцинации. Методы профилактики и своевременного выявления туберкулеза, особенно в группах риска не позволяют полноценно оказывать противотуберкулезную помощь, защитить детей и подростков от заболевания туберкулезом, что требует пересмотра существующих организационных мероприятий по данной проблеме, включая широкое внедрение постановки диаскин-теста. Ключевые слова: туберкулез, вакцинация БЦЖ, осложнения, эффективность. Библиографическое описание: Аксенова В. А., ЛевиД. Т. Туберкулез у детей и подростков //Биопрепараты. - 2012. - № 1. -С. 22-27.

The performed analysis revealed that the epidemiological situation of tuberculosis in the Russian Federation remains tense, despite some positive changes during the last 5-6 years. Tuberculosis in children and adolescents is a serious problem. Despite the decreasing morbidity of tuberculosis in children (0-14 years), it is still 2 times higher than in 1999. Tuberculosis morbidity in adolescents (children of 15-17 years) does not tend to decrease. Since 1999 the above-mentioned indicator has increased more than two-fold. The indicator of primary infection in children is still increasing. Out of every 100 children newly infected with tuberculosis, one develops active form of the disease. The incidence of tuberculosis in children and adolescents in non-bacillary nidus is 7 times higher and in bacillary nidus is 30 times higher than the overall incidence of tuberculosis in the mentioned population group. The morbidity rate is especially high in dysfunctional families (1.5-2 times higher). Vaccination against tuberculosis is the major method of specific prevention of tuberculosis in children. Post-vaccination complications risk is one of the problems of vaccination with BCG vaccine. Current methods of prevention and early detection of tuberculosis, especially in high-risk groups, do not guarantee the provision of full anti-tuberculosis care and protection of children and adolescents from this disease. This situation requires a review of existing measures of dealing with the problem, including the widespread introduction of Diaskin test. Keywords: tuberculosis, BCG vaccination, complications, efficacy.

Bibliographic description: Aksenova, V.A., Levi D.T. Tuberculosis in children and adolescents// Biopreparats (Biopharmaceuticals). -2012. -№ 1. -P. 22-27.

Статья поступила 06.09.12 г., принята к печати 01.11.12 г.

чается только в 18-20%, то у детей 15-17 лет (подростков) - уже почти в 85% случаев. Поэтому помимо суммарных данных по детям от 0 до 17 лет, приводится отдельная информация по туберкулезу среди детей от 0 до 14 лет и от 15 до 17 лет (для подростков).

В целом по Российской Федерации в период с 1992 по 2001 год показатель регистрируемой заболеваемости туберкулезом детей 0-14 лет вырос более чем вдвое (с 9,4 до 19,1 на 100 тыс. детского населения, рис. 1). В 1999-2001 гг отмечен резкий рост заболеваемости детей, за которым последовало падение в 2002 году. Это связано с внедрением в эти годы для обследования детей компьютерной томографии, которое привело к гипердиагностике туберкулеза. Показатель заболеваемости в последующие пять лет изменялся незначительно в пределах 95% доверительного интервала (16,2-16,4 на 100 тыс.), а к 2009 г. снизился до14,6 на 100 тыс.

Количество детей (0-14 лет) в структуре показателя заболеваемости всего населения (форма № 8) снизилась с 3,8% (1999 г.) до 2,7% (2009 г). Снижение заболе-

16,2 16,2 16,4 16,716,2 16,4

т 1 15,3 15,1 гЬ m , 14,6

Рис. 1. Регистрируемая заболеваемость детей 0-14 лет, 1992-2011 гг. Российская Федерация (источники: форма № 8, население: формы № 1 и 4). Линиями разброса для 2002-2011 гг. указаны 95% доверительные интервалы.

ваемости коснулось почти всех возрастных групп детей. За последние 5-6 лет практически неизменным остается значение показателя заболеваемости туберкулезом детей до года и 5-6 лет, при этом у последних отмечаются наиболее высокие значения этого показателя.

Заболеваемость подростков в возрасте 15-17 лет регистрируется более достоверно, чем детей в возрастной группе 0-14 лет, поскольку у них преобладают выраженные формы туберкулёза, сопровождающиеся значительными рентгенологическими изменениями и нередко бактериовыделением. Показатель заболеваемости этой группы населения можно использовать для контроля полноты выявления туберкулеза среди взрослого населения территории, так как подростки систематически проходят профилактические осмотры в связи с обучением в организованном коллективе и с необходимостью обследования на предмет пригод-

ности к военной службе, туберкулез у них выявляется не только по обращаемости.

У подростков, в отличие от детей 0-14 лет, рост заболеваемости наблюдался до 2005 г. В период с 2002 по 2005 г. показатель заболеваемости подростков увеличился с 32,7 до 40,5 на 100 тыс. С 2006 г. этот показатель стабилизировался на уровне 37-38 на 100 тыс. подростков, незначительно меняясь в пределах 95% доверительных интервалов в последующие годы.

В группах риска по заболеванию туберкулезом в противотуберкулезных учреждениях страны к концу 2009 г. наблюдалось 678908 детей и подростков (2,6% населения данного возраста). Из них заболело туберкулезом 1125 детей и подростков или 163,7 на 100 тыс. Величина этого показателя в 8,6 раз превышает показатель заболеваемости туберкулезом среди всех детей от 0-17 лет.

Особенно высок показатель заболеваемости среди лиц, имеющих контакт с бактериовыделителями - более 600 на 100 тыс. (691 и 731,4 в 2002 и 2006 гг. соответственно). В последующие годы этот показатель постепенно уменьшился, достигнув в 2009 г. значения 605,7, что в 4,6 раз выше, чем аналогичный показатель для детей, контактирующих с пациентами, не выделяющими микобактерии туберкулеза (132,1 на 100 тыс. среднегодовой численности контактов, 2009 г.).

Первичное инфицирование детей микобактерия-ми туберкулеза отражается в численности VIA группы диспансерного учета. В целом таких детей ежегодно выявляется чуть более 1 % от населения от 0 до 17 лет (1,1% в 2009 г.). Как правило, это дети до 7-летнего

Рис. 2. Регистрируемая заболеваемость детей туберкулезом в федеральных округах Российской Федерации, рассчитанная за двухлетний период (2008-2009 гг). Данные по СЗФО даны в целом и без Калининградской области (источники: форма № 8, население: форма № 4. Заболеваемость по РФ - 15,1).

возраста, что свидетельствует о большой распространенности туберкулезной инфекции в стране.

Особенность детского организма заключается в возможности самопроизвольного излечения от туберкулеза путем отграничения очага воспаления с последующим формированием на месте поражения петри-фикатов или фиброза окружающей ткани. Излечение от туберкулеза с формированием кальцинатов и Рубцовых изменений в очаге поражения часто является неполноценным. У многих из этих детей сохраняются признаки туберкулезной интоксикации, что свидетельствует о сохранении активности процесса. Возможная в будущем реактивация процесса (особенно в подростковом и молодом возрасте) требует хирургического лечения путем удаления больших остаточных посттуберкулёзных изменений.

За последние два года было отмечено очередное увеличение показателя регистрируемой заболеваемости детей туберкулезом с 14,6 (в 2009 г.) до 16,3 на 100 тыс. детей в 2011 году (3545 впервые выявленных больных туберкулезом детей 0-14 лет). Рост показателя заболеваемости детей вслед за трехлетним падением показателя для всего населения в целом требует особого изучения. Это явление, видимо, связано не только с эпидемиологическими причинами, но и с реализацией в стране мероприятий по ранней диагностике туберкулезной инфекции с использованием препарата Диаскинтест® аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении.

Отчетная форма № 33 в 2011 году стала достаточно полно отражать информацию о доле больных детей, выявленных с использованием Диаскинтест® аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении. Согласно этой информации в 2011 году 35,7% детей 0-14 лет с впервые выявленным туберкулезом были из числа обследованных с применением диаскин-теста (так, в отличие от внутрикожной пробы Манту с 2ТЕ очищенного туберкулина детские фтизиатры решили называть внутрикожную пробу с 0,2 мкг препарата Диаскинтест®). Причем, в 42 субъектах Российской Федерации таких детей с впервые выявленным туберкулезом было более 30%, в 25 субъектах более 50%, а в Ростовской, Брянской, Новгородской, Ярославской и Томской областях, Забайкальском крае, республиках Алтай, Татарстан, Башкирия, Калмыкия и Удмуртия - свыше 80%. При этом, в субъектах, где доля больных туберкулезом детей, выявленных при обследовании диаскин-тестом, превышает уровень 30%, в 2010-2011 гг. отмечен статистически достоверный рост суммарного числа впервые выявленных больных 0-14 лет, в то время как в других территориях - снижение (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В течение последних десятилетий появилось много работ, посвященных влиянию различных заболеваний матери на здоровье новорожденного. Сложившаяся ситуация существенно увеличивает риск развития поствакцинальных реакций и осложнений у новорожденного и требует более тщательного подхода к оценке состояния его здоровья перед вакцинацией против туберкулеза.

Среди детей с поствакцинальными осложнениями другая большая группа (37,8%) - это дети, у которых осложнения после прививки обусловлены нарушением техники внутрикожного введения вакцины медицинским персоналом, проводившим прививку.

Известно, что холодные абсцессы в большинстве случаев являются следствием нарушения техники внутрикожного введения вакцины. Поэтому важно регулярно проводить переаттестацию врачей-неонато-логов и среднего медицинского персонала по теории иммунизации и технике проведения прививки против туберкулеза.

Несмотря на преобладание местных поствакцинальных осложнений, в последние годы участились случаи тяжелых генерализованных осложнений, преимуще-

ственно с поражением костной системы. Так, по сравнению с 1995 годом их число в 2005 году выросло с 0,5 до 10,3% от общего числа осложнений, что требует проведения специальных исследований.

Диагностика БЦЖ-оститов до настоящего времени остается сложной, прежде всего из-за особенностей течения болезни и трудности лабораторного подтверждения возбудителя, идентификация которого требует исследований, доступных не всем лабораториям. Отсюда отсутствие гарантии достоверности получаемых результатов. Это обусловлено не только техническим обеспечением лабораторных исследований, но и свойствами микобактерий, жизнеспособность которых снижается под действием ранее принимавшихся антибактериальных препаратов.

Как отмечено выше четвертым фактором, влияющим на частоту поствакцинальных осложнений, является качество вакцины и количество жизнеспособных единиц в прививочной дозе. Недавние исследования подтвердили это положение, что позволило рекомендовать производителям выпускать с 2012 г. вакцины БЦЖ и БЦЖ-М со сниженным верхним лимитом содержания жизнеспособных микобактерий БЦЖ в прививочной дозе. Оценить действенность этой меры на развитие серьезных осложнений возможно будет не ранее чем через 2 года.

Туберкулез у детей и подростков, представляет серьезную проблему. Широкое внедрение с 2010 г. в ряде регионов страны обследования положительно реагирующих на пробу Манту детей с использованием препарата Диаскинтест® аллергена туберкулезного ре-комбинантного в стандартном разведении, позволило выявить дополнительно значительное число детей, больных туберкулезом. Вакцинация против туберкулеза остается основным методом специфической профилактики этого заболевания у детей. Одна из проблем иммунизации вакциной БЦЖ - риск поствакцинальных осложнений. Основными причинами возникновения поствакцинальных осложнений являются качество используемого препарата, число жизнеспособных единиц в прививочной дозе, состояние организма ребенка на момент прививки и развития иммунитета, несоблю-дениетехники внутрикожного введения препарата и инструкции по его применению. Кроме того, важнейшим фактором, влияющим на показатель частоты поствакцинальных осложнений является регистрационно-ста-тистический. Оценить действенность мероприятий, направленных на снижение серьезных осложнений, возможно, будет не ранее чем через 2 года.