Статья в газету по малярии
Малярия – это заболевание, вызываемое кровяными паразитами, которые передаются от больного человека здоровому через укусы комаров, при переливании крови или шприцевых инъекциях.
Переносчиками инфекции являются малярийные комары, выплаживающиеся в водоемах со стоячей или медленно текущей водой. От других видов комаров (лесных, городских) их визуально можно отличить по посадке – брюшко у них отклонено от поверхности потолка (стены) под углом приблизительно 45 ˚ . Нападают они на человека вечером, после захода солнца и рано утром.
Малярия широко распространена в странах Азии, Африки, Центральной и Южной Америки, в т.ч. и на территории некоторых республик СНГ (Азербайджан, Таджикистан). Человек, выезжавший в те края, рискует заболеть уже на второй неделе пребывания в неблагополучном регионе, а может и через 1,5 года после возвращения оттуда.
Клиника малярии отличается значительным разнообразием. Наиболее характерными ее признаками являются лихорадочные приступы с кратковременным ознобом, высокой температурой, головными и мышечными болями, головокружением, тошнотой, рвотой, учащенным сердцебиением, задержкой мочевыделения – подобное состояние держится 6-8 часов и заканчивается резким падением температуры (до 35-56 ˚ С) и обильным потоотделением; повторяются приступы через 1-2 дня, но могут продолжаются и без перепадов температур; при несвоевременно начатом лечении у больного увеличиваются печень и селезенка.
Наиболее опасна из-за возможных осложнений (анемия, желтуха, судороги, неврологические нарушения, отек легких, почечная недостаточность, коматозное состояние) и смертельных исходов тропическая разновидность малярии – ежегодно в мире от нее умирает более 1 млн. человек.
Диагноз заболевания ставится только на основании результатов лабораторного исследования препаратов крови лихорадящего больного и этим же исследованием подтверждается выздоровление его после лечения.
Профилактика малярии складывается из 2 направлений: предупреждение заражения и профилактика заболевания.
Предупреждение заражения – это защита помещений от проникновения переносчиков (засетчивание окон) и защита от их укусов (установка прикроватных марлевых пологов, уничтожение залетевших комаров инсектицидными средствами с помощью электроиспарителей-фумигаторов; вне помещения - обработка открытых участков тела отпугивающими препаратами – репеллентами); основное же в предупреждении прививной малярии - использование для инъекций только одноразовых шприцов.
Профилактика заболевания – это прием по назначению врача лекарственных противомалярийных препаратов (химиопрофилактика), начиная за неделю перед выездом в неблагополучный регион, весь период пребывания там и еще 4-6 недель после возвращения домой.
Учитывая же, что во многих тропических странах распространена лекарственноустойчивая малярия, помимо химиопрофилактики захваченными с собой медикаментами, туристам, на случай, если заболевание со временем все-таки разовьется, рекомендуется впрок приобретать противомалярийные лекарства, применяемые для ее лечения местным населением.
Следует помнить, что в течение последующих 3 лет после возвращения, при каждом обращении за медицинской помощью по поводу любого заболевания, повлекшего повышение температуры, необходимо информировать лечащего врача о своем пребывании в малярийном очаге.
Не без помощи добрых людей закончил, наконец, верстку брошюры по малярии. Пособие предназначено для туристов и командированных в эндемичные страны.
В пособие включены главы по профилактике и лечению малярии у детей и беременных женщин. Очень уж мало информации по этим вопросам на русском языке!
Вот такими забавными картинками проиллюстрировал брошюру Helbe
ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ
Может ли малярия передаваться от одного человека другому?
Нет. Малярия не передается от человека к человеку контактно-бытовым путем. Нельзя заразиться и от комара, который только что напился крови у больного, так как требуется несколько дней для развития в его слюнных железах заразных форм плазмодия.
Существуют ли другие способы заражения малярией кроме укусов комаров?
Да. Человек, зараженный малярией и имеющий малярийных паразитов у себя в крови, может передать малярию здоровому человеку во время переливания крови. Вот почему станции переливания крови отказывают в донорстве крови людям, недавно прибывшим из тропических стран. Малярия также может передаваться внутриутробно – от инфицированной матери к плоду.
Я заразился малярией несколько лет назад во время пребывания в Африке. Выработался ли у меня иммунитет к малярии, защищен ли я от нее или мне все еще необходимо принимать профилактические противомалярийные препараты при каждом посещении Западной Африки?
Даже если вы живете в Африке годами и переболели малярией, у вас нет иммунитета к данному заболеванию и вы считаетесь лицом без иммунитета к малярии. Поэтому вам необходимо принимать профилактические противомалярийные препараты при каждом посещении эндемичной по малярии страны.
Я выехал из высокоэндемичной по малярии страны более 6 недель назад, и наднях у меня появилась лихорадка. У меня малярия? Нужно ли мне проводить анализ крови на данное заболевание?
Да, вы могли заразиться малярией. Инкубационный период заболевания обычно составляет от 7 дней, но он может удлиняться до 60 дней (двух месяцев). Вам необходимо провести анализ крови под микроскопом или с помощью тест-полоски для экспресс-диагностики. Если результаты анализов окажутся положительными, то незамедлительно начните прием препарата Coartem (Riamet). Продолжайте принимать лекарство в течение трех дней и как можно быстрее обратитесь к врачу.
Я приехал в Западную Африку три дня назад, и сегодня утром у меня началась лихорадка. Может ли это быть малярией?
Нет, это не малярия. Минимальный инкубационный период составляет 7 дней. Даже если вас укусил малярийный комар с первых минут пребывания в Западной Африке, симптомы малярии появятся только через 7 дней.
У меня нет иммунитета к малярии, я работаю на морской платформе по 4 недели с двумя неделями отдыха. Необходимо ли мне применение профилактических противомалярийных препаратов во время пребывания на морской платформе в стране, эндемичной по малярии?
Да, вам настоятельно рекомендуется принимать профилактические противомалярийные препараты, даже при нахождении на морской платформе. Вы можете заразиться малярией в аэропорту во время прибытия или отлета. Заражение малярией может произойти при кратковременном возвращении на берег. Комары могут проникнуть на платформу, попав на вертолет или корабль.
Я заразился и прошел курс лечения от P. falciparum несколько месяцев назад, после этого я вернулся на родину, страну, неэндемичную по малярии. Будут ли у меня в ближайшее время или позже рецидивы малярии?
Нет. Если вас вылечили от инфекции, вызванной P. falciparum, то рецидив заболевания, вызванного этим паразитом, невозможен. Вы можете заразиться P. falciparum вновь только при укусе зараженным комаром при повторном посещении малярийной страны. А вот малярия, вызванная P. vivaх, хотя и не приводит к смертельному исходу, может давать рецидивы спустя много лет, так как этот малярийный плазмодий долго сохраняется в печени.
Каковы другие причины возникновения лихорадки в тропических странах?
Почувствовав лихорадку в тропических странах или по возвращении на родину из этих стран, в первую очередь следует подумать о малярии, так как только от данного тропического заболевания можно умереть в считаные часы (или через несколько дней). Своевременное лечение противомалярийными препаратами спасет жизнь. Если диагноз малярия не подтвердился, следует искать другие причины лихорадки:
- другие заболевания, передающиеся комарами – желтая лихорадка, лихорадка денге, лихорадка чикунгунья и японский энцефалит в Азии;
- заболевания, передающиеся через пищу и воду – вирусный гепатит А, тиф, сальмонеллез и шигеллез;
- обычные вирусные или бактериальные инфекции, которыми можно заразиться и в неэндемичной по малярии стране, – грипп, ОРВИ и т.д.
Если вы не принимали профилактические противомалярийные препараты и заразились потенциально смертельной формой заболевания, то противомалярийная укладка с тест-полоской и Коартемом остается последним шансом спасения жизни. При развитии фульминантных форм церебральной малярии у вас может не оказаться сил и времени для лечения. Для предотвращения заражения малярией вам следует постоянно принимать профилактические противомалярийные препараты во время всего пребывания в малярийной стране.
Во время пребывания в Африке у меня появилась лихорадка, я обратился к врачу. Он сказал, что у меня малярия, не проводя никаких анализов крови. Прав ли он?
И да и нет. Малярия – самая частая причина лихорадки в Африке. Поскольку заболевание нередко ведет к смертельному исходу, многие местные врачи предпочитают относиться к любой лихорадке как к лихорадке, вызванной малярией, и не делают анализа крови. Этот подход нельзя считать научно-обоснованным и медицински грамотным. Врачи должны знать, какое заболевание они лечат, и, если есть подозрения на малярию, то необходимо сделать анализ крови. Лихорадку у вас могли вызвать P. falciparum, P. vivax или другие инфекционные агенты, но так как анализ крови не проводился, то истинная причина лихорадки осталась неизвестной. Вызывает озабоченность тот факт, что вы могли быть заражены P. vivax и,
возможно, у вас проявились рецидивы заболевания, а заражение другими возбудителями инфекции чревато осложнениями.
Диагностические тест-полоски противомалярийного медицинского набора показали положительные результаты. Я принял 8 таблеток Coartem® (по 4 таблетки утром и вечером) и чувствую себя лучше. Можно ли прекратить прием лекарства?
Нет. Вам следует принимать Coartem® на протяжении 3 дней (24 таблетки), даже если лихорадка и другие симптомы исчезли и вы чувствуете себя лучше.
Диагностические тест-полоски противомалярийного медицинского набора показали положительные результаты. Я принял первые 4 таблетки Coartem® и спустя 4 часа почувствовал себя хуже. Нормально ли это, действует ли лекарство?
Да, это нормально, и подобная реакция наблюдается у многих людей. Coartem® действует. Ухудшение самочувствия после приема Коартема связано с механизмом действия лекарства. Препарат разрушает малярийные плазмодии в крови, что приводит к высвобождению токсинов. Если у вас нет рвоты, продолжайте прием лекарства. Вы почувствуете себя лучше через несколько часов и вылечитесь от малярии за 3 дня! Если у вас рвота и вы не можете принимать препарат, то
немедленно обратитесь к врачу.
ПОДРОБНО О МАЛЯРИИ ПИСАЛ ЗДЕСЬ.
Дети младше трех лет подвержены более высокому риску заражения малярией, чем взрослые. Диагностирование и лечение малярии у детей тоже представляется более трудной задачей. Хотя симптомы малярии у детей схожи с клинической картиной, которая наблюдается у взрослых (лихорадка, боль, диарея и рвота), иногда они вызывают трудности в постановке диагноза. Приступ малярии у маленьких детей может начаться с тяжелой анемии, быстрого обезвоживания, фибрильных судорог и припадков.
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ УКУСОВ КОМАРОВ
Очень важно обеспечить профилактику укусов детей комарами. Она включает ношение защитной одежды, использование обработанных инсектицидами москитных сеток для кровати, использование электрических
диффузоров и москитных спиралей.
Репелленты, содержащие высокие концентрации DEET и Пикардина, не рекомендуются для детей младше 8 лет. Используйте Цитриодиол, IR35/35 и цитронеллу. Эти репелленты менее токсичны и обеспечивают защиту на несколько часов.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Все дети с отсутствием иммунитета к малярии, находящиеся в высокоэндемичной по малярии стране, должны принимать профилактические противомалярийные препараты. Однако при приеме данных препаратов существует множество ограничений. Кроме того, доза рекомендуемого лекарственного средства зависит от веса ребенка. Проконсультируйтесь с врачом, чтобы определить соответствующую дозу препарата.
Использование препарата Malarone® не рекомендуется детям, вес которых не достигает 11 кг.
Таблетка Маларона для детей содержит 1/4 дозы таблетки для взрослых. Количество принимаемых таблеток зависит от массы тела ребенка:
- от 11 до 20 кг: одна таблетка для детей;
- от 21 до 30 кг: 2 таблетки для детей;
- от 31 до 40 кг: 3 таблетки для детей;
- 40 кг и более: одна таблетка для взрослых.
Нельзя назначать доксициклин детям младше 8 лет. Доза доксициклина для детей старше 8 лет составляет 2 мг на килограмм массы тела один раз в день.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ
Coartem® – безопасное и высокоэффективное лекарственное средство для лечения малярии у детей.
Доза Коартема (Риамета), назначаемая ребенку, зависит от массы его тела:
- от 5 до 35 кг: по 4 таблетки утром и вечером, в течение 3 дней.
Беременные женщины подвержены высокому риску заражения малярией. Изменение гормонального статуса во время беременности и его влияние на запах тела способствуют тому, что женщины становятся более привлекательными для комаров. Кроме того, в период беременности иммунная система ослабевает.
Малярия у беременных женщин протекает довольно тяжело и нередко приводит к выкидышам, преждевременным родам, мертворождению и тяжелой анемии. Возможны смертельные исходы.
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ УКУСОВ КОМАРОВ
При посещении высокоэндемичной по малярии страны очень важно соблюдать нормы профилактики этой инфекции. Профилактика включает ношение защитной одежды, использование москитных сеток для кровати, обработанных инсектицидами, использование электрических диффузоров и москитных спиралей.
Репелленты, содержащие высокие концентрации DEET и Пикардина, не рекомендуются беременным женщинам. Следует применять Цитриодиол, IR35/35 и цитронеллу. Эти репелленты менее токсичны и обеспечивают
защиту на несколько часов.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Только определенные противомалярийные препараты могут быть использованы во время беременности и кормления грудью.
К ним относятся:
- Хлорохин и прогуанил (Savarine®). Впрочем, они не очень эффективны против малярии, вызванной P. falciparum
- Мефлохин (Лариам)
Malarone® не назначается во время беременности, так как долгосрочные исследования, изучающие действие препарата на организм беременных женщин, отсутствуют. В прошлом это лекарственное средство назначалось многим беременным женщинам, однако влияние Маларона на плод и на ребенка при кормлении грудью неизвестны.
Доксициклин категорически противопоказан во время беременности и кормления грудью.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ
Coartem® — безопасное и высокоэффективное лекарственное средство для лечения малярии у беременных женщин.
Доза Коартема для беременных такая же, как и стандартная доза для взрослых: по 4 таблетки утром и вечером в течение трех дней (трехдневная доза составляет 24 таблетки). Коартем следует принимать с продуктами, содержащими жир, например, его можно запивать молоком.
Во всех случаях при подозрении на малярию у беременных необходимо посоветоваться со специалистом. Лечение
малярии у беременных должно начаться как можно раньше. Своевременная медицинская помощь необходима для спасения жизни матери и ребенка.
100 лет назад в мире ежегодно заболевали малярией 700 миллионов человек и 7 миллионов умирали. Развитие медицины позволило искоренить болезнь во многих странах мира, снизить количество заболевших и уровень смертности. По последним оценкам ВОЗ, более половины (57) из 106 стран, в которых в 2000 году регистрировалась малярия, добились к 2017 году уменьшения числа новых случаев малярии, как минимум, на 75% в соответствии с целями, поставленными Всемирной ассамблеей здравоохранения. Еще в 18 странах число случаев малярии уменьшилось на 50-75%. За последние годы 7 стран были сертифицированы Генеральным директором ВОЗ как страны, ликвидировавшие малярию: Объединенные Арабские Эмираты (2007г), Марокко (2010 г.), Туркменистан (2010г.), Армения (2011г.), Мальдивские острова (2015г.), Шри-Ланка (2016г.), и Кыргызстан (2016г.).
Подали заявку на сертификацию элиминации малярии еще 2-е страны: Парагвай и Узбекистан. В 2017г. в Китае и Сальвадоре впервые в истории не было зарегистрировано ни одного местного случая малярии.
Риску малярии ежегодно подвергаются 3,2 миллиарда человек — почти половина населения в мире. На страны Африки, расположенные к югу от Сахары, приходится диспропорционально высокая доля глобального бремени малярии (92% всех случаев), на страны Юго-Восточной Азии (5% случаев) и Восточного Средиземноморья (3% случаев).
Почти половина случаев заболевания малярией в мире регистрируются в 5-ти странах мира: Нигерии-25%, Конго-11%, Мозамбик-11%, Уганде и Индии - по 4%.
Отмечается рост заболеваемости малярией в странах Американского региона – Бразилии, Никарагуа и Венесуэле.
Европа сегодня свободна от малярии – случаи местного заражения не регистрируются уже несколько лет, только завозные. Последний случай местного заражения малярией был отмечен в 2014 году в Новомосковском округе г. Москва.
Переносчик малярии – самка малярийного комара р. Anopheles (Анофелес) – сначала сама заражается плазмодиями от человека - носителя болезни, и они начинают размножаться в организме насекомого. Когда зараженный малярийный комар кусает человека, паразиты "меняют хозяина", начинают этап размножения уже в крови человека, внедряются в красные кровяные тельца – эритроциты, которые переносят кислород от легких к тканям и органам, а также углекислый газ от тканей к легким. попавшие в организм человека паразиты циркулируют в крови, а затем заносятся в печень, в клетках которой и развиваются.
Существует и еще два пути заражения: при переливании крови и внутриутробный, когда больная малярией женщина заражает своего будущего ребенка во время родов.
Инкубационный период (период с момента заражения до появления первых клинических проявлений) колеблется от семи дней до трех лет. При тропической малярии инкубационный период короткий, колеблется от 8 до 16 дней.
При позднем и/или неправильном лечении, тропическая малярия практически всегда ведет к смерти больного.
Волгоградская область относится к территориям, имеющим оптимальные климатические условия для распространения малярии. Фауна Волгоградской области представлена 4 видами малярийных комаров – переносчиками трехдневной малярии. Сезон активности имаго комаров продолжается 204 - 210 дней.
Благодаря профилактическим мероприятиям по активному раннему выявлению источников малярии среди прибывших лиц, проведению дезинсекционных мероприятий на водоемах по снижению численности личинок комаров, с 2002 г. в Волгоградской области не регистрируются местные случаи малярии. Однако, ежегодно регистрируются единичные, завозные случаи малярии из неблагополучных стран Дальнего зарубежья.
Обращаем внимание жителей Волгоградской области!
- Планируя поездку в зарубежную страну, поинтересуйтесь о эпидситуации по малярии и мерах профилактики!
- Если вы выезжаете на длительный срок в тропическую страну, то необходимо провести химиопрофилактику противомалярийными препаратами, которая проводится за неделю до выезда, весь период пребывания в стране и еще в течение 1 месяца после возвращения. Химиопрофилактика убережет Вас от смертельной формы малярии – тропической!
- Предохраняйте себя от укусов комаров – переносчиков малярии и других трансмиссивных заболеваний!
Помните! При любом нарушении состояния здоровья, возникшем в течение месяца по возращении из поездки, необходимо незамедлительно обратиться к врачу-инфекционисту по месту жительства, для исключения тропических инфекционных заболеваний! А при подъеме температуры, в первый же день вызвать врача, обратив его внимание на факт пребывания в тропиках (назвать страну, штат, сроки пребывания, данные о проведении химиопрофилактики). Помните, что заболевание малярии может развиться после длительной инкубации, в течение 2-3 лет после возвращения из стран-тропиков.
(c) ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Волгоградской области"
Адрес: 400049, г. Волгоград, ул. Ангарская, 13б
Риску заболевания малярией подвергается примерно половина всего населения мира. Большинство случаев заболевания малярией и смерти от нее происходит в Африке к югу от Сахары. Однако Азия, Латинская Америка и, в меньшей степени, Ближний Восток и отдельные части Европы также охвачены этой болезнью. В 2015 году передача малярии продолжалась в 97 странах и территориях. В 2015 году в городе Москве зарегистрировано 25 завозных случаев малярии. Основное количество заболевших выезжали на отдых в эндемичные страны, также регистрировались случаи малярии среди студентов, прибывших на учебу в город Москву.
Источником инфекции при малярии являются больные или паразитоносии, в крови которых имеются половые формы малярийных плазмодиев, причем их количество в крови резко возрастает во время рецидивов болезни, поэтому такие больные составляют большую эпидемиологическую опасность, чем больные с первичной малярией. Паразитоносительство является основным источником болезни в межэпидемический периоде, может быть вызвано неадекватным лечением.
Механизм передачи малярии - трансмиссивный. Переносчиком являются самки комара Anopheles (около 80 видов). В эндемичных регионах нередко имеет место также трансплацентарный путь передачи или от матери к ребенку во время родов. Описаны случаи передачи инвазии при гемотрансфузий, особенно при четырехдневной малярии вследствие частого длительного (десятки лет) паразитоносительства. В случае нарушения правил асептики плазмодии могут передаваться и через медицинский инструментарий (шприцы, иглы и т.п.). В естественных условиях заражение человека малярией происходит через укусы инфицированных малярийных комаров. Распространение малярии возможно при наличии источника инфекции (больного малярией), малярийных комаров и благоприятных климатических условий.
Инкубационный (скрытый) период развития паразитов колеблется от семи дней до трех лет. Такая амплитуда зависит от вида малярии .. Болезнь начинается с симптомов общей интоксикации (слабость, разбитость, сильная головная боль, познабливание). Затем наступают повторяющиеся приступы лихорадки, температура тела поднимается до 40 градусов и выше, держится несколько часов и сопровождается ознобом и сильным потоотделением в конце приступа. Если отмечается четкое повторение таких приступов через определенное время – ежедневно (через день или через два дня), следует подумать о возможном заболевании малярией и незамедлительно обратиться за медицинской помощью.
Без дачи противомалярийных препаратов летальный исход может наступить в первые дни болезни. У лиц, впервые заболевших малярией, отмечаются общее недомогание, повышенная потливость, снижение аппетита, подташнивание, послабление стула, двух-трехдневное повышение температуры тела до 38°С. У большинства лиц начало болезни внезапное и характеризуется умеренно выраженным ознобом, высокой лихорадкой, возбуждением больных, выраженной головной болью, ломотой в мышцах, суставах. В первые 3-8 дней лихорадка постоянного типа, затем принимает устойчивый перемежающийся характер. Строгой периодичности начала приступов лихорадки нет. Они могут начинаться в любое время суток, но чаще возникают в первой половине дня.
Особенно тяжело малярия протекает у лиц с дефицитом массы тела при обезвоживании, перегревании, при сопутствующей анемии, при сочетании с брюшным тифом, вирусным гепатитом, амебиазом и некоторыми другими инфекциями; в этих случаях может развиться церебральная форма, чаще в первые двое суток от начала заболевания.
Предвестниками малярийной комы являются сильная головная боль, резкая слабость, апатия или, наоборот, беспокойство, суетливость. В прекоматозном периоде больные малоподвижны, односложно и неохотно отвечают на вопросы, быстро истощаются и снова погружаются в сопорозное состояние.
Для защиты от укусов комаров в том числе в местах, где распространена малярия, следует спать в комнатах, двери и окна которых затянуты сеткой, или спать под сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектицидом; с сумерек до рассвета одеваться так, чтобы не оставлять открытыми руки и ноги; открытые участки тела обрабатывать репеллентом.
В. Лучшев, докт. мед. наук, профессор
Заведующий кафедрой тропической медицины и эпидемиологии РГМУ
А. Бронштейн, докт. мед. наук,
Профессор, тропической медицины и эпидемиологии РГМУ
Шахмарданов, канд. мед. наук,
Доцент, тропической медицины и эпидемиологии РГМУ
С. Жаров, канд. мед. наук, доцент,
Кафедра инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии РГМУ
С наступлением периода летних отпусков увеличива ется поток людей, отправляющихся в туристические поездки в страны с тропическим климатом. Но чтобы отдых за рубежом не был омрачен болезнью, следует знать о мерах профилактики наиболее распространенных заболеваний, с возбудителями которых возможна встреча. В случае же появления первичных симптомов болезни следует вовремя распознать их. Сегодня речь пойдет о малярии.
Рис. 1 ТЕМПЕРАТУРНАЯ КРИВАЯ БОЛЬНОГО С ТРЕХДНЕВНОЙ МАЛЯРИЕЙ >>>
Рис. 2 ТЕМПЕРАТУРНАЯ КРИВАЯ БОЛЬНОГО С ЧЕТЫРЕХДНЕВНОЙ МАЛЯРИЕЙ >>>
Этиология. Малярия — это паразитарное заболевание с острым, а иногда затяжным течением, характеризующееся наличием лихорадочных приступов, увеличением печени, селезенки, развитием анемии.
Возбудители малярии относятся к роду Plasmodium. P.vivax, возбудитель трехдневной малярии, широко распространен в странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки. P.ovale (овале-малярия) — возбудитель малярии типа трехдневной; его ареал в основном ограничен Экваториальной Африкой, отдельные случаи зарегистрированы на островах Океании и в Таиланде. P.malariae — возбудитель четырехдневной малярии и P.falciparum — возбудитель тропической малярии, широко распространены в Экваториальной Африке, а также в некоторых странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки.
Инфицирование малярией происходит при укусе человека комаром рода Anopheles, который является переносчиком возбудителя, а сам комар заражается, питаясь кровью больного малярией или носителя половых форм малярийного плазмодия. Распространенность малярии имеет преимущественно очаговый характер. Стойкие очаги малярии сложились в районах с тропическим и субтропическим климатом. Это связано с тем, что половое развитие малярийного плазмодия, происходящее в организме комара, возможно при температуре от 16°С до 30°С. А выплод комаров рода Anopheles требует наличия чистых, малопроточных, хорошо прогреваемых водоемов.
Клинические проявления. Малярия характеризуется периодом острых приступов лихорадки (первичная атака), сменяющихся безлихорадочным периодом. У части нелеченных или недостаточно леченых больных лихорадка через 7-14 и более дней в течение 2-3 месяцев после прекращения первичной атаки возобновляется (ранние рецидивы).
После 2-3 приступов выявляется увеличение и болезненность селезенки и печени, причем при первичной малярии спленомегалия обычно бывает умеренно выраженной, а при рецидивах и реинфекциях печень и селезенка резко увеличены и плотные, при этом степень увеличения селезенки всегда больше, чем печени. За счет массового распада эритроцитов развивается гемолитическая анемия, гипербилирубинемия. Кожа и слизистые оболочки становятся бледно-желтого цвета. В случае прогрессирования болезни отмечается нарастание слабости, анемизации.
Заподозрить малярию у больного позволят данные эпидемиологического анамнеза (пребывание больного в эндемичном по малярии регионе), типичные клинические проявления — наличие чередующихся малярийных пароксизмов, увеличение печени и селезенки. Верификация диагноза производится микроскопией толстой капли и мазка крови больного, в которой обнаруживаются паразиты.
Лечение. Противомалярийные препараты делятся на тканевые шизонтоциды (воздействуют на тканевые формы паразита) и гематоциды (воздействуют на эритоцитарные формы паразита). Выбор препарата зависит от возбудителя малярии и целей применения. Успех лечения малярии в значительной степени определяется своевременностью и правильностью выбора препарата.
Для лечения острых проявлений малярии назначают гематоциды.
При обнаружении P.vivax, P.ovale, P.malariae назначают препараты из группы 4-аминохинолинов (хлорохин, нивахин, амодиахин и др.). Наиболее распространенный препарат хлорохин (делагил) назначают по следующей схеме: в 1-е сутки 10мг/кг основания (первая доза) и 5 мг/кг основания (вторая доза) с интервалом 6 часов, на 2-е и 3-е сутки — по 5мг/кг. Всего на курс 25мг/кг основания. Имеются отдельные сообщения о резистентности штаммов P./vivax к хлорохину в Бирме, Индонезии, Папуа-Новой Гвинее и в Вануату. В этих случаях лечение следует проводить хинином, мефлохином или фансидаром.
Хинин сульфат назначается в дозе 10мг/кг с последующим приемом препарата в той же дозе через 8 часов, далее по 10мг/кг один раз в сутки в течение 7-10 дней. Если прием хинина per os невозможен(например при многократной рвоте), первая доза хинина назначается внутривенно. Если внутривенное введение также невозможно, проводят внутримышечные инъекции хинина с соблюдением мер предосторожности в связи с риском развития абсцессов.
Мефлохин назначается однократно взрослым в дозе 15мг/кг основания, детям — в меньших дозах. Мефлохин не должен назначаться ранее чем через 12 часов после последней дозы хинина. Таблетки мефлохина рекомендуется запивать большим количеством жидкости. Женщины детородного возраста должны воздерживаться от беременности, используя надежные противозачаточные средства в течение всего времени приема препарата, а также в течение 2 месяцев после приема его последней дозы.
Фансидар (в 1 таблетке содержится 25 мг пириметамина и 500 мг сульфадоксина) принимают однократно: взрослые — 3 таблетки, дети 8-14 лет — 1-2 таблетки, 4-8 лет — 1 таблетку, от 6 недель до 4 лет — 1/4 таблетки. Фансидар обладает и гамонтотропным эффектом, т.е. воздействует на половые клетки малярийного плазмодия, циркулирующие в крови.
Чтобы полностью вылечить (предупреждение отдаленных рецидивов) от малярии, вызванной P.vivax или P.ovale, по окончании курса гематоцидных препаратов применяют тканевой шизонтоцид — примахин. Препарат назначают в течение 14 дней в дозе 0.25 мг/кг основания в сутки. Штаммы P.vivax, резистентные к примахину, встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях можно рекомендовать принимать примахин в дозе 0.25 мг/кг в сутки в течение 21 дня. Прием примахина может вызвать развитие внутрисосудистого гемолиза у пациентов с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) эритроцитов. Таким больным при необходимости можно назначать альтернативную схему лечения примахином: 0.75 мг/кг в сутки 1 раз в неделю на протяжении 8 недель. Примахин также обладает гамонтотропным эффектом.
При обнаружении у больного P.falciparum в случаях нетяжелого течения и отсутствия прогностически неблагоприятных показателей препаратами выбора являются мефлохин, фансидар и галофантрин.
Галофантрин назначается 3 раза в день с интервалом 6 ч в дозе 8мг/кг на прием; курс лечения — одни сутки. При отсутствии мефлохина и галофантрина, наличии противопоказаний к ним или выявленной резистентности назначают хинин в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин). Тетрациклин назначают сначала в дозе 1.5 мг/кг, через 6 часов 5 мг/кг, далее в течение 7 суток по 1.5 мг/кг в сутки. Доксициклин назначается по 1.5 мг/кг однократно в течение 7 суток. Лечение хинином в таблетках проводится по той же схеме, которая описана выше.
В качестве альтернативного метода лечения этой формы тропической малярии, прежде всего, в районах, где отмечается резистентность к хинину (в частности, в некоторых районах Юго-Восточной Азии), можно использовать производные артемизинина для парентерального (внутримышечного или внутривенного) введения, назначаемые в течение 7 дней (по 25 мг/кг в первый день и 12.5 мг/кг — в последующие дни) в комбинации с одной дозой мефлохина. В тех случаях, когда пероральное или парентеральное введение препаратов невозможно ( например, при лечении тяжелой малярии в полевых условиях или у детей раннего возраста), можно использовать артемизинин в форме ректальных суппозиториев (RectocapO). RectocapO у больных тропической малярией не дает полного паразитоцидного эффекта, но предотвращает летальный исход и дает время для транспортировки больного в клинику.
Больные со злокачественным течением тропической малярии должны быть экстренно госпитализированы в специализированное отделение, имеющее оборудование для гемодиализа. Лечение осложнений тропической малярии проводят на фоне противомалярийной терапии по общим принципам.
Профилактика. Выезжающим в эндемичные по малярии регионы необходимо выяснить, имеется ли опасность заражения малярией в конкретном районе, куда планируется поездка; на какой сезон приходится наибольший риск заражения и каков спектр резистентности возбудителя малярии к антималярийным препаратам.
Во время пребывания в местах, где распространена малярия, следует принимать меры предосторожности по защите от укусов комаров: спать в комнатах, где окна и двери затянуты сеткой или сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектицидом; с сумерек до рассвета одеваться так, чтобы не оставлять открытыми руки и ноги; открытые участки тела обрабатывать репеллентом, особенно оставаясь на открытом воздухе в вечернее и ночное время.
Профилактический прием противомалярийных препаратов рекомендуется людям, выезжающим в очаги средней и высокой эндемичности. Неимунные женщины не должны посещать районы, эндемичные по малярии, в период беременности.
В настоящее время препаратом выбора для профилактики малярии там, где отмечается резистентность возбудителя к хлорохину (делагилу), является мефлохин. Мефлохин рекомендуется принимать 1 раз в неделю по 250 мг в течение всего пребывания в очаге, но не более 6 месяцев. При приеме мефлохина возможны побочные реакции: тошнота, сердцебиение, головная боль, синусовая брадикардия. Изредка отмечаются судороги, психозы, сильное головокружение. Противопоказаниями к применению мефлохина являются беременность, психические заболевания, одновременный прием препаратов из группы b-блокаторов и антагонистов кальция. В день приема мефлохина не следует водить транспортные средства.
Галофантрин для профилактики малярии не применяют в связи с возможным развитием тяжелых побочных реакций, связанных с нарушениями ритма сердца.
В тех очагах, где сохраняется чувствительность возбудителей P.falciparum к хлорохину, и в очагах трехдневной малярии можно с целью профилактики использовать хлорохин в комбинации с прогуанилом (для взрослых — 300 мг основания хлорохина 1 раз в неделю и 200 мг прогуанила ежедневно). Противопоказаниями к профилактическому применению хлорохина являются его непереносимость, эпилепсия, псориаз.
Препараты следует принимать до выезда в очаг, а также в течение всего периода пребывания в очаге (в сезон, когда существует риск заражения) и еще 4 недели после выезда из очага. Для выявления возможных побочных реакций на прием мефлохина этот препарат рекомендуется начинать принимать за 2-4 недели до выезда в очаг малярии, хлорохин — за 1 неделю до выезда.
Итак, людям, планирующим выезд в регион, где распространена малярия, мы можем рекомендовать следующее:
- применять меры защиты от укусов комаров;
- принимать препараты для профилактики малярии до выезда в очаг, на протяжении всего периода пребывания в очаге в сезон, когда существует риск заражения, и в течение 4 недель после возвращения;
- узнать о возможных побочных реакциях при приеме противомалярийных препаратов и противопоказаниях к их применению;
- познакомиться с симптомами малярии и быть готовыми к возможному заражению, несмотря на прием препаратов для профилактики малярии; выяснить, кто из местных врачей имеет опыт лечения малярии; обеспечить себя препаратами для срочного самостоятельного лечения (необходимо иметь препараты для трех курсов лечения малярии при пребывании в очаге в течение 6 месяцев);
- всегда иметь при себе препараты на случай, если оказание срочной медицинской помощи невозможно;
- пациентам, принимавшим профилактически 300 мг хлорохина (основания) в неделю в течение 2 лет, дважды в год обследоваться у офтальмолога для выявления изменений в сетчатке (при появлении изменений следует заменить хлорохин другим препаратом).
Следует подчеркнуть, что универсальные рекомендации, учитывающие все факторы и все условия пребывания в очаге, вряд ли могут быть разработаны. Мы привели лишь основные моменты, которые следует учитывать в конкретных ситуациях.
Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник"
Читайте также:
